Hidronefroza bubrega - Pregled informacija

Hidronefroza (od grčkih riječi hydor - "voda" i nephros - "bubreg") je bolest bubrega koju karakterizira širenje bubrežne zdjelice i čašica, progresivna hipotrofija bubrežnog parenhima s pogoršanjem svih osnovnih bubrežnih funkcija kao posljedica poremećenog otjecanja urina iz bubrežne zdjelice i čašica te hemocirkulacije u bubrežnom parenhimu. Hidronefroza praćena širenjem uretera naziva se ureterohidronefroza.

Sinonim: hidronefrotska transformacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hidronefroza je relativno česta bolest. U djetinjstvu je hidronefroza češća kod dječaka nego kod djevojčica (omjer 5:2); češće s lijeve nego s desne strane. Bilateralna opstrukcija kod djece opaža se u 15% slučajeva. Kod žena u dobi od 20 do 40 godina hidronefroza se javlja 1,5 puta češće nego kod muškaraca, a kod odraslih - u 1% slučajeva. Kod osoba starijih od 40 godina hidronefroza često služi kao simptom drugih bolesti, a prognoza ovisi o liječenju osnovne bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci hidronefroza

Hidronefroza se uvijek razvija kao posljedica opstrukcije otjecanja urina, lokalizirane u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava, ali najčešće u području gornjeg lijevka (ULJ). Često se primjećuje kombinacija uzroka koji uzrokuju opstrukciju otjecanja urina. Svi uzroci hidronefroze podijeljeni su u pet skupina:

1. opstrukcije smještene u uretri i mjehuru;
2. opstrukcije duž uretera, ali izvan njegovog lumena;
3. opstrukcije uzrokovane odstupanjima u položaju i toku uretera;
4. opstrukcije koje postoje u lumenu samog uretera ili u šupljini bubrežne zdjelice;
5. promjene u stijenkama uretera ili bubrežne zdjelice koje uzrokuju otežano otjecanje urina.

Uzroci hidronefroze prve skupine su bolesti koje uzrokuju IVO, a ako postoji dulje vrijeme, i kršenje odljeva urina iz gornjeg mokraćnog sustava:

• strikture, kamenci, tumori, divertikuli, zalisci i strana tijela uretre;
• skleroza i adenom prostate;
• tumori, kamenci, divertikuli i strana tijela mokraćnog mjehura.

Čak i fimoza može biti uzrok ureterohidronefroze. Bilateralna ureterohidronefroza često se razvija kada je opstrukcija lokalizirana u uretri i mjehuru. U ovu skupinu uvjetno se mogu uvrstiti i ureterokele, vezikoureteralni refluks i neurogeni mjehur (postoji kombinacija uzroka!). Kod djece prve godine života najčešći uzrok hidronefroze su zalisci uretre.

Uzroci hidronefroze druge skupine su bolesti koje uzrokuju vanjsku kompresiju uretera na bilo kojoj razini:

• kronični cistitis različitih etiologija (uključujući intersticijski) s oštećenjem ureteralnih otvora;
• adenom prostate s retrotrigonalnim rastom (simptom riblje udice);
• rak prostate i tuberkuloza s kompresijom otvora;
• parapelvična cista bubrega;
• tumorski procesi u zdjelici i retroperitonealnom tkivu (sarkomi, limfomi, tumori crijeva itd.);
• povećani limfni čvorovi (metastaze raka) i upalni procesi u retroperitonealnom prostoru (Ormondova bolest, zdjelična lipomatoza);
• bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis);
• posljedice ginekoloških, kirurških, uroloških intervencija i radioterapije za neoplazme zdjeličnih organa (cerviks, rektum) itd.

Takozvana pomoćna žila (žila koja ide u donji segment bubrega) koja prelazi ureter na mjestu gdje izlazi iz bubrežne zdjelice - u LMS-u, smatra se jednim od najčešćih uzroka hidronefroze. Značaj pomoćne žile je u mehaničkoj kompresiji uretera (LMS-a) i u učinku na njegov neuromuskularni aparat.

Kao rezultat upalne reakcije, oko pomoćne žile i uretera nastaju perivaskularne i periureteralne cikatricijalne priraslice, stvarajući fiksne pregibe ili komprimirajući ureteralni spoj, a u samoj stijenci uretera, na mjestu pritiska, formira se cikatricijalna zona s oštro suženim lumenom - strangulacijski žlijeb. Kod striktura uretera, njihov uzrok može biti tzv. ovarikovarikokela. Promjene uzrokovane pomoćnom (prekriženom) žilom tipičan su primjer kombinacije uzroka koji ometaju otjecanje urina (skupine 2 i 4 uzroka hidronefroze).

Uzroci hidronefroze treće skupine su anomalije uretera, njihovi pregibi, zakrivljenosti, uvijanja oko uzdužne osi, retrokavalni položaj uretera. Ovi uzroci obično dovode do razvoja jednostrane ureterohidronefroze.

Uzroci hidronefroze četvrte skupine su kamenci, tumori i strana tijela bubrežne zdjelice i uretera, zalisci i "izrasline" na sluznici u području ureteralne zdjelice. Kongenitalne i upalne strikture ureteralne zdjelice i uretera, cistični ureteritis, divertikuli uretera.

