Oštećenje i trauma uretre

U ratno vrijeme, do 30% ranjenika ima oštećenja i ozljede uretre. Velika većina njih ima otvorene ozljede. Ova vrsta ozljede češća je kod muškaraca. Uretra kod žena rijetko je oštećena (ne više od 6%), obično s prijelomima zdjelice. Oko 70% ozljeda uretre nastaje kao posljedica prometnih nesreća.

25% kao posljedica pada s visine i 5% kao posljedica drugih uzroka, uključujući jatrogene.

Razlikuju se zatvorene (potkožne) i otvorene ozljede, kao i izolirane i kombinirane ozljede uretre. Zatvorene ozljede opažaju se u 96% žrtava, a otvorene ozljede samo u 4%.

ICD-10 kod

S37.3. Ozljede uretre.

Što uzrokuje oštećenje i ozljedu uretre?

Uzroci oštećenja i ozljede uretre

Otvorene ozljede najčešće se javljaju kod rana od vatrenog oružja, a zatvorene ozljede - kod prijeloma zdjelične kosti i pada na međicu. Ponekad se ova ozljeda može dogoditi prisilnim umetanjem medicinskih instrumenata (metalni kateter, buži, cistoskop, resektoskop) u mokraćnu cijev, kao i kod prolaska kamenaca kroz mokraćnu cijev, oštećenja penisa, traume pri porodu, operacije prostate itd.

S anatomskog i praktičnog gledišta, uretra se obično dijeli na dva dijela: stražnji (fiksna uretra) i prednji. Granica između njih je urogenitalna dijafragma. Oštećenja ova dva dijela mogu se značajno razlikovati u mehanizmu nastanka, kliničkom tijeku i taktici liječenja. Zbog toga se obično razmatraju odvojeno.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza oštećenja i ozljeda uretre

Mehanizam ozljede uretre. Izravnim utjecajem traumatske sile obično se oštećuje spužvasti dio uretre.

U velikoj većini slučajeva, ozljede uretre nastaju s prijelomima zdjeličnih kostiju (obično pubične i sednične kosti). U tim slučajevima posebno su često oštećeni membranski i prostatički dio uretre. Ruptura prostatičkog dijela uretre događa se izuzetno rijetko. Oštećenje uretre nastaje zbog napetosti ligamentnog aparata i urogenitalne dijafragme ili koštanih fragmenata.

Ozljede stražnje uretre

Oštećenje stražnje uretre obično se opaža kod prijeloma zdjeličnih kostiju (3,5-19% prijeloma zdjeličnih kostiju), koji su glavni uzrok oštećenja ovog dijela uretre. Najčešće se uretra oštećuje kod prijeloma horizontalnih grana pubičnih kostiju, posebno u prisutnosti dijastaze kokcigealno-ilijačnog zgloba („stabilni prijelom“).

Glavni uzroci ovih ozljeda su prometne nesreće (75%), padovi s visine i sila gnječenja. Displasirane frakture zdjelice obično rezultiraju istezanjem fiksnog dijela uretre, što može uzrokovati odvajanje uretre od vrha prostate.

U 10-17% slučajeva dolazi do kombinirane rupture mjehura, što može komplicirati dijagnozu.

Sile koje dovode do prijeloma zdjelice obično se dijele prema smjeru udara na anteroposteriorne, lateralne i vertikalne, od kojih prve dvije skupine mogu dovesti i do stabilnog i do nestabilnog prijeloma, a treća - do nastanka samo nestabilnih prijeloma („prijelom s pomakom“).

Kod stabilnog prijeloma zdjelice, ozljeda uretre može nastati kada vanjska sila slomi sve četiri grane obje stidne kosti, stvarajući fragment u obliku leptira koji se pomiče unatrag, uzrokujući odvajanje uretre od vrha prostate, oštećujući vanjski uretralni sfinkter.

Nestabilne frakture zdjelice uključuju frakture prednjeg ili lateralnog segmenta zdjeličnog prstena i sakrosidijatnog zgloba. U ovom slučaju, stražnji dio uretre je oštećen ili izravno koštanim fragmentima ili pomicanjem bilo kojeg koštanog fragmenta na koji je uretra fiksirana ili zbog istezanja uretre.

Kao što su pokazali Siegel i suradnici, kada štetna sila djeluje u anteroposteriornom smjeru (u usporedbi s lateralnim smjerom), dolazi do težeg oštećenja zdjeličnih kostiju i donjeg mokraćnog sustava te se povećava rizik od retroperitonealnog krvarenja, šoka i smrtnosti.

Unatoč raširenom mišljenju da ozljede zdjelice najčešće rezultiraju oštećenjem uretre iznad urogenitalne dijafragme i ispod vrha prostate, neke studije dokazuju upravo suprotno. Prema Mouravievu i Santucciju, od 10 muških kadavera s ozljedama zdjelice i rupturom uretre, 7 je imalo oštećenje uretre ispod urogenitalne dijafragme. Studija je također pokazala da je kod potpune rupture uretre defekt sluznice uvijek veći (u prosjeku 3,5±0,5 cm) od defekta vanjskog sloja (u prosjeku 2,0±0,2 cm). Osim toga, opseg defekta u dorzalnom smjeru veći je nego u ventralnom smjeru. Zbog težine oštećenja uretre i zdjeličnih kostiju, autori razlikuju dvije vrste oštećenja:

• jednostavan s malom dislokacijom simfize, općim očuvanjem uretre i relativno malom distrakcijom sluznice - do 3,3 cm;
• kompleks, kod kojeg se primjećuje značajna dislokacija simfize. potpuna divergencija patrljaka uretre, često s interpozicijom drugih tkiva i izraženijom distrakcijom sluznice - do 3,8 cm ili više;

U rijetkim slučajevima, oštećenje uretre moguće je bez prijeloma zdjeličnih kostiju. Uzrok takvog oštećenja može biti tupa trauma međice.

Oštećenje stražnje uretre moguće je i tijekom endoskopskih i otvorenih vaginalnih operacija. Opisano je i ishemijsko oštećenje uretre i vrata mjehura tijekom produljenog porođaja.

Kod žena se obično opaža nepotpuna ruptura uretre u prednjem zidu. Potpuna ruptura prednjeg ili stražnjeg dijela uretre izuzetno je rijetka.

Ekstravazacija ili perforacija uretre javlja se u 2% slučajeva tijekom TURP-a.

Klasifikacija ozljeda uretre

Urolozi koriste klasifikaciju ozljeda uretre ovisno o integritetu kože, dijeleći te ozljede na zatvorene i otvorene.

Ovisno o lokalizaciji oštećenja, postoje ozljede spužvastog (penilnog), penilnog i prostatičnog dijela uretre.

U Europi se nedavno koristi klasifikacija zatvorenih (tupih) ozljeda uretre, temeljena na podacima retrogradne uretre. Osim toga, one se dijele ovisno o lokalizaciji na ozljede prednjeg i stražnjeg dijela uretre, zbog nekih razlika u njihovoj dijagnozi i liječenju.

