Tuberkuloza grkljana: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Tuberkuloza grkljana (tuberkuloza grkljana, respiratorna tuberkuloza) je kronična zarazna bolest uzrokovana Mycobacterium tuberculosis, koja se razvija, u pravilu, na pozadini raširene tuberkuloze dišnih organa, hematogenim (limfogenim) diseminiranim procesom ekstrapulmonalne lokalizacije ili kontaktom (sputogenim). Karakterizira je razvoj stanične alergije, specifičnih granuloma i polimorfna klinička slika.

Tuberkuloza je poznata od davnina. Prema objavljenim podacima, patološke promjene na kostima kralježnice, karakteristične za tuberkulozu, pronađene su na kosturu tijekom iskapanja u blizini Heidelberga; starost nalaza pripisuje se ranom razdoblju kamenog doba (5000 godina prije Krista). Među 10 kostura egipatskih mumija, koji se pripisuju 27. stoljeću prije Krista, karijes kralježnice pronađen je kod četiri. Kako piše VL Einie, plućna tuberkuloza vjerojatno nije otkrivena tijekom iskapanja jer su se u davna vremena utroba, osim srca, pokapala odvojeno. Prvi uvjerljivi opisi manifestacija plućne tuberkuloze nalaze se kod drevnih naroda istočnih zemalja. U staroj Grčkoj liječnici su bili upoznati s manifestacijama tuberkuloze, a Izokrat (390. pr. Kr.) govorio je o zaraznosti ove bolesti. U starom Rimu (1.-2. stoljeće n.e.) Aretej, Galen i drugi daju prilično potpun opis simptoma plućne tuberkuloze, koja je prevladavala tijekom mnogih sljedećih stoljeća. Ove podatke nalazimo u djelima Avicenne, Silvija, Frakastra i drugih izvanrednih liječnika srednjeg vijeka. U ruskim medicinskim knjigama druge polovice 17. stoljeća.

Tuberkuloza se nazivala "suhom bolešću" i "tuberkuloznom tugom". Međutim, u tom razdoblju, ideje o tuberkulozi bile su vrlo površne. Značajan napredak u proučavanju tuberkuloze postignut je u 18. i 19. stoljeću na području patološke anatomije ove bolesti, kada su otkrivene njezine glavne patomorfološke manifestacije, međutim, iako je zaraznost ove bolesti već bila dokazana, njezin uzročnik i dalje je ostao nepoznat. I tako je 1882. godine izvanredni njemački bakteriolog, jedan od osnivača moderne mikrobiologije Robert Koch (1843.-1910.) izvijestio o svom otkriću uzročnika tuberkuloze. U svom izvješću Berlinskom fiziološkom društvu detaljno je opisana morfologija MBT-a, metode njihovog otkrivanja itd. U Rusiji je do sredine 19. stoljeća N. I. Pirogov opisao generalizirane oblike tuberkuloze, akutnu milijarnu tuberkulozu, tuberkulozu pluća, kostiju i zglobova.

Prekretnica od velike važnosti bilo je otkriće profilaktičkog cijepljenja protiv tuberkuloze od strane francuskog znanstvenika C. Guerina 1921.-1926. uvođenjem oslabljene kulture goveđeg MBT-a (BCG cjepivo). Veliku ulogu u dijagnosticiranju tuberkuloze odigrali su radovi istaknutog austrijskog patologa i pedijatra K. Pirqueta, koji je 1907. otkrio dijagnostički kožni test za tuberkulozu (tuberkulinska dijagnostika). Spomenuti radovi, uz otkriće "X-zraka" 1895. od strane velikog njemačkog fizičara W. K. Roentgena, omogućili su kliničko razlikovanje promjena na organima, prvenstveno na plućima, gastrointestinalnom traktu i kostima. Međutim, napredak u dijagnostici i drugim područjima problema tuberkuloze tijekom cijelog 19. stoljeća bio je otežan nedostatkom etiološkog liječenja. Tijekom 19. stoljeća, pa čak i u njegovoj drugoj polovici, liječnik je imao na raspolaganju uglavnom higijenske i dijetetske metode liječenja tuberkulozne infekcije. Principi sanatorijsko-odmarališnog liječenja razvijeni su u inozemstvu (H. Brehmer) i u Rusiji (VA Manassein, GA Zakharyin, VA Vorobyov i dr.).

Osnova za najnoviji smjer antibiotske terapije tuberkuloze bila su teorijska razmatranja II. Mečnikova o antagonizmu mikroorganizama. Godine 1943.-1944. S. Vaksman, A. Schtz i E. Bugie otkrili su streptomicin, snažan antituberkulotski antibiotik. Kasnije su sintetizirani kemoterapijski antituberkulotski lijekovi poput PAS-a, izoniazida, ftivazida itd. Razvio se i kirurški smjer u liječenju tuberkuloze.

ICD-10 kod

A15.5 Tuberkuloza grkljana, dušnika i bronha, potvrđena bakteriološki i histološki.

Epidemiologija tuberkuloze grkljana

Otprilike 1/3 svjetske populacije zaraženo je bakterijom Mycobacterium tuberculosis. Tijekom proteklih 5 godina broj novodijagnosticiranih pacijenata s respiratornom tuberkulozom povećao se za 52,1%, a stopa smrtnosti među njima povećala se za 2,6 puta. Najčešća komplikacija plućne tuberkuloze je razvoj tuberkuloze grkljana. Čini 50% pacijenata s plućnom patologijom, dok tuberkuloza orofarinksa, nosa i uha čini 1 do 3%. Nizak postotak tuberkuloznih lezija orofarinksa i nosa objašnjava se i osobitostima histološke strukture sluznice tih organa i baktericidnim svojstvima sekreta koji izlučuju mukozne žlijezde.

Glavni izvor infekcije je bolesnik s tuberkulozom, koji oslobađa mikobakterije u okoliš, kao i goveda oboljela od tuberkuloze. Glavni putevi infekcije smatraju se zrakom, prašinom u zraku, rjeđe - alimentarnim, hematogenim, limfogenim i kontaktnim.

