Atelektaza pluća: diskasta, desna, lijeva, gornja, donja, srednja režnja

U kliničkoj pulmologiji, kompleks simptoma koji prate zbijanje područja plućnog parenhima i odsutnost zraka u njihovoj zoni izmjene plinova (alveole i alveolarni kanali) naziva se plućna atelektaza, odnosno nepotpuno širenje pojedinačnih režnjeva ili segmenata s gubitkom alveolarne funkcije.

Atelektaza dovodi do značajnog smanjenja respiratornog volumena i ventilacije pluća, a u slučaju potpunog oštećenja tkiva pluća koje prenosi zrak, do respiratornog zatajenja s fatalnim ishodom.

Prema ICD-10, ovo patološko stanje ima kod J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Prema časopisu American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, plućna atelektaza nakon inhalacijske anestezije javlja se kod 87% američkih kirurških pacijenata i kod 54-67% kanadskih pacijenata. Učestalost ove plućne komplikacije nakon otvorene operacije srca u razvijenim zemljama trenutno iznosi 15% sa stopom smrtnosti pacijenata od 18,5%, što je 2,79% ukupne smrtnosti od komplikacija kirurških zahvata.

Prema WHO-u, tijekom posljednjih 20 godina broj prijevremeno rođene djece stalno raste u cijelom svijetu. Prijevremeni porođaji (koji se događaju prije 37. tjedna trudnoće) čine 9,6% od 12,6 milijuna porođaja godišnje. Međutim, ta se brojka razlikuje ovisno o regiji, s najvećim udjelom prijevremenih porođaja u Africi (11,8%), a najnižim u Europi (6,3%).

U Sjedinjenim Državama, neonatalni respiratorni distres sindrom jedan je od pet vodećih uzroka smrti dojenčadi, čineći 5,6% smrtnih slučajeva.

A kongenitalna atelektaza uzrok je 3,4% smrti novorođenčadi.

Atelektaza je također česta kod male djece jer su im dišni putovi uži, a mnoge strukture se još uvijek formiraju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci atelektaza pluća

Ne postoji jedinstveni uzrok plućne atelektaze za sve vrste ove patologije. Dakle, vrste koje se razlikuju po veličini zahvaćenog područja - parcijalna atelektaza (fokalna, izolirana ili segmentalna atelektaza) i totalna atelektaza ili kolaps pluća - mogu imati različite etiologije.

Objašnjavajući patogenezu plućne atelektaze, treba podsjetiti da bronhopulmonalne alveole izgledaju kao mjehurići odvojeni vezivnotkivnim pregradama, prožeti mrežom kapilara u kojima arterijska krv prolazi kroz oksigenaciju (tj. apsorbira udahnuti kisik), a venska krv otpušta ugljikov dioksid. Kod atelektaze dolazi do poremećaja ventilacije dijela pluća, parcijalnog tlaka kisika u zraku koji ispunjava alveole, što dovodi do poremećaja izmjene plinova u plućnoj cirkulaciji.

Pulmolozi određuju vrste atelektaze ili ovisno o značajkama njezine lokalizacije u strukturama koje nose zrak - atelektaza desnog plućnog krila, atelektaza lijevog plućnog krila, atelektaza režnja pluća (donjeg, srednjeg ili gornjeg), ili uzimajući u obzir njezinu patogenezu. Dakle, primarna atelektaza, poznata i kao kongenitalna atelektaza, javlja se kod novorođenčadi s abnormalnostima u otvaranju pluća (osobito u slučajevima nedonoščadi); više o tome bit će riječi u nastavku - u odjeljku Atelektaza kod novorođenčadi.

Svi ostali slučajevi smatraju se sekundarnim ili stečenim stanjima, među kojima su opstruktivna ili zapstruktivna atelektaza i neopstruktivna (uključujući kompresijsku i distenzijsku atelektazu).

Budući da je desni srednji režanj pluća najuži i okružen velikim volumenom limfoidnog tkiva, atelektaza srednjeg režnja pluća smatra se najčešćom.