Klasifikacija tupih ozljeda stražnje i prednje uretre

Pozornica	Opis patoloških promjena
L	Distenzijska ozljeda. Ruptura uretre bez ekstravazacije prema retrogradnoj uretrografiji
Drugi	Potres mozga. Uretroragija bez ekstravazacije prema retrogradnoj uretrografiji
III.	Djelomična ruptura prednje ili stražnje uretre. Ekstravazacija kontrasta na mjestu ozljede, ali s pojačanjem kontrasta proksimalne uretre i mjehura.
IV.	Potpuna ruptura prednje uretre. Ekstravazacija kontrastnog sredstva. Proksimalna uretra i mjehur nisu kontrastirani.
V	Potpuna ruptura stražnje uretre. Ekstravazacija kontrastnog sredstva. Mjehur nije kontrastiran.
VI.	Došlo je do djelomične ili stražnje rupture uretre s istodobnim oštećenjem vrata mjehura i/ili vagine.

Mokraćna cijev može biti oštećena i iz lumena i izvana. Glavne vrste zatvorenih ozljeda mokraćne cijevi smatraju se:

• ozljeda;
• nepotpuna ruptura stijenke uretre;
• potpuna ruptura stijenke uretre;
• prekid uretre;
• drobljenje.

U slučaju otvorenih ozljeda (rana) uretre, razlikuje se

• ozljeda;
• tangencijalne i slijepe rane bez oštećenja svih slojeva zida;
• Tangencijalne, slijepe i penetrirajuće rane s oštećenjem svih slojeva stijenki
• prekidi uretre;
• drobljenje.

Osim toga, rupture uretre se dijele na:

• jednostavno - krajevi poderane uretre nalaze se duž iste osi i odvojeni su malim razmakom;
• kompleks - u prisutnosti značajne dijastaze između krajeva poderane uretre, koji su međusobno pomaknute.

Ozbiljnost patoloških promjena koje se razvijaju nakon oštećenja uretre ovisi o prirodi oštećenja i intenzitetu urinarne infiltracije. Ako su svi slojevi kanala poderani, krv i urin tijekom mokrenja ulaze u tkiva koja okružuju uretru. To uzrokuje urinarnu infiltraciju. Čak i sterilni urin, ulazeći u okolna tkiva, uzrokuje upalni proces, koji često dovodi do opsežne nekroze tkiva. Intenzitet infiltracije uvelike ovisi o veličini oštećenja, stupnju drobljenja tkiva i zaštitnim reakcijama pacijentovog tijela.

Kada je spužvasti dio uretre oštećen, ne dolazi do urinarne infiltracije zdjeličnog tkiva čak ni uz značajno drobljenje tkiva.

Kada se uretra odvoji od mjehura, unutarnji sfinkter se pomiče prema gore. Urin se zadržava u mjehuru i periodično, kada je pun, istječe i nakuplja se u zdjeličnoj šupljini, postupno infiltrirajući perivezikalno i zdjelično tkivo.

Osim toga, kada su kosti zdjelice prijelomljene, velika količina krvi se nakuplja u zdjeličnoj šupljini. Ozbiljnost tih promjena ovisi o vremenu nastanka urohematoma.

S infiltracijom urina, čak i nakon operacije, rana se može zakomplicirati gnojenjem s naknadnim stvaranjem masivnih ožiljaka koji sužavaju lumen uretre.

Ovisno o integritetu kože, oštećenje uretre dijeli se na zatvoreno i otvoreno.

Ovisno o lokalizaciji, postoje ozljede spužvastog (penilnog), membranoznog i prostatičnog dijela uretre.

Zatvorene ozljede uretre u 40-60% slučajeva kombiniraju se s prijelomima zdjeličnih kostiju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikacije ozljeda uretre

Postoje rane i kasne komplikacije ozljeda uretre. Najčešće rane komplikacije su urinarna infiltracija te infektivne i upalne komplikacije ( cistitis, uretritis, pijelonefritis, zdjelični celulitis, urosepsa, osteomijelitis zdjeličnih kostiju). Ove komplikacije često postaju neposredni uzrok smrti, posebno u slučaju prostrijelnih rana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltracija urina

Urinarna infiltracija u području zdjelice s naknadnim stvaranjem flegmona tkiva zdjelice najčešće se razvija 2-3 tjedna nakon ozljede. Klinička slika urinarne infiltracije ovisi o mjestu ozljede. Ako je uretra oštećena iznad urogenitalne dijafragme, urin infiltrira duboki prostor međice, ponekad se penje do ilijačne jame i usmjerava se prema kralježnici, ljušteći se od subperitonealnog tkiva. Rjeđe urin prolazi u površinski prostor međice. Najčešće urin prodire kroz stanjivanje rektovezikalnog septuma i prolazi uz stranice rektuma u fossa ischiorectalis. Ako je uretra oštećena ispod urogenitalne dijafragme, urin prodire u tkivo površinskog prostora međice, područje skrotuma, penisa, pubisa i bočnih dijelova trbuha.

U slučaju urinarne infiltracije, kod pacijenata se odmah otvara područje urinarne infiltracije, urin se drenira stvaranjem suprapubične fistule te se propisuje intenzivna antibakterijska i detoksikacijska terapija.

Flegmon zdjeličnog tkiva

Razvojem flegmona staničnog tkiva zdjelice, već teško stanje žrtve se brzo pogoršava, tjelesna temperatura naglo raste, jezik postaje suh, žedan, javlja se zimica, proljev, pacijent gubi apetit. Kod otvorenih ozljeda, iz otvora rane se oslobađa gnoj jakog mirisa. Ako se pacijent ne operira na vrijeme, njegovo se stanje pogoršava: crte lica postaju oštrije, pacijent je u deliriju, koža postaje blijeda, prekrivena hladnim ljepljivim znojem, pojavljuju se metastatska gnojna žarišta u drugim organima, javlja se anurija i pacijent umire od urosepse.

Cistitis, uretritis i pijelonefritis

Opaženo je kod gotovo svih žrtava. Međutim, samo kod 20% pacijenata (obično s teškim oštećenjem uretre i dugotrajnom prisutnošću drenažnih cijevi u mokraćnom sustavu, kao i s infiltracijom urina) pijelonefritis je kompliciran zatajenjem bubrega različitog stupnja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomijelitis zdjeličnih kostiju

U slučaju oštećenja uretre, osteomijelitis zdjeličnih kostiju razvija se pod utjecajem curenja urina, flegmona i apscesa smještenih u blizini kostiju. Razvoj osteomijelitisa može biti olakšan i curenjem urina u prevezikalni prostor s nisko postavljenom suprapubičnom fistulom i slabom drenažom.

Striktura i obliteracija uretre

Među kasnim komplikacijama ozljeda uretre, najčešće su striktura i obliteracija uretre te mokraćne fistule.

Kao rezultat cikatricijalne zamjene stijenki uretre u okolnim tkivima nakon ozljede, kada se plastična operacija odgodi za kasnije vrijeme, nastaju strikture, obliteracije i fistule uretre. Takva se komplikacija često opaža nakon rekonstruktivnih operacija na uretri izvedenih neposredno nakon ozljede. Za dijagnosticiranje ovih striktura koriste se silazna i ascendentna uretrografija. Uretrogrami prikazuju slike suženih ili obliteriranih dijelova uretre, njihovu veličinu, prirodu i lokalizaciju, kao i stanje dijela uretre koji se nalazi iza strikture. Tijekom vremena, zbog otežanog mokrenja, uretra se širi iznad mjesta cikatricijalne stenoze, tonus mjehura i gornjih mokraćnih putova se smanjuje, razvija se upala sluznice kanala, mjehur, javlja se pijelonefritis.

