Bulozni pemfigoid.

Pemfigoidna buloza (sinonimi: pemfigoid, parapemfigus, senilni pemfigus, senilni herpetiformni dermatitis) je autoimuna bolest koja se obično razvija kod osoba starijih od 60 godina, uključujući i paraneoplaziju. Može se javiti i kod djece. Pemfigoid je benigna kronična bolest čija je klinička slika vrlo slična pemfigus vulgarisu, a histološka slika slična dermatitis herpetiformisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci i patogeneza buloznog pemfigoida

Posljednjih godina studije su pokazale da autoimuni procesi igraju važnu ulogu u patogenezi dermatoze. Kod pacijenata s buloznim pemfigoidom, u krvnom serumu i tekućini mjehura pronađena su IgG antitijela, IgA antitijela na bazalnu membranu, taloženje IgG, rjeđe IgA i C3 komponente komplementa u bazalnoj membrani i kože i sluznice. Utvrđeno je da titar antitijela i cirkulirajućih imunoloških kompleksa u pemfigoidu korelira s aktivnošću bolesti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologija buloznog pemfigoida

Na početku procesa, između citoplazmatskih nastavaka bazalnih stanica formiraju se brojne vakuole, koje se zatim spajaju i tvore veće subepidermalne mjehure na pozadini oštrog edema dermisa. Pokrov mjehura je nepromijenjena epiderma, čije su stanice rastegnute, ali međustanični mostovi nisu oštećeni. Nakon toga dolazi do nekroze epidermalnih stanica. Regenerirajuća epiderma, napredujući od rubova mjehura, postupno zahvaća njegovo dno, zbog čega mjehur postaje intraepidermalan, ponekad subkeratinozan. Upalne pojave u dermisu izražavaju se na različite načine. Ako su se mjehuri razvili na nepromijenjenoj koži, tada se infiltrati nalaze perivaskularno. Ako se mjehuri formiraju na pozadini upalnog procesa, infiltrati u dermisu su vrlo masivni. Sastav infiltrata je polimorfan, ali prevladavaju uglavnom limfociti s primjesom neutrofila i posebno eozinofila, koji se također mogu naći u sadržaju mjehura među fibrinskim nitima. Tijekom imunomorfološkog istraživanja infiltrata, MS Nester i sur. (1987.) pronašli su veliki broj T-limfocita u lezijama, uključujući T-pomoćne i T-supresorske limfocite, makrofage i intraepidermalne makrofe. Takav sastav infiltrata ukazuje na ulogu staničnih imunoloških reakcija u stvaranju mjehura uz sudjelovanje makrofaga u procesu. Elektronsko-mikroskopsko proučavanje lezija u različitim fazama procesa pokazalo je da se u najranijim fazama opaža edem gornjeg dermisa, a između bazalnih stanica unutar zone bazalne membrane formiraju se male vakuole. Kasnije se prostor između plazma membrane bazalnih stanica i bazalne ploče, koja je baza mjehura, širi. Zatim se djelomično zadeblja i uruši. Nastavci bazalnih stanica dodiruju se sa stanicama filtrata dermisa, eozinofilni granulociti prodiru u epidermu i u njoj nestaju. U 40% slučajeva opaža se eozinofilna spongioza uz prisutnost kemotaktičkog faktora u vezikularnoj tekućini. U 50% slučajeva u zoni bazalne membrane detektiraju se globularna tjelešca koja se histološki, ultrastrukturno i imunološki ne razlikuju od onih kod lichen planusa, eritemskog lupusa, dermatomiozitisa i drugih dermatoza. Metodom direktne imunofluorescencije J. Horiguchi i sur. (1985.) u njima su pronašli imunoglobuline G i M, C3 komponente komplementa i fibrin. U nastanku ovih tjelešaca sudjeluju destruktivno promijenjene epitelne stanice kape mjehura.