Opstruktivna atelektaza (u većini slučajeva djelomična) dijagnosticira se kada do kolapsa pluća dođe zbog aspiracije dišnih putova stranim tijelom (koje blokira prolaz zraka) ili masama koje ulaze tijekom gastroezofagealne refluksne bolesti; začepljenje bronha sluzavim eksudatom tijekom opstruktivnog bronhitisa, teškog traheobronhitisa, emfizema, bronhiektazija, akutne i kronične eozinofilne i intersticijske pneumonije, astme itd.

Na primjer, atelektaza kod tuberkuloze (obično segmentalne) najčešće se razvija kada su bronhi začepljeni krvnim ugrušcima ili kazeoznim masama iz kaverni; također, kod tuberkuloze, zarasla granulomatozna tkiva mogu pritiskati tkivo bronhiola.

Stadiji totalne opstruktivne atelektaze, bez obzira na lokaciju, napreduju jedan do drugog s brzim pogoršanjem pacijentovog stanja - kako se kisik, ugljikov dioksid i dušik apsorbiraju u „blokiranim“ alveolama, a mijenja se i ukupni sastav plinova u krvi.

Disfunkcija plućnog tkiva uzrokovana kompresijskom atelektazom rezultat je njegove ekstratorakalne ili intratorakalne kompresije hipertrofiranim limfnim čvorovima, povećanim fibroznim neoplazmama, velikim tumorima, pleuralnim izljevom itd., što dovodi do kolapsa alveola. Specijalisti često primjećuju atelektazu kod raka pluća, timoma ili limfoma lokaliziranih u medijastinumu, bronhoalveolarnog karcinoma itd.

U slučaju potpunog oštećenja plućnog parenhima može se dijagnosticirati totalna atelektaza i kolaps pluća. Kada se zbog traume prsnog koša prekine njegova stegnutost ulaskom zraka u pleuralnu šupljinu, razvija se tenzijski pneumotoraks s atelektazom (ali atelektaza nije sinonim za pneumotoraks).

Takozvana diskoidna ili lamelarna atelektaza je kompresijska atelektaza, a ime je dobila po slici sjene na rendgenskoj snimci - u obliku izduženih poprečnih pruga.

Distenzijska atelektaza ili funkcionalna (najčešće segmentalna i subsegmentalna, lokalizirana u donjim režnjevima) etiološki je povezana s potiskivanjem aktivnosti neurona respiratornog centra produžene moždine (kod ozljeda i tumora mozga, s općom inhalacijskom anestezijom, primijenjenom kroz masku ili endotrahealnu cijev); sa smanjenjem funkcija dijafragme kod nepokretnih bolesnika; s povećanjem tlaka u trbušnoj šupljini zbog vodene bolesti i povećanog stvaranja plinova u crijevima. U prvom slučaju postoje jatrogeni uzroci atelektaze: s endotrahealnom anestezijom mijenja se tlak i apsorpcija plinova u plućnom tkivu, što uzrokuje kolaps alveola. Kao što kirurzi primjećuju, atelektaza je česta komplikacija raznih abdominalnih operacija.

Neki izvori razlikuju kontraktilnu atelektazu (sužavanje), koja je uzrokovana smanjenjem veličine alveola i povećanjem površinske napetosti tijekom bronhijalnih grčeva, ozljeda, kirurških zahvata itd.

Atelektaza može biti simptom niza intersticijskih plućnih bolesti koje oštećuju tkiva koja okružuju alveole: egzogeni alergijski alveolitis (alergijski pneumonitis ili pneumokonioza), plućna sarkoidoza, obliterirajući bronhiolitis (kriptogena pneumonija), deskvamativna intersticijska pneumonija, plućna Langerhansova histiocitoza, idiopatska plućna fibroza itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktori rizika

Faktori rizika za atelektazu uključuju:

• mlađi od tri godine ili stariji od 60 godina;
• produženi odmor u krevetu;
• oštećena funkcija gutanja, posebno kod starijih osoba;
• bolesti pluća (vidi gore);
• prijelomi rebara;
• prijevremena trudnoća;
• operacije abdomena pod općom anestezijom;
• slabost respiratornih mišića zbog mišićne distrofije, ozljede leđne moždine ili drugog neurogenog stanja;
• deformacije prsnog koša;
• upotreba lijekova čije se nuspojave protežu na dišni sustav (posebno tablete za spavanje i sedativi);
• pretilost (prekomjerna tjelesna težina);
• pušenje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi atelektaza pluća

Prvi znakovi nepotpune plućne funkcije su kratkoća daha i smanjeno širenje stijenke prsnog koša pri udisaju.

