Otvorene ozljede i traume mjehura

Podaci o učestalosti otvorenih (prodornih rana) ozljeda mokraćnog mjehura prilično su kontradiktorni. Prema raznim autorima, otvorene ozljede i traume mokraćnog mjehura javljaju se kod 0,3-26% ranjenih i ozlijeđenih. Tijekom Velikog domovinskog rata, otvorene ozljede (rane) mokraćnog mjehura javile su se kod 6,4% ranjenih u području zdjelice, 24,1% u trbuhu i 19,3% među vojnicima s ranama genitourinarnih organa.

Intraperitonealne rane činile su 27,2% svih rana mjehura, od kojih je samo 13,8% bilo izolirano. Najčešće su intraperitonealne rane bile kombinirane s ozljedama crijeva. Ekstraperitonealne rane zabilježene su u 72,8% slučajeva, od kojih je 32,8% bilo izolirano.

Ne postoje točni podaci o broju kombiniranih prostrijelnih rana mokraćnog mjehura tijekom borbenih djelovanja u modernim lokalnim vojnim sukobima zbog činjenice da se one u statističkim izvješćima uglavnom uzimaju u obzir u skupini trbušnih rana i često se ne dijagnosticiraju. Međutim, prema nekim autorima, porast ovog pokazatelja jasno je vidljiv kako se razvija vojna oprema, oružje i razina mjera medicinske evakuacije. Rane mokraćnog mjehura klasificiraju se kao teške ozljede.

Čimbenici koji određuju težinu kombiniranih ozljeda mjehura:

• vrsta ozljede (metak, šrapnel, minsko-eksplozivna rana);
• funkcionalno stanje genitourinarnih organa u trenutku ozljede (na primjer, stupanj punjenja mjehura urinom);
• priroda ozljede (intraperitonealna ili ekstraperitonealna);
• slijed prolaska ranjujućeg projektila kroz tkiva i organe;
• povezane ozljede i bolesti.

Po prirodi, kombinirane ozljede mjehura mogu biti pojedinačne ili višestruke.

Glavne skupine s različitim vrstama ozljeda genitourinarnih organa.

• prostata;
• stražnja uretra;
• ureteri;
• genitalije;
• ozljede drugih trbušnih i zdjeličnih organa (tanko crijevo, rektum)
• organi drugih anatomskih područja (glava, kralježnica, vrat, prsa, trbuh, udovi).

Strijelne rane rektuma i mjehura u odnosu na peritoneum dijele se na intra- i ekstraperitonealne ozljede ili kombinaciju oboje (mješovito).

Vrste prostrijelnih rana mjehura prema težini:

• izuzetno teška:
• težak;
• umjereno;
• pluća.

Vrste oštećenja ovisno o lokaciji kanala rane:

• tangente;
• kroz;
• slijep.

Lokalizacija ozljeda mjehura:

• prednji zid;
• stražnji zid;
• bočni zid;
• veržuška;
• dno;
• vrat mjehura;
• trokut mokraćnog mjehura.

Zbog prisutnosti komplikacija:

• Komplicirano:
  • šok;
  • gubitak krvi;
  • peritonitis;
  • urinarna infiltracija;
  • urinarni flegmon;
  • urosepsa.
• Jednostavan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje otvorene ozljede i traume mjehura?

Mehanizam ozljede otvorenih ozljeda i traume mjehura

U mirnodopsko vrijeme češće su ubodne i posjekotine, uključujući one nastale ranama mjehura od fragmenata kod prijeloma zdjeličnih kostiju, te nenamjerne ozljede tijekom kirurških zahvata (herniotomija, posebno s kliznom hernijom koja sadrži stijenku mjehura, opstetričke i ginekološke operacije, ekstirpacija rektuma). U ratno vrijeme otvorene ozljede mjehura uglavnom su strijelne - metke ili šrapneli.

Prilikom ranjavanja modernim brzim ranjavajućim elementima s visokom kinetičkom energijom, osim njihovog izravnog udara, moguća su i neizravna oštećenja zbog bočnog udara ranjavajućeg projektila i pritiska privremene pulsirajuće šupljine.