Uzroci hidronefroze posljednje skupine povezani su s funkcionalnim poremećajima bubrežne zdjelice i uretera, jednostranom ili bilateralnom hipotenzijom ili atonijom uretera. U ovu skupinu spadaju i pacijenti s neuromuskularnom displazijom uretera, primarnim megaureterom, kao i s takozvanim "visokim" podrijetlom uretera iz zdjelice, iako se kod tih bolesti primjećuje kombinacija uzroka za razvoj hidronefroze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Prema suvremenim učenjima o hidronefrozi, njezin tijek podijeljen je u tri faze.

• Stadij I - širenje samo bubrežne zdjelice (pijelektazija) s manjim oštećenjem bubrežne funkcije.
• Stadij II - širenje ne samo bubrežne zdjelice, već i čašica (hidronefroza) sa smanjenjem debljine bubrežnog parenhima i značajnim oštećenjem njegove funkcije.
• Stadij III - teška atrofija bubrežnog parenhima, transformacija bubrega u tankostijenu vrećicu.

Bez obzira na uzrok (anatomski, funkcionalni, miješani) razvoja opstrukcije kod hidronefroze, otjecanje urina iz bubrega je poremećeno, dok se u bubregu i gornjem mokraćnom sustavu počinju razvijati tipični patofiziološki procesi, što je patofiziolozima omogućilo da ovo stanje nazovu "opstruktivna uropatija". Kod hidronefroze su procesi lučenja i reapsorpcije urina očuvani, ali reapsorpcija zaostaje za lučenjem, što uzrokuje nakupljanje urina u bubrežnoj zdjelici. To daje pravo da se bubreg smatra funkcionalnim organom kod hidronefroze bilo koje faze. Kao što pokazuju radioizotopske studije, u slučaju opstrukcije na razini bubrežne zdjelice, izotopi natrija, joda i koloidnog zlata reapsorbiraju se iz bubrežne zdjelice u krvotok.

U početnoj fazi hidronefrotske transformacije, sa stazom urina u zdjelici, razvija se hipertrofija muskulature čašično-zdjeličnog sustava. Postupna hipertrofija spinalne muskulature čašica dovodi do naglog povećanja tlaka urina na papilu i fornikalnu zonu u usporedbi sa sekretornim tlakom u mokraćnim tubulima; to stvara prepreku normalnom izlučivanju urina. Međutim, s takvom relativnom ravnotežom, bubreg ne funkcionira dugo. Radna hipertrofija mišićnih elemenata malih čašica i zdjelice zamjenjuje se njihovim stanjivanjem, što remeti otjecanje urina iz njih i dovodi do dilatacije bubrežne zdjelice i čašica s naknadnom atrofijom papila i bubrežnog parenhima (stadij II).

Jedan od važnih trenutaka u razvoju hidronefroze je kašnjenje u uvođenju urina iz funkcionalno aktivnih područja bubrega, što se opaža čak i pri kratkotrajnom povećanju intrapelvičnog tlaka, kada zdjelica još nije proširena. Visoki tlak u bubrežnoj zdjelici uzrokovan je ne samo urinom koji u nju ulazi, već i kontrakcijom mišića čašica, posebno fornikalnih i čašičnih sfinktera. Kontrakcija ovih hipertrofiranih sfinktera doprinosi narušavanju integriteta svodova čašica, što olakšava obrnuti tok urina iz zdjelice u bubrežni parenhim (refluks bubrežne zdjelice).

Već 24 sata nakon ureteralne opstrukcije, razvija se hipotrofija i atrofija bubrežnih piramida zbog njihove kompresije transforničkim edemom; papile se postupno spljošte. Nakon 6-10 dana, hipotrofija i atrofija piramida doseže značajan stupanj; papile postupno postaju konkavne. Do kraja 2. tjedna forniksi nestaju, stijenke čašice u području forniksa postaju kosije i zaobljenije. Bertinijevi stupići ostaju nepromijenjeni. Henleove petlje se skraćuju ili polako nestaju. Povećanje tlaka tekućine u bubrežnoj zdjelici dovodi do postupnog uništenja piramida, kao i do kompresije Bertinijevih stupića.

Oštećenje bubrežnih glomerula u ovom trenutku je još uvijek neznatno. Neki glomeruli funkcioniraju s visokim filtracijskim tlakom, drugi s niskim, pa glomerularni filtrat koji izlučuje dio parenhima gdje je glomerularna filtracija još uvijek osigurana visokim krvnim tlakom dospijeva do čašične zdjelice. Odatle, zbog tubularnog refluksa, filtrat ulazi u sabirne kanaliće onog dijela parenhima gdje glomeruli još uvijek funkcioniraju, ali sa sniženim krvnim tlakom. Velika razlika u krvnom tlaku između ove dvije skupine glomerula potiče obrnutu filtraciju urina u glomerule niskog tlaka.

Zbog nestanka forniksa, lumen sabirnih kanalića se širi, što olakšava protok urina iz bubrežne zdjelice u tubularni sustav. Protok urina se ne zaustavlja, a pijelovenski refluks i limfna reapsorpcija zamjenjuju se glomerularnom reverznom filtracijom. Zbog opsežne atrofije tubularnog aparata, urin koji cirkulira u bubregu identičan je glomerularnom filtratu. Dodatna povremena povećanja intraabdominalnog tlaka postupno dovode do poremećaja cirkulacije u bubrežnim glomerulima i njihovog uništenja (obično do 6.-8. tjedna od početka opstrukcije). Naknadno, uz potpunu opstrukciju, dolazi do višestrukih ruptura kupijalnih svodova, uslijed čega urin slobodno ulazi u bubrežne intersticijske prostore, krvožilni i limfni sustav.

