Simptomatski gastroduodenalni ulkusi

Simptomatski duodenalni ulkusi uključuju:

• čirevi od lijekova;
• "stresni" čirevi;
• ulkusi kod Zollinger-Ellisonovog sindroma;
• ulkusi kod hiperparatireoidizma;
• čirevi kod drugih bolesti unutarnjih organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gastroduodenalni ulkusi uzrokovani lijekovima

Gastroduodenalne ulkuse mogu uzrokovati različiti lijekovi: NSAID-i (najčešće u liječenju acetilsalicilnom kiselinom, indometacinom, butadienom); pripravci rauwolfije (rezerpin, kombinirani antihipertenzivi koji sadrže rezerpin - adelfan, adelfan-ezidreks, cristepin-adelfan itd.); glukokortikoidi; lijekovi koji sadrže kofein. Antikoagulansi, kalijev klorid, oralni hipoglikemici - derivati sulfonilureje, pripravci digitalisa, nitrofuranski spojevi također mogu imati ulcerogeni učinak. Mehanizam ulcerogenog učinka različitih lijekova je različit i raznolik. Glavni patogenetski čimbenici ulcerogeneze lijekova su:

• inhibicija stvaranja gastroprotektivnih prostaglandina i zaštitne sluzi od strane želučane sluznice (aspirin i drugi NSAID-i);
• izravni štetni učinak na površinski epitel želuca s povećanjem njegove propusnosti za vodikove ione (drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, kalijev klorid, sulfonamidni lijekovi itd.);
• stimulacija lučenja klorovodične kiseline parijetalnim stanicama i time povećanje agresivnih svojstava želučanog soka (rezerpin, kofein, glukokortikoidni lijekovi);
• hiperplazija stanica želučane sluznice koje proizvode gastrin i povećano lučenje gastrina, što pak potiče lučenje gastrina i pepsina (glukokortikoidni lijekovi);
• oslobađanje niza biološki aktivnih spojeva (histamin, serotonin itd.), koji potiču povećano izlučivanje klorovodične kiseline (rezerpin itd.).

Gastroduodenalni ulkusi uzrokovani lijekovima su akutni, obično se češće javljaju u želucu nego u dvanaesniku, mogu biti multipli, često kombinirani s erozijama gastroduodenalne regije. Opasnost od gastroduodenalnih ulkusa uzrokovanih lijekovima je u tome što su često komplicirani ili se prvo manifestiraju gastrointestinalnim krvarenjem, ponekad perforacijom. Želučani ulkusi uzrokovani lijekovima mogu biti asimptomatski (to je tipično prvenstveno za glukokortikoidne ulkuse). Najvažnija značajka ulkusa uzrokovanih lijekovima je njihovo brzo zacjeljivanje nakon prestanka djelovanja ulcerogenog lijeka.

Ulcerogeni lijekovi mogu uzrokovati pogoršanje peptičkog ulkusa.

"Stresni" čirevi

"Stresni" ulkusi su gastroduodenalni ulkusi koji nastaju tijekom teških patoloških procesa koji uzrokuju razvoj stresnog stanja u ljudskom tijelu. "Stresni" ulkusi uključuju:

• Cushingovi ulkusi u bolesnika s teškom patologijom središnjeg živčanog sustava;
• Curlingovi ulkusi kod opsežnih i dubokih opeklina;
• čirevi koji se razvijaju nakon teških, traumatičnih operacija;
• ulkusi kod infarkta miokarda, razne vrste šoka.

Cushingovi ulkusi i erozije gastroduodenalne regije posebno se često opažaju kod teških traumatskih ozljeda mozga.

Curlingovi ulkusi razvijaju se kod vrlo opsežnih i dubokih opeklina tijekom prva 2 tjedna od trenutka opekline. Obično se javljaju na maloj krivini želuca i u bulbu duodenuma te se često manifestiraju krvarenjem (skrivenim ili očitim), praćenim parezom želuca i crijeva; moguća je perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu ili skrivena perforacija.