Patološka anatomija otvorenih ozljeda i traume mokraćnog mjehura

Patološke promjene ovise o kalibru, dizajnu, masi i brzini projektila koji ranjava, prirodi prijenosa energije (izravno i neizravno djelovanje), stupnju punjenja mjehura, udaljenosti tkiva od kanala rane i drugim čimbenicima. Kanal rane kod modernih ozljeda rijetko je pravolinijski zbog nestabilnog leta projektila koji ranjavaju u tkivima: zbog pomicanja tkiva, kompresije kanala hematomom, edemom, infiltracijom urina.

Nekrotične i destruktivne promjene prevladavaju u području kanala rane. U satima neposredno nakon ozljede, u okolnim tkivima javlja se traumatski edem, pogoršavajući mikrocirkulaciju, doprinoseći, uz infiltraciju urina, razvoju sekundarne nekroze i gnojnih komplikacija.

Patološke promjene kod otvorenih ozljeda (za razliku od zatvorenih) još su teže zbog opsežnog oštećenja kostiju i mekih tkiva, kombinacije rana mjehura i rektuma ili drugih dijelova crijeva, infekcije tkiva od trenutka ozljede, uključujući anaerobnu floru. To dovodi do ranog razvoja peritonitisa, zdjelične flegmone, osteomijelitisa sa slabom tendencijom ograničavanja upalnog procesa.

Upotreba vatrenog oružja s projektilima velike brzine dovela je do nekih osobitosti ozljeda. Intraperitonealne i miješane rane čine 50% svih rana mjehura. Učestalost teškog šoka i masovnog gubitka krvi se povećala. Višestruka opsežna oštećenja zdjeličnih organa, obilan gubitak krvi kod više od 85% ranjenika uzrokuju traumatski šok.

Navedene značajke modernih ozljeda mjehura značajno su komplicirale dijagnostiku, povećale volumen i radni intenzitet kirurških zahvata, učinile ih vitalnima i istovremeno odgodile mogućnost izvođenja operacije zbog potrebe za reanimacijom i antišok mjerama.

Simptomi otvorenih ozljeda i traume mjehura

Glavni simptomi otvorenih ozljeda mjehura slični su simptomima zatvorenih ozljeda. Najpouzdaniji simptom karakterističan za otvorene ozljede svih mokraćnih putova je ispuštanje urina iz rane. Hematurija se nalazi u gotovo 95% slučajeva.

Simptomi ozljede mjehura u prvim satima nakon ozljede sastoje se od općih znakova, simptoma oštećenja intraabdominalnih organa, zdjeličnih kostiju i mjehura. Najčešći opći znakovi su kolaps i šok. Gotovo 40% ozlijeđenih dolazi u fazu kvalificirane pomoći u šoku trećeg stupnja ili terminalnom stanju.

Simptomi povezani s oštećenjem trbušnih organa uključuju bol u cijelom trbuhu, napetost mišića prednje trbušne stijenke, oštru bol pri palpaciji, tupost u kosim dijelovima trbuha pri perkusiji i nadvijanje prednje stijenke rektuma tijekom digitalnog pregleda.

Kako se razvijaju peritonealni simptomi, napetost u prednjoj trbušnoj stijenci zamjenjuje se nadutošću, zadržavanjem stolice i plinova te povraćanjem. Peritonitis kod kombiniranih ozljeda crijeva javlja se rano i popraćen je izraženim simptomima, zbog čega se simptomi ozljede mjehura često propuste, a ozljeda se dijagnosticira tek tijekom operacije. Kombinirana ozljeda mjehura i rektuma naznačena je oslobađanjem plinova i stolice s urinom.

Simptomi ozljede mjehura uključuju zadržavanje urina, čestu, bolnu potrebu za mokrenjem s ispuštanjem male količine ili nekoliko kapi krvavog urina u nedostatku perkusijom određenih kontura mjehura nakon dulje pauze između mokrenja: hematurija s nastavkom mokrenja i istjecanjem urina iz rane. Navedeni klinički znakovi ozljede mjehura kod nekih ranjenika ne otkrivaju se u prvim satima ili se ublažavaju manifestacijama šoka i gubitka krvi.

