Rak debelog crijeva

Rak debelog crijeva trenutno je na trećem mjestu među ostalim vrstama raka.

Rak debelog crijeva čini 98-99% svih karcinoma crijeva, uglavnom adenokarcinom, rjeđi su solidni, mukozni i skirozni oblici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

U Sjedinjenim Državama rak debelog crijeva bio je drugi najčešći rak nakon malignih tumora kože. Među ostalim malignim lezijama debelog crijeva prevladavaju maligni tumori, koji čine 95-98%, prema različitim autorima.

Rak debelog crijeva uvelike varira diljem svijeta, s najnižim stopama u Africi (1,6-5,9 slučajeva na 100 000 ljudi), prosječnim stopama u južnoj i istočnoj Europi (23,6-33,8 slučajeva na 100 000 ljudi) i najvišim stopama u zapadnoj Europi i Sjevernoj Americi (46,3-51,7 slučajeva na 100 000 ljudi).

Što se tiče vremenskih trendova, posljednjih je godina u Sjedinjenim Američkim Državama i europskim zemljama poput Portugala, Grčke, Italije i Španjolske došlo do pada incidencije. Istovremeno, većina zemalja u razvoju zabilježila je porast incidencije ovih tumora i kod muškaraca i kod žena.

Rak debelog crijeva pogađa muškarce dvostruko češće nego žene. Najčešća lokalizacija tumora je sigmoidni kolon (25-30%) i, posebno, rektum (oko 40%), neki autori navode prilično visoku učestalost (na temelju svojih zapažanja) raka cekuma. Svi ostali dijelovi debelog crijeva zahvaćeni su rakom mnogo rjeđe. Ti se podaci malo razlikuju među različitim autorima, ali beznačajno - od 3 do 6-8% (za uzlazni dio debelog crijeva, jetrenu i slezensku zakrivljenost, poprečni kolon i njegov silazni dio).

Rak debelog crijeva mnogo je rjeđi u Africi, Aziji i Južnoj Americi nego u Europi i Sjevernoj Americi, što je vjerojatno posljedica ekonomskih problema i još uvijek kraćeg životnog vijeka u spomenutim regijama (a rak debelog crijeva javlja se uglavnom kod starijih osoba). Također se smatra da je u ekonomski razvijenijim zemljama veća incidencija raka debelog crijeva posljedica niza prehrambenih osobitosti, što potvrđuju studije vrlo velikog broja autora (veća konzumacija životinjskih masti i mesa, nekih konzervansa u hrani itd.), kao i ispuštanje određenih otrovnih tvari u zrak i vodu od strane industrijskih poduzeća, koje imaju kancerogeni učinak.

U objašnjenju razlika u učestalosti raka debelog crijeva u regijama svijeta, važne su i neke razlike u bakterijskoj flori koja nastanjuje debelo crijevo različitih naroda, što se objašnjava prehranom, preferencijalnom konzumacijom određene hrane, a to, kao što je poznato, uvelike određuje prirodu crijevne flore, od kojih neke vrste mogu tijekom svoje životne aktivnosti eventualno lučiti tvari s kancerogenim djelovanjem. Očito su važne i tradicije kulinarske obrade hrane kod različitih naroda.

Istodobno je utvrđeno da kancerogene tvari koje se nalaze u vrlo malim koncentracijama u nekim prehrambenim proizvodima (aflatoksini, N-nitro spojevi, policiklički aromatski ugljikovodici itd.), te kancerogene tvari koje mogu nastati tijekom pripreme ove hrane, sustavnom konzumacijom tih proizvoda obično povećavaju učestalost raka jednjaka, želuca i jetre te imaju mali utjecaj na porast raka debelog crijeva. Stoga se može pretpostaviti da neke vrste (sojevi) bakterija proizvode kancerogene tvari tijekom svoje vitalne aktivnosti iz onih potpuno "benignih", tj. koji sami po sebi ne posjeduju kancerogeni učinak, produkata probave hrane koji dospiju u debelo crijevo i zadržavaju se u njemu dugo vremena (do sljedeće stolice). Doista, neki sojevi bakterija sposobni su proizvoditi kancerogene i mutagene tvari (metilazoksietanol, hlapljivi fenoli, pirolidin itd.) i sadrže odgovarajuće enzime. Proizvodnja kancerogenih tvari u debelom crijevu od strane ovih mikroorganizama ovisi o prirodi prehrane; stoga povećanje sadržaja mekinja u hrani pomaže u smanjenju proizvodnje kancerogenih tvari i smanjenju učestalosti raka debelog crijeva.

Postoji pretpostavka da se kod nekih ljudi koji jedu pretežno biljnu hranu velikog volumena stolica javlja češće nego kod stanovnika Europe i Sjeverne Amerike, zbog čega se smanjuje vrijeme kontakta mogućih kancerogenih agensa sa sluznicom debelog crijeva, smanjuje se njihova apsorpcija, a time i učestalost karcinomatoznih lezija debelog crijeva.

S druge strane, postoji mišljenje da zatvor predisponira nastanak raka debelog crijeva. Međutim, budući da je rak debelog crijeva češći u starijoj dobi, kao i zatvor, teško je izolirati specifičan utjecaj svakog od ovih čimbenika na učestalost karcinogeneze.

Rak debelog crijeva može se pojaviti u bilo kojoj dobi, uključujući djetinjstvo i adolescenciju. Međutim, najčešće se otkriva u starijim dobnim skupinama: u dobi od 60-69 godina i 70-79 godina - 28 odnosno 18%. Zanimljivo je primijetiti da se kod ljudi najstarije dobne skupine (80-89 godina i više) njegova učestalost ponovno naglo smanjuje, približavajući se onoj kod mladih; razlozi takve dinamike učestalosti raka kod starijih i starih osoba nisu jasni.

Dakle, proučavanje epidemiologije raka debelog crijeva i dobnih karakteristika njegove incidencije ne dopušta nam da izrazimo dovoljno jasna i uvjerljiva mišljenja o etiologiji i patogenezi ove bolesti.

Ako pokušavamo povezati pojavu malignih tumora s nekim lokalnim promjenama u zahvaćenom organu, onda prije svega trebamo imati na umu kronične upalne procese i takozvane prekancerozne bolesti.

Na temelju nespecifičnog ulceroznog kolitisa u SAD-u, Velikoj Britaniji i skandinavskim zemljama, vjerojatnost razvoja raka debelog crijeva povećava se 8-30 puta, a javlja se u mlađoj dobi nego u općoj populaciji (u prosjeku 20 godina ranije); 5-godišnja stopa preživljavanja ovih pacijenata nakon operacije gotovo je 3 puta niža.

Važnost nasljednog faktora je nesumnjiva, posebno je opisano mnogo slučajeva kolorektalnog karcinoma kod potomaka, u čijim su obiteljima u prošlosti uočeni slučajevi ove lokalizacije malignog tumora. Kod nekih oblika nasljedne obiteljske polipoze (Gardnerov sindrom, obiteljska juvenilna polipoza debelog crijeva), degeneracija polipa u rak, sudeći prema literaturi, uočava se s izuzetno visokom učestalošću - do 95% i više.

Od industrijskih opasnosti, najjasnije se otkriva ovisnost učestalosti raka debelog crijeva o azbestozi. Nesumnjivo je da je kronična izloženost zračenju također važna za razvoj malignih tumora, uključujući i one debelog crijeva.

Značajan je poseban oblik raka debelog crijeva - tzv. primarni multipli rak (istovremena pojava kancerogenih tumora različitih lokalizacija, u ovom slučaju u debelom crijevu), koji se, prema različitim autorima, javlja u približno 5% slučajeva. Istovremena pojava tumorskih žarišta na više područja neizravno ukazuje na jedan uzrok njihovog nastanka.

Dakle, unatoč obilju hipoteza, uzroci i patogeneza raka debelog crijeva, kao i raka općenito, ostaju nejasni, iako sve navedene činjenice i pretpostavke mogu donekle objasniti veću incidenciju raka u nekim regijama u usporedbi s drugima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci rak debelog crijeva

Neki istraživači smatraju da rak debelog crijeva „nastaje samo u patološki promijenjenom tkivu sluznice – kao posljedica upalnih, erozivno-ulcerativnih, ožiljnih procesa, što dovodi do patološke reakcije epitela i doprinosi razvoju tumora.“

Utvrđeno je da adenomi debelog crijeva mogu uzrokovati razvoj raka. Istovremeno, brojni autori primjećuju zanimljivu ovisnost: što je adenom veći, to je veća vjerojatnost njegove maligniteta; najveći rizik od maligniteta imaju takozvani resasti adenomi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktori rizika

Prehrambeni čimbenici igraju važnu ulogu u razvoju raka debelog crijeva, posebno konzumacija životinjskih masti, odsutnost biljnih vlakana u hrani i sjedilački način života. Kao rezultat toga, mala količina himusa ulazi u debelo crijevo (što refleksno smanjuje motoričku aktivnost crijeva) s visokim sadržajem žuči, masnih kiselina i neutralnih masti. Ove promjene u kemijskom sastavu crijevnog sadržaja, koji se sporo kreće kroz crijevo i u duljem je kontaktu sa sluznicom, osim izravnog nadražujućeg učinka, uzrokuju poremećaje u mikroflori, što zauzvrat mijenja sastav enzima mikrobnog podrijetla (beta-glukuronidaza, alfa-dehidrooksidaza itd.). Navedene promjene općenito su povezane s povećanjem učestalosti funkcionalnih, upalnih i, što je najvažnije, neoplastičnih procesa u debelom crijevu.

Nedavno se smatra da neke tvari imaju zaštitna svojstva protiv karcinogeneze debelog crijeva.