U nekim slučajevima, "stres" ulkusi nastaju nakon teških i traumatičnih kirurških zahvata, a često prolaze nezapaženo i zacjeljuju se sami od sebe. Gastroduodenalni ulkusi opisani su i kod pacijenata u akutnom razdoblju infarkta miokarda, s dekompenziranim srčanim manama. Mogu se odvijati i latentno ili odmah manifestirati komplikacijama, najčešće gastrointestinalnim krvarenjem, što je općenito karakteristično za "stres" ulkuse.

Glavni mehanizmi razvoja "stresnih" gastroduodenalnih ulkusa su:

• aktivacija hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog sustava, povećano lučenje glukokortikoida, koji stimuliraju želučanu sekreciju, smanjuju proizvodnju zaštitne sluzi, smanjuju regeneraciju želučane sluznice, povećavaju stvaranje histamina iz histidina zbog aktivacije enzima histidin dekarboksilaze (što pak dovodi do hiperprodukcije klorovodične kiseline);
• povećano izlučivanje kateholamina, što doprinosi poremećaju mikrocirkulacije u želučanoj sluznici i razvoju ishemije u njoj;
• poremećaji motoričke funkcije želuca, razvoj duodenogastričnog refluksa, refluks duodenalnog sadržaja u želudac i oštećenje želučane sluznice;
• povećan tonus vagusnog živca i povećana aktivnost acidobeptičkog faktora ulcerogeneze.

Zollinger-Ellisonov sindrom

Opisali su ga Zollinger i Ellison 1955. godine. Sada je utvrđeno da je ovaj sindrom uzrokovan tumorom koji proizvodi gastrin. U 85-90% slučajeva nalazi se u glavi ili repu gušterače, potječe od stanica Langerhansovih otočića, ali ne od a-stanica koje proizvode glukagon, niti od beta-stanica koje proizvode inzulin, već od stanica koje proizvode gastrin. U 10-15% slučajeva tumor je lokaliziran u želucu, dvanaesniku, jetri i nadbubrežnim žlijezdama. Postoji stajalište da su gastrinomi ekstrapankreatične lokalizacije još češći od pankreasnih. Ponekad je Zollinger-Ellisonov sindrom manifestacija multiple endokrine adenomatoze (multiple endokrine neoplazije) tipa I.

U 60-90% slučajeva, gastrinomi su maligni tumori sa sporom stopom rasta.

Vodeća značajka Zollinger-Ellisonovog sindroma je stvaranje peptičkih ulkusa koji su otporni na liječenje, uzrokovani hiperprodukcijom gastrina i, sukladno tome, hiperprodukcijom klorovodične kiseline i pepsina.

U velikoj većini pacijenata ulkus je lokaliziran u dvanaesniku, rjeđe u želucu, a također i u jejunumu. Višestruki ulkusi želuca, dvanaesnika i jejunuma su prilično česti.

Kliničke manifestacije bolesti:

• epigastrična bol ima iste obrasce u odnosu na unos hrane kao i kod običnog ulkusa dvanaesnika i želuca, ali za razliku od njih, vrlo je uporna, intenzivna i ne reagira na antiulkusnu terapiju;
• uporna žgaravica i kiselo podrigivanje izuzetno su karakteristični;
• važan simptom bolesti je proljev, uzrokovan ulaskom velike količine klorovodične kiseline u tanko crijevo i, kao rezultat toga, povećanom pokretljivošću tankog crijeva i usporavanjem apsorpcije; stolica je obilna, vodenasta, s velikom količinom masti;
• moguće je značajno smanjenje tjelesne težine, što je najtipičnije za maligni gastrinom;
• želučani i dvanaesni ulkusi kod Zollinger-Ellisonovog sindroma ne zacjeljuju se čak ni uz produljenu adekvatnu terapiju;
• mnogi pacijenti imaju izražene simptome ezofagitisa, ponekad čak i uz stvaranje ulkusa i striktura jednjaka;
• pri palpaciji trbuha otkriva se jaka bol u epigastriju ili piloroduodenalnoj zoni, Mendelov simptom može biti pozitivan (lokalna palpacijska bol u projekciji ulkusa), postoji lokalna zaštitna napetost mišića;
• u slučajevima maligne prirode moguće su metastaze u jetri i, sukladno tome, njezino značajno povećanje;
• Rendgenskim i endoskopskim pregledom želuca i dvanaesnika otkriva se ulkus, čiji se znakovi ne razlikuju od onih opisanih gore za obični ulkus želuca i dvanaesnika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorijski kriteriji za Zodlinger-Ellisonov sindrom