Kod kombiniranih intraperitonealnih rana mokraćnog mjehura i crijeva, bol koja se širi po cijelom trbuhu i simptomi peritonealne iritacije otkrivaju se samo u 65% ranjenika. Peritonealni simptomi otkrivaju se s istom učestalošću kod ekstraperitonealnih rana kombiniranih s oštećenjem zdjeličnih kostiju, zbog čega je diferencijalna dijagnostika ekstra- i intraperitonealnih rana praktički nemoguća bez posebnih istraživačkih metoda.

Hematurija, disfunkcija urina i curenje urina iz rane nalaze se odvojeno ili u raznim kombinacijama kod 75% ranjenika, uključujući gotovo sve s ekstraperitonealnim ili miješanim ranama, 60% s intraperitonealnim ranama i 50% s kontuzijama mjehura.

Kod teških kombiniranih ozljeda, kliničku sliku su dominirali znakovi traumatskog ili hemoragijskog šoka, simptomi unutarnjeg krvarenja i oštećenja trbušnih organa, zdjeličnih kostiju i drugih organa, prikrivajući kliničke manifestacije oštećenja mjehura.

Komplikacije otvorenih ozljeda i traume mjehura

Nakon kvalificiranog liječenja, komplikacije se rijetko javljaju. To uključuje infekcije mokraćnog sustava, apscese, peritonitis. U slučaju ozljeda vrata mjehura moguća je urinarna inkontinencija.

[ 4 ], [ 5 ]

Dijagnoza otvorenih ozljeda i traume mjehura

Dijagnostika ubodnih i posjekotina mjehura ne razlikuje se bitno od one kod zatvorenih ozljeda. Kod prostrijelnih rana, upotreba instrumentalnih i radioloških dijagnostičkih metoda ograničena je uvjetima pružanja kirurške skrbi na bojištu, težinom stanja i potrebom za čestim izvođenjem operacija zbog vitalnih indikacija (unutarnje krvarenje itd.).

U tom smislu, glavna dijagnostička metoda tijekom Velikog domovinskog rata bila je kateterizacija mokraćnog mjehura, provedena kod 30,5% ranjenika s intraperitonealnim i 43,9% - ekstraperitonealnim ranama mokraćnog mjehura. Ova se metoda nešto češće (kod 55% žrtava) koristi u modernim lokalnim ratovima. Kateterizacija je informativna u 75% opažanja njezine upotrebe.

Ako nije moguće dobiti urin kroz kateter (kada kljun katetera prodre u trbušnu šupljinu), ne smije se pokušavati ispirati kateter i mjehur: tekućina za ispiranje povećat će kontaminaciju trbušne šupljine u kombinaciji s oštećenjem crijeva, bez unošenja značajne jasnoće u dijagnozu.

Mjesto rane, tijek kanala rane, priroda iscjetka iz rane i makrohematurija omogućuju nam da posumnjamo na oštećenje mjehura već tijekom početnog pregleda. Intravenska primjena indigo karmina, koji boji urin u plavo, omogućuje nam potvrdu izlaska urina iz rane.

Dijagnostičke metode koje se koriste za otvorene ozljede mjehura ne razlikuju se bitno od metoda koje se koriste za dijagnosticiranje zatvorenih ozljeda mjehura.

Vodeća uloga pripada metodama radiodijagnostike, koje omogućuju provjeru oštećenja mokraćnog mjehura i određivanje njegove prirode. Glavna metoda koja omogućuje potvrdu oštećenja mokraćnog mjehura je ascendentna (retrogradna) cistografija. Indikacije za njezinu provedbu i tehnika njezine primjene opisane su u odjeljku posvećenom zatvorenim ozljedama mokraćnog mjehura.

Druga pristupačna i vrlo pouzdana metoda za dijagnosticiranje ozljeda trbušnih organa, uključujući intraperitonealne rane mjehura, je ultrazvuk i laparocenteza s pregledom evakuirane tekućine na krv, urin, žuč i crijevni sadržaj. Dijagnoza ozljeda mjehura olakšava se uvođenjem otopine metilenskog plavog ili indigo karmina u njegovu šupljinu i bojenjem tekućine evakuirane tijekom laparocenteze njima.