Rizik od razvoja tuberkuloze je visok kod:

• osobe bez stalnog prebivališta (beskućnici, izbjeglice, imigranti);
• osobe puštene iz mjesta lišavanja slobode
• pacijenti liječenih od ovisnosti i psihijatrijskih ustanova;
• osobe u profesijama povezanim s izravnom bliskom komunikacijom s ljudima;
• pacijenti s raznim istodobnim bolestima (dijabetes melitus, čir na želucu i dvanaesniku, HIV-om zaraženi ili oboljeli od AIDS-a);
• osobe koje su primile radioterapiju, dugotrajno liječenje glukokortikoidima, koje su imale eksudativni pleuritis; žene u postporođajnom razdoblju;
• pacijenti s nepovoljnom nasljednošću: posebno: u prisutnosti humanog leukocitnog antigena, rizik od razvoja tuberkuloze povećava se 1,5-3,5 puta.

Vrhunac incidencije je u dobi od 25-35 godina, s prilično visokom incidencijom u rasponu od 18-55 godina. Omjer muškaraca i žena među pacijentima s tuberkulozom grkljana je 2,5/1.

Probir

Za probir bolesti koristi se tuberkulinska dijagnostika (masovna i individualna) - dijagnostički test za određivanje specifične senzibilizacije tijela na Mycobacterium tuberculosis.

Fluorografija za stanovništvo mora se provoditi najmanje jednom svake 2 godine.

Endoskopski pregled ORL organa s obveznom mikrolaringoskopijom treba provesti kod svih pacijenata s tuberkulozom, posebno onih koji boluju od otvorenih bacilnih oblika plućne tuberkuloze.

Klasifikacija tuberkuloze grkljana

Prema lokalizaciji i rasprostranjenosti procesa u grkljanu:

• monokordit;
• bikordit;
• oštećenje vestibularnih nabora:
• lezija epiglotisa;
• lezija interaritenoidnog prostora;
• lezija laringealnih ventrikula;
• oštećenje aritenoidne hrskavice;
• lezija subglotičnog prostora.

Prema fazi tuberkuloze:

• infiltracija;
• ulceracija;
• raspadanje;
• zbijanje;
• ožiljavanje.

Prisutnošću bakterijskog izlučivanja:

• s izolacijom Mycobacterium tuberculosis (MBT+);
• bez izolacije Mycobacterium tuberculosis (MBT-).

Uzroci tuberkuloze grkljana

Uzročnici tuberkuloze grkljana smatraju se acidorezistentnim mikobakterijama, koje je otkrio R. Koch 1882. godine. Postoji nekoliko vrsta mikobakterija tuberkuloze (humani tip, intermedijarni i goveđi). Uzročnici tuberkuloze kod ljudi najčešće su (80-85% slučajeva) mikobakterije tuberkuloze ljudskog tipa. Mikobakterije intermedijarni i goveđi tip uzrokuju tuberkulozu kod ljudi u 10 odnosno 15% slučajeva.

Mikobakterije se smatraju aerobima, ali mogu biti i fakultativni anaerobi. Mikobakterije su nepokretne, ne tvore endospore, konidije ili kapsule. Prilično su otporne na različite čimbenike okoliša. Pod utjecajem antibakterijskih tvari, mikobakterije mogu steći otpornost na lijekove. Kulture takvih mikobakterija su ultramale (filtriraju se), dugo perzistiraju u tijelu i podržavaju antituberkulotski imunitet. U slučaju oslabljenog imunološkog sustava, opisani oblici patogena mogu ponovno postati tipični i uzrokovati aktivaciju specifičnog tuberkuloznog procesa. Osim toga, druge manifestacije mikobakterijske varijabilnosti uključuju razvoj otpornosti na antituberkulotske lijekove.

Izvori zaraze. Glavni je bolesna osoba, a svi njezini izlučevi mogu poslužiti kao izvor zaraze. Najvažniji je sputum bolesnika s tuberkulozom pluća i gornjih dišnih putova, osušen u prašinu i širi se atmosferom (Koch-Cornetova teorija). Prema Flüggeu, glavni izvor zaraze je infekcija zrakom, koja se širi kašljanjem, razgovorom, kihanjem. Izvor zaraze može biti govedo: infekcija se prenosi mlijekom životinja oboljelih od tuberkuloze.

Ulazna vrata za infekciju kod ljudi mogu biti koža, sluznica i epitel alveola pluća. Mjesto ulaska za MBT može biti limfadenoidno tkivo ždrijela, konjunktiva očiju, sluznica genitalija. Tuberkulozna infekcija širi se limfogenim i hematogenim putem, kao i per continuitatem.

Otpornost MBT-a na lijekove posljedica je široke upotrebe kemoterapijskih lijekova. Već 1961. godine 60% sojeva MBT-a bilo je otporno na streptomicin, 66% na ftivazid, 32% na PAS. Pojava rezistentnih oblika MBT-a posljedica je više ili manje dugotrajnog izlaganja subbakteriostatskim dozama lijeka. Trenutno je otpornost MBT-a na odgovarajuće specifične lijekove značajno smanjena zbog njihove kombinirane upotrebe sa sintetskim antituberkuloznim lijekovima, imunomodulatorima, vitaminskom terapijom i racionalno odabranim aditivima za hranu.

Patogeneza je složena i ovisi o raznim uvjetima u kojima patogen i organizam međusobno djeluju. Infekcija ne uzrokuje uvijek razvoj tuberkuloznog procesa. VA Manasein pridavao je veliku važnost općoj otpornosti organizma u patogenezi tuberkuloze. Ovaj stav privukao je pozornost ftiziologa na proučavanje reaktivnosti organizma, alergija i imuniteta, što je produbilo znanje u teoriji tuberkuloze i omogućilo nam da tvrdimo da je, čini se, prethodno smrtonosna bolest tuberkuloza izlječiva. Vodeću ulogu u pojavi tuberkuloze igraju nepovoljni životni uvjeti, a također i smanjenje otpornosti organizma. Postoje dokazi o nasljednoj predispoziciji za bolest. U razvoju tuberkuloze razlikuju se primarno i sekundarno razdoblje. Primarna tuberkuloza karakterizira se visokom osjetljivošću tkiva na MBT i njihove toksine. Tijekom tog razdoblja na mjestu infekcije može se pojaviti primarno žarište (primarni afekt), kao odgovor na koji se, zbog senzibilizacije tijela, razvija specifičan proces duž limfnih žila i u limfnim čvorovima s formiranjem primarnog kompleksa, češće u plućima i intratorakalnim limfnim čvorovima. U procesu stvaranja žarišta primarne tuberkuloze opaža se bakterijemija koja može dovesti do limfogene i hematogene diseminacije s nastankom tuberkuloznih žarišta u raznim organima - plućima, gornjim dišnim putovima, kostima, bubrezima itd. Bakterijemija dovodi do povećanja imunološke aktivnosti tijela.