Povećani intraparenhimski tlak remeti protok krvi u bubrežnoj meduli, što dovodi do piramidalne atrofije. Zbog dugotrajnog transforničnog edema, atrofija bubrežnog parenhima posebno je uočljiva u piramidama, dok je manje izražena u korteksu i Bertinyjevim stupcima. Poremećaj cirkulacije krvi u kortikalnim i medularnim kapilarama dovodi do općeg poremećaja cirkulacije krvi u parenhimu, hipoksije i poremećaja metabolizma tkiva, što doprinosi ukupnoj atrofiji bubrežne kore.

Dakle, razvoj hidronefroze karakteriziraju dvije faze: u prvoj atrofira medula, u drugoj korteks.

Vaskularni aparat bubrega podliježe značajnim promjenama u uvjetima hidronefrotske transformacije. I kortikalne i interlobarne žile postaju tanje i dulje kod hidronefrotskog restrukturiranja. Istodobno dolazi do kršenja elastične membrane intrarenalnih žila, kao i do proliferacije endotela.

Proizvodnja urina i njegov ulazak u bubrežnu zdjelicu, kao i određena reapsorpcija glomerularnog filtrata, javljaju se čak i kod uznapredovale hidronefrotske transformacije: nakon nestanka forniksa, reapsorpcija glomerularnog filtrata odvija se tubulovenskim refluksom. Posljedično, bubrežni zdjelično-renalni refluksi igraju važnu ulogu u patogenezi hidronefrotske transformacije organa.

Ovi kompenzacijski mehanizmi dovode do smanjenja tlaka u bubrežnoj zdjelici i čašicama, čime se potiče očuvanje bubrežne sekrecije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi hidronefroza

Simptomi hidronefroze često su odsutni i otkrivaju se samo u slučaju infekcije, ozljede bubrega ili slučajno otkriveni tijekom palpacije trbušne šupljine kao fluktuirajući tumor. Kliničari ne razlikuju simptome hidronefroze zasebno. Najčešća bol je u području bubrega, različitog intenziteta ili stalne bolne prirode, a u ranim fazama bol je prirode napada bubrežne kolike. Pacijenti često primjećuju smanjenje količine urina prije napadaja, kao i tijekom njih, te povećanje količine urina nakon što napad popusti.

Kod uznapredovale hidronefroze, akutna bol nestaje. Tjelesna temperatura tijekom napadaja boli kod hidronefroze može se povećati u slučaju urinarne infekcije i pijelonefritisa, kao posljedica pijelovenskog refluksa. Jedan od simptoma hidronefroze je tumoroliki tumor koji se palpira u hipohondriju, a kod velike hidronefroze - proteže se i izvan njega. Hematurija je čest, ponekad i jedini simptom hidronefroze. Nastaje zbog naglog i brzog smanjenja intrapelvičnog tlaka tijekom kratkotrajnog obnavljanja otjecanja urina iz bubrega. Izvor krvarenja su vene forniksa.

Aseptična jednostrana hidronefroza može se odvijati latentno, pacijenti se dugo smatraju zdravima, unatoč progresivnom procesu. Čak i kod uznapredovale jednostrane hidronefroze, simptomi bubrežne insuficijencije obično se ne opažaju, budući da suprotni bubreg kompenzira funkciju zahvaćenog.

Bilateralna hidronefroza postupno dovodi do progresije kroničnog zatajenja bubrega i smrti od uremije. Među komplikacijama hidronefroze su akutni ili kronični pijelonefritis, stvaranje sekundarnih kamenaca i rupture hidronefrotske vrećice tijekom traume; kod bilateralne hidronefroze karakteristični su kronično zatajenje bubrega i nefrogena arterijska hipertenzija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Obrasci

Na temelju modernih teorijskih koncepata hidronefroze, bolest se dijeli u dva oblika.

• Primarna ili kongenitalna hidronefroza, koja se razvija kao posljedica neke anomalije gornjeg mokraćnog sustava.
• Sekundarna ili stečena hidronefroza kao komplikacija bilo koje bolesti (na primjer, urolitijaze, tumora bubrega, zdjelice ili uretera, oštećenja mokraćnog sustava).

Hidronefroza može biti jednostrana ili obostrana. I kongenitalna i stečena hidronefroza mogu biti aseptične ili inficirane.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dijagnostika hidronefroza

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinička dijagnoza hidronefroze

Hidronefroza je često asimptomatska. Najčešći simptomi hidronefroze su:

• bol u lumbalnoj regiji;
• opipljiva tvorba u hipohondriju, a ako je velika, u odgovarajućoj polovici trbuha;
• hematurija;
• hipertermija;
• disurija.

Zbirka anamneze uključuje:

• prisutnost gore navedenih simptoma i vrijeme njihove pojave od trenutka pregleda
• prethodne operacije i druge bolesti zdjeličnih organa, trbušne šupljine i retroperitonealnih organa.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fizički pregled uključuje:

• palpacija - otkrivanje formacije u hipohondriju;
• perkusija - timpanični zvuk ako se formacija nalazi retroperitonealno, tup zvuk ako je bubreg velik, a trbušni organi pomaknut;
• rektalni ili vaginalni pregled - procjena stanja prostate i vanjskog spolovila.

Laboratorijska dijagnostika hidronefroze

U općoj krvnoj analizi pozornost se posvećuje sadržaju leukocita, broju leukocita i ESR-u. Leukocitoza s pomakom formule ulijevo i povećanje ESR-a ukazuju na dodavanje infekcije. U slučaju bilateralne hidronefroze, smanjeni sadržaj hemoglobina može ukazivati na zatajenje bubrega.