Laparocenteza u značajnom broju slučajeva omogućuje izbjegavanje pogrešnih laparotomija, koje u 12% slučajeva dovode do smrtnih ishoda u vojnim terenskim uvjetima tijekom Velikog domovinskog rata. Retrogradna cistografija, ako se pravilno izvede, u većini slučajeva omogućuje identifikaciju ozljede mjehura, procjenu njezine lokacije i veličine, određivanje odnosa rane prema trbušnoj šupljini i smjera curenja urina. Istodobno, cistografija za ozljede mjehura koristi se samo kod 10-16% žrtava. Izlučujuća urografija koristi se još rjeđe zbog niske informativnosti u šoku. Ova metoda, kao i cistoskopija, koristi se uglavnom u fazi specijalizirane urološke skrbi za dijagnozu komplikacija, dok se u fazi kvalificirane kirurške skrbi više od 50% ozljeda mjehura dijagnosticira tijekom laparotomije.

Pravovremeno prepoznavanje urinarnog infiltrata zdjeličnog tkiva predstavlja značajne poteškoće zbog činjenice da se lokalna reakcija ne može uvijek otkriti, a opća reakcija je odsutna ili slabo izražena.

Posebno je teško dijagnosticirati curenje urina kod žrtava sa šokom i gubitkom krvi, zbog čega se zdjelične flegmone češće razvijaju i teže su.

Tipični simptomi šoka: snižena tjelesna temperatura, ubrzan puls, nizak krvni tlak, ravnodušnost prema vlastitom stanju i stanju oko sebe - u kombinaciji sa simptomima urinarne infiltracije. Pacijenti su nemirni, ponekad euforični, žale se na bol i osjećaj težine u dubini zdjelice, žeđ. Daljnje pogoršanje stanja, koje se javlja 3-5 dana nakon ozljede, očituje se znakovima septičkog stanja i uzrokovano je razvojem urinarne flegmone - glavne komplikacije ekstraperitonealnog oštećenja mjehura. Koža je blijeda, pepeljasta ili ikterična; apetit je odsutan; jezik je suh, prekriven smeđim premazom, s pukotinama.

Pastoznost tkiva pojavljuje se u području prepona, međice, na unutarnjoj strani bedara; koža tih područja naknadno poprima plavo-ljubičastu ili žućkastu boju. Ciljanim pregledom otkriva se infiltrat ili gnojne pruge. Rubovi rane su suhi, granulacija mlohava, dno rane prekriveno je sivim premazom. Puls je čest, slab. Tjelesna temperatura je visoka, s drhtavicom i obilnim znojenjem, a naknadno se smanjuje na normalu kako se razvija sepsa zbog nereagiranja organizma. Pojavu gnojnih komplikacija prati visoka neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo i toksičnom granulacijom, visoka sedimentacija eritrocita (ESR), rastuća hipokromna anemija i hipoproteinemija.

Zdjelični apscesi i osteomijelitis zdjeličnih kostiju karakterizirani su postupnim pogoršanjem općeg stanja, slabošću, periodičnim porastom temperature, znakovima intoksikacije, progresivnim gubitkom težine i atrofijom skeletnih mišića te distrofičnim promjenama unutarnjih organa.

Dijagnoza otvorenih ozljeda mjehura često se postavlja tijekom njegove intraoperativne revizije.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje otvorenih ozljeda i traume mjehura

Liječenje ozljeda mjehura je kirurško. Količina skrbi ovisi o vrsti i mjestu ozljede, komplikacijama i mogućnostima faze medicinske skrbi.

Standardni pristup liječenju otvorenih ozljeda mjehura je hitna operacija - revizija i obnova integriteta mjehura. Cistostomija, drenaža perivezikalnog tkiva i prostora zdjeličnog tkiva. Indikacije i kontraindikacije za operaciju, njezini osnovni principi ne razlikuju se od onih za zatvorene penetrirajuće ozljede mjehura.