To uključuje: askorbinsku kiselinu, selen, vitamine A, beta-karoten, vitamin E.

Nasljedni čimbenici također igraju važnu ulogu u razvoju otprilike 20% slučajeva kolorektalnog karcinoma, povećavajući rizik od njegove pojave za 2-3 puta kod krvnih srodnika.

Ulcerozni kolitis je dobro utvrđen faktor rizika za rak debelog crijeva. Ako bolest traje dulje od 20 godina i zahvaćen je cijeli debelo crijevo, vjerojatnost razvoja tumora povećava se na 24%.

Prekancerozna stanja uključuju i polipe, difuznu familijarnu polipozu debelog crijeva, Gardnerov sindrom, Peutz-Jeghersov sindrom, Turkov sindrom, Cronkite-Canada sindrom, familijarnu juvenilnu polipozu, kao i resice adenoma, divertikulozu, Crohnovu bolest, pararektalne fistule (1% slučajeva) i kronične neliječene analne fisure.

Stopa otkrivanja adenomatoznih polipa debelog crijeva kreće se od 1,6 do 12%. Tijekom potpune kolonoskopije, polipi i resice se otkrivaju kod 20-50% osoba starijih od 50 godina, a što je dobna skupina starija, to je stopa otkrivanja veća. Solitarni adenomatozni polipi smatraju se opcionalnom prekanceroznom bolešću, a difuzna adenomatoza obveznom prekanceroznom bolešću.

Dolazi do sporog razvoja polipa od najjednostavnije strukture do različitih stupnjeva atipije i displazije sluznice sve do razvoja raka (u 70% slučajeva). Taj proces traje najmanje 5 godina, a u prosjeku traje 10-15 godina. Indeks maligniteta za pojedinačne polipe je 1:35, za višestruke - 1:3.

Resice su egzofitne formacije okruglog ili izduženog oblika, s karakterističnom baršunastom površinom. To je zbog obilja resica. U pravilu, resica je solitarna. Postoje nodularni i puzajući oblici resica. Nodularni tumor se nalazi na širokoj bazi, ponekad se pretvara u stabljiku. Puzajući oblik nema niti jedan tumorski čvor.

Difuzna polipoza pojavljuje se u predpubertetu, ali puni razvojni ciklus završava u 20-25 godini, a do 40. godine života njezina malignost javlja se u 100% slučajeva. Nasljedna adenomatoza debelog crijeva karakterizirana je visokim potencijalom za malignost. U neliječenim slučajevima smrt nastupa u prosjeku u dobi od 40-42 godine, tj. gotovo 25 godina ranije nego kod običnog kolorektalnog karcinoma.

Peutz-Jeghersov sindrom je totalna polipoza debelog crijeva, kombinirana s pigmentacijom melanina na koži lica (obrazi, oko usta), sluznici usana i usne šupljine, koži stražnje strane prstiju i malih zglobova, oko prirodnih otvora. Rak debelog crijeva razvija se u otprilike 38% slučajeva s ovim sindromom.

Kod pacijenata s familijarnom polipozom, Turkov sindrom zahvaća meduloblastome i glioblastome (tumore središnjeg živčanog sustava). Kliničku sliku dominiraju neurološki simptomi, a tek zatim simptomi polipoze.

Gardnerov sindrom, opisan 1953. godine, karakterizira kombinacija adenomatoznih polipa debelog crijeva, dentalnih anomalija, višestrukih osteoma čeljusti i lubanje, višestrukih tumora mekog tkiva (uglavnom fibroma); mnogi pacijenti imaju višestruke fibrome u mezenteriju tankog crijeva, lipome potkožnog tkiva i drugih područja.

Vanjske manifestacije Gardnerovog sindroma često prethode razvoju polipa za 10-20 godina. Otprilike 10-15 godina nakon pojave polipa debelog crijeva razvija se kancerogena degeneracija.

Cronkite-Canada sindrom je nenasljedna polipoza gastrointestinalnog trakta odraslih osoba povezana s hiperpigmentacijom kože, mrljastim vitiligom, alopecijom, distrofijom noktiju, edemom, tetanijom, glositisom i kataraktom.

Etiologija ovog sindroma nije poznata. Sumnja se na infekciju ili imunodeficijenciju. Kliničku sliku karakteriziraju proteinurija, alopecija, pigmentacija kože i promjene na noktima na rukama i nogama. Gubitak albumina povezan je s povećanom proizvodnjom sluzi i višestrukim nekrozama vrhova polipa. Klinički se to manifestira proljevom, gubitkom težine, bolovima u trbuhu, anoreksijom, slabošću, povremenim krvarenjem tijekom defekacije i povraćanjem. Smrtnost je 60%. Kolorektalni karcinomi razvijaju se u 15% pacijenata.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najčešće se rak razvija u sigmoidnom debelom crijevu (50% slučajeva) i cekumu (15% slučajeva), rjeđe u drugim dijelovima (uzlazno debelo crijevo - 12%, desna fleksura - 8%, poprečno debelo crijevo - 5%, lijevo fleksura - 5%, silazno debelo crijevo - 5% slučajeva).

U rektumu je ampularni dio najčešće zahvaćen rakom (73,8% slučajeva), rjeđe supraampularni dio (23,3% slučajeva) i analni dio (2,9% slučajeva).

Rak debelog crijeva javlja se u sluznici. Tumor se neznatno širi duž crijevne stijenke. Izvan vidljivih granica, čak i kod endofitskog raka, otkriva se na udaljenosti ne većoj od 4-5, češće 1-2 cm.

Nakon što su svi slojevi crijevne stijenke prorasli, tumorski proces se širi na okolna tkiva i organe. Pramen velikog omentuma, tankog crijeva ili njegovog mezenterija može se pričvrstiti na područje debelog crijeva zahvaćeno tumorom.

Nakon razvoja upalnih priraslica, dolazi do infiltracije tumora u organe spojene s debelim crijevom. Često se tumor širi prema mezenteriju debelog crijeva. Kod muškaraca se rak rektuma najčešće širi na sjemene kvržice i prostatu, a kod žena na maternicu i vaginu.

Specifična značajka raka debelog crijeva je prilično dugo lokalno širenje tumora (uključujući rast u okolne organe i tkiva) u odsutnosti metastaza u regionalne limfne čvorove, koje se mogu pojaviti prilično kasno.

Rak debelog crijeva se dijeli (AM Ganichkin) u dvije velike skupine prema svojoj makroskopskoj strukturi: 1) egzofitne i 2) endofitne.

Sljedeći oblici raka debelog crijeva smatraju se egzofitnim:

1. tumor nalik polipu na stabljici;
2. nodularni, široke baze, gljivastog oblika, strši u crijevni lumen; može ulcerirati;
3. resasto-papilarni, u obliku cvjetače, koji se sastoji od nekoliko čvorova različitih veličina.

U rektumu se također razlikuje tumor nalik plaku, kada ravni čvor u gornjem središnjem dijelu ima iste dimenzije kao i na rubovima. Ima ravnu ili čak konkavnu površinu.

Razlikuju se sljedeći endofitski oblici raka debelog crijeva:

1. ulcerozni u obliku ravnog ulkusa s jasnim podignutim rubovima; može kružno prekriti crijevo, stenozirajući njegov lumen;
2. difuzno-infiltrativni, infiltrirajući cijelu debljinu stijenke debelog crijeva bez jasnih granica, uzrokujući sužavanje lumena.

Egzofitni oblici raka češći su u desnoj polovici debelog crijeva, nodularni su, polipoidni i resasto-papilarni; tumor raste u lumen crijeva. Endofitni tumori češći su u lijevoj polovici debelog crijeva. Tanjurastog su oblika i difuzno infiltrativni, u potonjem slučaju često kružno prekrivaju crijevo i sužavaju mu lumen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi rak debelog crijeva

Rak debelog crijeva ima različite simptome, oni ovise o strukturi i lokalizaciji tumora. Početno razdoblje ("rani kancerogeni tumor") obično je asimptomatsko i ako se otkrije, onda uglavnom samo tijekom rutinskog pregleda ili tijekom rektoskopije, kolonoskopije, irigoskopije ili digitalnog pregleda crijeva, poduzetog zbog neke druge sumnje ili postojeće bolesti debelog crijeva.

Nešto kasnije, kada rak debelog crijeva dosegne prilično veliku veličinu i pojave se prvi znakovi intoksikacije rakom i neki simptomi koji ukazuju na poteškoće u kretanju sadržaja kroz debelo crijevo, primjećuje se niz općih nespecifičnih simptoma, poput nemotivirane slabosti, gubitka apetita, gubitka težine, "crijevne nelagode" (težina nakon jela, nadutost i nejasna bol u trbuhu, tutnjava, nadutost, nestabilna stolica itd.). Kasnije se simptomi tumorskog oštećenja crijeva sve više izražavaju.

Rak debelog crijeva s desne strane često se javlja s crijevnim krvarenjem, hipokromnom anemijom i često boli. U nekim slučajevima, palpacijom se može otkriti nodularni tumor koji, unatoč prilično velikoj veličini do tada, obično ne začepljuje crijevo, pa su simptomi crijevne opstrukcije neuobičajeni za ovu lokalizaciju tumora. To je također olakšano tekućim sadržajem desne polovice debelog crijeva koji slobodno prolazi kroz suženo područje.