Ako je patološki proces zahvatio malo područje pluća, simptomi plućne atelektaze su minimalni i ograničeni su na osjećaj nedostatka zraka i slabost. Kada je lezija značajna, osoba problijedi; nos, uši i vrhovi prstiju postaju plavičasti (cijanoza); na zahvaćenoj strani pojavljuju se probadajući bolovi (rijetko). Vrućica i ubrzan rad srca (tahikardija) mogu se primijetiti kada je atelektaza popraćena infekcijom.

Osim toga, simptomi atelektaze uključuju: nepravilno, ubrzano, plitko disanje; pad krvnog tlaka; hladne noge i ruke; sniženje temperature; kašalj (bez iskašljavanja).

Ako se atelektaza razvije na pozadini bronhitisa ili bronhopneumonije, a lezija je opsežna, opaža se naglo pogoršanje svih simptoma, a disanje postaje ubrzano, plitko i aritmično, često s piskanje.

Simptomi atelektaze kod novorođenčadi manifestiraju se piskanje, stenjajućim izdisajem, nepravilnim disanjem s apnejom, širenjem nosnica, cijanozom lica i cijele kože, uvlačenjem kože u prostorima između rebara - pri udisaju (sa strane razvoja atelektaze). Također se primjećuju ubrzan puls, snižena tjelesna temperatura, ukočenost mišića, konvulzije.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektaza kod novorođenčadi

Atelektaza u novorođenčadi ili primarna atelektaza glavni je uzrok takozvanog sindroma respiratornog distresa novorođenčadi (ICD-10 kod – P28.0-P28.1).

Kongenitalna atelektaza nastaje zbog opstrukcije dišnih putova amnionskom tekućinom ili aspiracijom mekonija, što dovodi do povećanog tlaka u plućima i pleuralnoj šupljini te oštećenja alveolarnog epitela. Ova patologija može biti i posljedica intrauterine nerazvijenosti plućnog i bronhijalnog tkiva (Wilson-Mikitijev sindrom), bronhopulmonalne displazije (kod djece rođene u gestacijskoj dobi manjoj od 32 tjedna), kongenitalne alveolarne ili alveolarno-kapilarne displazije, intrauterine pneumonije i kongenitalnog poremećaja lučenja surfaktanata.

Potonji faktor je od posebne važnosti u patogenezi kongenitalne atelektaze. Normalno, alveolarne stijenke se ne lijepe zbog surfaktanta koji proizvode posebne stanice alveolarne bazalne membrane (alveolociti tipa II) - proteinsko-fosfolipidne tvari s površinski aktivnim svojstvima (sposobnost smanjenja površinske napetosti), koja prekriva alveolarne stijenke iznutra.

Sinteza surfaktanata u plućima fetusa počinje nakon 20. tjedna embrionalnog razvoja, a sustav surfaktanata u djetetovim plućima spreman je za širenje pri rođenju tek nakon 35. tjedna. Dakle, svako kašnjenje ili abnormalnosti u fetalnom razvoju i intrauterina gladovanje kisikom mogu uzrokovati nedostatak surfaktanta. Osim toga, pronađena je veza između ovog poremećaja i mutacija u genima surfaktantnih proteina SP-A, SP-B i SP-C.

Prema kliničkim opažanjima, s nedostatkom endogenog surfaktanta razvijaju se dizontogenetske diseminirane atelektaze s edemom plućnog parenhima, prekomjernim istezanjem stijenki limfnih žila, povećanom propusnošću kapilara i stagnacijom krvi. Njihov prirodni rezultat je akutna hipoksija i respiratorno zatajenje.