Prema suvremenim konceptima, imunitet na tuberkulozu ovisi o prisutnosti živih MBT u tijelu, kao i o funkcijama imunokompetentnih stanica; stanični imunitet je vodeća karika u formiranju otpornosti na tuberkuloznu infekciju.

Patogeneza tuberkuloze grkljana

Tuberkuloza grkljana smatra se sekundarnom bolešću. Najčešći izvor oštećenja grkljana su pluća. Putevi infekcije grkljana su različiti: hematogeni, limfogeni, kontaktni (sputogeni).

Pojava tuberkuloze grkljana povezana je s nizom nepovoljnih čimbenika, kako općih tako i lokalnih. Opći čimbenici uključuju smanjenu reaktivnost tijela. Među lokalnim čimbenicima treba uzeti u obzir topografske i anatomske značajke grkljana. Njegov položaj je takav da se sputum iz bronha i dušnika, ulazeći u grkljan, može dugo zadržavati u interaritenoidnom prostoru, laringealnim ventrikulima, uzrokujući maceraciju površinskog sloja sluznice grkljana, labavljenje i ljuštenje epitela. Dakle, mikobakterije prodiru kroz oštećeni (pa čak i netaknuti) epitel u zatvoreni limfni prostor subepitelijskog sloja glasnica i interaritenoidnog prostora te tamo uzrokuju specifičan tuberkulozni proces. Osim toga, lokalni predisponirajući čimbenici uključuju kronične upalne procese u grkljanu.

Razvoj tuberkuloze grkljana odvija se u 3 faze:

• stvaranje infiltrata;
• stvaranje ulkusa;
• oštećenje hrskavice.

Infiltracija dovodi do zadebljanja sluznice grkljana, pojave tuberkula sličnih papilomima, a zatim se formira tuberkulom s naknadnom ulceracijom. Dodatak sekundarne infekcije prati uključivanje perihondrija i hrskavice u proces, te može uzrokovati razvoj stenoze grkljana.

Primarna tuberkuloza grkljana je rijetka, češće je sekundarni proces s primarnom lokalizacijom infekcije u plućima s oštećenjem intratorakalnih limfnih čvorova. Tuberkulozu grkljana često prati tuberkuloza dušnika i bronha, tuberkulozna pleuritis i tuberkuloza drugih lokalizacija (tuberkuloza nosa, ždrijela, nepčanih tonzila, koštani, zglobni, kožni oblici tuberkuloze). Sekundarna tuberkuloza grkljana, uz tuberkulozu dušnika i bronha, najčešća je i najozbiljnija komplikacija plućne tuberkuloze. Učestalost tuberkuloze grkljana i težina kliničkog tijeka izravno ovise o trajanju i obliku bolesti. Prema A. Ruediju, tuberkuloza grkljana javlja se kod otprilike 10% pacijenata s početnim oblikom plućne tuberkuloze, kod 30% osoba s dugim tijekom procesa i u 70% obdukcijskih slučajeva onih koji su umrli od plućne tuberkuloze. Tuberkuloza grkljana češća je kod pacijenata s eksudativnim, otvorenim i aktivnim oblicima plućne tuberkuloze, a rjeđa kod produktivnih oblika. Ponekad, kod primarne plućne tuberkuloze ili kod starih neaktivnih, prethodno neprepoznatih tuberkuloznih žarišta, prvi znakovi opće tuberkulozne infekcije mogu biti simptomi lezija grkljana, što daje povoda za odgovarajući pregled pacijenta i otkrivanje ili primarnog žarišta ili aktivacije latentne tuberkulozne infekcije. Tuberkuloza grkljana mnogo je češća kod muškaraca u dobi od 20 do 40 godina. Kod žena je tuberkuloza grkljana češća tijekom trudnoće ili ubrzo nakon poroda. Djeca obolijevaju rjeđe, a u dobi mlađoj od 10 godina - vrlo rijetko.

Obično postoji određena paralelizam u kliničkom tijeku između tuberkuloze grkljana i plućne tuberkuloze, koja se manifestira istim eksudativnim ili produktivnim pojavama. Međutim, u brojnim slučajevima takva se paralelizam ne opaža: ili se tuberkuloza grkljana pogoršava, a plućna tuberkuloza smanjuje, ili obrnuto. Kod mnogih pacijenata ne postoji podudarnost između količine zaraženog sputuma koji se izlučuje iz plućnog žarišta i učestalosti ili oblika tuberkuloznih lezija grkljana. Ta činjenica ukazuje na prisutnost ili odsutnost individualne predispozicije pacijenta s plućnom tuberkulozom za razvoj tuberkuloze grkljana. Vjerojatno govorimo o kvaliteti tzv. lokalnog imuniteta, bilo u aktivnom stanju ili potisnutog nekim vanjskim štetnim čimbenicima. Na primjer, dokazano je da od plućne tuberkuloze, sekundarne i primarne tuberkuloze grkljana pretežno obolijevaju pušači, alkoholičari i osobe čija su zanimanja povezana s prisutnošću štetnih tvari u udahnutom zraku koje smanjuju otpornost sluznice gornjih dišnih putova i pluća na infekciju.