Ako se tijekom operacije posumnja na perforaciju mjehura, izvodi se intraoperativna cistografija. Mala curenja kontrastnog sredstva imaju mali klinički značaj: pacijenti se izliječe samo umetanjem katetera u mjehur putem uretre. Značajne ekstraperitonealne perforacije mogu zahtijevati drenažu. Intraperitonealne perforacije su podložnije liječenju i obnovi integriteta mjehura, posebno ako su značajne.

Posebnost taktike liječenja većine otvorenih ozljeda mokraćnog mjehura je u tome što su te ozljede rijetko izolirane. U tom smislu, ako postoji sumnja na kombinirano oštećenje trbušnih organa, glavni kirurški pristup je donja srednja laparotomija.

Nakon revizije trbušnih organa i završetka abdominalne faze operacije, pristupa se reviziji mokraćnog mjehura. Potonji se otvara kroz središnji rez prednje trbušne stijenke, procjenjuje se stanje njegovih stijenki i distalnih uretera. Procjena integriteta distalnih uretera važan je dio operacije kod penetrirajuće traume mokraćnog mjehura. U tu svrhu može se koristiti intravenska primjena indigo karmina ili metilenskog plavog, retrogradna kateterizacija uretera ili intraoperativna retrogradna pijelografija.

Zatim se provodi nježna obrada neživotne mišićne stijenke na mjestu ozljede i višeslojno šivanje pomoću resorptivnih niti. Ako su zahvaćeni ureteralni otvori ili intramuralni dijelovi uretera, razmatra se mogućnost njihove reimplantacije.

Kod teških kombiniranih ozljeda moguće je primijeniti koncept opće traumatologije, tzv. kontrole štete, koja omogućuje odgađanje rekonstruktivne kirurgije kod ozljeda koje ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta čije je stanje nestabilno.

Glavni cilj početne operacije je zaustavljanje krvarenja, uklanjanje urina i sprječavanje infektivnih i upalnih komplikacija.

U težim slučajevima izvodi se privremena zdjelična tamponada kako bi se zaustavilo krvarenje i epicistostomija. Nakon što se obnove vitalne funkcije, izvodi se završna rekonstruktivna operacija mjehura.

Suvremene metode endoskopije pružaju mogućnost trenutne laparoskopske obnove integriteta mjehura kod jatrogenih ozljeda.

Osnovni principi kirurškog liječenja ranjenika ove kategorije, razvijeni tijekom Velikog domovinskog rata, nisu izgubili na značaju ni danas.

Osnovni principi kirurškog liječenja otvorenih ozljeda i trauma mokraćnog mjehura.

• Disekcija kanala rane radi stvaranja dobrog otjecanja sadržaja rane, urina i gnoja; ekscizija mrtvog tkiva, uklanjanje stranih tijela i fragmenata kostiju. Strana tijela koja se nalaze u blizini mokraćnog mjehura moraju se ukloniti jer podržavaju njegovu kroničnu upalu i često migriraju u mjehur sa stvaranjem kamenaca.
• Pristup mjehuru je u donjoj središnjoj liniji, bez obzira na položaj kanala rane. Obavezna je revizija šupljine mjehura i uklanjanje projektila, koštanih fragmenata i drugih stranih tijela.
• Intraperitonealna rana se šiva katgutom ili drugim resorptivnim materijalom u dva reda sa strane trbušne šupljine, koji se osuši i čvrsto zašije, ostavljajući tanku polivinilkloridnu cijev za uvođenje antibiotika. U slučaju grubih promjena u peritoneumu, u zdjeličnu šupljinu se dodatno uvodi polivinilkloridna cijev s velikim brojem rupa promjera 1-2 mm za frakcijsku dijalizu u liječenju peritonitisa. U slučaju kombinirane ozljede trbušnih organa, na njima se prije svega provode odgovarajuće intervencije prema istim principima kao i u odsutnosti oštećenja mjehura.
• Pristupačne ekstraperitonealne rane mokraćnog mjehura šivaju se izvana dvorednim šavom resorptivnim nitima. Rane koje se nalaze u području fundusa, trokuta mokraćnog mjehura ili vrata mokraćnog mjehura šivaju se sa strane sluznice resorptivnim materijalom. Ako je nemoguće šivati ranu takve lokalizacije, njezini se rubovi spajaju i drenaža se dovodi izvana.
• Urin se iz mjehura odvodi kroz epicistostomiju koja se postavlja blizu vrha i zašiva za mišiće i aponeurozu ketgut nitima. U slučaju velikih rana i poteškoća u njihovom šivanju, epicistostomija se nadopunjuje aktivnom aspiracijom urina.
• Drenaža zdjeličnog tkiva, s obzirom na njegovu infekciju od trenutka ozljede i visoku učestalost kombiniranih ozljeda crijeva, u većini slučajeva provodi se korištenjem kanala rane, suprapubičnog pristupa, Buyalsky-McWhorterove ili Kuprijanovljeve metode. U slučaju kombinirane ozljede rektuma, najučinkovitiji način sprječavanja zdjelične uroflegmone je nametanje umjetnog anusa na sigmoidni kolon.
• Kod kombiniranih prostrijelnih rana mokraćnog mjehura, velika važnost se pridaje redoslijedu izvođenja određenih kirurških zahvata (zaustavljanje krvarenja, kirurški zahvati na trbušnim organima, sanacija zdjelične šupljine, kirurško liječenje i šivanje rana mokraćnog mjehura, cistostomija). Nepoštivanje ovog načela komplicira kirurško liječenje i jedan je od ozbiljnih čimbenika rizika za razvoj infektivnih komplikacija rane.