Mokraćne fistule

Fistule uretre najčešće nastaju nakon otvorenih ozljeda njezina spužvastog dijela, osobito ako nije pravovremeno postavljena suprapubična fistula. U pravilu, fistule nastaju na mjestu ulazne ili izlazne rane, na mjestima rezova nastalih zbog curenja urina i hematoma, na mjestu spontano otvorenih curenja i hematoma ili na mjestu spontano otvorenih curenja i apscesa.

Dijagnoza uretralnih fistula

Dijagnoza uretralnih fistula temelji se na anamnezi i podacima pregleda te nije osobito teška. Uz pomoć ascendentne ili silazne uretrografije moguće je utvrditi stanje kanala i lokaciju fistule. Kod fistula, na uretrogramima se čini da se sjena fistulnog puta proteže od sjene uretre u obliku uskog kanala koji završava slijepo. Postoje pojedinačni i višestruki fistulni putevi.

U slučaju uretrorektalnih fistula, uretrogramom se utvrđuje punjenje rektuma. Ako se fistulni putevi otvaraju na koži penisa, međici ili na drugim mjestima dostupnim pregledu, tada je uvijek potrebno napraviti uretrografiju u kombinaciji s fistulografijom.

Fistule uretre obično se zatvaraju kirurški. U slučaju gnojnih fistula, ožiljno tkivo se potpuno izreže zajedno s fistulom, a defekt tkiva se zašije preko katetera uvedenog u uretru. Labialna fistula se zatvara na različite načine. U najjednostavnijoj metodi, fistula se izreže graničnim rezom. Kateter se umetne u mjehur, na kojem se defekt uretre zatvara prekinutim šavovima. Rana na koži se čvrsto zašije. U drugim slučajevima, sljedeće plastične operacije se koriste za male fistule prednjeg dijela uretre.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operacija Aliota

Fistula se izreže četverokutnim rezom. Dva paralelna reza se naprave poprečno s oba kuta defekta na koži stražnje stijenke penisa na udaljenosti jednakoj duljini defekta. Dobiveni kožni režanj se navuče preko osvježenih rubova fistule i prišije na rubove defekta prekinutim šavovima. Nakon što rana zacijeli, kateter se ukloni.

Operacija Albarran

Fistula se izreže graničnim rezom, zatim se naprave dodatni poprečni rezovi iznad gornjeg i donjeg kraja rane. Rubovi kože rane se mobiliziraju, formirajući dva pravokutna režnja. Defekt uretre se šiva prekinutim šavovima. Rana na koži se zatvara odvojenim šavovima postavljenim na kožne režnjeve. Kateter se uvodi u mjehur na 5-7 dana.

Guyonova operacija

Kateter se prvo uvodi u mjehur. Iznad i ispod fistule se naprave dva identična reza kože u poprečnom smjeru, paralelna jedan s drugim i spojena rezom po sredini. Režnjači se mobiliziraju, a njihovi rubovi se osvježavaju. Na donjem rubu rane izreže se četverokutni kožni režanj s bazom prema fistulnom traktu. Režanj se preklopi prema gore, a epidermalna površina se koristi za pokrivanje otvora fistule u stijenci uretre. Višak režnja se postavlja pod kožu gornjeg ruba rane i fiksira. Površina rane režnja prekriva se bočnim kožnim režnjevima i zašiva. Rana koja ostane nakon mobilizacije četverokutnog režnja se skuplja i zašiva. Trajni kateter se ostavlja na mjestu 7-10 dana.

Operacija Holtzoff

Tijekom operacije, fistule srednjeg dijela uretre zatvaraju se kožnim režnjevima izrezanim iz skrotuma. U tu svrhu, povlačeći se od opsega fistule u oba smjera za 0,5 cm, naprave se dva paralelna reza s prijelazom na skrotum. Fistula se izreže na gornjem kraju reza. Povlačeći se prema dolje za udaljenost jednaku duljini defekta, između uzdužnih rezova napravi se poprečni rez. Rubovi rane razdvajaju se prema gore i dolje, tvoreći dva kožna režnja: unutarnji i vanjski. Unutarnji režanj se preklapa prema gore s epidermom prema unutra i koristi se za zatvaranje defekta uretre. Vanjski defekt se pomiče preko unutarnjeg tako da se njihove površine rane dodiruju. Vanjski režanj se prišiva na kožu penisa odvojenim šavovima, hvatajući unutarnji režanj u šav.

Kombinirane ozljede često rezultiraju uretrorektalnim fistulama, koje je vrlo teško liječiti. Kod kirurškog liječenja uretrorektalnih fistula nije dovoljno odvojiti anastomozu i zatvoriti defekt rektuma i uretre. Kako bi se izbjegao recidiv, potrebno je pomaknuti otvore fistule jedan u odnosu na drugi. U tu svrhu koriste se različite plastične operacije.

Jungova operacija

Pacijent se položi na leđa s raširenim bedrima privučenim prema trbuhu. Uzdužnim rezom koji okružuje anus otkriva se uretra, prednja i bočna stijenka rektuma do fistule. Ušće se disecira i rektum se mobilizira. Odstranjuju se žuljeviti rubovi otvora fistule kanala, a fistula se šiva katgut šavovima. Nakon toga se rektum odvaja od vanjskog sfinktera, spušta prema dolje i resecira iznad otvora fistule. Proksimalni dio reseciranog rektuma fiksira se na anus. Do mjesta šavova na fistuli uretre dovodi se gumeni dren. Urin se drenira kroz suprapubičnu vezikalnu fistulu.

Uretrorektalna fistula može se ukloniti i odvajanjem anastomoza, zatvaranjem otvora fistule, a zatim umetanjem mišićnog režnja između rektuma i uretre. U tu svrhu može se koristiti bulbospongiosus mišić, levator ani mišić, nježni mišić bedra ili režanj s mišića gluteus maximus. Najpogodniji režanj za korištenje je mišić gluteus maximus. U ovoj operaciji, urin se odvodi kroz suprapubičnu vezikalnu fistulu. Na perineumu se pravi lučni rez, koji se produžava prema ishiorektalnoj jami i provodi ispod ishijalnog tuberkula do sakrokokcigealnog zgloba. Koža s potkožnim tkivom se odvaja i mišić gluteus maximus se izlaže.

Uretrorektalna anastomoza se otpušta i rasjeca. Fistula rektuma i uretre se zašiva. Mišićni režanj s gluteus maximusa se mobilizira i fiksira na prednju stijenku rektuma prekinutim katgut šavovima, prekrivajući njime otvor fistule. U ranu se umetne gumeni dren i zašije.

Dijagnoza ozljeda uretre

[ 22 ], [ 23 ]

Klinička dijagnostika ozljeda uretre

Simptomi oštećenja uretre:

• uretroragija;
• bolno mokrenje ili nemogućnost mokrenja;
• hematurija;
• palpacija - ispunjen mjehur:
• hematom i oteklina.

U odsutnosti uretroragije i/ili hematurije, vjerojatnost oštećenja uretre je vrlo niska i može se lako isključiti kateterizacijom mjehura, koja se ionako provodi kod pacijenata s višestrukim ozljedama.

Međutim, prema Loweu i suradnicima, uretroragija, perinealni hematom i visoka prostata ne otkrivaju se tijekom fizikalnog pregleda u 57% slučajeva. To se može objasniti činjenicom da se uz brzu hospitalizaciju pacijenta ovi simptomi nemaju vremena razviti. Zato se odsutnost očitih znakova oštećenja uretre tijekom fizikalnog pregleda ne može smatrati razlogom za odbijanje daljnjeg pregleda pacijenta ako postoji sumnja na takvo oštećenje (nestabilna fraktura zdjelice itd.)