Infekcija grkljana događa se ili uzlaznim putem, pri čemu infekcija prodire u sluznicu iz sputuma koji se izlučuje iz plućnog žarišta, ili, mnogo češće, hematogenim putem. Hematogena diseminacija opaža se kod zatvorenih i milijarnih oblika tuberkuloze. Prisutnost banalnog laringitisa doprinosi unošenju MBT-a u sluznicu grkljana. Utvrđeno je da se lezije grkljana najčešće nalaze na istoj strani kao i primarno žarište u plućima. To se objašnjava činjenicom da je infekcija grkljana nastala limfogenim putem iz limfnih čvorova dušnika i bronha na istoj strani. Drugo objašnjenje za homolateralne lezije grkljana je djelovanje cilijarnog epitela, koji "dostavlja" infekciju sa "svoje" strane na istu stranu u grkljanu. Ovo objašnjenje potvrđuje kanalski mehanizam lokalnog homolateralnog oštećenja grkljana bilo u području „stražnje komisure“, u interaritenoidnom prostoru ili monolateralno, dok hematogenim putem žarišta tuberkulozne infekcije mogu nasumično nastati po cijeloj površini grkljana, uključujući i njegov vestibul.

Patološka anatomija. S gledišta kliničko-anatomskog principa klasifikacije, patološke promjene u tuberkulozi grkljana dijele se na kronični infiltrativni, akutni miliarni oblik i lupus grkljana. U kroničnom infiltrativnom obliku, mikroskopskim pregledom otkrivaju se subepitelni infiltrati koji se transformiraju u difuzne, koji se, šireći se na površinu sluznice i podvrgavajući se kazeoznom raspadanju, pretvaraju u ulkuse okružene granulomatoznim formacijama, koje također sadrže karakteristične tuberkulozne čvoriće. Sluznica izgleda zadebljano zbog edema i proliferacije membrane vezivnog tkiva. U produktivnom obliku tuberkuloze prevladava fibrozni proces s lokalnim infiltratima prekrivenim sluznicom normalnog izgleda i sporim progresivnim tijekom. U eksudativnom obliku tuberkuloze grkljana otkrivaju se difuzni ulkusi, prekriveni sivo-prljavim naslagama i edemom okolnog tkiva. Ovaj oblik tuberkuloze razvija se mnogo brže od produktivnog oblika, a širenje u dubinu stijenki grkljana i dodavanje sekundarne infekcije uzrokuje razvoj hondroperihondritisa i upale ariepiglotičnih zglobova.

U nekim slučajevima epiglotis je uništen, čiji ostaci izgledaju poput deformiranog i edematoznog panja. Rubovi ulkusa su podignuti i okruženi nodularnim infiltratima.

Milijarni oblik tuberkuloze grkljana mnogo je rjeđi od dvaju gore navedenih i karakteriziraju ga difuzno raspršeni mali nodularni infiltrati, crveno-sivi mukozni edem, koji prekrivaju cijelu površinu sluznice grkljana i često se šire na sluznicu ždrijela. Ovi noduli brzo ulceriraju, predstavljajući ulkuse u različitim fazama razvoja.

Lupus je vrsta tuberkuloze grkljana i mikroskopski se manifestira promjenama sličnim početnim patomorfološkim manifestacijama obične tuberkuloze grkljana. Lupusni infiltrati su inkapsulirani i simetrično smješteni (laryngitis circumscripta), karakterizirani polimorfizmom, kod kojeg se ulkusi, pa čak i njihove površinske ožiljne promjene, okružene gustim vezivnim tkivom, mogu naći uz svježe nodularne infiltrate. Ove promjene se najčešće opažaju uz rub epiglotisa, čija kontura ima izgled nazubljenosti i često je potpuno uništena.

Simptomi tuberkuloze grkljana

Tipična pritužba pacijenata s tuberkulozom grkljana je promuklost glasa, izražena u različitom stupnju, i bol u grkljanu. Kada je proces lokaliziran u subglotičnom prostoru, razvija se respiratorna insuficijencija.

Indirektna laringoskopija rane manifestacije tuberkuloze glasnica karakterizira se ograničenom pokretljivošću jedne ili obje glasnice, ali nikada ne dolazi do njihove potpune nepokretnosti. Sluznica grkljana je hiperemična. Hiperemiju uzrokuju subepitelni osipi tuberkuloznih kvržica. Kako proces napreduje, broj kvržica se povećava, a one počinju podizati epitel, a hiperemično područje sluznice postaje zadebljano (infiltrirano). Infiltrati ulceriraju, na naboru se stvaraju erozije i čirevi, oponašajući "kontaktni ulkus", koji poprima lećasti oblik: dno poprima blijedosivu boju.

Tuberkulozni proces u grkljanu može započeti i oštećenjem interaritenoidnog prostora. Početne manifestacije tuberkuloze na ovom području, kao i u slučajevima oštećenja pravih glasnica, predstavljene su ograničenim područjima hiperemije i infiltracije s naknadnom ulceracijom, pojavom sivo-prljave boje sluznice.

Tuberkulozna lezija u laringealnim ventrikulama napreduje i širi se na donju površinu vestibularnog nabora, a zatim na glasnicu. To je takozvani znak "puzanja" infiltrata na nabor. Tuberkulozne lezije vestibularnih nabora karakteriziraju se jednostranošću i djelomičnošću lezije. Proces se manifestira kao blaga hiperemija pojedinih područja vestibularnih nabora, zatim lagana infiltracija cijelog ili dijela vestibularnog nabora. U ovom slučaju, potonji gotovo u potpunosti prekriva glasnice. Proces završava ulceracijom nakon čega slijedi ožiljavanje. Iznimno rijetko (3% slučajeva), tuberkulozni proces zahvaća subglotički prostor. U ovom slučaju se određuju infiltrati koji mogu ulcerirati.

Rane manifestacije epiglotične tuberkuloze: infiltracija submukoznog sloja na spoju laringealne i lingvalne površine ili u području granice epiglotisa i vestibularnih nabora. Vrlo rijetko tuberkulozni proces zahvaća epiglotisnu petaljnu i aritenoidnu hrskavicu. Posljedično, kod laringealne tuberkuloze javlja se mozaična, polimorfna klinička slika.

