Stenoza bubrežne vene

Akumulirano iskustvo istraživanja bubrežnog venskog sustava omogućuje nam ne samo utvrđivanje stenoze bubrežne vene, što dovodi do venske kongestije u bubregu, već često i utvrđivanje etiološkog faktora stenoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci stenoza bubrežne vene

Stenoza bubrežne vene može se pojaviti iz sljedećih razloga.

• Arterijska aortomezenterična "pinceta" komprimira bubrežnu venu (ortostatska stenoza).
• Stečena stenoza bubrežne vene: nefroptoza, posttraumatski i pijelonefritični pedunkulitis, arterijski fibrozni prsten itd. (trajna stenoza).
• Patološka pokretljivost bubrega (ortostatska stenoza): jednostrana, obostrana.
• Prstenasta lijeva bubrežna vena (trajna stenoza).
• Više bubrežnih arterija komprimira bubrežnu venu (trajna stenoza).
• Retroaortalna lijeva bubrežna vena (trajna stenoza).
• Ekstrakavalna drenaža lijeve bubrežne vene, kompresija zajedničkom ilijačnom arterijom (trajna stenoza).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi stenoza bubrežne vene

Varikokela - proširene vene sjemene vrpce - jedan je od najčešćih simptoma stenoze bubrežne vene u urološkoj praksi. Visoki tlak u bubrežnoj veni dovodi do zatajenja zalistaka testikularne vene i razvoja bypassa s obrnutim tokom venske krvi iz bubrežne vene duž testisa u pampiniformni pleksus. Zatim duž vanjske sjemene vene u zajedničku ilijačnu kost. Formira se kompenzacijska renokavalna anastomoza.

Stenoza bubrežne vene (ili njezine grane) obično dovodi do hemodinamskih poremećaja u cijelom venskom koritu bubrega. Stupanj suženja, kao i njegova priroda (konstantna ili ortostatska), određuje težinu poremećaja cirkulacije u bubrežnom venskom sustavu. Kompenzacija poremećaja provodi se zbog rezervoarsko-kapacitnih sposobnosti intraorganskih venskih struktura (venski pleksusi forniksa čašica) i transformacije pritoka bubrežne vene u obilazne puteve odljeva.

Kongestivna venska hipertenzija u bubregu, usporavanje protoka krvi u venskom segmentu na razini mikrocirkulacijskog korita, prelijevanje fornikalnih pleksusa, ekstraorganska venska kolateralizacija su patofiziološka osnova određenih simptoma i/ili simptomskog kompleksa stenoze bubrežnih vena (hematurija, varikokela, dismenoreja itd.).

Priroda odnosa između vrste stenoze bubrežne vene i kliničkih simptoma očito je sljedeća. Varikokela se najčešće razvija s ortostatskom stenozom vene (aortomezenterična "pinceta"). Hematurija nije tipična za ovu vrstu stenoze. Prolazno i često ponavljano povećanje tlaka u bubrežnoj veni dovoljno je da poremeti protok krvi u testikularnoj veni i uzrokuje zatajenje njezinih zalistaka. Rezultirajuće ispuštanje krvi iz bubrežne vene u pampiniformni pleksus potiče vensku dekompresiju, štiti fornikse od prekomjernog prelijevanja, od ruptura i fornikalnog krvarenja.

Slično razvoju varikokele u muškaraca, stenotičke lezije bubrežnih vena u žena dovode do poremećaja venske bubrežno-jajničke hemodinamike, njezine perverzije i razvoja proširenih vena jajnika, silazne jajničke varikokele. Karakteriziraju je dismenoreja, bol u lijevoj polovici trbuha, dispareunija (bol tijekom spolnog odnosa), disurija, hematurija i proteinurija. U takvim slučajevima preporučljivo je radiokontrastno ispitivanje venskog sustava oba bubrega.

Kada se dismenoreja kombinira s hematurijom, onkološka budnost zahtijeva isključivanje tumora u bubregu, mjehuru i gornjem mokraćnom sustavu. U prisutnosti tumora u bubregu, patološko arteriovensko šantiranje u tumorskom tkivu može dovesti do pojave fistulne hipertenzije u bubrežnom venskom sustavu i razvoja patološkog refluksa iz bubrežne vene u venski pleksus jajnika, razvoja varikokele jajnika i simptomatske dismenoreje. Osim toga, tumor bubrega, koji ima polihormonalni potencijal, može uzrokovati disfunkciju jajnika.

Hematurija se javlja kod perzistentne venske hipertenzije uzrokovane trajnom (organskom) stenozom vene stečenog ili kongenitalnog podrijetla. Hematurija koja se javlja kod ortostatske stenoze vene patološki pokretnog desnog bubrega objašnjava se značajno izraženom i produljenom venskom stazom u desnom bubregu, koji, za razliku od lijevog, ima ograničene mogućnosti za bypass venski odljev.

Kombinacija varikokele i hematurije moguća je samo kod perzistentnih oblika stenoze bubrežnih vena.

Dijagnostika stenoza bubrežne vene

Dijagnoza stenoze bubrežne vene i određivanje njezine etiologije sastoji se od kompleksa kliničkih, laboratorijskih i radioloških studija. Specifičnosti provođenja studija i prijelaz s jedne metode na drugu ovise o rezultatima dobivenim u prethodnoj fazi dijagnoze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinička dijagnoza stenoze bubrežne vene

Prvo se utvrđuje prisutnost kliničkih znakova poremećenog venskog odljeva iz bubrega: hematurija, proteinurija, varikokela, dismenoreja itd. Važna je strana simptoma (lijevo, desno, obje strane), njegova priroda (konstantna ortostatska) i kombinacija s drugim simptomima. Na primjer, kombinacija hematurije i varikokele ukazuje na mogućnost trajnog i izraženog suženja vene. Kombinacija hematurije s hidronefrozom obično je posljedica prisutnosti više venskih snopova ili abnormalne prstenaste vene bubrega. Kombinacija dismenoreje i hematurije ukazuje na stenotično oštećenje vena oba bubrega uz istovremeni ulazak desne jajničke vene u desnu bubrežnu venu.

