Perkusija pluća

Perkusija je tapkanje po područjima tjelesne površine koje otkriva fizičke karakteristike temeljnih organa, tkiva i različitih formacija: šupljih (zračnih), tekućih (zbijenih) i kombiniranih. U tom smislu, prsni koš, gdje se nalaze organi s različitim fizičkim svojstvima, važan je objekt istraživanja. Kao što je već navedeno, perkusija se proširila nakon što je poznati J. Corvisart početkom 19. stoljeća na francuski jezik preveo raspravu bečkog liječnika L. Auenbruggera (1722.-1809.), u kojoj je potonji opisao metodu sličnu tapkanju po vinskim bačvama, koju je koristio njegov otac, vinar, za određivanje razine vina u njima. Perkusija zauzima posebno mjesto u pregledu dišnih organa.

Različite gustoće zraka, tkiva s niskim udjelom zraka i bez zraka odgovaraju različitim nijansama udarnog zvuka, što odražava stanje dišnih organa uz stijenku prsnog koša. Glasnoća, visina i trajanje zvuka dobivenog tijekom udaranja prsnog koša u konačnici ovise o gustoći i elastičnosti perkusnog područja. Zrak i gusti elementi (mišići, kosti, parenhim unutarnjih organa, krv) imaju najveći utjecaj na kvalitetu zvuka. Što se više razlikuju gustoća i elastičnost okoline kroz koju prolaze vibracije, to će udarni zvuk biti heterogeniji, to će se više razlikovati od zvonkog, tzv. timpaničnog zvuka, koji podsjeća na zvuk dobiven udaranjem u bubanj (tympanum - bubanj), a nastaje perkusijom šupljih formacija koje sadrže zrak (lupkanje po crijevnom području). Što je manji sadržaj zraka u udarnom području i što je više gustih elemenata, to će zvuk biti tiši, kraći, tuplji (tupost udarnog zvuka, apsolutno tup - "hepatični", "femoralni" zvuk).

Vrste i pravila plućne perkusije

Različite nijanse perkusionog zvuka mogu se dobiti korištenjem raznih tehnika: kuckanjem posebnim čekićem (većina liječnika koristi prst kao takav čekić) izravno po tijelu osobe koja se pregledava (izravna perkusija) i kuckanjem po tijelu osobe koja se pregledava putem dodatnog vodiča (pleksimetar), koji se koristi kao razne pločice ili, češće, prst druge ruke, čvrsto prislonjen na površinu tijela (neizravna perkusija). Velika većina liječnika koristi neizravnu perkusiju "prst na prst".

Prilikom perkusije treba imati na umu da udarac treba biti usmjeren strogo okomito na površinu pleksimetra, biti lagan, kratak (brz), sličan elastičnom udarcu teniske loptice, što se postiže pomicanjem samo ruke u zglobu ručnog zgloba s podlakticom u nepomičnom položaju.

Perkusija se izvodi kako bi se utvrdile promjene u fizičkim svojstvima (omjer zraka i gustih elemenata) organa ili njegovog dijela (komparativna perkusija) ili kako bi se odredile granice organa i zona promijenjenih fizičkih svojstava (topografska perkusija).

Komparativne udaraljke

Tijekom komparativne perkusije prsnog koša, koja se provodi duž interkostalnih prostora i glasna je, prvo se određuje karakter zvuka dobivenog nad simetričnim područjima pluća, prirodno isključujući u takvoj usporedbi prednje-donji dio lijeve polovice prsnog koša - mjesto projekcije područja srca, lišeno zraka. Izvjesna asimetrija zvučnih podataka otkriva se tijekom perkusije područja oba vrha pluća (supraklavikularni i subklavijalni prostori): zbog razvijenijih mišića desne polovice prsnog koša i veće uskosti desnog gornjeg režnja bronha, perkusijski zvuk nad desnim vrhom obično je tuplji. Treba napomenuti da je perkusija vrhova pluća nekada bila od posebne važnosti zbog visoke prevalencije plućne tuberkuloze (ova lokalizacija je tipična za infiltrativni oblik tuberkuloze). Komparativna perkusija omogućuje nam otkrivanje posebnog perkusijskog zvuka nad plućima - jasnog plućnog. To je rezultat transformacija koje timpanični ton prolazi (zbog vibracija zraka unutar elastičnih alveola) pri prolasku kroz heterogeno intersticijsko tkivo pluća, stijenku prsnog koša. Ali važnije je otkrivanje promjena ovog zvuka na pojedinim područjima prsnog koša: tup (od tuposti do apsolutne tuposti) ili timpanični.