Rak debelog crijeva s lijeve strane često formira prstenasto suženje lumena; tumor se rjeđe palpira, može uzrokovati grčeve u trbuhu, izmjenu proljeva i zatvora, ponekad sliku djelomične opstruktivne opstrukcije. U tom slučaju primjećuje se ograničeno nadutost lijeve polovice trbuha i vidljiva crijevna peristaltika. U nekim slučajevima stolica poprima oblik vrpce ili izgled "ovčjeg izmeta". Bol se javlja ranije kada je tumor lokaliziran u analnom prstenu, kada je lokaliziran u ampuli rektuma, pojavljuje se kasnije. Tumori anusa popraćeni su poremećajima defekacije. Tumori distalnog rektuma lako se otkrivaju digitalnim pregledom.

Simptomi raka debelog crijeva karakterizirani su s pet glavnih sindroma:

1. sindrom funkcionalnih simptoma bez crijevnih poremećaja;
2. s crijevnim poremećajima;
3. sindrom crijevne opstrukcije;
4. sindrom patološkog iscjetka;
5. kršenja općeg stanja pacijenata.

Prvi sindrom uključuje bol u trbuhu i nelagodu u crijevima (gubitak apetita - sortiranje hrane, mučnina, podrigivanje, neugodni osjećaji u ustima, jednokratno povraćanje, nadutost i osjećaj težine u epigastričnoj regiji).

Bol u trbuhu javlja se kod većine pacijenata (do 90%) - prvi su simptomi raka debelog crijeva i debelog crijeva. Bol može biti stalna, pritiskajuća, bolna, ponekad grčevita. Obrnuto bacanje crijevnog sadržaja zbog poremećaja motoričke funkcije ileocekalnog aparata za zaključavanje dovodi do spastičnih kontrakcija ileuma, što se klinički manifestira boli u desnoj ilijačnoj regiji.

Upalni proces u samom tumoru i oko njega također može uzrokovati bol. Kada je bol lokalizirana u području jetrene fleksure, poprečnog debelog crijeva, diferencijalnu dijagnozu treba provesti s kolecistitisom, pogoršanjem peptičkog ulkusa. Ako je bol lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji, treba isključiti akutni apendicitis.

Početni simptomi raka debelog crijeva rak debelog crijeva - crijevna nelagoda: mučnina, podrigivanje, neugodno opuštanje u ustima, povraćanje, periodična nadutost, osjećaj težine i punoće u epigastričnoj regiji. Navedeni simptomi raka debelog crijeva usmjeravaju pozornost pacijenata, a često i liječnika, na bolesti želuca i žučnog mjehura.

Fenomeni crijevne nelagode objašnjavaju se neurorefleksnim vezama ileocekalne regije s drugim organima trbušne šupljine. Upalni proces koji prati kancerogeni tumor, kao i apsorpcija produkata raspadanja, crijevnog sadržaja kroz promijenjenu sluznicu debelog crijeva dovode do funkcionalnih poremećaja želuca, dvanaesnika i gušterače, koji se izražavaju istim simptomima.

Sindrom crijevnih poremećaja uključuje simptome raka debelog crijeva koji ukazuju na tešku disfunkciju debelog crijeva: zatvor, proljev, izmjenjivanje zatvora s proljevom, nadutost i tutnjava u trbuhu. Uzrok crijevnih poremećaja je poremećena motorička funkcija, pareza ili, obrnuto, ubrzana peristaltika crijeva.

Klinički znakovi crijevnih poremećaja najčešće se opažaju kod raka lijeve polovice debelog crijeva. To je zbog činjenice da endofitski tumori lijeve polovice brzo dovode do suženja zahvaćenog područja crijeva.

Napredovanje tumorskog procesa dovodi do sužavanja crijevnog lumena i poremećaja crijevne prohodnosti. Budući da je promjer lumena desnih dijelova debelog crijeva gotovo 2 puta veći od promjera njegovih lijevih dijelova, sužavanje crijevnog lumena kod raka desne polovice i poremećaj crijevne prohodnosti događa se mnogo sporije, s izuzetkom tumora ileocekalnog zaliska, gdje se opstrukcija može pojaviti prilično rano.

Stoga crijevna opstrukcija najčešće komplicira (u otprilike 73% slučajeva) rak lijeve polovice, a rjeđe rak desne polovice debelog crijeva.

Potpuna opstrukcija u području tumora je rijetka, ali znakovi opstrukcije pojavljuju se kada se lumen suzi na 1,0 - 0,6 cm. Crijevna opstrukcija se obično razvija u kasnim fazama raka, ali u nekim slučajevima upravo to dovodi pacijente u medicinske ustanove.

Među simptomima raka debelog crijeva, patološkom iscjetku treba dati značajnu važnost. Iscjedak krvi, sluzi i gnoja s izmetom tijekom defekacije najkarakterističniji je simptom raka rektuma, ali se može primijetiti i kod raka debelog crijeva, posebno njegove lijeve polovice.

Analiza kliničkih opažanja pokazuje da krv u stolici može biti prisutna ne samo u kasnim stadijima raka. Kod egzofitskog raka krv se može pojaviti i u ranim fazama; kod endofitskih oblika patološki iscjedak se opaža rjeđe. Obilan iscjedak kod raka debelog crijeva je rijedak. Dnevni gubitak krvi u prosjeku iznosi oko 2 ml.

Opažaju se poremećaji općeg stanja pacijenata. Među ranim manifestacijama, u prvi plan dolaze simptomi raka debelog crijeva poput anemije, vrućice, opće malaksalosti, slabosti i mršavljenja. Ova slika je najtipičnija za rak desne polovice debelog crijeva, posebno cekuma i uzlaznog debelog crijeva.

Pacijenti s prividnim blagostanjem osjećaju opću malaksalost, slabost, povećan umor i brzu iscrpljenost. Nakon toga se primjećuje bljedoća kože, krvne pretrage otkrivaju hipokromnu anemiju, a ponekad je vrućica (tjelesna temperatura 37,5 °C) jedini prvi znak raka debelog crijeva.

Povišenje temperature (do 39 °C) kao početni simptom relativno je rijetko među kliničkim znakovima raka debelog crijeva i očito je uzrokovano upalno-reaktivnim žarištima oko tumora, retroperitonealnim tkivom, regionalnim limfnim čvorovima, kao i apsorpcijom produkata raspadanja tumora.

Prema većini kliničara, razvoj anemije (hemoglobin ispod 90 g/l) povezan je s intoksikacijom kao posljedicom apsorpcije produkata raspadanja tumora i zaraženog crijevnog sadržaja, ali ne mogu se isključiti neurorefleksni učinci iz ileocekalnog dijela crijeva, što dovodi do poremećaja hematopoetske funkcije.

U trećine oboljelih od raka anemija je jedini klinički znak prisutnosti malignog procesa. Hipokromna anemija kao samostalna bolest može se dijagnosticirati kada se rak desne polovice debelog crijeva isključi klinički, radiološki, pa čak i kirurški.

Gubitak težine javlja se u uznapredovalim slučajevima raka u kombinaciji s drugim simptomima i ima malo samostalnog značaja. Među općim poremećajima pacijentovog tijela kod raka treba uključiti i takav simptom kao gubitak plastičnih svojstava vezivnog tkiva, izražen bezrazložnom pojavom hernija trbušne stijenke.

Uz pet gore navedenih skupina simptoma, treba obratiti pozornost na važan objektivni simptom raka debelog crijeva - palpabilni tumor. Prisutnost palpabilnog tumora izravno ukazuje na izraženu kliničku sliku raka debelog crijeva, ali to ne znači da je radikalno kirurško liječenje nemoguće. Tumor se objektivnim pregledom utvrđuje kod gotovo svakog trećeg pacijenta, češće kod raka cekuma i uzlaznog debelog crijeva, hepatičke fleksure, rjeđe u sigmoidnom debelom crijevu.

Pažljivo i ciljano otkrivanje početnih kliničkih manifestacija omogućuje ne samo sumnju, već i, uz odgovarajući detaljan pregled, pravovremeno prepoznavanje raka debelog crijeva.

Tijek i komplikacije

Tijek bolesti je postupno progresivan. Anemija se povećava, sedimentacija eritrocita (ESR) se povećava, pojavljuje se vrućica, napreduje kancerogena kaheksija. Često se u stolici pojavljuju sluz i gnoj. Kako tumor raste, može prorasti u susjedne crijevne petlje, omentum i susjedne organe, a u nekim slučajevima, zbog reakcije peritoneuma i pojave priraslica, formira se prilično veliki konglomerat.

Očekivano trajanje života pacijenata bez liječenja je 2-4 godine. Smrt nastupa od iscrpljenosti ili komplikacija: obilnog crijevnog krvarenja, crijevne perforacije, nakon čega slijedi razvoj peritonitisa, crijevne opstrukcije, kao i od posljedica metastaza.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Faze

Postoje 4 stadija raka debelog crijeva:

1. mali tumor ograničen na sluznicu ili submukozni sloj;
2. tumor koji raste u mišićni sloj, pa čak i u seroznu membranu, ali nema bližih ili udaljenih metastaza;
3. tumor koji je metastazirao u regionalne limfne čvorove;
4. tumor koji se širi na obližnje organe ili ima više metastaza.

Međunarodna klasifikacija prema TNM sustavu točnije odražava cijelu raznolikost primarnog tumorskog procesa i metastaza.

Ovisno o veličini primarnog tumora, razlikuju se Tis (karcinom in situ) i T1-T4. Odsutnost ili prisutnost metastaza u regionalnim i udaljenim limfnim čvorovima označava se kao N0-N1 i N4 (kategorije N2 i N3 se ne koriste); odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza - kao M0 i Mi. Koristi se i histopatološka gradacija raka (prema histološkom pregledu biopsija) - Gi, G2 i G3, što znači visok, srednji i nizak stupanj diferencijacije stanica raka.