Sljedeći korak je prikupljanje anamneze. Prijelomi zdjelice, svako oštećenje penisa i međice uvijek trebaju pobuditi sumnju na moguće oštećenje uretre. U slučaju penetrirajućih rana potrebno je saznati parametre korištenog oružja (kalibar, brzina projektila). Kod svjesnih pacijenata potrebno je prikupiti podatke o posljednjem mokrenju (intenzitet mlaza, bolno mokrenje), a primjećuju se sljedeći simptomi ekstravazacije urina nakon TUR-a prostate:

• anksioznost;
• mučnina i povraćanje;
• bol u trbuhu, unatoč spinalnoj anesteziji, bol je obično lokalizirana u donjem dijelu trbuha ili leđima. lokalizira

Uretroragija s oštećenjem stražnje uretre primjećuje se u 37-93%, a prednje - u 75% opažanja. U ovoj situaciji, sve instrumentalne postupke treba isključiti dok se ne provede potpuni pregled.

Hematurija samo pri prvom mokrenju nakon traume može ukazivati na oštećenje uretre. Treba imati na umu da intenzitet hematurije i uretroragije vrlo slabo korelira s težinom ozljede uretre. Fallon i sur. od 200 pacijenata s traumom zdjelice, 77 je imalo mikrohematuriju, od kojih je samo jedan imao značajno oštećenje uretre.

Bol i nemogućnost mokrenja također mogu ukazivati na moguće oštećenje uretre.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom i oteklina

Kod ozljeda prednje uretre, lokacija hematoma može pomoći u određivanju stupnja oštećenja. Ako se hematom nalazi duž penisa, ograničen je Buckovom fascijom. Ako je ova fascija puknuta, Colisova fascija postaje ograničavajući faktor, a hematom se može proširiti prema gore do torakoklavikularne fascije i prema dolje duž fascije late. U perineumu se javlja oteklina u obliku leptira. Kod žena s traumom zdjelice, oticanje stidnih usana može ukazivati na oštećenje uretre.

Visok položaj prostate, otkriven digitalnim rektalnim pregledom, ukazuje na potpuno odvajanje uretre.

Međutim, u slučaju prijeloma zdjelične kosti i prisutnosti velikog hematoma, posebno kod mladih pacijenata, nije uvijek moguće palpirati prostatu. Abnormalan položaj prostate utvrđuje se digitalnim rektalnim pregledom tijekom kidanja uretre u 34% slučajeva.

Instrumentalna dijagnostika oštećenja i ozljeda uretre

Radiološki pregled. Retrogradna uretrografija smatra se "zlatnim standardom" za dijagnosticiranje oštećenja uretre. U skafoidnu jamu uvodi se Foleyjev kateter 12-14 CH, balon se puni s 2-3 ml, polako se ubrizgava 20,0 ml kontrastnog sredstva topljivog u vodi i snima se rendgenska snimka s tijelom nagnutim pod kutom od 30. To omogućuje otkrivanje prijeloma zdjeličnih kostiju, prisutnosti stranog tijela ili koštanog fragmenta u projekciji uretre ili mjehura. Ako se dijagnosticira oštećenje uretre, obično se ugrađuje cistostomija, koja se zatim koristi za izvođenje cistografije i silazne uretre. Potonja se izvodi za tjedan dana ako se planira primarna odgođena uretroplastika ili za 3 mjeseca ako se planira odgođena uretroplastika.

Ako retrogradna uretrografija ne uspije vizualizirati proksimalni dio uretre, magnetska rezonancija i endoskopija izvedene kroz suprapubičnu fistulu mogu biti informativne. Endoskopija se može kombinirati s retrogradnom uretrografijom.

Klasifikacija ozljeda uretre temelji se na podacima retrogradne uretrografije, iako je donekle relativna, budući da prisutnost ekstravazacije u području ozljede bez vizualizacije proksimalnih dijelova ne ukazuje na to da je uretra potpuno presječena. U ovom slučaju moguće je sačuvati dio nalik mostu koji se sastoji od stijenke uretre, što sprječava stvaranje velike dijastaze između krajeva.

Ultrazvuk se ne smatra rutinskom metodom za dijagnosticiranje ozljeda uretre, ali može biti vrlo koristan za dijagnosticiranje zdjeličnog hematoma ili visokog položaja mjehura pri planiranju cistostomije.

CT i MRI se ne koriste u početnom pregledu pacijenata s oštećenjem uretre, budući da ove studije nemaju puno informacija. Uglavnom se koriste za dijagnosticiranje istodobnih ozljeda mjehura, bubrega i intraabdominalnih organa.

Prije odgođene rekonstrukcije uretre zbog teškog oštećenja, magnetska rezonancija (MR) se koristi za razjašnjenje anatomije zdjelice, smjera i težine dislokacije prostatičnog i membranoznog dijela uretre, opsega defekta i prirode pridruženog oštećenja (crura penisa, kavernozna tijela).

Endoskopski pregled. Endoskopski pregled se može koristiti kod žena nakon prethodne retrogradne uretrografije.

Liječenje oštećenja i ozljeda uretre

Stražnji dio uretre

Važno je razlikovati stenozu stražnje uretre od njezine potpune rupture, kod koje postoji određeno područje ispunjeno ožiljnim tkivom između proksimalnog i distalnog kraja uretre (stijenke uretre su na ovom području potpuno odsutne).

Djelomična ruptura stražnje uretre, u kojem slučaju se uvodi cistostomija ili uretralni kateter, nakon čega slijedi ponovljena retrogradna uretrografija 2 tjedna kasnije. Obično takve ozljede zacjeljuju bez stvaranja strikture ili s stvaranjem kratke strikture, koja se može eliminirati optičkom uretrotomijom ili dilatacijom. Prema Glassbergu i suradnicima, kod djece je suprapubična drenaža mjehura poželjnija od transuretralne kateterizacije.

Jedan od uobičajenih uzroka djelomične ozljede uretre je perforacija prostatične kapsule tijekom TUR-a prostate. Ako se sumnja na perforaciju, operaciju treba dovršiti što je prije moguće, ali se mora osigurati hemostaza. Krvarenje se mora zaustaviti, čak i ako se ekstravazacija povećava. Više od 90% takvih pacijenata izliječi se prekidom operacije i postavljanjem transuretralnog katetera samo u mjehur. Ako je ekstravazacija opsežna i sumnja se na infekciju perivezikalnog tkiva, treba provesti suprapubičnu drenažu mjehura.

Zatvorene ozljede uretre

Taktika liječenja djelomičnog oštećenja prednje uretre može se svesti na ugradnju suprapubične stome ili uretralnog katetera. Kasnije to omogućuje i pregled uretre. Cistostoma se čuva oko 4 tjedna, osiguravajući obnovu uretre. Prije uklanjanja cistostome indicirana je funkcionalna cistouretrografija.

Moguće rane komplikacije uključuju strikturu i infekciju, sve do stvaranja apscesa, periuretralnog divertikula i, rijetko, nekrotizirajućeg fasciitisa.

Zatvorene ozljede prednje uretre popraćene su potresom mozga spužvastog tijela, što otežava razlikovanje održivih dijelova uretre na mjestu ozljede; iz tog razloga hitna uretroplastika nije indicirana u takvim opažanjima.