Opća analiza urina otkriva leukocituriju, tubularnu proteinuriju, hematuriju, a u slučaju bilateralnih lezija i smanjenje relativne gustoće urina. U prisutnosti nefrostomske drenaže, analiza urina iz drenaže omogućuje neizravnu procjenu funkcije bubrega.

Analiza urina prema Nechiporenku omogućuje nam procjenu aktivnosti upalnog procesa.

Bakteriološka analiza urina s određivanjem osjetljivosti mikroflore na antibakterijske lijekove omogućuje identifikaciju uzročnika infekcije gornjeg mokraćnog sustava i propisivanje adekvatne antibakterijske terapije. Leukociturija s višestrukim negativnim bakteriološkim testovima urina na nespecifične mikroflore služi kao indikacija za specifične studije kako bi se isključila tuberkuloza genitourinarnog sustava.

U biokemijskom testu krvi potrebno je odrediti sadržaj kreatinina i uree, kao i elektrolita: kalija i natrija. Povećanje koncentracije kreatinina i uree često se opaža kod bilateralne hidronefroze.

Ako se sumnja na sekundarnu hidronefrozu, laboratorijska dijagnostika uključuje pretrage potrebne za dijagnosticiranje osnovne bolesti [krvni test za prostata specifični antigen (PSA), citologija urina].

Instrumentalna dijagnostika hidronefroze

Ultrazvuk se koristi kao probirni test; omogućuje procjenu stupnja širenja bubrežne zdjelice i čašica, uretera, prisutnosti kamenaca i stanja kontralateralnog bubrega.

Doppler sonografija nam omogućuje procjenu opskrbe krvlju bubrega i utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti dodatne ili ukrštene žile.

Pregledna urografija omogućuje identifikaciju kamenaca, uzroka ili komplikacija hidronefroze.

Ekskretorna urografija koristi se za procjenu anatomije i funkcije bubrega i gornjeg mokraćnog sustava, određivanje lokacije opstrukcije gornjeg mokraćnog sustava i utvrđivanje njezinog opsega. Prilikom izvođenja ekskretorne urografije, stanje kontralateralnog bubrega procjenjuje se na ranim slikama (7. i 10. minuta) te se vizualiziraju čašično-zdjelični sustav i ureter. Stanje zahvaćenog bubrega i gornjeg mokraćnog sustava na ipsilateralnoj strani procjenjuje se na odgođenim slikama (sat vremena ili više). Ekskretorna urografija se završava kada se ureter kontrastira ispod razine opstrukcije; na taj način se može utvrditi opseg opstrukcije.

Mikcijska cistouretrografija je metoda za otkrivanje vezikoureteralnog refluksa, koji je u 14% slučajeva kombiniran sa strikturom uretera ili megaureterom.

Spiralni CT s bolusnim kontrastnim pojačanjem indiciran je za:

• nedovoljan informativni sadržaj izlučujuće urografije;
• sumnja na tumore trbušnih organa, retroperitonealnog prostora, bubrega i gornjeg mokraćnog sustava.

Za razliku od ekskretorne urografije, spiralni CT omogućuje procjenu ne samo lokacije i opsega strikture, već i stanja okolnih tkiva (žile, stupnja periureteralne fibroze).

Dinamička nefroscintigrafija i radioizotopska renografija pružaju uglavnom informacije o funkciji bubrega i gornjeg mokraćnog sustava. Ova studija je potrebna za procjenu stupnja disfunkcije zahvaćenog bubrega, prirode eliminacije radiofarmaceutika iz gornjeg mokraćnog sustava i stanja kontralateralnog bubrega.

Ako se postavi dijagnoza hidronefroze, koriste se posebne metode istraživanja prema indikacijama.

• Antegradna pijeloureterografija u prisutnosti nefrostomske drenaže omogućuje vizualizaciju gornjeg mokraćnog sustava i određivanje mjesta i opsega opstrukcije.
• Retrogradna ureteropijelografija koristi se prije operacije; metoda omogućuje određivanje opsega opstrukcije. Indikacija za retrogradnu ureteropijelografiju je nedostatak vizualizacije uretera ispod razine opstrukcije pri provođenju drugih metoda pregleda (ekskretorna urografija, antegradna pijeloureterografija, CT).
• Diapeutična ureteropieloskopija je invazivna endoskopska intervencija koja se koristi u nedostatku jasnih podataka o stanju uretera nakon korištenja neinvazivnih metoda istraživanja ili kao prva faza u izvođenju endoskopske operacije za ispravljanje strikture gornjeg mokraćnog sustava.
• Endoluminalna ultrasonografija je skupa metoda pregleda koja zahtijeva obuku u korištenju i interpretaciji dobivenih informacija. Prednost metode je mogućnost detaljne procjene stanja stijenke uretera i okolnih tkiva.
• Perfuzijska pijelomanometrija (Whitakerov test) koristi se za diferencijalnu dijagnostiku između opstruktivne i neopstruktivne dilatacije bubrežne zdjelice i uretera. Ova metoda pregleda zahtijeva nefrostomsku drenažu, posebnu urodinamsku opremu i elektronsko-optički pretvarač. Tekućina teče u zdjelicu kroz drenažu brzinom od 10 ml/min. Mjeri se tlak u zdjelici i mjehuru, razlika manja od 15 mm Hg smatra se normalnom, s razlikom većom od 22 mm Hg činjenica prisutnosti opstrukcije smatra se potvrđenom. S razlikom tlaka većom od 15 mm Hg, ali manjom od 22 mm Hg brzina perfuzije raste na 15 ml/min; razlika veća od 18 mm Hg smatra se znakom opstrukcije.