Osim toga, atelektaza kod nedonoščadi, u slučajevima abrupcije posteljice, perinatalne asfiksije, dijabetesa melitusa u trudnica i kirurškog poroda može biti simptom prisutnosti koaguliranih vlakana fibrilarnog proteina hijalina na stijenkama alveola (sindrom hijalinske membrane, plućna hijalinoza, endoalveolarna hijalinoza novorođenčeta ili sindrom respiratornog distresa tipa 1). U donošene dojenčadi i male djece, atelektazu može izazvati genetski određena bolest kao što je cistična fibroza.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Glavne posljedice i komplikacije atelektaze:

• hipoksemija (smanjenje razine kisika u krvi zbog poremećene mehanike disanja i smanjenja plućne izmjene plinova);
• smanjen pH krvi (respiratorna acidoza);
• povećano opterećenje respiratornih mišića;
• upala pluća uzrokovana atelektazom (s razvojem infektivnog upalnog procesa u atelektatskom dijelu pluća);
• patološke promjene u plućima (prenaprezanje netaknutih režnjeva, pneumoskleroza, bronhiektazije, cikatricijalna degeneracija dijela plućnog parenhima, retencijske ciste u bronhijalnoj zoni itd.);
• asfiksija i respiratorni poremećaj;
• sužavanje lumena arterijskih i venskih žila pluća.

[ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika atelektaza pluća

Za dijagnosticiranje atelektaze, liječnik bilježi sve pritužbe i simptome te provodi fizički pregled pacijenta auskultacijom pluća stetoskopom.

Za utvrđivanje uzroka potrebne su krvne pretrage - opće, biokemijske, pH i sastav plinova u krvi, fibrinogen, antitijela (uključujući i na Mycobacterium tuberculosis), reumatoidni faktor itd.

Instrumentalna dijagnostika sastoji se od spirometrije (određivanje volumena pluća) i pulsne oksimetrije (određivanje razine zasićenosti krvi kisikom).

Glavna dijagnostička metoda za ovu patologiju je rendgenska snimka prsnog koša u proksimalno-distalnoj i lateralnoj projekciji. Rendgenska snimka za atelektazu omogućuje pregled stanja prsnih organa i uočavanje sjene u području atelektaze. Slika jasno prikazuje dušnik, srce i sam korijen pluća koji su odstupili u stranu, kao i promjene u interkostalnim udaljenostima i obliku svoda dijafragme.

CT visoke rezolucije može otkriti plućnu atelektazu: vizualizirati i razjasniti fine detalje intersticijskih bolesti pluća. CT slike visoke rezolucije mogu pomoći u potvrđivanju dijagnoze, na primjer, idiopatske plućne fibroze i izbjegavanju potrebe za biopsijom pluća.

Bronhoskopija za atelektazu (umetanje fleksibilnog bronhoskopa u pluća kroz usta ili nos) izvodi se kako bi se pregledali bronhi i dobio mali uzorak tkiva. Bronhoskopija se također koristi u svrhu liječenja (vidi dolje). Međutim, ako je za histološki pregled potrebno više plućnog tkiva iz određenog područja identificiranog rendgenskom snimkom ili CT-om, koristi se kirurška endoskopska biopsija.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provedena tijekom rendgenskog pregleda pacijenata ima za cilj razlikovati ovu patologiju od upale pluća, kroničnog upalnog procesa u bronhima, bronhostenoze uzrokovane tuberkuloznom infekcijom, plućne sekvestracije, cističnih i tumorskih formacija itd.

Liječenje atelektaza pluća

Liječenje atelektaze varira ovisno o etiologiji, trajanju i težini bolesti u kojoj se razvija.