Liječenje žrtava s ranama mjehura na bojnom polju i tijekom medicinske evakuacije organizirano je na sljedeći način. Prva pomoć:

• nanošenje aseptičnog zavoja na ranu;
• imobilizacija u slučaju prijeloma zdjeličnih kostiju i opsežnog oštećenja mekih tkiva;
• davanje lijekova protiv bolova iz štrcaljke;
• upotreba antibiotika širokog spektra djelovanja;
• Primarna evakuacija u ležećem položaju.

Prva pomoć:

• kontrola i korekcija zavoja;
• privremeno zaustavljanje krvarenja čvrstom tamponadom rane ili primjenom
• stezanje krvareće žile; o uvođenje antibiotika u tkivo oko rane i intramuskularno;
• davanje antitetanusnog seruma i tetanusnog toksoida;
• provođenje antišokne i infuzijsko-transfuzijske terapije u svrhu pripreme za evakuaciju.

U modernim vojnim sukobima, svi ranjenici s kombiniranim ozljedama mjehura i zdjeličnih kostiju moraju se podvrgnuti intrapelvičnoj blokadi novokainom prema Školjnikovu i Selivanovu.

Kvalificirana kirurška skrb uključuje kirurško liječenje rane, konačno zaustavljanje krvarenja, operacije mjehura i drugih organa, uzimajući u obzir gore navedena načela.

Moderna višekomponentna opća anestezija omogućuje izvođenje operacija za vitalne indikacije (tekuće krvarenje, oštećenje unutarnjih organa, uključujući ozljede mjehura itd.) na ranjenim pacijentima u stanju šoka uz istovremenu primjenu antišok terapije.

Ranjenici se primaju u specijaliziranu fazu skrbi radi daljnjeg liječenja i korekcije komplikacija: dugotrajnih nezacjeljujućih fistula, curenja urina, akutne i kronične flegmone zdjeličnog tkiva i osteomijelitisa zdjeličnih kostiju.

Liječenje komplikacija ozljeda mjehura zahtijeva izbor individualnog pristupa za kirurško liječenje gnojnih rana i drenažu apscesa: pažljivo izrezivanje ožiljnog tkiva i mobilizaciju stijenke mjehura, u nizu slučajeva - korištenje mišićnih režnjeva na vaskularnoj peteljci za zatvaranje nezacjeljujućih fistula.

U liječenju gnojno-septičkih komplikacija široko se koriste antibiotici, imunostimulansi, transfuzije proteinskih otopina, krvnih komponenti i razne fizioterapeutske metode.

Ishod ozljeda mjehura određen je pravovremenošću kirurške intervencije. Rano uklanjanje urina, drenaža curenja, pravilno i pravovremeno liječenje koštanog tkiva i rana rektuma mogu značajno smanjiti smrtnost u ovoj teškoj kategoriji ranjenika.