Za razjašnjenje dijagnoze moguće je provesti ultrazvuk, ekskretornu urografiju i dinamičku nefroscintigrafiju s diuretikom, što omogućuje povećanje dijagnostičke vrijednosti ovih istraživačkih metoda. Algoritam za dijagnosticiranje hidronefroze prikazan je na slici 19-1.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika hidronefroze provodi se između hidronefroze i raznih bolesti bubrega i trbušnih organa, ovisno o tome koji simptom hidronefroze prevladava u kliničkoj slici.

U slučaju boli, hidronefrozu treba razlikovati od nefrolitijaze i nefroptoze. Pregledna urografija ili CT u slučaju kamenaca negativnih od rendgenske snimke potvrđuju ili isključuju nefrolitijazu. U slučaju nefroptoze, za razliku od hidronefroze, bol se javlja tijekom kretanja i fizičkog napora te brzo prolazi u mirovanju. Usporedba izlučnih urograma u ležećem i stojećem položaju omogućuje postavljanje dijagnoze. Često se susreće kombinacija nefroptoze i strikture uretero-ureteralnog spoja.

Kada se palpira formacija u retroperitonealnom prostoru, hidronefroza se razlikuje od tumora, policistične bolesti i solitarne ciste bubrega.

U slučaju tumora, bubreg je slabo pokretan, gust, grudast, a pijelogram pokazuje deformaciju bubrežne zdjelice s kompresijom ili "amputacijom" čašica. U slučaju policistične bolesti bubrega, oba bubrega su povećana i grudasta; uočavaju se simptomi bubrežne insuficijencije. Tipičan pijelogram: izdužena bubrežna zdjelica i razgranate čašice, izdužene u obliku polumjeseca. U slučaju solitarne bubrežne ciste, tipičan cistogram otkriva kompresiju čašično-zdjeličnog sustava u skladu s lokacijom ciste.

Izvođenje CT skeniranja omogućuje vam razjašnjenje dijagnoze.

U slučaju hematurije i piurije, hidronefrozu je potrebno razlikovati od tumora bubrežne zdjelice, pionefroze i tuberkuloze (uglavnom radiološkim metodama).

Kada se otkrije pijelokalijektazija, diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim stanjima i bolestima:

• dijabetes insipidus;
• uzimanje diuretika;
• fiziološka polidipsija i poliurija;
• "čašični" divertikuli:
• polimegakalikoza;
• ekstrarenalna zdjelica;
• Prune-Bellijev sindrom;
• parapelvična cista;
• papilarna nekroza;
• trudnoća.

U većini ovih bolesti i stanja, radioizotopsko ispitivanje ne otkriva nikakvo oštećenje funkcije bubrega.

Kada se otkrije ureteropijelokalijektazija, treba provesti diferencijalnu dijagnostiku između vezikoureteralnog refluksa (mikcijska uretrocistografija), ureterokele, megauretera, anomalija položaja uretera (retrokavalni ureter, retroilijakalni ureter). Dijagnoza "hidronefroze" postavlja se ekskretornom urografijom, antegradnom i retrogradnom ureteropijelografijom te spiralnim CT-om.

Liječenje hidronefroza

Liječenje hidronefroze ima određene ciljeve:

• Uklanjanje uzroka koji je doveo do razvoja hidronefroze.
• Očuvanje bubrega.
• Smanjenje veličine bubrežne zdjelice (ako je potrebno).

Indikacije za hospitalizaciju

Pacijent se hospitalizira ako postoji potreba za planiranim kirurškim liječenjem hidronefroze. Hitna hospitalizacija je indicirana radi uklanjanja komplikacija hidronefroze, kao što su:

• bubrežna kolika (za ublažavanje boli i razjašnjenje dijagnoze);
• napad pijelonefritisa (drenaža bubrega, antibakterijska terapija);
• spontana ruptura hidronefroze (nefrektomija);
• pogoršanje kroničnog zatajenja bubrega (hemodijaliza).

Liječenje hidronefroze bez lijekova

Dinamičko promatranje se koristi u odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti i normalne funkcije ipsilateralnog bubrega. Ako bubreg kod djece normalno funkcionira, kako bi se izbjegla pogreška u odabiru liječenja (u slučaju funkcionalne hidronefroze, varijante razvoja bubrežne zdjelice), dinamičko promatranje se koristi tijekom 6-12 mjeseci s naknadnim ponovljenim sveobuhvatnim pregledom djeteta.

Konzervativno liječenje hidronefroze nije od primarne važnosti i igra sporednu ulogu u pripremi pacijenta za kirurško liječenje, kao i u uklanjanju komplikacija hidronefroze.

Kirurško liječenje hidronefroze

Kirurško liječenje hidronefroze ima sljedeće ciljeve:

• obnova normalnog protoka urina iz bubrega;
• očuvanje funkcije bubrega;
• sprječavanje progresije kroničnog pijelonefritisa i odumiranja bubrežnog parenhima.

Rentgenska endoskopska i otvorena plastična kirurgija indicirana je u fazi jednostrane i bilateralne hidronefroze, kada je funkcija parenhima dovoljno očuvana, a uzrok bolesti može se ukloniti.

Indikacije za kirurško liječenje hidronefroze:

• česte egzacerbacije kroničnog pijelonefritisa;
• stvaranje "sekundarnih" kamenaca;
• smanjena funkcija bubrega;
• bol koja dovodi do socijalne neprilagođenosti pacijenta;
• kronično zatajenje bubrega.