Atelektaza kod novorođenčadi liječi se traheotomijom radi otvaranja dišnih putova, respiratornom potporom (disanje pozitivnim tlakom) i primjenom kisika. Međutim, visoke koncentracije kisika koje se koriste dulje vrijeme pogoršavaju oštećenje plućnog tkiva i mogu dovesti do razvoja retrolentalne fibroplazije kod nedonoščadi. U većini slučajeva potrebna je umjetna ventilacija kako bi se osigurala oksigenacija krvi u arterijama.

Lijekovi za atelektazu kod novorođenčadi - nadomjesci surfaktanata Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - daju se u djetetovu dušnik u jednakim intervalima, a doza se izračunava ovisno o tjelesnoj težini.

Ako je atelektaza uzrokovana opstrukcijom dišnih putova, prvo se uklanjaju uzroci blokade. To može uključivati uklanjanje ugrušaka električnom usisnom napravom ili bronhoskopijom (nakon čega slijedi ispiranje bronha antiseptičkim otopinama). Ponekad je dovoljna posturalna drenaža s kašljem: pacijent kašlje dok leži na boku, s glavom nižom od prsa, a sve što blokira dišne putove izlazi s kašljem.

Antibiotici se propisuju za suzbijanje infekcije koja gotovo uvijek prati sekundarnu opstruktivnu atelektazu – vidi Antibiotici za upalu pluća

U slučaju razvoja distenzijske atelektaze s hipoksijom kod nepokretnih pacijenata, fizioterapeutski tretman se provodi korištenjem konstantnog tlaka tijekom udisanja smjese kisika s ugljikovim dioksidom; UHF sesije, elektroforeza s lijekovima. Pozitivan učinak pruža respiratorna gimnastika za atelektazu (povećanje dubine disanja i njegovog ritma) i terapijska masaža za plućnu atelektazu, što omogućuje ubrzanu evakuaciju eksudata.

Ako je uzrok atelektaze tumor, mogu biti potrebni kemoterapija, zračenje i operacija. Operacija se također koristi u slučajevima kada se zahvaćeno područje pluća mora ukloniti zbog nekroze.

Prema liječnicima, hitna pomoć za atelektazu može se pružiti samo uz hitnu hospitalizaciju. U medicinskoj ustanovi pacijentima se daju injekcije strofantina, kamfora i kortikosteroida. Za poticanje disanja mogu se koristiti lijekovi iz respiratorne analeptičke skupine, na primjer, dietilamid nikotinske kiseline (Nicetamid) - parenteralno 1-2 ml do tri puta dnevno; kapi se uzimaju oralno (20-30 kapi dva ili tri puta dnevno); Etimizol (u obliku tableta - 50-100 mg tri puta dnevno; u obliku 1,5% otopine - potkožno ili intramuskularno). Nuspojave oba lijeka uključuju vrtoglavicu, mučninu, povećanu anksioznost i poremećaje spavanja.

Prevencija

Prije svega, prevencija atelektaze odnosi se na pacijente kojima je zakazana operacija pod inhalacijskom anestezijom ili koji su već operirani. Kako biste spriječili oštećenje pluća, trebali biste prestati pušiti barem mjesec i pol do dva prije planiranog kirurškog zahvata i povećati unos vode. A za pacijente koji su operirani neophodne su vježbe disanja i dovoljna vlažnost zraka u sobama. Osim toga, liječnici ne preporučuju "ležanje" u krevetu i kretanje kad god je to moguće (istovremeno je to dobar način za sprječavanje postoperativnih priraslica).

Liječnici također snažno preporučuju pravilno liječenje respiratornih bolesti (osobito kod djece) i ne dopuštanje da postanu kronične.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognoza

Liječnici daju povoljnu prognozu za ishod ovog patološkog stanja pluća kod kompresijske i distenzijske atelektaze. A ishod opstruktivne atelektaze ovisi o mnogim čimbenicima: njenom uzroku, stanju pacijenta, kvaliteti i pravovremenosti medicinske skrbi.

Što se tiče atelektaze kod novorođenčadi, danas je stopa smrtnosti dojenčadi s primarnom atelektazom i respiratornim distres sindromom novorođenčadi 15-16 od svakih stotinu slučajeva.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]