Relativno pouzdani laboratorijski znakovi Zollinger-Ellisonovog sindroma su sljedeći:

• hipergastrinemija (sadržaj gastrina u krvi je do 1000 pg/ml ili više, dok kod peptičkog ulkusa ne prelazi gornju granicu norme od 100 pg/ml);
• sekretinski test - pacijentu se intravenski daje sekretin u dozi od 1-2 U na 1 kg tjelesne težine. Kod Zollinger-Ellisonovog sindroma sadržaj gastrina u krvi značajno se povećava u usporedbi s početnom razinom, dok se želučana sekrecija povećava. Kod peptičkog ulkusa sadržaj gastrina u krvi nakon upotrebe sekretina, naprotiv, se smanjuje, a želučana sekrecija je inhibirana;
• test s kalcijevim glukonatom - kalcijev glukonat se primjenjuje intravenozno u dozi od 4-5 mg na 1 kg tjelesne težine. Kod Zollinger-Ellisonovog sindroma opaža se porast razine gastrina u krvi za više od 50% u usporedbi s početnom razinom (gotovo do razine od 500 pg/ml i više), dok je kod peptičkog ulkusa porast gastrinemije mnogo manje izražen;
• indeksi želučane sekrecije (AA Fisher, 1980):
  • bazalna proizvodnja kiseline preko 15, a posebno 20 mmol/h;
  • omjer bazalne proizvodnje kiseline i maksimuma je 0,6 ili više;
  • volumen bazalnog sekreta preko 350 ml/h;
  • kiselost bazalne sekrecije (protok bazalne sekrecije) veća od 100 mmol/h;
  • maksimalna proizvodnja kiseline preko 60 mmol/h.

Instrumentalne metode za otkrivanje gastrinoma

Sam tumor (gastrinom) se otkriva ultrazvukom, kompjuteriziranom tomografijom i selektivnom abdominalnom angiografijom.

Ultrazvuk gušterače i kompjuterizirana tomografija otkrivaju tumor samo u 50-60% pacijenata zbog male veličine tumora.

Najinformativnija metoda je selektivna abdominalna angiografija s uzimanjem uzorka krvi iz pankreasnih vena i određivanjem gastrina u njoj. Ovom metodom se točna dijagnoza postavlja kod 80% pacijenata.

CT skeniranje obično ne otkriva tumore manje od 1 cm u promjeru.

Ulkusi kod hiperparatireoidizma

Hiperparatireoidizam je bolest uzrokovana patološkom prekomjernom proizvodnjom paratireoidnog hormona od strane paratireoidnih žlijezda.

Gastroduodenalni ulkusi kod hiperparatireoidizma javljaju se s učestalošću od 8-11,5%. Mehanizam nastanka ulkusa je sljedeći:

• višak paratireoidnog hormona ima štetan učinak na sluznicu gastroduodenalne zone i potiče želučanu sekreciju i stvaranje klorovodične kiseline;
• hiperkalcemija stimulira lučenje klorovodične kiseline i gastrina;
• Kod hiperparatireoidizma, trofizam sluznice gastroduodenalne zone je oštro smanjen.

Kliničke značajke tijeka gastroduodenalnih ulkusa kod hiperparatireoidizma:

• ulkusi su najčešće lokalizirani u dvanaesniku;
• čirevi imaju dugi atipični tijek;
• klinički manifestni oblici karakterizirani su jakim sindromom boli, upornim tijekom, otpornošću na antiulcernu terapiju i sklonošću komplikacijama (krvarenje, perforacija);
• čirevi se često ponavljaju.

Tijekom FGDS-a i rendgenskog pregleda želuca otkriva se ulkus, karakteriziran istim endoskopskim i radiološkim manifestacijama kao i obični peptički ulkus.

Klinička slika i dijagnoza hiperparatireoidizma opisane su u odgovarajućem poglavlju priručnika „Dijagnostika bolesti unutarnjih organa“.