Izvođenje perkutane punkcijske nefrostomije ili postavljanje unutarnjeg stenta u preoperativnom razdoblju indicirano je u sljedećim situacijama:

• pogoršanje kroničnog pijelonefritisa;
• progresija kroničnog zatajenja bubrega u bilateralnom procesu ili kod hidronefroze jednog anatomskog ili funkcionalnog bubrega;
• ublažavanje boli kod pacijenata s teškim popratnim bolestima;
• terminalne faze hidronefroze, kada je potrebno odlučiti između nefrektomije i operacije očuvanja organa.

Za vraćanje prohodnosti LMS-a koriste se sljedeće vrste operacija za hidronefrozu:

• "otvorene" rekonstruktivne plastične intervencije:
  • različite varijante ureteropieloanastomoze sa ili bez resekcije suženog područja;
  • "patchwork" plastične operacije;
  • ureterokalikoanastomoza;
• endourološke (rendgenske endoskopske) intervencije perkutanim i transuretralnim pristupima;
  • bužinaža;
  • dilatacija balona;
  • endotomija (endopielotomija, endoureterotomija);
  • korištenje balonskog katetera "Acucise";
• laparoskopske i retroperitoneoskopske plastične intervencije transabdominalnim i retroperitonealnim pristupima.

Metoda izbora u liječenju hidronefroze je rekonstruktivna plastična kirurgija usmjerena na vraćanje anatomskog i funkcionalnog integriteta mokraćnog sustava i očuvanje organa. Učinkovitost otvorene rekonstruktivne plastične kirurgije za hidronefrozu je 95-100%.

Prednosti otvorenog kirurškog liječenja hidronefroze:

• visoka stopa uspjeha;
• bogato iskustvo korištenja;
• mogućnost izvođenja resekcije bubrežne zdjelice tijekom operacije, praćenje prisutnosti krvnih žila u parauretralnoj regiji;
• poznavanje tehnike ovih operacija od strane većine urologa.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Nedostaci uključuju:

• veliki obim operacija;
• prisutnost velikog reza (bol, ozljeda mišića prednjeg trbušnog zida, kozmetički defekt);
• duga razdoblja hospitalizacije, niska isplativost;
• korištenje operacija uklanjanja organa u slučaju neuspjeha (u 5-10% slučajeva).

Za hidronefrozu uzrokovanu strikturom ureteralnog spoja, najpoznatije su sljedeće otvorene rekonstruktivne plastične operacije.

Operacija Fengerove hidronefroze, temeljena na Heineke-Mikulich tehnici piloroplastike, uključuje uzdužnu disekciju stražnje stijenke uretera u području strikture i šivanje njegovih stijenki u transverzalnom smjeru. Međutim, čak ni primjena atraumatskih šavova ne isključuje naknadnu deformaciju novonastalog ureteralnog spoja. Ova metoda korištena je samo u slučajevima hidronefroze s "niskim" ureteralnim izlazom.

U slučaju "visokog" podrijetla uretera, Foleyjeva ureteroplastika u obliku slova V široko se koristila dugi niz godina. Operacija se ponekad koristi i danas, posebno s laparoskopskim i retroperitoneoskopskim pristupom. Metoda uključuje stvaranje širokog lijevkastog proširenja zdjelice uretera. Mobilizira se gornja trećina uretera i stražnja površina proširene zdjelice. Formira se trokutasti režanj s vrhom okrenutim prema ureteru pomoću reza u obliku slova Y koji prolazi od uretera kroz strikturu do donje stijenke zdjelice. Zatim se vrh kuta zdjeličnog režnja prišije na donji kut reza uretera. Bočni rubovi rezova novonastalog lijevka šivaju se nodalnim ili kontinuiranim šavom bez šivanja sluznice pomoću atraumatske igle. Česta komplikacija ove metode plastične kirurgije je nekroza vrha režnja. prepoznavanje

Među raznim varijantama "flap" plastične kirurgije ureteralne zdjelice, Calp-De Virda operacija u modifikaciji Scardino-Princea dobila je široko priznanje. Za njezino izvođenje potrebna je pažljiva mobilizacija prednje i stražnje površine bubrežne zdjelice i uretera. Rez na stražnjoj površini uretera počinje od zdravih tkiva, nastavlja se kroz strikturu do stražnje stijenke zdjelice i dalje duž njezina medijalnog, gornjeg i lateralnog ruba do donje-lateralnog kuta, izrezujući iz stražnje stijenke zdjelice polumjesečasti režanj širine 1-2 cm s bazom na donjem rubu zdjelice. Režanj se preklopi prema dolje, njegovi rubovi se zašiju s rubovima uretera, zbog čega se formira nova ureteralna zdjelica sa širokim lumenom. Ova operacija može se koristiti i za "visoko" i za "nisko" ureteralno podrijetlo.

Sve gore navedene operacije za hidronefrozu, unatoč njihovoj određenoj učinkovitosti, trenutno se izvode relativno rijetko, budući da sve imaju značajan broj ograničenja i nedostataka, od kojih se glavni smatra nedostatkom resekcije suženog područja.

Kod hidronefroze uzrokovane strikturom ureteralno-ureteralnog spoja, učinkovita je Anderson-Hinesova operacija, koja se sastoji od resekcije suženog područja, s nametanjem anastomoze kraj-do-kraja između uretera i zdjelice; u prisutnosti velike zdjelice može se izvesti i resekcija zdjelice. Ova je operacija postala široko rasprostranjena.