Delikatne strikture koje nastaju nakon traume mogu se endoskopski secirati. U slučaju grubih striktura duljine do 1 cm, uretroplastika se može izvesti u obliku anastomoze.

Kod duljih striktura, 3-6 mjeseci nakon ozljede, izvodi se režnjevasta uretroplastika. Iznimno, primarna restauracija uretre izvodi se u slučaju rupture kavernoznog tijela, kada je oštećenje uretre obično djelomično.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrirajuće ozljede uretre

U slučajevima ozljeda prednjeg dijela uretre zadobivenih vatrenim oružjem male brzine, oštrim oružjem ili ugrizima životinja, koje su često popraćene oštećenjem penisa i testisa, indicirana je primarna kirurška restauracija (stvaranje neizraženih striktura primjećuje se u 15% slučajeva ili manje). Anastomoza se uspostavlja bez napetosti pomoću vodootpornih šavova. Kontinuitet uretre može se obnoviti i bez šivanja jednostavnim postavljanjem uretralnog katetera; međutim, vjerojatnost stvaranja strikture se povećava (78%).

U slučaju potpune rupture u području oštećenja uretre, spužvasto tijelo se mobilizira u distalnom i proksimalnom smjeru, panj se osvježava i formira se anastomoza kraj-do-kraja na kateteru od 14 Fr. Male rupture mogu se šivati resorptivnim šavovima. Provodi se perioperativna profilaksa. Nakon 10-14 dana izvodi se cistouretrografija pod uvjetima uretralnog katetera in situ, nakon čega se (u nedostatku ekstravazacije) kateter uklanja. Ako je nakon mobilizacije uretralni defekt veći od 1 cm, njegova primarna restauracija je nemoguća. Marsupijalizacija krajeva uretre izvodi se vodootpornim dvorednim šavovima i postavlja se suprapubična urinarna fistula. Zatim se nakon 3 mjeseca izvodi rekonstruktivna operacija.

U slučaju oštećenja prednje uretre, uspješno se može koristiti i metoda suprapubične drenaže mjehura bez obnove oštećenog područja. Pozitivni rezultati zabilježeni su u 80% slučajeva.

U slučaju ozljeda prednje uretre vatrenim oružjem, posebno s gubitkom velikog dijela uretre i opsežnim gnječenjem okolnog tkiva, suprapubična drenaža mjehura indicirana je kao prva faza liječenja.

Santucci i sur. predstavili su rezultate jedne od najvećih studija o liječenju striktura prednje uretre primjenom anastomotičke uretroplastike. Studija je obuhvatila 168 pacijenata. Prosječna duljina striktura bila je 1,7 cm. Prosječno praćenje nakon liječenja bilo je šest mjeseci, tijekom kojih je recidiv strikture uočen kod 8 pacijenata (optička uretrotomija izvedena je kod 5 pacijenata, a anastomoza kraj-do-kraja ponovljena je kod 3 pacijenta). Komplikacije su bile rijetke - produljeno ožiljavanje malog područja rane, hematom skrotuma i ED (svaka od ovih komplikacija javila se u 1-2% slučajeva). Pansadoro i Emiliozzi opisali su rezultate endoskopskog liječenja striktura prednje uretre kod 224 pacijenta. Recidivne strikture uočene su u 68% slučajeva. Ponovljene uretrotomije nisu povećale učinkovitost liječenja. Utvrđeno je da strikture ne duže od 1 cm imaju povoljniju prognozu.

Dakle, diferencirano liječenje ozljeda uretre, ovisno o njihovoj vrsti, može se svesti na sljedeće:

• Tip I - nije potrebno liječenje:
• Tipovi II i III mogu zahtijevati konzervativno liječenje (cistostomija ili uretralni kateter);
• Primarno ili odgođeno endoskopsko ili otvoreno kirurško liječenje tipova IV i V:
• Tip VI - potrebna je primarna restauracija.

Potpuna ruptura uretre

Metode liječenja potpune rupture uretre.

• Primarna endoskopska restauracija prohodnosti uretre.
• Hitna otvorena uretroplastika.
• Odgođena primarna uretroplastika.
• Odgođena uretroplastika.
• Odgođena endoskopska incizija.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primarni oporavak

Ako su hemodinamski parametri pacijenta stabilni, litotomijski položaj je moguć i nema kontraindikacija za anesteziju, endoskopska obnova prohodnosti uretre moguća je tijekom prva 2 tjedna. Prednosti metode su sljedeće.

• Dovodi do smanjenja učestalosti razvoja striktura (10% naspram 60%), što omogućuje otprilike trećini pacijenata da izbjegnu ponovnu operaciju.
• Rekonstrukcija uretre nakon ožiljavanja je lakša za izvođenje (endoskopska disekcija ili dilatacija).
• Ako se uretroplastika izvodi kasnije, tehnički je jednostavnija jer su oba kraja uretre na „istoj liniji“.

Nedostaci: erektilna disfunkcija se opaža kod 40-44% pacijenata (s odgođenim oporavkom - kod 11%). urinarna inkontinencija - kod 9-20% (s odgođenim oporavkom - kod 2%).

Neki autori navode ohrabrujuće podatke: erektilna disfunkcija - u 21% slučajeva (češće nije uočena potpuna erektilna disfunkcija, već je uočeno smanjenje erekcije), stresna urinarna inkontinencija - u 3,7%, striktura - u 68% (od 36 pacijenata s rekurentnim strikturama uretre, samo ih je 13 podvrgnuto daljnjim ozbiljnim manipulacijama). Hussman i sur., prilikom pregleda 81 pacijenta, nisu pronašli značajnu razliku između ranog i odgođenog oporavka. Slične rezultate dobili su i drugi autori.

Dijametralno suprotne podatke predstavljaju Mouraviev i suradnici. Studija je obuhvatila 96 pacijenata s teškom traumom zdjelice i oštećenjem uretre. Kod odgođene obnove uretre rizik od komplikacija je veći nego kod rane obnove: striktura - u 100% (s ranom obnovom - u 49%), impotencija - u 42,1% (s ranom obnovom - u 33,6%), urinarna inkontinencija - u 24,9% (s ranom obnovom - u 17,7%) opažanja.

Primarne metode oporavka:

• Jednostavno provođenje katetera kroz uretralni defekt
• Umetanje katetera pomoću fleksibilnog endoskopa i dvodimenzionalnog fluoroskopa.
• Rekonstrukcija uretre pomoću koaksilarnog magnetskog katetera i komplementarnih linearnih odgovarajućih sondi.
• Evakuacija zdjeličnog hematoma i disekcija vrha prostate (sa ili bez šivanja anastomoze) na uretralnom kateteru. Zatezanje katetera ili zadržavanje šavova perineuma radi fiksiranja prostate u željenom položaju ne dovode uvijek do uklanjanja defekta, a osim toga mogu dovesti do nekroze mišića unutarnjeg sfinktera mjehura i, kao posljedica toga, do urinarne inkontinencije.

Jednostavna ili endoskopska rekonstrukcija stražnje uretre

Metoda je prilično učinkovita kada je izvediva te je povoljna i minimalno invazivna u smislu komplikacija. Može se izvesti i odmah nakon ozljede i unutar nekoliko tjedana nakon toga. Moundouni i sur. izveli su ranu restauraciju stražnje uretre kod 29 pacijenata (23 s potpunom i 6 s nepotpunom rupturom uretre) unutar 1-8 dana nakon ozljede. Tijekom daljnjeg promatranja (prosječno 68 mjeseci), 4 pacijenta su podvrgnuta perinealnoj uretroplastici, 12 transuretralnih manipulacija. Impotencija nije uočena kod 25 od 29 pacijenata. Intrakavernozne injekcije prostaglandina E korištene su za postizanje erekcije kod 4 pacijenta. Urinarna inkontinencija nije uočena ni kod jednog pacijenta.