Tupost (skraćivanje) perkusijskog zvuka je veća, što ima više gustih elemenata, to se više gubi prozračnosti (tekućina, infiltracija, tumorsko tkivo) u perkusijskoj zoni, što može otkriti ovo područje na različitim dubinama korištenjem različite sile udarca: što je udarac jači (glasna duboka perkusija), to se dublje detektira područje zbijenosti. Tupost zvuka ukazuje na prisutnost tekućine u pleuralnim šupljinama, čija velika količina uzrokuje tup perkusijski zvuk (eksudat, gnoj, transudat, krv). U tom slučaju obično bi se trebalo nakupiti najmanje 500 ml tekućine, ali uz pomoć meke (slabe) perkusije, tekućina se može otkriti i u pleuralnim sinusima. Značajke gornje granice perkusijske zone omogućuju nam da razlikujemo prirodu pleuralne tekućine. U prisutnosti upale (eksudata), gornja granica tuposti ima oblik zakrivljene linije s vrhom duž aksilarnih linija, što je karakteristično za neravnomjeran porast razine tekućine (Damoiseau-Sokolovljeva linija), povezan s različitom podložnošću temeljnog plućnog tkiva tlaku tekućine. Transudat karakterizira razina zone tuposti bliža horizontali.

Tupost plućnog perkusionog zvuka karakteristična je za početne faze infiltrativnog procesa u plućima ( pneumonija ), druga zbijanja plućnog tkiva (izražena atelektaza, posebno opstruktivna, infarkt pluća, tumor pluća, zadebljanje pleuralnih listova).

Smanjenjem ili prorjeđivanjem gustih elemenata plućnih struktura, povećava se timpanični ton perkusionog zvuka, koji kod plućnog emfizema (gubitak elastičnosti alveola, ali očuvanje integriteta većine alveolarnih septa, što sprječava pojavu pravog timpanitisa) poprima karakter "kutije" ili "jastuka"; zvuk postaje izražen timpanični nad plućnom šupljinom (kaverna, ispražnjeni apsces, velike bronhiektazije, pneumotoraks, velike emfizematozne bule).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Topografska perkusija pluća

Topografska perkusija pluća otkriva granice određenog organa ili otkrivene patološke formacije, koristeći tihu perkusiju duž rebara i interkostalnih prostora, a pleksimetarski prst se postavlja paralelno s perkusiranom granicom (na primjer, horizontalno pri određivanju donje granice pluća). Položaj granice koja se određuje fiksira se pomoću identifikacijskih orijentira. Za organe prsnog koša to su ključne kosti, rebra, interkostalni prostori, kralješci i vertikalne linije (prednja medijalna, desna i lijeva sternum, parasternalna, srednjeklavikularna, prednja, srednja, stražnja aksilarna, skapularna, stražnja medijalna linija). Rebra se broje sprijeda, počevši od drugog rebra (mjesto njegovog pričvršćivanja na sternum je između manubrija sternuma i njegovog tijela), prvo rebro odgovara ključnoj kosti. Straga se rebra broje na temelju spinoznih nastavaka kralježaka (lako je prepoznati spinozni nastavak 7. vratnog kralješka: najviše strši kada je glava nagnuta prema naprijed) i donjeg kuta lopatice, koji odgovara 7. rebru.

Donji rub pluća s desne i lijeve strane nalazi se na istoj razini (naravno, s lijeve strane se određuje počevši od prednje aksilarne linije zbog prisutnosti srčanog zareza i područja slezene), odnosno duž desne parasternalne linije - gornjeg ruba 6. rebra, desne srednje klavikularne linije - šestog interkostalnog prostora, obje prednje aksilarne linije - 7. rebro, srednje aksilarne linije - 8. rebro, stražnje aksilarne linije - 9. rebro, skapularne linije - 10. rebro, stražnje srednje - 11. torakalni kralježak.