Često je uzrok hidronefrotske transformacije dodatni vaskularni snop donjeg segmenta bubrega. Operacija izbora u takvoj situaciji je resekcija suženog dijela LMS-a s provedbom amtevazalne pijelo-pijelo- ili pijelo-ureteralne anastomoze. Time se mijenja odnos između žile i zone LMS-a, zbog čega se žila nalazi iza anastomoze i ne komprimira je.

Najveće poteškoće povezane su s liječenjem hidronefroze s intrarenalnom zdjelicom i proširenom strikturom ureteralnog spoja i gornje trećine uretera. U takvim situacijama može se koristiti uretero-kaliko-anastomoza - Neuwirthova operacija. Ureter, prerezan unutar zdravih tkiva, ušiva se u donju čašku, fiksirajući ga za čašku unutarnjim šavovima, a za bubrežnu kapsulu vanjskim šavovima. Nedostaci metode: teškoće u fiksiranju uretera unutar čaške i moguće stvaranje strukture nalik zalistku na mjestu anastomoze. Opisani su slučajevi ožiljavanja donjeg segmenta bubrega s restenazom uretera. U tom smislu, operacija se nadopunjuje planarnom ili klinastom resekcijom parenhima donjeg segmenta bubrega s pažljivom izolacijom čaške za anastomozu s ureterom ili operacijom koju je razvio NA. Lopatkin je 1979. godine razvio latero-lateralnu uretero-pijelo-kaliko-anastomozu.

Operacija hidronefroze uključuje pažljivu mobilizaciju bubrega, njegove vaskularne peteljke i uretera. Zatim se medijalna polovica donjeg segmenta bubrežnog parenhima resecira do njegovih vrata, široko otvarajući donju čašku, njezin vrat i bubrežnu zdjelicu te izbjegavajući oštećenje glavnih krvnih žila. Ureter se secira uzdužno na duljinu koja odgovara duljini otvorene zdjelice, vrata i čašice. Sljedeći korak je šivanje rubova diseciranog uretera na odgovarajuće rubove disecirane zdjelice, vrata i čašice na intubacijskoj drenaži kontinuiranim šavom na atraumatskoj igli, hvatajući rub bubrežnog parenhima. Takva operacija, formiranjem umjetne zdjelice, stvara povoljne uvjete za održavanje urodinamike blizu fiziološke i prolazak urina iz bubrega, za razliku od Neuwirthove operacije, nakon koje se evakuacija urina provodi s povećanim hidrostatskim tlakom u zdjelici.

Ureteroliza - odvajanje uretera i ureteralnog spoja od priraslica, trenutno se gotovo nikada ne koristi kao samostalna operacija za liječenje hidronefroze, budući da uklanjanje vanjske opstrukcije ne uklanja uvijek posljedice njezina pritiska na stijenku uretera. Zbog dugotrajne kompresije ožiljnom vrpcom ili dodatnom žilom, u debljini stijenke uretera razvijaju se sklerotski procesi, uzrokujući sužavanje njegovog lumena. U takvim situacijama potrebno je kombinirati ureterolizu s resekcijom suženog područja, posebno ako je nakon disekcije priraslice ili vrpce na stijenci uretera jasno vidljiv "sgrangulacijski žlijeb". Tijekom ureterolize, bez obzira na svrhu izvođenja, treba se voditi strogim pravilom - paziti da se izbjegne oštećenje organa koji okružuju ureter, pažljivo tretirati ožiljno tkivo i ne oštetiti tkivo samog uretera. Potrebno je raditi "u sloju", pokušavajući što više koristiti disekciju tkiva "na oštar način", a ne njihovu stratifikaciju. Preporučljiva je prethodna hidropriprema gdje je to moguće. Nježne manipulacije su preventivna mjera protiv ponovne pojave ožiljnog procesa.

U većini slučajeva, nakon rekonstruktivne plastične operacije hidronefroze, izvodi se drenaža bubrežne zdjelice i učvršćivanje područja ureteralnog spoja. Učvršćivač se uklanja 2-3 tjedna nakon operacije. Drenaža nefrostome uklanja se iz bubrežne zdjelice tek kada se uspostavi slobodan protok urina niz ureter (obično nakon 3-4 tjedna). Obnavljanje protoka urina utvrđuje se antegradnom pijeloureterografijom.

Laparoskopske i retroperitoneoskopske operacije, koje imaju sličnu učinkovitost, nemaju nedostataka "otvorenih" operacija. Glavni čimbenici koji ograničavaju prevalenciju ovih operacija su:

• visoki troškovi potrošnog materijala;
• tehnička složenost anastomoze;
• povećan rizik od anestezioloških komplikacija tijekom dugotrajnih operacija.

Kontraindikacije za izvođenje ove vrste operacije za hidronefrozu:

• povijest kirurških intervencija na trbušnim organima;
• ponovljene rekonstruktivne plastične operacije gornjeg mokraćnog sustava.

Operacija hidronefroze započinje izvođenjem pneumoperitoneuma ili retropneumoperitoneuma. Pomoću nekoliko trokara umetnutih u trbušnu šupljinu ili retroperitonealno (4-5 trokara, od kojih se jedan koristi za umetanje endoskopa spojenog na videokameru, a ostali - razni manipulatori), bubreg, bubrežna zdjelica i ureter se izoliraju tupim i oštrim sredstvima, suženo područje (zdjelica) se resecira i nameće se anastomoza. Za izvođenje takvih intervencija potrebna je posebna oprema, kao i visokokvalificirani urolog s vještinama izvođenja i otvorenih i endoskopskih intervencija.