Slične rezultate izvijestili su i Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan i Cohen u svojim studijama s malim brojem pacijenata. Porter i sur. izvijestili su o 11 neviđenih slučajeva primarne rekonstrukcije uretre unutar 1 do 24 sata nakon ozljede korištenjem koaksilarnih magnetskih katetera. Tijekom praćenja (prosječno 6,1 mjesec), 5 pacijenata razvilo je strikture, što je zahtijevalo prosječno 1,4 intervencije po pacijentu kako bi se uklonile. Nije uočena urinarna inkontinencija. Rehman i sur. predlažu korištenje C-luk fluoroskopa, koji pruža dvodimenzionalnu sliku tijekom postupka, kako bi se poboljšala učinkovitost rekonstrukcije stražnje uretre.

Istodobno s endoskopskom restauracijom postavlja se i suprapubična drenaža, uz pomoć koje se 3-6 tjedana nakon ozljede izvodi antegradna (može se izvesti i retrogradno, sa strane uretralnog katetera) uretrografija. Ako nema ekstravazacije kontrastnog sredstva, kateter se uklanja. Metoda se koristi i kod operacija kombiniranih ozljeda, ako je stanje pacijenta stabilno.

U primarnom oporavku, opća statistika komplikacija je sljedeća:

• erektilna disfunkcija - 35%;
• urinarna inkontinencija - 5%;
• ponovna pojava strikture - 60% opažanja.

Hitna otvorena uretroplastika

Mnogi autori smatraju da takve taktike nisu indicirane jer u akutnoj fazi loša vizualizacija i diferencijacija anatomskih struktura otežavaju njihovu mobilizaciju i usporedbu. Zbog prisutnosti hematoma i edema nemoguće je točno odrediti stupanj oštećenja uretre. Ovom tehnikom učestalost urinarne inkontinencije i erektilne disfunkcije je visoka (21 odnosno 56%) u postoperativnom razdoblju. Webster i suradnici smatraju da bi metoda trebala biti rezervirana samo za tako rijetke slučajeve kada se otkrije tzv. visoki položaj prostate, istodobno oštećenje rektuma i vrata mjehura, kao i kontinuirano krvarenje.

Odgođena primarna uretroplastika

Poznato je da izbor vremena liječenja ozljeda stražnje uretre značajno ovisi o izboru metoda i vremenu liječenja prijeloma zdjeličnih kostiju. Široko uvođenje novih metoda liječenja prijeloma zdjeličnih kostiju korištenjem vanjske i unutarnje fiksacije stvorilo je priliku za preispitivanje taktike liječenja ozljeda stražnje uretre.

Nakon 10-14 dana drenaže mjehura pomoću cistostome postavljene odmah nakon ozljede, moguće je izvesti odgođenu primarnu uretroplastiku, budući da se tijekom tog vremena hematom resorbira. Uretroplastika se izvodi endoskopskim, abdominalnim ili perinealnim pristupom. Primarna uretroplastika pruža 80% povoljan ishod bez stvaranja striktura. Ova metoda se također smatra najboljom opcijom za liječenje ozljeda uretre kod žena, što omogućuje održavanje normalne duljine uretre i urinarne kontinencije.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Odgođena uretroplastika

U slučaju odgođenog liječenja oštećenja subprostatične uretre, obično se formira kratki defekt (dijastaza) između stražnjeg i prednjeg dijela uretre. U takvim slučajevima moguće je vratiti integritet uretre perinealnim pristupom, koji se izvodi u litotomskom položaju pacijenta. Uklanja se svo vlaknasto tkivo koje se nalazi između spužvastog dijela uretre i vrha prostate, osvježavaju se batci uretre i vraća se njezin integritet pomoću anastomoze kraj-do-kraja. Ako je duljina defekta 2-2,5 cm, moguće je mobilizirati uretru u proksimalnom smjeru za 4-5 cm. To omogućuje zatvaranje defekta zbog elastičnosti uretre.

Ako defekt između prostatičnog i spužvastog dijela uretre prelazi 2-3 cm zbog visokog položaja prostate, sljedeći manevar sastoji se od odvajanja prednjeg dijela uretre za 8 cm, odvajanja proksimalnih dijelova kavernoznih tijela jedan od drugoga, donje pubektomije i suprakruralnog pomaka uretre. Morey je ovu metodu koristio u 37% slučajeva za izvođenje stražnje uretroplastike. Webster i sur., koristeći opisanu metodu, osigurali su anastomozu kraj-do-kraja bez napetosti u uvjetima defekta do 7 cm.

Koraitim je proveo komparativnu analizu vlastitih 100 opažanja s objavljenim podacima 771 opažanja drugih autora i dobio sljedeće rezultate: uz hitnu obnovu uretre (n=326), striktura se ponavlja u 53% slučajeva, urinarna inkontinencija - u 5%, impotencija - u 36%. Naknadno je 42% uspješno operiranih pacijenata podvrgnuto dodatnim manipulacijama kako bi se uklonile rekurentne strikture. Imperativna potreba za uretroplastikom pojavila se u 33% slučajeva. Primarna restauracija uretre (n=37) u 49% slučajeva završila je njezinom strikturom, u 21% - urinarnom inkontinencijom, a u 56% - impotencijom. Za usporedbu, treba napomenuti da je uspostavljanje suprapubične fistule prije odgođene obnove (n=508) završilo strikturom u 97%, urinarnom inkontinencijom - u 4% i impotencijom u 19% slučajeva.

Nakon odgođene uretroplastike, stopa recidiva strikture je 10% niža, a impotencije uzrokovane intervencijom je 2,5-5%.

Corriere je analizirao rezultate 63 slučaja prednje uretroplastike, od kojih je 58 izvedeno perinealnim, a 5 kombiniranim peritonealno-perinealnim pristupom. Prosječno razdoblje praćenja bilo je jedna godina. Uočene su sljedeće komplikacije:

• ozljeda rektuma - u 2 slučaja;
• ponovna pojava strikture koja zahtijeva ponovljenu kiruršku intervenciju - u 3 slučaja;
• strikture koje su prevladane dilatacijom ili optičkom ekscizijom - u 20 slučajeva.

Tijekom prve godine, 42 pacijenta imala su normalno mokrenje. Pet pacijenata imalo je neurogenu disfunkciju mjehura i podvrgnuto je periodičnoj samokateterizaciji, pet pacijenata imalo je urgentnu urinarnu inkontinenciju, a pet umjerenu stresnu inkontinenciju. Trideset i jedan pacijent s normalnom erektilnom funkcijom prije operacije nije iskusio nikakvo pogoršanje erekcije u postoperativnom razdoblju. Preostalih 29 pacijenata imalo je erektilnu disfunkciju prije i neposredno nakon operacije. Međutim, devet njih je obnovilo erekciju unutar godine dana.