Tuberkulozni proces u orofarinksu manifestira se kao hiperemija, infiltracija i ulceracija prednjih (rijetko stražnjih) lukova, tonzila, mekog nepca i resice. Na sluznici se određuje veliki broj žućkasto-sivih čvorića-tuberkula. Istodobno se palpiraju povećani (do veličine šljive) submandibularni limfni čvorovi, tvrde konzistencije površinski i duboki limfni čvorovi vrata.

Tuberkulozni proces u nosu može se lokalizirati i u predvorju nosa (unutarnja površina krila nosa), i u hrskavičnom dijelu nosne pregrade, kao i u području prednjih krajeva donje i srednje nosne školjke. U pravilu je zahvaćena jedna polovica nosa. Klinički oblici tuberkuloze nosa: infiltrativno-difuzna, ograničena (tuberkulom), ulcerozna (površinska i duboka s perihondritisom).

Tuberkulozni otitis karakteriziraju višestruke perforacije bubnjića, koje, spajajući se, dovode do njegovog brzog raspada; obilni iscjedak s oštrim gnojnim mirisom. U ovom slučaju, kost je često uključena u proces, uz stvaranje sekvestara i razvoj pareze ili paralize facijalnog živca.

Kronični infiltrativni oblik je češći od drugih oblika. U početnoj fazi, specifična upala se razvija polako i asimptomatski; opće stanje pacijenta ne pati značajno, navečer se može uočiti subfebrilna temperatura. Kako širenje MBT-a iz plućnog žarišta infekcije napreduje, tjelesna temperatura raste, javlja se zimica. Postupno, pacijent razvija osjećaj stranog tijela u grlu, povećavajući bol tijekom fonacije, a do večeri - promuklost glasa, koja ubrzo postaje stalna i stalno se pojačava. Pacijenta muči stalni suhi kašalj, uzrokovan i osjećajem stranog tijela u grkljanu i razvojem patološkog procesa u njemu i u plućima. Često te pojave ignoriraju i pacijent i liječnik, budući da su početne morfološke promjene u grkljanu vrlo slične pogoršanju kroničnog kataralnog laringitisa koje se kod pacijenta opaža dulje vrijeme. Međutim, atipično za pogoršanje kroničnog kataralnog laringitisa je progresija težine afonije, koja ubrzo postaje vrlo izražena, sve do potpune afonije. Pojava ulkusa na epiglotisu, ariepiglotičnim naborima, perihondritis aritenoidne i krikoidne hrskavice nadopunjuje pacijentove pritužbe na teškoće i bol pri gutanju. Pokreti gutanja također su popraćeni iradijacijom boli u uho, što odgovara strani lezije grkljana. Često čak i gutanje sline uzrokuje jaku bol, a pacijenti odbijaju hranu, zbog čega vrlo brzo razvijaju kaheksiju. Oštećena funkcija zaključavanja grkljana zbog oštećenja epiglotisa i mišića koji spajaju aritenoidne hrskavice dovodi do ulaska tekućine u donje dišne putove i razvoja bronhopneumonije. Respiratorno zatajenje zbog postupnog razvoja stenoze i prilagodbe tijela postupno rastućoj hipoksiji javlja se samo kod ekstremne stenoze grkljana, ali dispneja i tahikardija tijekom fizičkog napora javljaju se i kod umjerene stenoze grkljana. Progresija stenoze grkljana indikacija je za preventivnu traheotomiju, budući da opstruktivne pojave mogu iznenada dosegnuti kritično stanje, u kojem se traheotomija mora izvesti u velikoj žurbi bez temeljite pripreme za nju.

Endoskopska slika grkljana kod ovog oblika tuberkuloze varira ovisno o lokalizaciji i prevalenciji lezije, što pak ovisi o obliku tuberkuloze - eksudativnom ili produktivnom. U početnoj fazi promjene koje se javljaju u grkljanu jedva su primjetne i teško ih je razlikovati od manifestacija banalnog laringitisa. Neizravni znak tuberkuloze grkljana može biti bljedilo sluznice mekog nepca i predvorja grkljana, a u interaritenoidnom prostoru može se primijetiti papilarna infiltracija slična pahidermiji. Upravo ta infiltracija sprječava vokalne nastavke aritenoidnih hrskavica da se potpuno spoje, uzrokujući disfoniju.

Drugo mjesto čestog razvoja tuberkuloznog procesa su glasnice, na jednoj od kojih se razvija specifični monohorditis, koji nije osobito teško otkriti. Zahvaćena glasnica izgleda otečena sa zadebljanim slobodnim rubom. Takva često susrećena monolateralna lokalizacija tuberkulozne infekcije može postojati dugo vremena, čak i tijekom cijelog glavnog tuberkuloznog procesa do njegovog završetka, dok suprotna glasnica može ostati praktički u normalnom stanju.

Daljnji razvoj tuberkuloze grkljana određen je dinamikom kliničkog tijeka glavnog tuberkuloznog procesa. Kako napreduje i zaštitna svojstva tijela se smanjuju, napreduje i specifični upalni proces u grkljanu: infiltrati se povećavaju i ulceriraju, rubovi glasnica dobivaju nazubljen izgled. Tijekom indirektne laringoskopije, u interaritenoidnom prostoru vidljiv je samo dio ulkusa, okružen nepravilno oblikovanim infiltratima koji nalikuju zadebljanom pijetlovom grebenu. Slične infiltrativne pojave uočavaju se na glasnicama, u subglotičnom prostoru, a rjeđe na epiglotisu. Potonji ima izgled zadebljanog nepokretnog tijela prekrivenog ulkusima i infiltratima nalik grožđu koji prekrivaju predvorje grkljana. Ponekad crvenkasto-sivi edem epiglotisa skriva te promjene. Gore navedene promjene karakteristične su za eksudativni oblik tuberkuloze grkljana, dok se produktivni oblik manifestira ograničenim lezijama tipa circumscripta, koje strše u lumen grkljana u obliku jednog tuberkuloma. Težina oštećenja pokretljivosti glasnica ovisi o stupnju oštećenja unutarnjih mišića grkljana, sekundarnom artritisu krikoaritenoidnih zglobova, infiltrativnim i produktivnim pojavama. U rijetkim slučajevima opaža se infiltracija sluznice ventrikula koja prekriva odgovarajuću glasnicu.