Onkolozi koriste ovu klasifikaciju u još detaljnijoj verziji.

Prema makroskopskoj slici, postoji egzofitni oblik raka (obično u desnim dijelovima debelog crijeva) i endofitni (obično u lijevim dijelovima debelog crijeva). Egzofitni rak je nodularni tumor, obično smješten na širokoj bazi i raste u lumen crijeva, obično je to polipoidni ili papilarni rak. Tijekom rasta, tumor ponekad može uzrokovati djelomičnu ili potpunu opstrukciju crijeva, njegova površina može postati nekrotična, što dovodi do crijevnog krvarenja. Endofitni rak širi se duž crijevne stijenke, često je obavijajući u obliku prstena, i prema peritoneumu. Tumor je skirusni ili ulcerativni oblik raka. Histološki pregled najčešće otkriva adenokarcinom, mnogo rjeđe - solidni i mukozni rak.

Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima često se opažaju tek u kasnim fazama bolesti. Udaljene metastaze najčešće se nalaze u jetri.

Rak rektuma najčešće je lokaliziran u svojoj ampuli, susreću se ulcerozni, papilomatozni, fungoidni i infiltrativni oblici. Histološki oblik raka rektuma također može biti različit: adenokarcinom, želatinozni, solidni rak, rjeđe - karcinom pločastih stanica. Kako tumor raste, on raste u susjedne organe: mjehur, maternicu, sakrum. Rak rektuma metastazira u regionalne limfne čvorove, kralježnicu, jetru.

Rak debelog crijeva može se lokalizirati u bilo kojem od njegovih dijelova, ali najčešće u rektumu. Rektum se obično dijeli na donji ampularni dio, otprilike 5 cm, srednji ampularni dio (5-10 cm) i gornji ampularni dio (10-15 cm). Sigmoidno debelo crijevo je drugi najčešći dio, a debelo crijevo treći. U debelom crijevu može biti zahvaćen bilo koji od njegova tri dijela, ali tumor se najčešće nalazi u jetrenom i spleničnom kutu. U pravilu, tumor raste kao jedan čvor, ali se može razviti i multicentrični rak, obično genetski povezan s polipozom.

Klinička klasifikacija kolorektalnog karcinoma prema TNM-u (IPRS, 2003.)

T - primarni tumor:

Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;

T0 - primarni tumor nije određen;

Tis - intraepitelni ili s invazijom sluznice;

T1 - tumor infiltrira crijevnu stijenku do submukoze;

T2 - tumor infiltrira mišićni sloj crijevne stijenke;

T3 - tumor infiltrira subserozu ili tkivo neperitonealiziranih područja debelog crijeva i rektuma;

T4 - tumor prodire u visceralni peritoneum ili se izravno širi na susjedne organe i strukture.

Regionalni limfni čvorovi su parakolični i pararektalni, kao i limfni čvorovi smješteni duž ilijakalne, desne kolonske, srednje kolonske, lijeve kolonske, donje mezenterične i gornje rektalne (hemoroidne) te unutarnje ilijakalne arterije.

Nx - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova;

N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova;

N1 - metastaze u 1-3 regionalna limfna čvora; N2 - metastaze u 4 ili više regionalnih limfnih čvorova. M - udaljene metastaze:

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;

M0 - nema znakova udaljenih metastaza; M1 - postoje udaljene metastaze.

Grupiranje po fazama

Faza 0 - Tis N0 M0

Prva faza

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Stadij II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Treća faza

• Bilo koji T N1 M0
• Bilo koji T N2 M0

Stadij IV - Bilo koji T Bilo koji NM

Dukesov stadij (Dukesov stadij) G. Dukes (1932.) identificirao je četiri stadija raka debelog crijeva:

• A. Tumor je lokaliziran u sluznici crijevne stijenke, bez rasta u druge slojeve. U ovu skupinu spadaju polipoidni, lako uklonjivi tumori s ulceriranom površinom.
• B. Tumor je ulceriran, raste kroz sve slojeve crijevne stijenke i čak je fiksiran, ali metastaze u regionalnim limfnim čvorovima se obično ne opažaju.
• C. Tumor je iste prirode kao u skupini „B“, ali s prisutnošću metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
• D. Ovu skupinu predstavlja primarni tumor s metastazama u udaljene organe.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinička klasifikacija analnog raka prema TNM-u (IPRS, 2003.)

T - primarni tumor:

Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;

T0 - primarni tumor nije određen;

Tis - preinvazivni karcinom;

T1 - tumor do 2 cm u najvećoj dimenziji;

T2 - tumor do 5 cm u najvećoj dimenziji;

TZ - tumor veći od 5 cm u najvećoj dimenziji;

T4 - tumor bilo koje veličine, koji raste u susjedne organe: vaginu, uretru, mjehur (zahvaćenost jednog mišićnog sfinktera ne klasificira se kao T4). N - regionalni limfni čvorovi:

Nx - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova;

N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova;

N1 - metastaze u perirektalnim limfnim čvorovima;

N2 - metastaze u ilijakalnim ili ingvinalnim limfnim čvorovima s jedne strane;

N3 - metastaze u perirektalnim i ingvinalnim limfnim čvorovima i/ili u ilijačnim i/ili ingvinalnim limfnim čvorovima s obje strane.

Grupiranje po fazama

Stadij 0

• Tis N0 M0

Prva faza

• T1 N0 M0

Stadij II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stadij IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadij IIIB

• T4 N1 M0
• Bilo koji T N2, N3 M0

Stadij IV

• Bilo koji T Bilo koji NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Obrasci

Klasično, prema prijedlogu A. M. Ganichkina (1970.), razlikuje se šest kliničkih oblika raka debelog crijeva:

1. toksično-anemična, karakterizirana prevladavanjem općih poremećaja i progresivne hipokromne anemije;
2. enterokolitički, karakteriziran kompleksom simptoma dominantnih crijevnih poremećaja;
3. dispeptični, kod kojeg prevladavaju funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta; takvi se pacijenti često pregledavaju s dijagnozom "gastritisa", "peptičkog ulkusa", "raka želuca", "kroničnog pankreatitisa";
4. opstruktivna, koju karakterizira rana pojava simptomskog kompleksa crijevne opstrukcije;
5. pseudo-upalni, među početnim kliničkim manifestacijama kojih se ističu simptomi upalnog procesa u trbušnoj šupljini: bol u trbuhu, iritacija peritoneuma i napetost mišića trbušne stijenke, povišena temperatura, povećana leukocitoza i povećana ESR; ovaj simptomski kompleks klinička je manifestacija upalnog procesa, često prateći rak debelog crijeva;
6. atipični tumor, karakteriziran prisutnošću palpabilnog tumora u trbušnoj šupljini s malo kliničkih simptoma bolesti.

Makroskopski oblici i obrasci rasta

Ovisno o prirodi rasta, razlikuju se sljedeći oblici raka debelog crijeva:

1. egzofitni - plakasti, polipozni, krupno-gomoljasti;
2. prijelazni (egzo- i endofitni) - rak u obliku tanjura;
3. endofitski - endofitsko-ulcerativni i difuzno-infiltrativni

Egzofitni karcinomi se češće opažaju u desnoj polovici debelog crijeva i ampularnom dijelu rektuma. Endofitni rast je tipičniji za karcinome lijeve polovice debelog crijeva i rektosigmoidnog dijela.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopska struktura

Prema Međunarodnoj histološkoj klasifikaciji tumora crijeva (br. 15 WHO, Ženeva, 1981.), razlikuju se sljedeće vrste raka debelog crijeva:

1. adenokarcinom;
2. mucinozni (mukozni) adenokarcinom;
3. karcinom pečatnog prstena;
4. karcinom skvamoznih stanica;
5. žljezdani pločastocelularni karcinom;
6. nediferencirani rak;
7. neklasificiranog raka.

Adenokarcinom čini više od 90% svih karcinoma u debelom crijevu i rektumu. Tumor je građen od atipičnog žljezdanog epitela, tvoreći različite strukture - tubularne, acinarne, papilarne. U ovom slučaju mogući su različiti stupnjevi diferencijacije raka.

Visoko diferencirani adenokarcinom karakteriziraju histološki i citološki znakovi normalnog početnog epitela, dok su žljezdane strukture tumora ujednačene, izgrađene od apsorptivnih kolonocita, među kojima se nalaze Panethove i Kulchitskyjeve stanice. U lumenu žlijezda nalazi se dovoljna količina sekreta. Slabo diferencirani adenokarcinom karakteriziraju histološki i citološki znakovi koji samo nejasno nalikuju normalnom epitelu - stanice su izrazito polimorfne, uočava se veliki broj atipičnih mitoza. Vrčaste stanice se ne otkrivaju. Žlijezde koje tvore ove stanice također se odlikuju velikom raznolikošću. Umjereno diferencirani adenokarcinom je rak koji prema skupu histoloških znakova zauzima međupoložaj između dobro i slabo diferenciranih tumora.

Rak sluznice je adenokarcinom karakteriziran izraženom proizvodnjom sluzi. Postoje 2 vrste ovog tumora. Prva vrsta - tumor ima žljezdanu strukturu, mucin se nalazi u lumenu žlijezda, potonje nalikuju "jezerima" ispunjenim sluzi; osim toga, mucin je prisutan u stromi tumora. Druga vrsta - tumor je građen od niti ili skupina stanica okruženih sluzi. Kod obje vrste raka sluznice potrebno je procijeniti stupanj diferencijacije prema istim kriterijima kao i kod adenokarcinoma.

Karcinom pečatnjasto-prstenastih stanica je tumor koji se sastoji isključivo od pečatnjasto-prstenastih stanica, čija citoplazma sadrži sluzavi sadržaj.