Pomicanje donjeg ruba pluća prema dolje otkriva se prvenstveno kod plućnog emfizema, rjeđe - tijekom napada bronhijalne astme. U prvom slučaju, takvo pomicanje je trajno, ima tendenciju povećanja zbog progresije hiperairinacije pluća, u drugom slučaju opaža se čak i bez emfizema kao posljedica akutnog širenja pluća zbog otežanog izdisaja karakterističnog za bronhijalnu astmu. Prisutnost tekućine i plina u pleuralnoj šupljini dovodi do pomicanja donjeg ruba pluća prema gore, što se opaža i kod visokog položaja dijafragme (izražena pretilost, trudnoća, veliki ascites, nadutost), što je obično popraćeno smanjenjem volumena prsnog koša i punjenjem pluća zrakom (smanjenje vitalnog kapaciteta pluća), a to dovodi do respiratornog zatajenja i hemodinamskih poremećaja u plućnoj cirkulaciji.

Naznačeni pomaci donje granice pluća obično su popraćeni smanjenjem pokretljivosti (izleta) donjeg plućnog ruba, što je određeno midaxilarnom linijom: normalno, u odnosu na VIII rebro, plućni rub se spušta za 4 cm tijekom dubokog udaha i diže se za 4 cm tijekom maksimalnog izdisaja, te je stoga respiratorni izlet donjeg plućnog ruba duž ove linije 8 cm. Ako je teško udahnuti i zadržati dah, ovaj se pokazatelj određuje uzastopnim korištenjem nekoliko redovitih udisaja i bilježenjem perkusionog položaja donjeg plućnog ruba svaki put.

Određivanje granice plućnog ruba i stupnja njegovog pomaka tijekom disanja važna je tehnika za rano otkrivanje plućnog emfizema, što je svakako posebno vrijedno tijekom dinamičkog praćenja pacijenta.

Za razjašnjenje određenih promjena u odgovarajućim režnjevima pluća važno je poznavati njihovu topografiju. S desne strane, gornji i srednji režanj projiciraju se na prednju površinu (granica između njih počinje na razini pričvršćivanja 4. rebra za sternum, zatim ide koso do 6. rebra duž srednjoklavikularne linije, gdje doseže granicu donjeg režnja), s desne strane - srednji i donji režanj, s lijeve strane prednju površinu zauzima gornji režanj, s lijeve strane - gornji i donji (granica između njih, kao i s desne strane, počinje od 6. rebra duž srednjoklavikularne linije, ali zatim ide koso prema gore natrag do lopatice), mali dio gornjih režnjeva projicira se s obje strane na vrhu straga, glavnu površinu obje polovice prsnog koša čine donji režnjevi.

Visina vrhova

	S desne strane	Lijevo
Ispred	3 cm iznad razine ključne kosti	3,5 cm iznad ključne kosti
Iza	Na razini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka	0,5 cm iznad razine spinoznog nastavka VII vratnog kralješka

Širina Krenigove margine: desna - 5 cm, lijeva - 5,5 cm

Donji rubovi pluća

Tipografske linije	S desne strane	Lijevo
Parasternalni	Peti međurebreni prostor	-
Srednjeklavikularni	VI. rebro	-
Prednji aksilarni	VII rebro	VII rebro
Srednji aksilarni	VIII rebro	VIII rebro
Stražnji aksilarni	IX rebro	IX rebro
Škapular	X rebro	X rebro
Paravertebralni	Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka	Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka

Pokretljivost donjih rubova pluća, cm

	S desne strane			Lijevo
Topografska linija	Pri udisanju	Na izdisaju	Ukupno	Pri udisanju	Na izdisaju	Ukupno
Srednjeklavikularni	2	2	4	-	-	-
Srednji aksilarni	3	3	6	3	3	B
Škapular	2	2	4	2	2	4