Koraitim je također pregledao djecu s posttraumatskim strikturama membranozne uretre. Strikture su se najčešće javljale kao posljedica prijeloma zdjelice Malgaigneovog tipa (35% opažanja) i tzv. dislokacije (26% opažanja), dijastaze sakroilijačnog zgloba ili bez nje. Prema studiji, najbolji rezultati postignuti su nakon perinealne i transsimfizne uretroplastike s anastomozom kraj-na-kraj u 93 do 91% opažanja.

Autori studije ne preporučuju korištenje transskrotalne dvostupanjske uretroplastike i transuretralne uretrotomije, budući da je u prvom slučaju ishod nezadovoljavajući, a u drugom slučaju mogućnost daljnje uretroplastike može biti izgubljena zbog ograničene pokretljivosti prednje uretre. Hafez i sur. u studiji koja je obuhvatila 35 djece koja su podvrgnuta uretroplastici u obliku anastomoze stražnjih ili bulboznih dijelova uretre, zabilježili su povoljan ishod kod 31 pacijenta (89%). Od preostala 4 pacijenta, dva su uspješno podvrgnuta optičkoj uretrotomiji, a preostala 2 su podvrgnuta ponovljenoj uretroplastici u obliku anastomoze.

Posteriorna uretralna uretroplastika, ako je tehnički izvediva, uvijek je poželjnija od režnjevne uretroplastike, budući da potonja ima veći rizik od ponovne uretralne stenoze (31% naspram 12% tijekom 10-godišnjeg praćenja). Što se tiče kirurškog pristupa: u usporedbi s perinealnim, pubektomski pristup je traumatičniji, traje dulje, uzrokuje veći gubitak krvi i produljenu postoperativnu bol. Stoga bi pubektomski pristup vjerojatno trebao biti korišten u rijetkim slučajevima, a operaciju bi trebao izvoditi samo iskusni urolog.

Prikazani podaci uvjerljivo dokazuju da zlatnim standardom liječenja treba smatrati odgođenu obnovu uretre 3 mjeseca nakon ozljede korištenjem jednofaznog perinealnog pristupa.

Prilikom pregleda vrata mokraćnog mjehura i proksimalnog dijela uretre prije uretroplastike, Iselin i Webster su otkrili povezanost između stupnja otvaranja vrata mokraćnog mjehura i postoperativne urinarne inkontinencije. Za procjenu vrata mokraćnog mjehura korištene su cistografija i/ili suprapubična cistoskopija.

Pacijenti koji su razvili inkontinenciju nakon rekonstruktivne operacije imali su u prosjeku veći unutarnji prsten (prosječno 1,68 cm) od pacijenata koji nisu imali takav problem nakon operacije (prosječno 0,9 cm). Na temelju navedenog, autori studije predlažu da se, uz uretroplastiku, kod pacijenata s visokim rizikom od postoperativne urinarne inkontinencije provede i rekonstrukcija vrata mokraćnog mjehura, osiguravajući urinarnu kontinenciju (ugradnja umjetnog sfinktera, implantacija kolagena oko uretre).

McDiarmid i suradnici operirali su 4 pacijenta s očitim znakovima insuficijencije vrata mokraćnog mjehura prije operacije i izveli samo uretroplastiku u obliku anastomoze bez rekonstrukcije vrata, a nije zabilježen niti jedan slučaj postoperativne urinarne inkontinencije. Autori su zaključili da se primjena kombiniranog peritonealno-perinealnog pristupa s restauracijom vrata mokraćnog mjehura treba provoditi samo kod pacijenata s očitim oštećenjem i pomakom vrata mokraćnog mjehura, s komplikacijama (kožna uretralna fistula, rezidualni upalni proces, divertikul uretre itd.), kao i s istodobnom strikturom prednje uretre.

Kao što je već navedeno, nakon rupture stražnje uretre, erektilna disfunkcija se javlja u 20-60% slučajeva. Doprinoseći čimbenici uključuju dob, duljinu defekta i vrstu prijeloma zdjelice. Bilateralni prijelom grana pubične kosti najčešći je uzrok impotencije.

To je zbog bilateralnog oštećenja kavernoznih živaca na razini prostatno-membranskog segmenta uretre (neposredno iza pubične simfize). U više od 80% slučajeva erektilna disfunkcija je donekle povezana s oštećenom opskrbom krvlju kao posljedicom oštećenja grana a. pudenda. Drugi uzrok erektilne disfunkcije smatra se i odvajanjem kavernoznih tijela od grana pubičnih kostiju. Međutim, kirurška intervencija ne povećava učestalost obnavljanja erektilne funkcije.

Proučavajući problem erektilne disfunkcije povezane s oštećenjem stražnje uretre, Dhabuvvala je došao do zaključka da je ona više povezana sa samom ozljedom nego s rekonstruktivnom operacijom. Istovremeno, erektilna disfunkcija može se razviti ne samo s kombiniranim oštećenjem zdjelice i uretre, već i s prijelomima zdjelice bez oštećenja uretre, a njezin uzrok je oštećenje kavernoznih živaca.

S obzirom na objektivnu povezanost između ozljeda stražnje uretre uzrokovanih frakturama zdjelice i impotencije, Shenfeld, Armenakas i koautori predlažu da se prije uretroplastike utvrdi uzrok impotencije. U tu svrhu preporučuju izvođenje magnetske rezonancije zdjelice, testa noćne tumescencije i dupleks skeniranja penilnih žila farmakotestom, po potrebi dopunjeno angiografijom.

Najčešće abnormalnosti otkrivene magnetskom rezonancom su dislokacija prostate (86,7%) i oštećenje kavernoznih tijela (80%). Nakon rekonstruktivne operacije uretre, neki autori su čak uočili slučajeve obnavljanja erekcije. Kod drugih pacijenata, intrakavernozne injekcije vazoaktivnih lijekova bile su učinkovite. Opisana je i uspješna revaskularizacija penisa.

Sumirajući probleme vezane uz uretroplastiku, Mundy je primijetio da je impotencija povezana s ovom manipulacijom zapravo češći problem nego što se prikazuje u raznim izvješćima i najbolniji aspekt u ovom području. Može se zaključiti da je pitanje još uvijek otvoreno i zahtijeva daljnja dubinska istraživanja.

Ako uretroplastika s anastomozom kraj-do-kraja ne uspije, indicirana je ponovljena uretroplastika - opet u obliku anastomoze kraj-do-kraja ili režnja, koja se izvodi perinealnim ili pubektomskim ili kombiniranim peritonealno-perinealnim pristupima, ovisno o duljini strikture i prisutnosti popratnih komplikacija. Uz ispravnu kiruršku taktiku može se postići do 87% pozitivnih rezultata. Uspješno se koristi i optička uretrotomija, koja se može nadopuniti s nekoliko dilatacija mokraćne cijevi sondom u intervalima od 6 tjedana.

Sljedeća stanja smatraju se preprekama za izvođenje primarne uretroplastike.