Planocelularni karcinom u debelom crijevu i sigmoidnom debelom crijevu izuzetno je rijedak. Nalazi se uglavnom u prijelaznoj zoni između rektuma i analnog kanala. Tumor je građen od atipičnih pločastih epitelnih stanica, koje karakteriziraju međustanični mostovi i keratin - unutarstanični (nekeratinizirajući rak) i izvanstanični (keratinizirajući rak). Pločastocelularni keratinizirajući rak izuzetno je rijedak tumor.

Planocelularni karcinom je izuzetno rijetka varijanta tumora koja se sastoji od dvije komponente: adenokarcinoma i planocelularnog karcinoma. Kod adenokarcinoma se ponekad opažaju mala žarišta planocelularne transformacije.

Nediferencirani rak je tumor izgrađen od atipičnih epitelnih stanica koje ne sadrže sluz i ne tvore žlijezde. Tumorske stanice su često polimorfne, ponekad monomorfne, tvoreći slojeve i niti odvojene oskudnom stromom vezivnog tkiva.

Ako histološki otkriveni tumor ne pripada nijednoj od gore navedenih i opisanih kategorija, naziva se neklasificirajućim rakom.

Klasifikacija WHO-a (1981.) također identificira skupinu tumora analnog kanala i anusa. U analnom kanalu identificirani su sljedeći histološki tipovi raka:

1. skvamozni;
2. rak sličan bazalnim stanicama (bazaloidni);
3. mukoepidermoidni;
4. adenokarcinom;
5. nediferencirano;
6. neklasificirano.

Planocelularni karcinom često ima nekeratinizirajuću strukturu, a vrlo rijetko - keratinizirajuću. Rak koji nalikuje bazalnim stanicama (bazaloid) preporučuje se nazivati "kloakogeni rak", prema morfologiji, također varira ovisno o stupnju diferencijacije. Mukoepidermoidni rak je kombinacija stanica koje stvaraju sluz, epidermoidnih stanica i intermedijarnih stanica. Adenokarcinom u analnom kanalu dijeli se na 3 varijante: rektalni tip, adenokarcinom rektalnih žlijezda i adenokarcinom u rektalnoj fistuli.

Za procjenu stupnja malignosti raka debelog crijeva, osim histološkog tipa i stupnja diferencijacije raka, treba uzeti u obzir dubinu invazije stijenke, stanični polimorfizam, mitotičku aktivnost, limfocitnu i fibroblastičnu reakciju strome te oblik širenja tumora.

Rak debelog crijeva metastazira limfogeno u regionalne limfne čvorove i hematogeno u jetru. U slučajevima uznapredovalog raka, hematogene metastaze se ponekad otkrivaju u kostima, plućima, nadbubrežnim žlijezdama i mozgu. Međutim, u pravilu je takva lokalizacija sekundarnih tumorskih čvorova rijetka, a češće, čak i u slučaju smrtnog ishoda, proces je ograničen na oštećenje jetre. U nekim slučajevima moguće su implantacijske metastaze u obliku peritonealne karcinomatoze.

Međunarodna histološka klasifikacija tumora crijeva

Epitelni tumori.

1. Adenokarcinom (75-80% slučajeva). Prema Međunarodnoj histološkoj klasifikaciji WHO-a, naznačen je stupanj njegove diferencijacije (visoko, umjereno, slabo diferenciran).
2. Mucinozni adenokarcinom (do 10-12% slučajeva).
3. Karcinom pečatnjastih prstenastih stanica (do 3-4%).
4. Planocelularni karcinom (do 2%).
5. Nediferencirani rak.
6. Karcinoidi.
7. Mješani karcinoid-adenokarcinom.

Neepitelni (mezenhimalni tumori).

1. Gastrointestinalni stromalni tumor (GIST).
2. Leiomiosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Kaposijev sarkom.
5. Melanoma.
6. Maligni limfom.
7. Maligni neurilemoma (švanom).

Većina malignih tumora debelog crijeva ima strukturu adenokarcinoma (otprilike 90% pacijenata), rjeđe - mukozni adenokarcinom (rak sluznice), karcinom prstenaste membrane (mukocelularni karcinom), pločasti karcinom (keratinizirajući i nekeratinizirajući) i nediferencirani karcinom.

Komplikacije i posljedice

Najčešća komplikacija je crijevna opstrukcija, koja se razvija kao posljedica začepljenja crijevnog lumena tumorom. Javlja se u 10-15% pacijenata. Razvoj opstruktivne opstrukcije kod raka lijeve polovice debelog crijeva opaža se 4-6 puta češće nego kod raka desne polovice. Rijetko, crijevnu opstrukciju može uzrokovati invaginacija egzofitnog rastućeg tumora, volvulus petlje crijeva zahvaćene tumorom.

Upala u tkivima koja okružuju tumor razvija se u 12-35% pacijenata. U tom slučaju razvija se klinička slika apscesa ili flegmona. Ako je patološki proces lokaliziran u cekumu, može se odvijati pod krinkom akutnog apendicitisa u stadiju apendikularnog infiltrata.

Teški oblici kliničkog tijeka uključuju kancerogene tumore komplicirane perforacijom crijevne stijenke (2-5% slučajeva). Perforacija tumora može se dogoditi u smjeru trbušne stijenke ili retroperitonealnog prostora, kao i u slobodnu trbušnu šupljinu; u rijetkim slučajevima dolazi do indirektne perforacije tumora u trbušnu šupljinu probojem apscesa koji se nalazi oko tumora.

Dugotrajno zadržavanje guste stolice može dovesti do stvaranja dekubitusa u crijevnoj stijenci neposredno iznad tumora i rupture stijenke (dijastatska perforacija - perforacija od prelijevanja). Klinička slika dijastatske perforacije karakterizira se posebnom težinom tijeka. Pojačavanje kliničke slike crijevne opstrukcije s naglim razvojem nasilnog peritonitisa pokazatelj je perforacije od prenaprezanja crijeva.

Kako se rak debelog crijeva razvija, širi se na susjedne organe (u 15-20% slučajeva). Kada tumor raste u perirenalno tkivo, ureter i bubreg, dodaju se disurični poremećaji, umjerena hematurija i albuminurija. Kada se formira kolon-vezikalna fistula, mogu se javiti pneumaturija, pa čak i fekalurija.

Invazija retroperitonealnog dijela duodenuma i gušterače klinički je karakterizirana pojačanjem boli, pojavom proljeva, mučninom, povraćanjem i pogoršanjem općeg stanja pacijenta. Unutarnje fistule s invazijom raka debelog crijeva često se otvaraju u tanko crijevo, mjehur i želudac, ali se mogu formirati i patološke anastomoze s duodenumom, žučnim mjehurom te između različitih dijelova debelog crijeva.

Kada se rak debelog crijeva proširi na želudac, pacijentice osjećaju težinu u epigastričnom području, mučninu, podrigivanje i periodično povraćanje. Kada maternica i njezini dodaci rastu, javlja se bol u donjem dijelu trbuha, menstrualni ciklus je poremećen, a pojavljuje se i krvavi ili mukopurulentni vaginalni iscjedak.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastaze raka debelog crijeva

Metastaze se javljaju limfogenim (30% slučajeva), hematogenim (50% slučajeva) i implantacijskim (20% slučajeva) putem.

Glavni put metastaziranja raka debelog crijeva je limfogeni, pri čemu su prvo zahvaćeni limfni čvorovi prvog reda, smješteni na mjestu pričvršćivanja mezenterija za crijevnu stijenku. Naknadno su zahvaćeni limfni čvorovi u području diobe mezenterijskih žila, a još kasnije i limfni čvorovi korijena mezenterija.

Glavne zone regionalnih metastaza raka rektuma identificirao je Miles još 1908. godine. Pokazao je da se širenje tumorskog procesa događa u tri smjera: uzlaznom, lateralnom i silaznom.

Limfogeno širenje raka rektuma događa se duž gornjih rektalnih limfnih žila do anorektalnih čvorova, a zatim do limfnih čvorova smještenih u bazi donje mezenterične arterije i dalje do retroperitonealnih paraaortalnih i preaortalnih limfnih čvorova. Moguća je i metastaza raka rektuma duž srednjih hemoroidalnih arterija do ilijakalnih limfnih čvorova, kao i retrogradno duž donjih hemoroidalnih arterija do ingvinalnih limfnih čvorova. Prema različitim autorima, regionalni limfni čvorovi kod raka debelog crijeva i rektuma zahvaćeni su u 40-60% slučajeva.

Uzlazno širenje zahvaća pararektalne, gornje rektalne i donje mezenterične limfne čvorove, lateralno širenje zahvaća srednji rektalni, obturatorni, unutarnji ilijakalni i zajednički ilijakalni čvor, a silazno širenje zahvaća ingvinalne limfne čvorove.

Utvrđen je niz obrazaca metastaza raka rektuma ovisno o dijelu u kojem je tumor lokaliziran. Smatra se da su u slučaju raka gornjeg ampularnog dijela limfni čvorovi duž gornje rektalne, donje mezenterične arterije i aorte najčešće zahvaćeni metastazama, u slučaju raka donjeg i srednjeg ampularnog dijela - ilijakalni limfni čvorovi i zdjelični čvorovi, a u slučaju analnog raka - ingvinalni limfni čvorovi crijeva.