Diferenciranje ove bolesti od običnog pemfigusa nije teško čak ni kod intraepidermalne lokalizacije mjehura. Pemfigus karakteriziraju primarne promjene u epidermi, gdje se formiraju akantolitički mjehuri, dok kod pemfigoida akantoliza izostaje, a promjene u epidermi su sekundarne. Vrlo je teško, često nemoguće, razlikovati bulozni pemfigoid od bolesti sa subepidermalnom lokalizacijom mjehura. Mjehuri koji su se razvili na neupalnoj osnovi možda ne sadrže eozinofilne granulocite, te ih je tada teško razlikovati od mjehura kod bulozne epidermolize ili kasne kožne porfirije. Mjehuriće koji su se razvili na upalnoj osnovi vrlo je teško razlikovati od mjehura kod benignog pemfigoida sluznica i herpetiformnog dermatitisa. Kod benignog pemfigoida sluznica na njima se opaža intenzivniji osip mjehura nego kod pemfigoida. Za razliku od herpetiformnog dermatitisa, bulozni pemfigoid nema papilarne mikroapscese koji potom formiraju multilokularne mjehuriće. Bulozni pemfigoid razlikuje se od multiformnog eksudativnog eritema po odsutnosti perivaskularno smještenih eozinofilnih granulonita u blizini dermalnih papila, mononuklearnoj prirodi infiltrata u blizini dermoepidermalnog spoja i ranim epidermalnim promjenama u obliku spongioze, egzocitoze i nekrobioze. U svim teškim slučajevima potrebna je imunofluorescentna dijagnostika.

Histogeneza buloznog pemfigoida

Pemfigoid, kao i pemfigus, je autoimuna dermatoza. Antitijela u ovoj bolesti usmjerena su protiv dva antigena - BPAg1 i BPAg2. Antigen BPAg1 nalazi se na mjestima vezanja hemidesmosoma u keratinocitima bazalnog sloja, a antigen BPAg2 također se nalazi u području hemidesmosoma i vjerojatno ga tvori kolagen tipa XII.

Imunoelektronska mikroskopija peroksidazno-antiperoksidaznom metodom pokazala je lokalizaciju IgG, C3 i C4 komponenti komplementa u lamina lucida bazalne membrane i donjoj površini bazalnih epitelnih stanica. Osim toga, C3 komponenta komplementa nalazi se s druge strane bazalne membrane - u gornjim dijelovima dermisa. U nekim slučajevima nalaze se i naslage IgM. Cirkulirajuća antitijela protiv zone bazalne membrane primjećuju se u 70-80% slučajeva, što je patognomonično za pemfigoid. Postoji niz radova koji prikazuju dinamiku imunomorfoloških promjena u koži na mjestima stvaranja mjehura. Tako su I. Carlo i sur. (1979.) proučavajući kožu u blizini lezije otkrili beta1-lobulin, plazma protein koji regulira biološku aktivnost C3 komponente komplementa; u području bazalne membrane, uz C3 komponentu komplementa, identificirali su imunoglobulin. GT Nishikawa i sur. (1980.) pronašli su antitijela protiv bazalnih stanica u međustaničnim prostorima.

Enzimi koje luče infiltrirane stanice također igraju ulogu u histogenezi mokraćnog mjehura. Utvrđeno je da se eozinofili i makrofagi nakupljaju u blizini bazalne membrane, zatim migriraju kroz nju, nakupljaju se u lamini lucidi i prostorima između bazalnih stanica i zone bazalne membrane. Osim toga, kao odgovor na aktivaciju komplementa dolazi do izražene degranulacije mastocita. Enzimi koje luče te stanice uzrokuju razgradnju tkiva i tako sudjeluju u stvaranju mokraćnog mjehura.

Histopatologija

Histološki, epidermis se odvaja od dermisa, formirajući subepidermalni mjehur. Akantoliza se ne opaža. Kao rezultat rane regeneracije dna mjehura i njegovog perifernog dijela, subepidermalni mjehur postaje intraepidermalan. Sadržaj mjehura sastoji se od histiocita, limfocita s primjesom eozinofila.

Dno mjehura prekriveno je debelim slojem leukocita i fibrina. Dermis je edematozan, difuzno infiltriran i sastoji se od histiocitnih elemenata, limfocita, broj eozinofila varira.

Žile su proširene, njihov endotel je edematozan. Zbog nedostatka akantolize, Tzanckove stanice su odsutne u razmazima-otiscima. Zabilježen je položaj IgG i C3 komponente komplementa duž bazalne membrane.

