Rak debelog crijeva

Rak debelog crijeva je prilično čest. Simptomi raka debelog crijeva uključuju krv u stolici ili promjene u pražnjenju crijeva. Probir uključuje testiranje stolice na okultno krvarenje. Dijagnoza se postavlja kolonoskopijom. Liječenje raka debelog crijeva uključuje resekciju i kemoterapiju ako su zahvaćeni limfni čvorovi.

U Sjedinjenim Državama godišnje se prijavljuje otprilike 130 000 slučajeva i 57 000 smrtnih slučajeva od raka debelog crijeva. U zapadnom svijetu godišnje se prijavljuje više novih slučajeva raka debelog crijeva nego bilo kojeg drugog raka osim raka pluća. Incidencija počinje rasti u dobi od 40 godina i doseže vrhunac u dobi od 60 do 75 godina. Sveukupno, 70% slučajeva zahvaća rektum i sigmoidni kolon, a 95% su adenokarcinomi. Rak debelog crijeva češći je kod žena; rak rektuma češći je kod muškaraca. Sinkroni karcinomi (više od jednog) javljaju se kod 5% pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje kolorektalni karcinom?

Rak debelog crijeva najčešće se razvija kao degeneracija adenomatoznih polipa. Otprilike 80% slučajeva su sporadični, a 20% ima nasljednu komponentu. Predisponirajući čimbenici uključuju kronični ulcerozni i granulomatozni kolitis; rizik od raka raste s trajanjem ovih bolesti.

Populacije s visokom incidencijom kolorektalnog karcinoma konzumiraju prehranu siromašnu vlaknima, a bogatu životinjskim proteinima, mastima i rafiniranim ugljikohidratima. Kancerogene tvari mogu se unijeti hranom, ali ih vjerojatnije proizvodi mikroflora iz hrane, žuči ili crijevnih sekreta. Točan mehanizam nije poznat.

Rak debelog crijeva širi se izravno kroz crijevnu stijenku, hematogeno, regionalnim metastazama u limfne čvorove, perineuralno i intraluminalnim metastazama.

Simptomi kolorektalnog karcinoma

Adenokarcinom debelog crijeva raste sporo i potrebno je dugo vremena prije nego što se pojave prvi znakovi. Simptomi ovise o lokaciji tumora, vrsti, stupnju širenja i komplikacijama.

Desni dio debelog crijeva je velikog promjera, tankih stijenki i sadrži tekućinu, pa se opstrukcija razvija posljednja. Krvarenje je obično skriveno. Umor i slabost zbog teške anemije mogu biti jedine pritužbe. Tumori ponekad postanu dovoljno veliki da se mogu palpirati kroz trbušnu stijenku prije nego što se pojave drugi znakovi.

Lijevi dio debelog crijeva ima manji lumen, stolica je polučvrste konzistencije, a tumor ima tendenciju kružnog sužavanja lumena crijeva, uzrokujući prolaznu konstipaciju i povećanu učestalost stolice ili proljev. Klinički simptomi kolorektalnog karcinoma su djelomična opstrukcija s kolikom u trbuhu ili crijevna opstrukcija. Stolica može biti vrpčastog oblika i pomiješana s krvlju. Neki pacijenti razvijaju simptome perforacije, obično s lokaliziranim (lokalna bol i napetost) ili rjeđe s difuznim peritonitisom.

Kod raka rektuma, kardinalni simptom je krvarenje tijekom defekacije. Kad god se pojavi rektalno krvarenje, čak i uz prisutnost značajnih hemoroida ili divertikula u anamnezi, mora se isključiti istodobni rak. Mogu biti prisutni tenezmus i osjećaj nepotpune defekacije. Bol se javlja kada su zahvaćena perirektalna tkiva.

Neki pacijenti mogu u početku imati simptome i znakove metastatske bolesti (npr. hepatomegalija, ascites, povećani supraklavikularni limfni čvorovi).

Probir i dijagnoza kolorektalnog karcinoma

Probir

Rana dijagnoza raka debelog crijeva ovisi o rutinskom probiru, posebno testiranju stolice na okultno krvarenje. Rakovi otkriveni ovim testom obično su u ranijoj fazi i stoga se mogu lakše liječiti. Kod pacijenata starijih od 50 godina s prosječnim rizikom, testiranje stolice na okultno krvarenje treba provoditi godišnje, a fleksibilnu sigmoidoskopiju svake 5 godina. Neki autori preporučuju kolonoskopiju svakih 10 godina umjesto sigmoidoskopije. Kolonoskopija svake 3 godine može biti učinkovitija. Probir pacijenata s čimbenicima rizika (npr. ulcerozni kolitis) raspravlja se pod relevantnim bolestima.

Dijagnostika

Pacijentima s pozitivnim testovima na okultno krvarenje potrebna je kolonoskopija, kao i pacijentima s abnormalnim nalazima na barijevom klistiru ili sigmoidoskopiji. Sve abnormalne nalaze treba u potpunosti ukloniti radi histološkog pregleda. Ako je lezija široke baze ili se ne može ukloniti kolonoskopijom, treba ozbiljno razmotriti kirurško liječenje.

Barijev klistir, posebno s dvostrukim kontrastom, može otkriti mnoge patološke promjene, ali nije toliko informativan kao kolonoskopija, pa je barijev klistir manje poželjan kao početni dijagnostički test.

Nakon što se dijagnosticira rak, pacijentima bi trebalo napraviti CT abdomena, rendgen prsnog koša i rutinske laboratorijske pretrage kako bi se otkrile metastatske lezije, anemija i procijenila homeostaza.