Daljnjim razvojem tuberkuloznog procesa, nastali perihondritis zahvaća cijeli kostur grkljana, pojavljuju se infiltrati i gnojno-kazeozno propadanje prelaringealnih tkiva s nastankom vanjskih fistula, kroz koje se hrskavično tkivo palpira gumbastom sondom, oslobađaju se fragmenti sekvestra. Tijekom tog razdoblja pacijent osjeća jaku spontanu bol u grkljanu, koja se noću naglo pojačava i ne smanjuje se ne samo pod utjecajem konvencionalnih analgetika, već i morfija, promedola i drugih opijata. Istodobno se pogoršava i proces u plućima. Nastala hemoptiza može biti ne samo plućna, već i laringealna. Često pacijenti umiru od obilnog plućnog ili laringealnog krvarenja s erozijom velike arterije.

Akutna miliarna tuberkuloza grkljana javlja se hematogeno i uzrokovana je zarazom grkljana, a često i ždrijela, MBT-om. Bolest brzo napreduje, tjelesna temperatura raste na 39-40°C, opće stanje je loše, izražena je disfonija, koja u roku od nekoliko dana dostiže potpuni gubitak glasovne funkcije. Istodobno dolazi do kršenja funkcije gutanja, praćeno sindromom jake boli, izrazito bolnim paroksizmalnim kašljem, salivacijom, paralizom mekog nepca i sve većom respiratornom opstrukcijom.

Laringoskopija otkriva brojne, sive, raspršene milijarne osipe veličine glavice pribadače okružene ružičastim oreolom na blijedoj i edematoznoj sluznici. U početku su ti osipi izolirani jedan od drugoga, zatim se spajaju i tvore kontinuiranu upalnu površinu te podliježu kazeoznom raspadanju, ostavljajući za sobom površinske ulkuse u različitim fazama razvoja - od svježih osipa do ožiljaka. Slične promjene javljaju se i na sluznici ždrijela. Kod ovog oblika tuberkuloze grkljana razvija se i adenopatija limfnih čvorova grkljana, karakterizirana jakim sindromom boli, često s njihovim kazeoznim raspadanjem, stvaranjem fistule te naknadnom kalcifikacijom i ožiljavanjem. Opisano je nekoliko oblika akutne milijarne tuberkuloze grkljana: akutna, hiperakutna, subakutna.

Hiperakutni oblik karakterizira vrlo brz razvoj upalnog procesa, što dovodi do smrti pacijenta unutar 1-2 tjedna. Karakterizira ga difuzna ulceracija sluznice, stvaranje apscesa i razvoj flegmona grkljana, s izrazito izraženim bolom i opstruktivnim sindromom, teškom intoksikacijom, brzim raspadom hrskavice grkljana i okolnog tkiva te pojavom erozivnog krvarenja. U ovom obliku, sve postojeće vrste liječenja su neučinkovite. Subakutni oblik razvija se sporo, tijekom nekoliko mjeseci, a karakterizira ga zasijavanje sluznice nodularnim formacijama u različitim fazama razvoja.

Lupus grkljana obično je silazni proces, čije se primarno žarište nalazi ili u području vanjskog nosa ili u području nosne šupljine, nazofarinksa i ždrijela. Prema statističkim podacima Albrechta, među pacijentima s gore navedenim oblicima primarnog lupusa, 10% razvije lupus grkljana. Primarni lupus grkljana je rijedak. Epiglotis i ariepiglotični nabori najčešće su zahvaćeni lupusom. Muškarci obolijevaju u srednjoj dobi, žene su nešto češće pogođene.

Osobitosti kliničkih manifestacija. Sindrom opće intoksikacije može biti različite težine. Temelji se na proliferaciji bakterija, njihovoj diseminaciji i djelovanju tuberkuloznog toksina. Prema težini lokalnih promjena, moguće je razlikovati ograničena žarišta (male oblike) lezija, raširene promjene bez uništenja, uključujući i oštećenje više organa, progresivni destruktivni proces. U prošlosti su se često susretali oblici poput tuberkulozne kazeozne pneumonije, milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa, kao i generalizirani oblici tuberkuloze s višestrukim lezijama različitih organa. I premda su ovi oblici tuberkuloze u naše vrijeme mnogo rjeđi, problem primarne i sekundarne tuberkuloze ostaje relevantan, posebno za zatvorene skupine.

Sekundarna tuberkuloza je dugotrajna, valovita bolest, s naizmjeničnim razdobljima pogoršanja i slabljenja. Lokalne manifestacije primarne tuberkuloze (na primjer, grkljan, bronhi, ždrijelo i drugi ORL organi) otkrivaju se uglavnom kod necijepljene djece, kod djece i adolescenata s imunosupresivnim i imunodeficijentnim stanjima. Kod starijih i senilnih osoba simptomi tuberkuloze opažaju se na pozadini znakova promjena povezanih sa starenjem u različitim organima i sustavima (prvenstveno u gornjim dišnim putovima i bronhopulmonalnom sustavu), kao i popratnih bolesti.

Trudnoća, posebno rana trudnoća, i postporođajno razdoblje negativno utječu na klinički tijek tuberkuloze. Međutim, majke s tuberkulozom rađaju zdravu, praktički zdravu djecu. Obično nisu zaražena i treba ih cijepiti BCG-om.

Dijagnoza tuberkuloze grkljana

Fizikalni pregled

Anamneza. Posebnu pozornost treba posvetiti:

• vrijeme početka i trajanje bezuvjetne vokalne disfunkcije (promuklosti) koja ne reagira na standardne metode liječenja:
• kontakti s oboljelima od tuberkuloze, pripadnost pacijenta rizičnim skupinama:
• Za mlade osobe (mlađe od 30 godina) potrebno je razjasniti jesu li cijepljene ili revakcinirane protiv tuberkuloze:
• specifičnosti profesije i profesionalni rizici, loše navike;
• prethodne bolesti grkljana i pluća.