Razvojem rendgenske endoskopske tehnologije pojavile su se i počele razvijati endourološke minimalno invazivne metode liječenja hidronefroze: bužinaža, balonska dilatacija i endotomija (endoskopska disekcija) striktura ureteralne sluznice uretera korištenjem antegradnog (perkutanog) i retrogradnog (transuretralnog) pristupa.

Dilatacija strikture sastoji se od njezinog širenja uzastopnom zamjenom dilatacija sve većeg kalibra duž vodilice pod kontrolom rendgenske televizije. Balonska dilatacija tehnički se izvodi na isti način kao i balonska dilatacija krvnih žila: radiopaktni markeri balona ugrađuju se pod kontrolom rendgenske televizije tako da se striktura nalazi između njih: balon se puni razrijeđenim kontrastnim sredstvom, a kako se eliminira "struk" na balonu, odlučuju o širenju suženja. Endotomija (endopijelotomija, endoureterotomija) izvodi se "na oko" kroz poseban endoskop umetnut u bubrežnu zdjelicu ili ureter; uzdužnom ili kosom disekcijom strikture hladnim nožem ili elektrodom kroz sve slojeve suženja do paranefričnog tkiva. Sve metode rendgenskog endoskopskog liječenja striktura ureteralnog ligamenta i uretera uključuju udlagu (intubaciju) strikture u trajanju od 4-6 tjedana (na primjer, unutarnji ili vanjski stent, intubirajuća nefrostomija). Razvijen je poseban "rezajući" balonski kateter ("Accuсise") koji kombinira principe balonske dilatacije i endotomije.

Kod hidronefroze uzrokovane strikturom ureteralno-ureteralnog spoja, učinkovitost rendgenskih endoskopskih intervencija izvedenih perkutanim i transuretralnim pristupom iznosi 75-95% za primarne intervencije i 65-90% za ponovljene operacije. Endopijelotomija perkutanim i transuretralnim pristupom nakon čega slijedi udlaganje zone strikture tijekom 4-6 tjedana patogenetski je najpotvrđenija metoda rendgenskih endoskopskih intervencija. Povoljni prognostički kriteriji za učinkovitost rendgenske endoskopske intervencije:

• nema naznaka kirurške intervencije u anamnezi („primarna“ striktura);
• rane faze (do 3 mjeseca) izvođenja operacije u slučaju formiranja „sekundarne“ strikture gornjeg mokraćnog sustava;
• duljina strikture je manja od 1 cm;
• proširenje bubrežne zdjelice do 3 cm; o blagi (do 25%) ili umjereni (26-50%) nedostatak sekrecije ipsilateralnog bubrega;
• nedostatak podataka koji ukazuju na konflikt bubrežne zdjelice i žila, značajnu paraureteralnu fibrozu u zoni suženja.

U slučaju potpunog gubitka ipsilateralnog bubrega, izvodi se nefrektomija (u slučaju striktura uretera) ili nefroureterektomija s uklanjanjem uretera ispod zone suženja (u slučaju striktura uretera). U slučaju gubitka bubrega kao posljedice vezikoureteralnog refluksa ili megauretera, izvodi se nefroureterektomija s endoskopskom resekcijom mjehura.

Daljnje upravljanje

Nakon 3-4 tjedna nakon otvorene i 4-6 tjedana nakon bilo koje endoskopske operacije hidronefroze, intubacijski dren (unutarnji stent) se uklanja; izvodi se ultrazvuk (s dilatacijom bubrežne zdjelice) i ekskretorna urografija.

Radioizotopski pregled se provodi jednom godišnje. Kontrolni laboratorijski pregled (opća krvna slika, opća analiza urina) provodi se mjesec dana nakon operacije, prije uklanjanja unutarnjeg stenta i zatim svaka 3 mjeseca tijekom prve godine nakon operacije.

Godinu dana nakon operacije hidronefroze i u odsutnosti tegoba, pacijentovu bubrežnu funkciju treba pratiti jednom godišnje, a ultrazvuk bubrega treba obaviti jednom svakih 6 mjeseci.

Informacije za pacijenta

Pacijenta kojem je dijagnosticirana hidronefroza treba obavijestiti o:

• potreba za provođenjem sveobuhvatnog kliničkog i laboratorijskog pregleda usmjerenog na utvrđivanje uzroka razvoja hidronefroze i stupnja smanjenja funkcije bubrega;
• je li liječenje hidronefroze učinkovito;
• potreba za uklanjanjem uzroka koji ometaju odljev urina iz bubrega;
• mogućnost razvoja bubrežne insuficijencije s bilateralnom hidronefrozom.

Prevencija

Fetalni ultrazvuk u 16. tjednu trudnoće učinkovita je metoda za probir kongenitalne hidronefroze.

Prevencija primarnog oblika bolesti nije razvijena. Sekundarna hidronefroza može se spriječiti ako se pravovremeno provede prevencija bolesti koje dovode do njenog razvoja.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

Prognoza za oporavak kod hidronefroze određena je očuvanim prolaskom urina kroz gornji urinarni trakt i stupnjem pada funkcije ipsilateralnog bubrega. Prognoza za život kod jednostrane hidronefroze relativno je povoljna. Kod bilateralne hidronefroze prognoza je vrlo ozbiljna zbog razvoja kroničnog zatajenja bubrega uslijed progresije parenhimske atrofije oba bubrega, pijelonefritičkih i nefrosklerotskih procesa.

[ 55 ]