Povišene razine karcinoembrionskog antigena (CEAg) u serumu uočavaju se kod 70% pacijenata s kolorektalnim karcinomom, ali ovaj test nije specifičan i stoga se ne preporučuje za probir. Međutim, ako su razine CEAg visoke prije operacije, a niske nakon uklanjanja tumora debelog crijeva, praćenje CEAg može biti korisno za rano otkrivanje recidiva. CA 199 i CA 125 su i drugi tumorski markeri koji se također mogu koristiti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje kolorektalnog karcinoma

Kirurško liječenje kolorektalnog karcinoma

Kirurško liječenje kolorektalnog karcinoma može biti indicirano za 70% pacijenata bez znakova metastatske bolesti. Kirurško liječenje sastoji se od široke resekcije tumora i njegove regionalne limfne drenaže s anastomozom krajeva crijeva. Ako se između tumorske lezije i analnog ruba nalazi 5 cm nepromijenjenog crijeva, izvodi se abdominoperinealna resekcija s trajnom kolostomijom.

Resekcija ograničenog broja (1-3) metastaza na jetri preporučuje se kod ne-mršavih pacijenata kao naknadni postupak izbora. Kriteriji su sljedeći: primarni tumor je reseciran, metastaze na jetri su ograničene na jedan režanj jetre i nema ekstrahepatalnih metastaza. Samo mali broj pacijenata s metastazama na jetri zadovoljava ove kriterije, ali 5-godišnja stopa preživljavanja nakon operacije je 25%.

Rak debelog crijeva, stadij ¹

Pozornica	Tumor (maksimalna invazija)	Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima	Udaljene metastaze
0	Tis	N0	M0
Ja	T1 ili T2	N0	M0
Drugi	TZ	N0	M0
III.	Bilo koji Tili T4	Bilo koji N ili N0
IV.	Bilo koji T	Bilo koji N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinom in situ; T1 - submukoza; T2 - muscularis propria; T3 - prodire u sve slojeve (kod raka rektuma, uključujući perirektalno tkivo); T4 - susjedni organi ili peritoneum.

N0 - ne; N1 - 1-3 regionalna čvora; N2 -> 4 regionalna čvora; N3 - apikalni čvorovi ili duž krvnih žila; M0 - ne; M1 - prisutni.

Adjuvantno liječenje kolorektalnog karcinoma

Kemoterapija (obično 5-fluorouracil i leukovorin) povećava preživljavanje za 10-30% kod pacijenata s rakom debelog crijeva s pozitivnim limfnim čvorovima. Kombinacija zračenja i kemoterapije učinkovita je kod pacijenata s rakom rektuma i 1-4 limfna čvora; ako je zahvaćeno više od 4 čvora, kombinirane terapije su manje učinkovite. Preoperativno zračenje i kemoterapija poboljšavaju resektabilnost raka rektuma i smanjuju metastaze u limfnim čvorovima.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Naknadni probir

U postoperativnom razdoblju kolonoskopiju treba provoditi godišnje tijekom 5 godina, a zatim svake 3 godine ako se ne otkriju polipi ili tumori. Ako je preoperativna kolonoskopija bila nepotpuna zbog opstruktivnog raka, potpunu kolonoskopiju treba provesti 3 mjeseca nakon operacije.

Dodatni probir za recidiv trebao bi uključivati anamnezu, fizikalni pregled i laboratorijske pretrage ( kompletna krvna slika, testovi jetrene funkcije) svaka 3 mjeseca tijekom 3 godine, a zatim svakih 6 mjeseci tijekom 2 godine. Slikovne pretrage (CT ili MRI) često se preporučuju tijekom 1 godine, ali njihova korisnost je upitna u odsutnosti abnormalnosti u probiru ili krvnim pretragama.

Palijativno liječenje kolorektalnog karcinoma

Ako kirurško liječenje nije moguće ili postoji visok rizik za pacijenta, indicirano je palijativno liječenje kolorektalnog karcinoma (npr. smanjenje opstrukcije ili resekcija perforacijske zone); preživljavanje je u prosjeku 6 mjeseci. Neki opstruirajući tumori mogu se smanjiti u volumenu endoskopskom laserskom fotokoagulacijom, elektrokoagulacijom ili stentiranjem. Kemoterapija može smanjiti tumor i produžiti preživljavanje za nekoliko mjeseci.

Proučavani su i drugi lijekovi, uključujući irinotekan (Camptosar), oksaliplatin, levamisol, metotreksat, formiltetrahidrofolnu kiselinu, celekoksib, talidomid i kapecitabin (prethodnik 5-fluorouracila). Međutim, ne postoji jedan najučinkovitiji režim za metastatski kolorektalni karcinom. Kemoterapiju za uznapredovali kolorektalni karcinom trebao bi provoditi iskusni kemoterapeut koji ima pristup ispitivanjima lijekova.

Ako su metastaze ograničene na jetru, intraarterijska intrahepatična primjena floksuridina ili radioaktivnih mikrosfera pomoću potkožne ili vanjske pumpe pričvršćene na pojas učinkovitija je od sistemske kemoterapije u ambulantnim uvjetima. U slučaju ekstrahepatičnih metastaza, intrahepatična arterijska kemoterapija ne nudi nikakvu prednost u odnosu na sistemsku kemoterapiju.

Kakva je prognoza za kolorektalni karcinom?

Rak debelog crijeva ima drugačiju prognozu. Ovisi o stadiju. Desetogodišnja stopa preživljavanja za rak ograničen na sluznicu je blizu 90%; s rastom kroz crijevnu stijenku - 70-80%; s oštećenjem limfnih čvorova - 30-50%; s metastazama - manje od 20%.