Laboratorijska istraživanja

U kliničkom testu krvi, tipične promjene uključuju umjerenu leukocitozu s pomakom ulijevo i anemiju.

Mikroskopski pregled sputuma bojenjem Ziehl-Nielsenom ili fluorescentnom mikroskopijom smatraju se najinformativnijim.

Također se koristi kultura sputuma na hranjivim podlogama. Nedostaci metode kulture uključuju trajanje studije (do 4-8 tjedana). Ipak, metoda je prilično pouzdana. U nekim slučajevima, samo ova metoda može otkriti mikobakterije tuberkuloze.

Patomorfološki pregled biopsija grkljana, kojim se identificiraju epiteloidne, divovske stanice i drugi elementi karakteristični za tuberkuloznu upalu, uključujući žarišta kazeacije.

Koriste se pregledi koštane srži i limfnih čvorova.

Instrumentalno istraživanje

Za dijagnosticiranje tuberkuloze grkljana koriste se mikrolaringoskopija, mikrolaringostroboskopija, bronhoskopija, biopsija, radiografija i CT grkljana i pluća.

Potrebno je provesti spirometriju i spirografiju, koje nam omogućuju određivanje funkcionalnog stanja pluća i prepoznavanje početnih manifestacija respiratornog zatajenja uzrokovanog patologijom grkljana, dušnika i pluća.

Diferencijalna dijagnoza tuberkuloze grkljana

Diferencijalna dijagnostika se provodi sa:

• mikoza grkljana;
• Wegenerova granulomatoza;
• sarkoidoza;
• rak grkljana;
• sifilitični granulomi;
• lupus gornjih dišnih putova;
• kontaktni ulkus;
• pahidermija;
• skleroma;
• kronični hiperplastični laringitis.

CT grkljana se široko koristi za diferencijalnu dijagnostiku. Otkriva znakove karakteristične za tuberkulozu grkljana: bilateralne lezije, zadebljanje epiglotisa, intaktnost epiglotičnog i parafaringealnog prostora čak i kod opsežnih lezija grkljana tuberkuloznim procesom. Naprotiv, radiološki je rak grkljana jednostran, infiltrira susjedna područja: često se otkrivaju uništavanje hrskavice i ekstralaringealna invazija tumora, metastaze u regionalne limfne čvorove. CT podatke treba potvrditi rezultatima patomorfološkog pregleda biopsija na zahvaćenim područjima grkljana.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Ako terapija ne daje rezultate zbog otpornosti Mycobacterium tuberculosis na lijekove, potrebne su konzultacije.

Liječenje tuberkuloze grkljana

Ciljevi liječenja tuberkuloze grkljana

Liječenje je usmjereno na uklanjanje kliničkih manifestacija i laboratorijskih znakova tuberkuloze grkljana i pluća, regresiju radioloških znakova specifičnog procesa u grkljanu i plućima, obnovu vokalnih i respiratornih funkcija te radne sposobnosti pacijenata.

Indikacije za hospitalizaciju

Dugotrajna (više od 3 tjedna) promuklost glasa i grlobolja pri gutanju tekuće i čvrste hrane, koji ne reagiraju na standardne metode liječenja.

Prisutnost kroničnog hipertrofičnog laringitisa, "kontaktnog ulkusa".

Neliječenje tuberkuloze grkljana

Od metoda liječenja bez lijekova preporučuju se sljedeće:

• način rada s nježnim glasom:
• blaga visokokalorična prehrana;
• balneološki tretman.

Liječenje tuberkuloze larinksa lijekovima

Liječenje se odabire individualno, uzimajući u obzir osjetljivost mikobakterija tuberkuloze na kemoterapijske lijekove. Liječenje se provodi u specijaliziranim antituberkuloznim ustanovama.

Izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol i streptomicin smatraju se visoko učinkovitim lijekovima. Obično se propisuju najmanje 3 lijeka, uzimajući u obzir osjetljivost mikobakterija na njih. Na primjer, izoniazid, rifampicin, etambutol dulje vrijeme (do 6 mjeseci). Sistemska terapija kombinira se s inhalacijama antituberkulotskih lijekova (10% otopina izoniazida).

Lokalno se na površine ulkusa nanose masti s anestetikom, infiltrati i ulkusi se kauteriziraju 30-40% otopinom srebro-nitrata, izvodi se novokainska blokada gornjeg laringealnog živca ili intradermalna novokainska blokada prema A. N. Voznesenskom i vagosimpatička blokada prema A. V. Višnevskom.

Liječenje pacijenata oboljelih od tuberkuloze grkljana provodi se u specijaliziranim ftiziološkim klinikama, u kojima je zaposlen otorinolaringolog specijaliziran za tuberkulozne lezije ORL organa. Njegov zadatak uključuje primarni i sustavni ORL pregled svih primljenih i liječenih pacijenata te sudjelovanje u procesu liječenja. Glavni cilj "otorinolaringološkog" liječenja je izlječenje pacijenta od bolesti grkljana (kao i drugih ORL organa) i sprječavanje superinfekcije (perihondritis, flegmon, "maligni" ožiljni proces), kao i poduzimanje hitnih mjera u slučaju gušenja kod akutne stenoze grkljana (traheotomija).

Liječenje se dijeli na opće, usmjereno na zaustavljanje primarnog žarišta tuberkulozne infekcije terapijskim sredstvima ili njegovo uklanjanje ekstirpacijom zahvaćenog dijela plućnog tkiva, i lokalno, uz pomoć kojeg se pokušavaju smanjiti ili čak spriječiti destruktivne promjene u grkljanu i njihove posljedice. Što se tiče kronične cikatricijalne stenoze, ovisno o njezinom stupnju, koristi se i kirurško liječenje metodama laringoplastike.