Preporučljivo je razmotriti kliničke manifestacije i njihovu evoluciju u odnosu na dob pacijenta. To nam omogućuje predviđanje vjerojatnosti jednog ili drugog uzroka stenoze bubrežne vene. Mlada dob karakterizirana je kongenitalnim faktorima stenoze: arterijska "pinceta", više arterija koje komprimiraju bubrežnu venu, prstenasta vena. Kod starijih pacijenata češće se opažaju stečene venske lezije zbog nefroptoze, arterijskog fibroznog prstena itd.

Podaci obiteljske anamneze o prisutnosti sličnih simptoma kod rodbine pacijenta mogu biti važni, što ukazuje na kongenitalnu genezu stenoze bubrežne vene. Anamneza lumbalne ili abdominalne traume ukazuje na stečenu stenozu. Procjena trajanja i dinamike simptoma pomaže u postavljanju ispravne etiološke i patogenetske dijagnoze. Na primjer, ako je ortostatska varikokela koja postoji od djetinjstva postala trajna s godinama, treba razmišljati o transformaciji arterijske "pinzete" u arterijski fibrozni prsten. Ako se prestanak hematurije kod pacijenta koji je prethodno patio od krvarenja iz lijevog bubrega podudarao s postupnim razvojem lijevostrane varikokele, može se pretpostaviti stvaranje venskih kolaterala koji su smanjili vensku kongestiju u bubregu i promijenili kliničku sliku bolesti.

Kao što iskustvo pokazuje, ispravno tumačenje kliničkih simptoma omogućuje ne samo sumnju na stenozu bubrežne vene kod pacijenta, već i procjenu njezine etiologije s različitim stupnjevima vjerojatnosti.

Pregled započinje pregledom pacijenta. Utvrđuje se prisutnost proširenih vena sjemenske vrpce, strana lezije, priroda varikokele (promjene u punjenju vena pampiniformnog pleksusa u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta). Ivanissevichev manevar je demonstrativan: dok je pacijent u ležećem položaju, sjemenska vrpca u razini vanjskog prstena ingvinalnog kanala pritisnuta je uz pubičnu kost. U tom slučaju, vene vrpce u skrotumu nisu ispunjene; kada se pacijent prebaci u vertikalni položaj, ako se ne zaustavi kompresija vrpce, vene se ne pune. Ako se zaustavi pritisak na vrpcu, pampiniformni pleksus se odmah puni i postaje teži. Već tijekom pregleda pacijenta moguće je pretpostaviti prirodu hipertenzije u bubrežnoj veni (perzistentna ili prolazna), utvrditi prisutnost i stupanj atrofije testisa na strani lezije.

[ 13 ]

Laboratorijska dijagnostika stenoze bubrežne vene

Laboratorijske dijagnostičke metode uključuju analizu urina prema Almeida-Nechiporenku, određivanje dnevnog izlučivanja proteina, imunokemijsko testiranje urina i krvi.

Ovi pokazatelji nisu toliko važni za postavljanje dijagnoze (iako stupanj i priroda proteinurije karakteriziraju težinu poremećaja bubrežne hemodinamike), već za procjenu rezultata provedenog liječenja na temelju dinamike izlučivanja proteina i promjena u uroproteinogramu.

Instrumentalna dijagnostika stenoze bubrežne vene

Neke od najmodernijih metoda dijagnosticiranja stenoze bubrežne vene su 3D spiralna bolusna kompjuterizirana flebografija s rekonstrukcijom vaskularnog korita i magnetska rezonancija visokog polja s kontrastom. Ove tehnologije omogućuju dobivanje sveobuhvatnih informacija o vaskularnoj arhitekturi bez upotrebe invazivnih dijagnostičkih metoda.

Široko korišteno mapiranje u boji Dopplerom na modernim ultrazvučnim aparatima određivanjem retrogradnog protoka krvi u venskom koritu omogućuje dijagnosticiranje takozvanih subkliničkih oblika varikokele, posebno kod djece predškolske i rane školske dobi.

Stenoza bubrežne vene dijagnosticira se venografskim studijama, koje određuju izbor metode liječenja ove patologije.

Kateterizacija abdominalne aorte, donje šuplje vene i njihovih ogranaka izvodi se Seldingerovom metodom.

Metode radiokontrastnog pregleda donje šuplje vene i njezinih pritoka

• Donja vijena kavografija:
  • neopstruktivni - antegradni i retrogradni;
  • opstruktivni - antegradni.
• Renalna veno-kavografija.
• Venska faza u bubrežnoj arteriografiji.
• Neopstruktivno:
  • selektivna retrogradna bubrežna venografija;
  • selektivna retrogradna bubrežna venografija s prethodnim prekidom ili smanjenjem arterijskog dotoka (korištenjem balona, farmakološkog lijeka, embolizirajuće tvari).
• Refluksna bubrežna venografija s inferiornom venokavografijom nakon okluzije bubrežne arterije balonom, farmakološkim lijekom ili embolizirajućim sredstvom.
• Bilateralna refluksna bubrežna venografija s opstruktivnom inferiornom kavografijom.
• Antegradno kontrastno pojačanje lijeve bubrežne vene tijekom lijeve testikularne venografije.