Gastroduodenalni ulkusi kod drugih bolesti unutarnjih organa

Gastroduodenalni ulkusi kod ateroskleroze abdominalne aorte i arterija trbušne šupljine

Kod teške ateroskleroze abdominalne aorte, učestalost gastroduodenalnih ulkusa je 20-30%. Glavni čimbenici nastanka takvih ulkusa su pogoršanje opskrbe krvlju želuca i naglo smanjenje trofizma sluznice gastroduodenalne zone.

Kliničke značajke gastroduodenalnih ulkusa koji se razvijaju kao posljedica ateroskleroze abdominalne aorte su sljedeće:

• ulkusi se razvijaju ne samo kod asteničara (što je tipičnije za peptički ulkus sui generis), već i kod hipersteničara;
• Često su ulkusi višestruki;
• karakterizira sklonost komplikacijama, najčešće postoje krvarenja koja imaju tendenciju recidiva;
• čirevi zacjeljuju vrlo sporo;
• tijek ulkusa je često latentan;
• često se opaža mediogastrična lokalizacija ulkusa;
• Pacijenti pokazuju kliničke i biokemijske simptome ateroskleroze.

Čirevi kod ciroze jetre

Ulkusi gastroduodenalne regije opaženi su u 10-18% pacijenata s cirozom jetre. Mehanizam nastanka ulkusa je sljedeći:

• smanjena inaktivacija histamina i gastrina u jetri, povećana njihova razina u krvi, što dovodi do hiperprodukcije klorovodične kiseline;
• poremećaj protoka krvi u portalnom sustavu i razvoj hipoksije i ishemije sluznice gastroduodenalne regije;
• smanjeno lučenje zaštitne želučane sluzi;

Kliničke značajke ulkusa kod ciroze jetre su:

• pretežno lokaliziran u želucu;
• klinička slika je često mutna;
• česta komplikacija ulkusa - gastroduodenalno krvarenje;
• niska učinkovitost antiulcerne terapije.

Čirevi kod kroničnog pankreatitisa

Pankreatogeni ulkusi razvijaju se u 10-20% bolesnika s kroničnim pankreatitisom. Na njihovu patogenezu utječu smanjeno lučenje bikarbonata iz gušterače, zlouporaba alkohola, duodenogastrični refluks i povećana proizvodnja kinina.

Pankreatogeni ulkusi imaju sljedeće karakteristike:

• najčešće lokaliziran u dvanaesniku;
• imaju uporan tijek;
• rjeđe se javlja akutno u usporedbi s drugim simptomatskim ulkusima;
• rijetko komplicirano krvarenjem.

Gastroduodenitis ulkusi kod kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti

Kod kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti, gastroduodenalni ulkusi razvijaju se u 10-30% pacijenata. Glavni razlog njihovog razvoja je hipoksemija i smanjena otpornost gastroduodenalne sluznice na agresivne čimbenike želučanog soka.

Kliničke značajke ovih ulkusa su:

• pretežno želučana lokalizacija;
• slaba ekspresija sindroma boli; nedostatak jasne veze između boli i unosa hrane;
• umjereni dispeptički poremećaji;
• sklonost krvarenju.

Gastroduodenalni ulkusi kod kroničnog zatajenja bubrega

Kod kroničnog zatajenja bubrega, gastroduodenalni ulkusi opažaju se u 11% pacijenata. Razvoj ulkusa posebno je karakterističan kod pacijenata koji se podvrgavaju programiranoj hemodijalizi. U patogenezi ovih ulkusa važno je smanjenje razaranja gastrina u bubrezima i štetni učinak uremijskih toksičnih tvari na želučanu sluznicu.

Ulkusi kod kroničnog zatajenja bubrega najčešće su lokalizirani u dvanaesniku i skloni su teškom krvarenju.

Gastroduodenalni ulkusi kod dijabetes melitusa

U nastanku gastroduodenalnih ulkusa kod šećerne bolesti najvažniju ulogu igra oštećenje krvnih žila submukoznog sloja („dijabetička mikroangiopatija“). Ovi ulkusi su obično lokalizirani u želucu, javljaju se s izbrisanim simptomima i često su komplicirani gastroduodenalnim krvarenjem.