Limfne metastaze su jedan od razloga zašto je vjerojatnost recidiva nakon operacije raka rektuma vrlo visoka. Stoga se u operaciji raka rektuma limfni drenažni sustav oduvijek smatrao jednom od glavnih meta, čiji utjecaj može poboljšati dugoročne rezultate.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogene metastaze

Hematogeno širenje raka temelji se na procesu embolizacije venskih izlaznih puteva iz organa zahvaćenih malignim tumorima stanicama raka. Prodiranje stanica raka u venske žile događa se uglavnom kao rezultat invazije i uništavanja stijenki žila tumorom. Kao što je poznato, glavnina venske krvi kroz gornju i donju mezenteričnu venu ulazi u portalnu venu i tek iz distalnog rektuma ulijeva se u donju šuplju venu. Navedene anatomske značajke cirkulacijskog sustava debelog crijeva objašnjavaju zašto rakovi ove lokalizacije metastaziraju uglavnom u jetru. Sinkrone metastaze u jetri razvijaju se u 10-15% pacijenata s rakom debelog crijeva. Drugo mjesto po učestalosti udaljenih metastaza zauzimaju pluća, a metastaze su najčešće višestruke. Metastaze u plućima kod raka debelog crijeva nalaze se tijekom obdukcije preminulih pacijenata u 22,3% slučajeva.

Rjeđe nego u jetri i plućima, ali još uvijek relativno često, rak debelog crijeva metastazira u kosti kostura: u lumbosakralnu kralježnicu, zdjelične kosti, rebra, prsnu kost, bedrene kosti, ključnu kost i mozak.

Implantacijske metastaze

Kada cijela debljina crijevne stijenke naraste i tumor dosegne seroznu membranu, stanice raka mogu se usaditi na površinu peritoneuma, na površinu zdrave sluznice u proksimalnim ili distalnim dijelovima crijeva koji se nalaze od tumora, kao i na okolne organe i tkiva.

Tumorske stanice najčešće prianjaju uz parijetalni ili visceralni peritoneum, ubrzo se manifestirajući kao karakteristični višestruki osip nalik prosu na njemu. Tuberkuli su gusti na dodir i obično imaju sivkastobijelu boju. U trbušnoj šupljini pojavljuje se ascitna tekućina koja je obično hemoragične prirode.

Dijagnostika rak debelog crijeva

Dijagnoza raka debelog crijeva ima sljedeće glavne ciljeve:

• utvrđivanje lokalizacije raka debelog crijeva, njegovog opsega, anatomskog obrasca rasta i morfološke strukture;
• određivanje lokalne i udaljene prevalencije tumorskog procesa;
• procjena općeg stanja pacijenta i funkcije vitalnih organa i sustava.

Pregled pacijenta započinje temeljitim proučavanjem pritužbi i povijesti bolesti. Tijekom fizikalnog pregleda treba obratiti pozornost na boju kože, stanje perifernih limfnih čvorova, posebno ingvinalnih. Palpacijom trbuha može se otkriti tumoroliki oblik, u pravilu s velikim veličinama tumora, kao i bolni infiltrat, što ukazuje na dodavanje upale. Kod mršavih pacijenata može se palpirati jetra zahvaćena metastazama.

Objektivni pregled završava palpacijom rektuma, a kod žena - vaginalnim pregledom. Digitalni pregled je učinkovit kod 70% pacijenata. Ako se tumor dosegne prstom, tada se može utvrditi njegova lokalizacija s ruba, kao i pokretljivost u odnosu na okolne strukture.

Rektomanoskopija omogućuje dijagnosticiranje raka rektuma i donjeg sigmoidnog kolona, određivanje njegovog opsega, anatomskog oblika rasta, a također i uzimanje biopsije za određivanje morfološke strukture tumora.

Rendgenski pregled debelog crijeva omogućuje identifikaciju do 90% tumora. Barijev sulfat se najčešće koristi kao kontrastno sredstvo. Kontrastno sredstvo se može uzimati oralno, a zatim se njegovo kretanje kroz gastrointestinalni trakt prati ponovljenim rendgenskim pregledima. Kontrast se najčešće primjenjuje klistirom. Tehnika takvog rendgenskog pregleda (irigoskopija) sastoji se od sljedećih faza:

• proučavanje kontura crijeva kada je čvrsto ispunjeno kontrastom;
• proučavanje olakšanja sluznice nakon djelomičnog pražnjenja crijeva;
• pregled nakon uvođenja zraka u crijevo (dvostruki kontrast).

Radiografski znakovi raka debelog crijeva:

• opstrukcija crijevnog lumena s izraženom deformacijom kontura;
• sužavanje crijevnog lumena;
• defekt punjenja;
• ravna "niša" u crijevnoj konturi;
• promjene u reljefu crijevne sluznice;
• odsutnost peristaltike u promijenjenom dijelu crijeva;
• krutost crijevne stijenke;
• kršenje evakuacije kontrasta.

Kolonoskopija je endoskopska metoda pregleda debelog crijeva. Ova dijagnostička metoda dostupna je za tumore promjera do 1 cm, koji se često otkrivaju tijekom irigoskopije. Nažalost, nije uvijek moguće izvesti potpunu kolonoskopiju. U tom smislu, cijelo debelo crijevo treba pregledati i kolonoskopijom i irigoskopijom. To je od posebne važnosti u slučaju višestrukih lezija debelog crijeva, kada distalno smješten tumor sužava lumen crijeva i ne dopušta prolazak kolonoskopa dalje od mjesta suženja. Stoga se tumori smješteni iznad dijagnosticiraju tijekom operacije ili, još gore, nakon nje. Vizualna dijagnostika tijekom kolonoskopije mora se morfološki provjeriti.

Teoretski, idealna metoda za procjenu T kriterija je endoskopski ultrazvuk. Ultrazvučna kolonoskopija predlaže se kao metoda za razjašnjenje dijagnoze epitelnih neoplazmi debelog crijeva, koja omogućuje, prema endosonografskim kriterijima, razlikovanje benignih i malignih tumora, određivanje dubine njihove invazije u crijevnu stijenku i utvrđivanje prisutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

Uz pomoć ultrazvučne kolonoskopije moguće je dobiti prethodno nedostupne dijagnostičke informacije u smislu prirode, volumena i kvalitete:

• otkrivanje i procjena na temelju poznate endoskopske semiotike različitih neoplazmi debelog crijeva, određivanje njihove prirode, veličine, vrste rasta, dobivanje fragmenata tkiva za morfološko proučavanje;
• utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti invazije tumora (uključujući procjenu njegove dubine) otkrivene neoplazme u debljinu stijenke debelog crijeva;
• određivanje lokalne prevalencije otkrivenih malignih neoplazmi, zahvaćenosti organa i tkiva uz zahvaćeno područje crijevne stijenke i regionalnih periintestinalnih limfnih čvorova.

Utvrđeno je da je osjetljivost ultrazvučne kolonoskopije u diferencijalnoj dijagnozi epitelnih neoplazmi debelog crijeva 96,7%, a specifičnost 82,4%.

Ispravno određivanje dubine invazije tumora u stijenku debelog crijeva moguće je u 75,4% slučajeva, s najboljim rezultatima dobivenim pri utvrđivanju invazije T3 i T4, gdje je dijagnostička točnost bila 88,2 odnosno 100%.

Točnost ultrazvučne kolonoskopije u vizualizaciji regionalnih limfnih čvorova je 80,3%, osjetljivost je 90,9%, specifičnost je 74,4%. Pri procjeni prirode vizualiziranih perikolonskih limfnih čvorova ultrazvučnim znakovima, dijagnostička točnost je 63,6%.

Mogućnosti rezolucije ultrazvučne kolonoskopije i drugih instrumentalnih dijagnostičkih metoda proučavane su u komparativnom aspektu.

U svim kriterijima procjene učinkovitosti, metoda ultrazvučne kolonoskopije je superiornija u odnosu na rutinsku metodu (točnost je veća za 9,5%, osjetljivost je veća za 8,2%, specifičnost je 11,8%). U pogledu dijagnostičke učinkovitosti, ultrazvučna kolonoskopija također nadmašuje rendgensku metodu ispitivanja neoplazmi debelog crijeva. Točnost ultrazvučne kolonoskopije bila je veća za 6,7%, osjetljivost je veća za 20%, a specifičnost je 10%.

Dakle, ultrazvučna kolonoskopija je najinformativnija, neinvazivna, ponovljiva i sigurna metoda objektivne razjašnjenja epitelnih neoplazmi debelog crijeva, čija dijagnostička učinkovitost značajno premašuje učinkovitost svih rutinskih metoda hardverske i instrumentalne dijagnostike koje se do danas koriste u kliničkoj onkologiji.

Sposobnost kompjuterizirane tomografije (CT) da otkrije invaziju tumora kroz crijevnu stijenku vrlo je ograničena u usporedbi s EUS-om. Doista, dobra osjetljivost CT-a (82-89%) popraćena je niskom specifičnošću (51%), uglavnom zbog činjenice da tumor ima nepravilno oblikovan vanjski rub okružen edematoznim perirektalnim masnim tkivom, što dovodi do precjenjivanja stadija širenja.

Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) ne može s visokom točnošću procijeniti infiltraciju tumora rektalne stijenke, ali, poput CT-a, daje dobru predodžbu o zahvaćenosti okolnih tkiva i struktura te predviđa metastaze u regionalnim limfnim čvorovima u 81–82% slučajeva.

Što se tiče procjene N kriterija, specifične informacije mogu se dobiti EUS-om, zdjeličnim CT-om i MRI-jem. Specifičnije pretrage poput limfangiografije, intersticijske limfoscintigrafije (s koloidnom otopinom Tc-99t antimonijevog trisulfida ubrizganom do dubine od 4 cm u svaku ishiorektalnu jamu), rektalne limfoscintigrafije (s Tc-99t - koloidnom otopinom kositrovog sulfida ubrizganom u submukozu rektuma pomoću posebne igle kroz rektoskop) i rektalne imunolimfoscintigrafije s monoklonskim antitijelima koriste se za poboljšanje točnosti dijagnoze metastaza limfnih čvorova.