U liječenju bolesnika s tuberkulozom grkljana koriste se isti lijekovi kao i u liječenju plućne tuberkuloze (antibiotska terapija), međutim, treba uzeti u obzir da antibiotici koji se koriste kod tuberkuloze imaju samo bakteriostatski, a ne baktericidni učinak, stoga se u nepovoljnim uvjetima (imunodeficijencija, loši higijenski i klimatski uvjeti, alimentarna insuficijencija, nedostatak vitamina, kućne opasnosti itd.) tuberkulozna infekcija može ponoviti. Stoga kompleks terapijskih sredstava nužno mora uključivati higijenske i preventivne mjere usmjerene na učvršćivanje postignutog terapijskog učinka i sprječavanje recidiva bolesti. Antibiotici koji se koriste u liječenju bolesnika s tuberkulozom grkljana uključuju gore spomenuti streptomicin, kanamicin, rifabutin, rifamicin, rifampicin, cikloserin. Od lijekova drugih klasa koriste se: vitamini i vitaminima slični agensi (Retinol, Ergokalciferol itd.), glukokortikoidi (Hidrokortizon, Deksametazon, Metilprednizolon), sintetski antibakterijski agensi (aminosalicilna kiselina, Izoniazid, Metazid, Opinizid, Ftivazid itd.), imunomodulatori (Glutoxim), makro- i mikroelementi (kalcijev klorid, Pentavit), sekretolitici i stimulansi motoričke funkcije dišnih putova (Acetilcistein, Bromheksin), stimulansi hematopoeze (Butilol, Hidroksokobalamin, Glutoxim, željezov glukonat i laktat i drugi lijekovi koji sadrže željezo, Leukogen, Lenograstim, Metiluracil i drugi stimulansi "bijele" krvi). Kod upotrebe antibiotika, kombinacija streptomicina i ftivazida daje dobre rezultate, posebno kod milijarnih i infiltrativno-ulcerativnih oblika tuberkuloze. Treba imati na umu da brojni antibiotici koji se koriste u liječenju pacijenata oboljelih od tuberkuloze imaju ototoksični učinak (streptomicin, kanamicin itd.). Njihov štetan učinak na SpO2 ne javlja se često, ali kada se pojavi, može dovesti do potpune gluhoće. Obično ototoksični učinak počinje tinitusom, pa pri prvoj pojavi ovog simptoma treba prekinuti liječenje antibioticima i uputiti pacijenta ORL specijalistu. U takvim slučajevima propisuju se vitamini B skupine, lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, provode se 3-4 seanse plazmafereze i terapija dehidracije, intravenski se primjenjuje reopoliglucin, reogluman i druga detoksikacijska sredstva.

Lokalno liječenje je simptomatsko (anestetički aerosoli, mukolitici, infuzije mentolnog ulja u grkljan). U nekim slučajevima značajnih proliferativnih procesa mogu se koristiti intralaringealne mikrokirurške intervencije galvanokauterizacijom, dijatermokoagulacijom i laserskom mikrokirurgijom. Kod jakog sindroma boli s otodinijom, neke klinike izvode transekciju gornjeg laringealnog živca na strani uha na koju se bol širi.

Liječenje lupusa grkljana uključuje primjenu vitamina D2 u kombinaciji s kalcijevim pripravcima prema metodi koju je 1943. godine predložio engleski ftiziolog K. Charpy: 15 mg vitamina propisuje se tri puta tjedno tijekom 2-3 mjeseca, zatim 15 mg svaki drugi tjedan tijekom 3 mjeseca - bilo peroralno ili parenteralno. Kalcijev glukonat se također propisuje dnevno po 0,5 g parenteralno ili peroralno, mlijeko do 1 l/dan. Hrana treba biti bogata proteinima i ugljikohidratima; životinjske masti u dnevnoj prehrani ne smiju prelaziti 10 g. Pacijent treba unositi puno povrća i voća.

U slučaju teških infiltrativnih i ulcerativnih lezija grkljana dodaju se PAS i streptomicin.

Kirurško liječenje tuberkuloze grkljana

Ako se razvije stenoza larinksa, indicirana je traheostomija.

Daljnje upravljanje

Pacijentima s tuberkulozom grkljana potrebno je dispanzersko promatranje. Približna razdoblja invaliditeta za tuberkulozu grkljana: od 10 mjeseci i više prema zaključku VTEK-a (kada postoji tendencija oporavka) ili registracija invaliditeta za pacijente glasovnih i govornih profesija.

Prognoza

Prognoza ovisi o trajanju bolesti, težini tuberkuloze, istodobnoj patologiji unutarnjih organa i lošim navikama.

Prognoza za tuberkulozu grkljana ovisi o mnogim čimbenicima: težini patološkog procesa, njegovom obliku i stadiju, pravodobnosti i potpunosti liječenja, općem stanju organizma i, konačno, istim čimbenicima povezanim s tuberkuloznim procesom u plućima. Općenito, u modernim "civiliziranim" uvjetima medicinske skrbi, prognoza za stanje i grkljana i drugih žarišta tuberkulozne infekcije je povoljna. Međutim, u uznapredovalim slučajevima može biti nepovoljna za funkcije grkljana (respiratorne i glasovne) i opće stanje pacijenta (gubitak radne sposobnosti, invaliditet, kaheksija, smrt).

Prognoza za tuberkulozni lupus grkljana je povoljna ako je ukupni otpor tijela dovoljno visok. Međutim, lokalne ožiljne komplikacije nisu isključene, u kojem slučaju se koriste metode dilatacije ili mikrokirurške intervencije. U stanjima imunodeficijencije, tuberkulozna žarišta mogu se razviti u drugim organima, u kojem slučaju prognoza postaje ozbiljna ili čak upitna.

Prevencija tuberkuloze grkljana

Prevencija tuberkuloze grkljana svodi se na prevenciju plućne tuberkuloze. Uobičajeno je razlikovati medicinsku i socijalnu prevenciju.

Specifična prevencija tuberkuloze provodi se suhim antituberkuloznim cjepivom za intradermalnu primjenu (BCG) i suhim antituberkuloznim cjepivom za blagu primarnu imunizaciju (BCG-M). Primarno cijepljenje provodi se 3.-7. dana djetetova života. Djeca u dobi od 7-14 godina koja imaju negativnu reakciju na Mantoux test podliježu revakcinaciji.

Sljedeća važna točka prevencije smatra se liječničkim pregledom pacijenata s tuberkulozom, kao i uvođenjem novih metoda dijagnostike i liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]