Simptomi buloznog pemfigoida

Bolest se obično javlja kod osoba oba spola starijih od 60 godina, ali se može primijetiti u bilo kojoj dobi. Glavni klinički znak je prisutnost napetih mjehurića koji nastaju na eritemato-edematoznoj pozadini, rjeđe na nepromijenjenoj koži i pretežno su lokalizirani na trbuhu, ekstremitetima, u kožnim naborima, u 1/3 slučajeva na sluznici usne šupljine. Opažaju se lokalna žarišta. Nikolskyjev simptom je negativan, Tzanckove stanice se ne otkrivaju. U nekim slučajevima može se uočiti polimorfizam osipa, ožiljke, uglavnom kod benignog pemfigoida sluznica i kod lokalnog ožiljnog pemfigoida. Postoje opažanja kombinacije ožiljnih promjena i raširenih buloznih erupcija kod djece s taloženjem IgA u dermoepilemalnoj zoni na pozadini niskih titara IgA antitijela protiv bazalne membrane, što se tumači kao dječji ožiljni pemfigoid s linearnim IgA depozitima, ako se isključe kombinacije ovog procesa s drugom patologijom. Bolest počinje pojavom mjehurića na eritematoznim ili eritematozno-urtikarijskim mrljama, rijetko - na izvana nepromijenjenoj koži. Mjehurići su obično smješteni simetrično, herpetiformni osip se rijetko primjećuje. Mjehurići veličine od 1 do 3 cm imaju okrugli ili polukuglasti oblik, ispunjeni prozirnim seroznim sadržajem, koji se zatim može pretvoriti u gnojni ili hemoragični. Zbog guste ovojnice vrlo su otporni na traumu i klinički su slični herpetiformnom dermatitisu. Veliki mjehurići ponekad nisu toliko napeti i izvana vrlo nalikuju onima kod običnog pemfigusa. Istodobno s mjehurićima pojavljuju se mali i veliki urtikarijalni osipi ružičasto-crvene ili stagnirajuće-crvene boje. To je posebno uočljivo u trenutku širenja procesa, kada eritematozne pojave oko mjehurića regrediraju ili mogu potpuno nestati. Nakon otvaranja mjehurića stvaraju se blago vlažne ružičasto-crvene erozije koje brzo epiteliziraju, ponekad čak ni na njihovoj površini nema vremena za stvaranje krasta. Povećanje veličine erozija, u pravilu, se ne opaža, ali ponekad se primjećuje njihov periferni rast. Omiljena mjesta lokalizacije mjehurića su kožni nabori, podlaktice, unutarnja površina ramena, trup, unutarnja površina bedara. Oštećenje sluznice nije karakteristično, ali erozije koje se formiraju na sluznici usne šupljine ili vagine klinički su slične erozijama kod običnog pemfigusa.

Subjektivno, osip je popraćen blagim svrbežom, rijetko - svrbežom, bolom i vrućicom. U teškim raširenim slučajevima, kao i kod starijih i mršavih pacijenata, opaža se gubitak apetita, opća slabost, gubitak težine, a ponekad i smrt. Bolest traje dugo, razdoblja remisije izmjenjuju se s razdobljima recidiva.

Tijek bolesti je kroničan, prognoza je mnogo povoljnija nego kod pemfigusa.

Diferencijalna dijagnoza

Bulozni pemfigoid treba razlikovati od pravog pemfigusa, Duhringovog dermatitisa herpetiformisa, multiformnog eksudativnog eritema itd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje buloznog pemfigoida

Terapija ovisi o težini i prevalenciji procesa. Terapija treba biti sveobuhvatna i individualna. Glavno terapijsko sredstvo su glukokortikosteroidi, koji se propisuju brzinom od 40-80 mg prednizolona dnevno s postupnim smanjenjem. Mogu se propisati i veće doze lijeka. Ohrabrujući rezultati uočavaju se primjenom imunosupresiva (ciklosporin A) i citostatika (metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid). Postoje izvješća o visokoj terapijskoj učinkovitosti kombiniranja glukokortikosteroida s metotreksatom, azatioprinom ili plazmaferezom. Kako bi se povećala učinkovitost terapije, kortikosteroidi se propisuju istovremeno sa sistemskim enzimima (flogenzim, wobenzim). Doza ovisi o težini bolesti i u prosjeku iznosi 2 tablete 2-3 puta dnevno. Izvana se koriste anilinske boje, kreme, masti koje sadrže glukokortikosteroidi.