Konačno, u vezi s procjenom M kriterija, poznato je da se sinkrone metastaze u jetri razvijaju u 10-15% pacijenata s rakom rektuma, manifestirajući se kao bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha: desnom hipohondriju, desnom stražnjem dijelu prsnog koša ili desnom ramenu. Bol može biti kronična ili akutna, uzrokovana krvarenjem ili nekrozom metastaza. Povećanje jetre može se dijagnosticirati tijekom rutinskog kliničkog pregleda pacijenata bez pritužbi. Ehotomografija (ultrazvuk) jetre je prva metoda u dijagnostici metastaza, iako je manje točna od CT-a ili MRI-a, posebno kod pacijenata s difuznim lezijama parenhima jetre, budući da fibroza i ožiljke tkiva mogu sakriti prisutnost malih tumora. Međutim, CT i MRI ne smiju se koristiti kada nema jasnih indikacija. Pacijenti kod kojih se ultrazvukom otkriju metastaze u jetri trebaju se podvrgnuti preoperativnoj perkutanoj biopsiji iglom radi boljeg planiranja kirurškog liječenja.

Za planiranje liječenja i određivanje prognoze bolesti potrebno je utvrditi karakteristike biološke agresivnosti tumora s različitim stopama rasta, a time i različitim kinetičkim i kliničkim karakteristikama.

Ovdje su najvažniji operativni markeri poput CEA, stupnja diferencijacije, indeksa proliferacije stanica, DNA ploidije. Test karcinoembrionskog antigena (CEA) je koristan i osnova je za praćenje pacijenta te pomaže u prognozi. Doista, postoji jasna korelacija između preoperativne razine CEA, diferencijacije i stadija bolesti. Kod visoko diferenciranih tumora, porast CEA uočava se u 61% slučajeva, a kod slabo diferenciranih tumora samo u 3,5% slučajeva. Osim toga, pokazatelji CEA koreliraju sa stadijima tumorskog procesa (što je stadij uznapredovaliji, to je CEA veći).

Stupanj diferencijacije tumorskih stanica (G) još je jedan koristan preoperativni parametar koji može pomoći u biološkoj procjeni kolorektalnih tumora. Trenutno se prepoznaju četiri stupnja diferencijacije: G1 - dobro diferencirani tumori; G2 - umjereno diferencirani tumori; G3 - slabo diferencirani tumori; G4 - nediferencirani tumori. Ova klasifikacija temelji se na analizi različitih gastopatoloških kriterija tumorskih stanica, kao što su mitotički indeks, gubitak nuklearne polarnosti, veličina nuklee, hiperkromatizam, žljezdana i stanična atipija, pleomorfizam i invazivnost. Oko 20% rektalnih tumora je dobro diferencirano, 50% je umjereno diferencirano, a preostalih 30% je slabo diferencirano i nediferencirano. Naglašava se da stupanj diferencijacije jasno korelira s prisutnošću metastaza u limfnim čvorovima: doista, metastaze u limfnim čvorovima uočavaju se u G1, G2 i G3-4 u 25, 50 i 80% slučajeva.

Proučavanje histograma DNA kolorektalnog karcinoma dobivenih protočnom citometrijom uspoređeno je s veličinom tumora, stadijem prema Dukeovoj skali, stupnjem diferencijacije, preoperativnom razinom CEA i preživljavanjem pacijenata. Pri proučavanju diploidije DNA u tumorima, prognoza je bila statistički lošija (p = 0,017) s nediploidnom DNA u usporedbi s diploidnom DNA, ali najgora prognoza bila je s tetraploidnom DNA u tumorskim stanicama.

Probir za rak debelog crijeva

Načini i sredstva ranog otkrivanja raka debelog crijeva i prekanceroznih bolesti još se uvijek traže. Svrha provođenja preventivnih pregleda radi otkrivanja bolesti debelog crijeva je neupitna. Međutim, tijekom pregleda liječnik se suočava s nizom poteškoća, prvenstveno s nevoljkošću praktički zdrave osobe da se podvrgne takvim postupcima kao što su rektoskopija, kolonoskopija itd. Zato je potrebno razviti organizacijski lako provedivu studiju. Trenutno je takav test test na okultno krvarenje u stolici, koji je razvijen početkom 1960-ih, a od 1977. uveden je u široku kliničku praksu. Ova metoda temelji se na poznatoj gvajakolskoj reakciji, koju je Gregor modernizirao i nazvao "hemokultni test".

Danas je hemokultni test jedini probirni test za kolorektalni karcinom. Jednostavan je za izvođenje i ne zahtijeva velike troškove. Ovaj test se široko koristi u Europi i SAD-u, kao i u jugoistočnoj Aziji i Japanu. Hemokultni test pomaže u smanjenju smrtnosti od kolorektalnog karcinoma za 14-18%.

Probir za rak debelog crijeva treba provoditi barem jednom svake dvije godine. Ako je rezultat pozitivan, svakom pacijentu treba napraviti kolonoskopiju.

Budući da se rak debelog crijeva razvija uglavnom iz polipa, koji se također mogu otkriti pomoću hemokultnog testa, ova se metoda može smatrati ne samo načinom ranog otkrivanja raka, već i načinom njegovog sprječavanja. Otkrivanje i liječenje polipa debelog crijeva važna je preventivna mjera u smanjenju raka rektuma i debelog crijeva.

U Sjedinjenim Američkim Državama predložen je još jedan probirni test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma. Metoda se temelji na analizi sluzi uzete iz rektuma. Sluz obojena Schiffovim reagensom mijenja boju u prisutnosti neoplazije u debelom crijevu. Metoda je jednostavna, jeftina, brza i ne daje veliki postotak lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Test dolazi s kompletom za njegovu provedbu.

Nedavno je značajan interes pobudio razvoj domaćih i stranih istraživača koji omogućuju genetski probir kolorektalnog karcinoma. Stanice kolorektalnog karcinoma izlučuju se stolicom, što pruža potencijalnu priliku za rano otkrivanje bolesti neinvazivnom metodom.

Metoda se temelji na detekciji mutiranih gena TP53, BAT26, K-KA5 u DNA stanica kolorektalnog tumora izoliranih iz fecesa i amplificiranih pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR). Ova metoda je u fazi razvoja, ali nakon postizanja prihvatljive osjetljivosti i specifičnosti, kao i cijene, njezini su izgledi vrlo obećavajući.

Nedavno je predloženo koprološko istraživanje tumorske M2-piruvat kinaze za probir kolorektalnog karcinoma. Ova metoda omogućuje otkrivanje tumora koji ne krvare u debelom crijevu te je vrlo osjetljiva i specifična. Rezultati korištenja ove tehnike još nisu opisani u ruskoj literaturi.

Za poboljšanje kvalitete dijagnostike potrebno je u kliničku praksu uvesti probirne preglede s naknadnom primjenom radioloških i endoskopskih metoda, kao i provesti daljnji znanstveni razvoj kriterija koji omogućuju formiranje skupine visokog rizika.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika raka debelog crijeva provodi se s tuberkuloznim lezijama crijeva, benignim tumorima, polipima i sarkomom debelog crijeva. Ponekad se palpacijom debelog crijeva otkrije okrugla tvorba koju neiskusni liječnik često odmah procjenjuje kao kancerogeni tumor, međutim, često je to samo nakupljanje stolice u crijevu, a sljedeći dan se prethodno palpirani "tumor" ne određuje. Ako se tumorska tvorba palpira u desnoj ilijačnoj regiji, može se raditi o apendikularnom infiltratu.

Liječenje rak debelog crijeva

Rak debelog crijeva liječi se kirurški. U kemoterapiji se u neoperabilnim slučajevima propisuju 5-fluorouracil i fluorofur; prvi lijek daje najbolji rezultat u većini slučajeva. Međutim, učinak kemoterapije je kratkotrajan i opažen je samo kod polovice pacijenata s rakom debelog crijeva.

U nekim slučajevima, radioterapija se provodi prije ili poslije operacije. Međutim, učinkovitost ovog liječenja je niska. U uznapredovalim slučajevima, kada je nemoguće izvesti radikalnu operaciju (resekciju zahvaćenog područja) i oštećena je crijevna prohodnost, provodi se palijativna operacija koja se sastoji od isključivanja zahvaćenog područja crijeva primjenom bypass anastomoze ili, u slučaju raka rektuma, primjenom anus praeternaturalisa. Simptomatska terapija lijekovima u uznapredovalim slučajevima svodi se na propisivanje spazmolitika, a u slučaju vrlo jake boli - narkotičkih analgetika. U slučaju krvarenja i hipokromne anemije, učinkoviti su hemostatici, pripravci željeza i transfuzije krvi.

Liječenje raka debelog crijeva uključuje operaciju.

Prije operacije debelog crijeva, pacijentima je potrebna predoperativna priprema usmjerena na čišćenje crijeva. Posljednjih godina za pripremu crijeva oralno se koristi fortran otopljen u 3 litre vode. Također se koristi ortogradno ispiranje crijeva uvođenjem 6-8 litara izotonične otopine kroz sondu instaliranu u dvanaesniku. Rjeđe se koristi dijeta bez troske i klistiri za čišćenje.

Kirurško liječenje raka debelog crijeva ovisi o lokaciji tumora, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija i metastaza te općem stanju pacijenta. U odsutnosti komplikacija (perforacija, opstrukcija) i metastaza provode se radikalne operacije - uklanjanje zahvaćenih dijelova crijeva zajedno s mezenterijom i regionalnim limfnim čvorovima.