• Distrakcijski defekt od 7-8 cm ili više. U ovom slučaju, može se koristiti interpozicija režnja kože iz perineoskrotalnog područja ili s penisa;
• Fistula. Moguće je koristiti kombinirani abdominalno-perinealni pristup kako bi se osigurala adekvatna eliminacija fistule;
• Kombinirana striktura prednje uretre. Kod spongiofibroze prednje uretre, prestanak protoka krvi kroz bulbarne arterije kao posljedica mobilizacije može dovesti do poremećaja njezine prehrane.
• Urinarna inkontinencija. Ako je vanjski sfinkter uretre oštećen zbog destrukcije, zadržavanje urina vrši sfinkter vrata mokraćnog mjehura. Međutim, istovremeno oštećenje vrata mokraćnog mjehura vrlo vjerojatno dovodi do razvoja urinarne inkontinencije. U ovom slučaju potrebno je operirati kombiniranim abdomino-perinealnim pristupom. Budući da je urinarna inkontinencija često uzrokovana kružnom fiksacijom vrata mokraćnog mjehura ožiljnim tkivom, u takvim slučajevima mobilizacija vrata može dovesti do uklanjanja simptoma inkontinencije. Intervenciju treba nadopuniti uklanjanjem rezidualnih hematoma i pomicanjem režnja s velikog omentuma na peteljci na palmarnu stijenku uretre kako bi se spriječila fibroza i osigurala pokretljivost vrata.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Režnjasta uretroplastika

Opisane su uretroplastične operacije korištenjem režnjeva s radijalne arterije, slijepog crijeva i stijenke mokraćnog mjehura. Najčešće se u tu svrhu koriste režnjevi uzeti s kože i sluznice obraza. Režanj kože se uglavnom uzima s mošnji i penisa, može se koristiti i slobodno i na peteljci. Glavnim nedostatkom ovog plastičnog materijala smatra se nastavak rasta dlaka, pojava hiperkeratoze u vlažnom okruženju i stvaranje divertikula uretre.

Trenutno se "zlatnim standardom" plastičnog materijala za režnjevnu uretroplastiku smatra režanj s bukalne sluznice. To je zbog sljedećih svojstava:

• prilagodba vlažnim uvjetima;
• nedostatak kose;
• jednostavan pristup;
• otpornost na infekcije;
• prisutnost debele sluznice, koja olakšava njezino stvaranje i sprječava stvaranje divertikula čak i kada se koristi za ventralnu uretroplastiku;
• prisutnost tanke pravilne ploče, koja potiče brzo taljenje.

Režanj uzet s bukalne sluznice za uretroplastiku može se koristiti u dorzalnom, ventralnom i tubularnom smještaju, u jednofaznim i dvofaznim manipulacijama. Najbolji rezultati postignuti su jednofaznom dorzalnom uretroplastikom prednje uretre (učinkovitost 96,2% uz prosječno razdoblje praćenja od 38 mjeseci).

Odgođena endoskopska optička incizija

Prije izvođenja intervencije potrebno je razjasniti duljinu strikture ili obliteriranog dijela uretre, položaj prostate i stanje vrata mokraćnog mjehura. U tu svrhu obično je dovoljno napraviti kontracistouretrografiju i digitalni rektalni pregled. Postupak je indiciran u prisutnosti kratkog uretralnog defekta, kompetentnog vrata mokraćnog mjehura i minimalne udaljenosti između prostate i bulboznog dijela uretre.

Zakrivljena metalna sonda se uvodi kroz cistostomiju u slijepi kraj proksimalne uretre, nakon čega se, pod vizualnom kontrolom, u uretru uvodi uretrotom i pravi se rez.

Kako bi se transiluminirala perinealna membrana, izvodi se suprapubični prolaz cistoskopa, nakon čega se uretra disecira prema svjetlu (sjedeći prema svjetlu). Trenutno je tehnika sjedeći prema svjetlu postala učinkovitija uz korištenje C-luk fluoroskopa za stereotaktilno vođenje. Na kraju manipulacije ugrađuje se uretralni kateter i suprapubična drenaža na 1-3 tjedna, koji se uklanjaju nakon dodatna 2 tjedna.

EI-Abd je predstavio podatke iz studije provedene na 352 pacijenta s ozljedama stražnje uretre bez pridruženog pomaka mjehura prema gore. Svi pacijenti podvrgnuti su cistostomiji. Kod 284 pacijenta razvile su se strikture koje su uklonjene odgođenom optičkom ekscizijom. Kod preostalih 68 pacijenata razvila se potpuna obliteracija koja je uklonjena endoskopskom resekcijom, stvarajući uvjete za daljnju uretrotomiju (sličan pristup opisuju i Liberman i Barry). Ova se metoda koristi za olakšavanje udaljene uretrolastije.

Kao rezultat toga, bilo je moguće osigurati prohodnost uretre u 51,8% slučajeva, preostali pacijenti podvrgnuti su otvorenoj uretroplastici. Kao posljedica takve intervencije nije uočena impotencija. Moguć je razvoj lažnog tijeka uretre, stresna inkontinencija ili oštećenje rektuma. Prema Chiouu i suradnicima, unatoč navedenim komplikacijama, uz potpunu obliteraciju stražnje uretre, agresivna endoskopska taktika korištenjem serijske optičke uretrotomije često omogućuje potpuno uklanjanje striktura unutar 2 godine bez pribjegavanja uretroplastici.

Marshall predstavlja metodu endoskopskog liječenja potpuno obliteriranog segmenta stražnje uretre duljine ne veće od 3 cm pomoću balonskog katetera i vodilice. Balonski kateter se anterogradno uvodi u uretru kroz trokar epicistostomiju. Kada se napuhne, balon se širi, što dovodi do razgradnje ožiljnog tkiva, koje se zatim može izrezati optičkom uretrotomijom.

Metoda omogućuje postizanje dobrih rezultata bez razvoja ozbiljnih komplikacija. Dogra i Nabi predstavili su zanimljivu metodu liječenja potpune obliteracije stražnje uretre u ambulantnim uvjetima korištenjem uretrotomije vođene žicom za vođenje uz korištenje YAG lasera. Za stabilizaciju uretre ponekad je bilo potrebno kasnije upotrijebiti optičku uretrotomiju. Povoljan ishod bez komplikacija zabilježen je kod 61 od 65 pacijenata. Ponovljena obliteracija razvila se kod 2 pacijenta.

Postavljanje intrauretralnih stentova za strikture i obliteracije stražnje uretre se ne preporučuje, budući da fibrozno tkivo može prorasti u lumen uretre kroz stijenku stenta, što dovodi do ponovljene obliteracije.

Suprotno ovom mišljenju, Milroy i suradnici opisali su 8 opažanja endouretralne upotrebe endovaskularnih stentova. 4-6 mjeseci nakon njihove ugradnje, umjesto obliteracije, uočena je epitelizacija unutarnje površine stenta. Kratko razdoblje promatranja pacijenata ne dopušta donošenje zaključaka o dugoročnim rezultatima ove metode.

Ukratko, treba napomenuti da mnoštvo metoda liječenja ozljeda stražnje uretre nimalo ne ukazuje na njihovu nedosljednost. Unatoč činjenici da ne postoje univerzalne metode liječenja ozljeda stražnje uretre, s pouzdanjem se može reći da se kod muškaraca otvorene kirurške i endoskopske metode liječenja međusobno nadopunjuju. Izbor metode ovisi o prirodi ozljede i karakteristikama kliničkog tijeka, kao i o osobnom iskustvu urologa, instrumentalnoj opremi itd. U svakom konkretnom slučaju, izbor najprikladnije metode liječenja trebao bi se temeljiti na ispravnoj analitičkoj procjeni svih tih okolnosti.

Vodeći specijalist za rekonstrukciju uretre, Turner-Wagwick, naglašava posebnu ulogu individualnosti urologa u ovom području. Napominje da je trenutni brzi razvoj urologije doveo do toga da se, za razliku od optičke uretrotomije i dilatacije uretre, rekonstrukcija potonje ne smatra općim stručnim zahvatom.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]