U slučaju raka desne polovice debelog crijeva izvodi se desnostrana hemikolektomija (uklanja se terminalni ileum duljine 15-20 cm, cekum, ascendentna i desna polovica poprečnog debelog crijeva), a operacija se završava nametanjem ileotransverzalne anastomoze kraj-u-kraj ili strana-u-stranu. U slučaju raka srednje trećine poprečnog debelog crijeva izvodi se resekcija poprečnog debelog crijeva, a završava se kolokoloanastomozom kraj-u-kraj. U slučaju raka lijeve polovice debelog crijeva izvodi se lijevostrana hemikolektomija (uklanja se dio poprečnog debelog crijeva, silaznog debelog crijeva i dio sigmoidnog debelog crijeva) s nametanjem poprečne sigmoidostomije. U slučaju raka sigmoidnog debelog crijeva izvodi se resekcija crijeva s uklanjanjem regionalnih limfnih čvorova.

U prisutnosti komplikacija poput crijevne opstrukcije, perforacije ili upale s razvojem peritonitisa, izvode se dvostupanjske resekcije debelog crijeva s vanjskim preusmjeravanjem crijevnog sadržaja. Najčešća od ovih operacija je Hartmannova operacija. Operacija se predlaže za liječenje raka sigmoidnog debelog crijeva i rektosigmoidnog dijela. Resekcija crijeva izvodi se čvrstim šivanjem distalnog dijela i izvođenjem proksimalnog dijela kao kolostomije. Obnova crijevnog kontinuiteta provodi se nakon određenog vremena u odsutnosti recidiva ili metastaza.

U prisutnosti neoperabilnog tumora ili udaljenih metastaza, provode se palijativne operacije kako bi se spriječila crijevna opstrukcija: palijativne resekcije, nametanje bypass ileotransverzalne anastomoze, transverzalne sigmoidne anastomoze ili kolostomije.

Kemoterapija nakon operacije raka debelog crijeva propisuje se pacijentima kada je tumor prodro u cijelu debljinu crijevne stijenke i kada postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. U uznapredovalom stadiju bolesti, pristupi kemoterapiji ovise o općem stanju pacijenta i individualni su. U toj situaciji usmjereni su na poboljšanje kvalitete života.

Glavna metoda liječenja kolorektalnog karcinoma ostaje kirurška. Radikalne operacije raka rektuma usmjerene su na uklanjanje tumora i regionalnih limfnih čvorova.

Suvremeni principi kirurškog liječenja kolorektalnog karcinoma su:

• uklanjanje zahvaćenog dijela crijeva u jednom bloku s tkivom i vaskularno-živčanim snopom, s visokom ligacijom krvnih žila, povlačeći se 10 cm iznad tumora i 5 cm ispod tumora za debelo crijevo te najmanje 2 cm za rektum;
• totalna mezorektumektomija (uklanjanje rektuma s okolnim tkivom, vaskularno-živčanim strukturama i limfnim čvorovima ograničenim visceralnom fascijom) treba se izvesti akutno;
• Kako bi se osigurala lateralna resekcijska margina za rak rektuma, potrebno je ukloniti mezorektum bez oštećenja autonomnih živaca zdjelice (hipogastričnog, sakralnog živca i zdjeličnog pleksusa). Uklanjanje tumora srednje i donje ampularne regije rektuma treba biti popraćeno totalnom mezorektumektomijom, dok je za rak gornje ampularne regije dovoljno ograničiti resekciju mezorektuma na 5 cm distalno od tumora;
• U slučaju lokaliziranog raka distalnog rektuma (T1-2 N0M0), smještenog iznad 2 cm od dentatne linije, dopušteno je izvesti intervencije koje čuvaju sfinkter uz obaveznu morfološku kontrolu rubova resekcije.

Najčešći postupci koji se koriste za rak rektuma su abdominoperinealna ekstirpacija rektuma, prednja resekcija rektuma, abdominoanalna resekcija rektuma sa spuštanjem sigmoidnog kolona (ili transverzalnog kolona) i Hartmannova operacija (opstruktivna resekcija).

Izbor radikalne operacije za rak rektuma određen je uglavnom udaljenošću tumora od anusa. Ako se tumor nalazi manje od 6-7 cm od anusa, koristi se abdominoperinealna ekstirpacija rektuma. Ako se tumor nalazi više od 6-7 cm od anusa, mogu se izvesti operacije koje čuvaju sfinkter (abdominoperinealna resekcija sa spuštanjem sigmoidnog kolona).

Ako se tumor nalazi više od 10-12 cm od anusa, preporučljiva je prednja resekcija rektuma. Transabdominalna resekcija rektuma i sigmoidnog kolona s nametanjem jednocijevne kolostomije (Hartmannova operacija, opstruktivna resekcija) izvodi se ako se tumor nalazi više od 10-12 cm od anusa i nemoguće je izvesti prednju resekciju rektuma iz jednog ili drugog razloga (na primjer, tijekom hitne operacije izvedene zbog crijevne opstrukcije, kada se intervencija izvodi na nepripremljenom crijevu).

Palijativne operacije se izvode kada se razviju teški simptomi crijevne opstrukcije i kada je radikalna operacija nemoguća. Uključuju primjenu dvostruke kolostomije ili sigmoidne kolostomije na prednjoj trbušnoj stijenci u lijevoj ilijačnoj regiji.

Unatoč brojnim sumnjama u opravdanost korištenja laparoskopskih tehnologija u liječenju malignih bolesti, minimalno invazivne metode postupno se uvode u intervencije kod raka debelog crijeva. Treba napomenuti da trenutno specijalizirana literatura sadrži podatke o prilično značajnom iskustvu u izvođenju laparoskopskih prednjih resekcija kod raka.

Preliminarna iskustva pokazuju da je upotreba laparoskopski potpomognutih intervencija na rektumu kod malignih neoplazmi opravdana i prikladna. Upotreba laparoskopskih tehnologija dovodi do smanjenja broja postoperativnih komplikacija, smanjenja težine sindroma boli i smanjenja potrebe za narkotičkim analgeticima. Laparoskopske tehnologije omogućuju izvođenje intervencija na rektumu u skladu sa svim onkološkim načelima, osiguravajući potrebne granice i volumene resekcija. Određeni negativan utjecaj na očekivane koristi laparoskopskih operacija uočava se kada je potrebno izvesti minilaparotomske rezove za uklanjanje reseciranog debelog crijeva.

Za donošenje konačne procjene o mjestu i ulozi laparoskopskih intervencija u kirurgiji raka rektuma potrebno je pričekati rezultate trenutno provedenih multicentričnih prospektivnih randomiziranih komparativnih studija.

Kod distalnog karcinoma rektuma u III. stadiju, tj. kada je tumor prodro u sve slojeve crijevne stijenke i prorastao u masno tkivo, kao i u slučaju metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova, koriste se kombinirane metode liječenja kako bi se poboljšali dugoročni rezultati. To je zbog činjenice da lokoregionalni recidivi nakon kirurškog liječenja karcinoma rektuma iznose 20-40%.

Širenje tumora izvan visceralne fascije rektuma indikacija je za preoperativnu radioterapiju. U slučaju zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova, preoperativnu radioterapiju treba nadopuniti postoperativnom kemoterapijom ili radioterapijom.

Trenutno znanstvenici traže metode koje omogućuju povećanje doze zračenja koja se isporučuje tumoru i njegovim regionalnim zonama metastaza, a istovremeno štite zdrava tkiva. Hipoksijska radioterapija je takva metoda. Utvrđeno je da u hipoksičnim uvjetima tijelo postaje otpornije na agresiju zračenja. Stoga se kao radioprotektor počela koristiti hipoksična smjesa plinova koja sadrži 91% dušika i 9% kisika (HGS-9).

Općenito, preoperativna intenzivna radioterapija korištenjem hipoksične plinske smjese (HGM-9) omogućuje 25%-tno povećanje ukupne fokalne doze isporučene tumoru i područjima mogućih regionalnih metastaza, bez povećanja broja i težine općih reakcija na zračenje.

Povećanje doze zračenja na ukupnu dozu od 25 Gy poboljšava petogodišnje preživljavanje pacijenata u usporedbi s radikalnim kirurškim liječenjem za 16,4% (Ruski istraživački centar za rak NN Blokhin).

Zračenjem se utječe na tumor i putove njegovog izravnog širenja, tj. zone regionalne limfogene metastaze, a kemoterapija pomaže u uništavanju subkliničkih metastaza.

Režim klinike Mayo, kombinacija 5-fluorouracila i leukovarina, široko se koristi u cijelom svijetu za kemoterapiju kolorektalnog karcinoma. Ova kombinacija značajno povećava preživljavanje pacijenata i najčešće se koristi kao standardna njega.

Pojava novih citostatika (taksani, gemcitabin, inhibitori topomeraze I, tirapazamin, UFT itd.) otvara perspektive za istraživanje optimizacije kemoradijacijske terapije.

Prognoza

Petogodišnje preživljavanje ovisi prvenstveno o stadiju bolesti, histološkoj strukturi i obrascu rasta tumora. Prognoza je povoljnija ako se operacija izvodi u stadijima I-II bolesti, s egzofitnim tumorom, posebno ako ima visok stupanj diferencijacije. Prognoza je manje povoljna kod mladih pacijenata, posebno s analnim rakom.

Petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s rakom rektuma s regionalnim metastazama iznosi 42,7%, dok u odsutnosti metastaza iznosi 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]