Auskultacija pluća

Auskultatorna metoda pregleda, poput perkusije, također omogućuje procjenu zvučnih fenomena koji nastaju u jednom ili drugom organu i ukazuju na fizička svojstva tih organa. Ali za razliku od perkusije, auskultacija (slušanje) omogućuje snimanje zvukova koji nastaju kao rezultat prirodnog funkcioniranja organa. Ti se zvukovi snimaju ili izravnim prislanjanjem uha na područje tijela osobe koja se pregledava (izravna auskultacija) ili uz pomoć posebnih sustava za snimanje i provođenje - stetoskopa i fonendoskopa (neizravna auskultacija).

Prioritet u otkriću auskultacije kao jedne od glavnih metoda objektivnog istraživanja, kao što je već naznačeno, pripada poznatom francuskom kliničaru R. Laennecu, koji je, očito, prvi koristio indirektnu auskultaciju, slušajući prsni koš mladog pacijenta ne izravno uhom, već uz pomoć lista papira presavijenog u cijev, koji je potom pretvoren u poseban uređaj - cilindričnu cijev s dva lijevkasta proširenja na krajevima (stetoskop). R. Laennec je tako uspio otkriti niz auskultatornih znakova koji su postali klasični simptomi glavnih bolesti, prvenstveno pluća, prvenstveno plućne tuberkuloze. Trenutno većina liječnika koristi indirektnu auskultaciju, iako se izravna auskultacija koristi i, na primjer, u pedijatriji.

Auskultacija je posebno vrijedna pri ispitivanju dišnog i kardiovaskularnog sustava, budući da struktura tih organa stvara uvjete za pojavu zvučnih fenomena: kretanje zraka i krvi je turbulentno, ali ako tijekom tog kretanja dođe do suženja (stenoza) bronha i krvnih žila, tada vrtlozi protoka zraka i krvi postaju izraženiji, posebno u poststenotičnim područjima, što pojačava nastale zvukove, čija je glasnoća izravno proporcionalna brzini protoka i stupnju suženja lumena, stanju okoliša (intersticijsko tkivo, brtve, šupljine, prisutnost tekućine ili plina itd.).

U ovom slučaju, homogenost ili heterogenost okoline koja provodi zvukove je vrlo važna: što je okolno tkivo heterogenije, to su mu rezonantna svojstva manja, zvučne pojave lošije dopiru do površine tijela.

Navedene opće fizičke zakonitosti posebno se jasno očituju u plućima, gdje se stvaraju vrlo specifični uvjeti za pojavu zvučnih pojava pri prolasku zraka kroz glotis, dušnik, velike, srednje i subsegmentalne bronhe, kao i pri ulasku u alveole. Auskultacija otkriva ove pojave uglavnom tijekom udisaja, ali važne su i karakteristike izdisaja, pa liječnik nužno procjenjuje udisanje i izdisanje. Rezultirajuće zvučne pojave nazivaju se respiratorni šumovi. Dijele se na respiratorne šumove, koji čine pojmove "vrsta disanja" i "dodatni šumovi".

Na plućima se čuju dvije vrste disanja: vezikularno i bronhijalno.

Vezikularno disanje

Vezikularno disanje se normalno čuje nad gotovo svim područjima prsnog koša, s izuzetkom jugularne jame i interskapularne regije (kod asteničara), gdje se primjećuje bronhijalno disanje. Važno je zapamtiti najvažnije pravilo: ako se bronhijalno disanje otkrije u bilo kojem drugom području prsnog koša, onda je to uvijek patološki znak koji ukazuje na pojavu stanja neobičnih za zdravu osobu za bolje provođenje respiratorne buke nastale u području glotisa i početka dušnika (najčešće je to homogeno zbijanje plućnog tkiva upalne prirode, na primjer, infiltrat).

Iako je nedavno bilo pokušaja revizije mehanizama nastanka respiratornih šumova, njihovo klasično shvaćanje koje je predložio Laennec zadržava svoje značenje. Prema tradicionalnim stavovima, vezikularno disanje (Laennecov termin) događa se u trenutku pojave (ulaska) zraka u alveole: kontakt (trenje) zraka sa stijenkom alveola, njegovo brzo ispravljanje, istezanje elastičnih stijenki mnogih alveola tijekom udisaja stvaraju ukupne zvučne vibracije koje traju na samom početku izdisaja. Druga važna odredba je da slušanje vezikularnog disanja ili njegovih varijanti (vidi dolje) nad određenim područjem uvijek ukazuje na to da to područje pluća „diše“, bronhi koji ga ventiliraju su prohodni i zrak ulazi u to područje, za razliku od slike „tihog“ pluća - teškog stanja grča malih bronha, začepljenja njihovog lumena viskoznim sekretom, na primjer, tijekom razvoja astmatičnog statusa, kada zrak ne ulazi u alveole, glavni respiratorni šum se ne čuje i, u pravilu, postaju potrebne mehaničke metode vraćanja bronhijalne prohodnosti ( bronhoskopija s ispiranjem i usisavanjem gustog sekreta) dok se vezikularno disanje ne nastavi.

Osim smanjenja bronhijalnog lumena, hipoventilacije i kolapsa pluća (opstruktivna atelektaza zbog blokade rastućim endobronhijalnim tumorom, vanjska kompresija limfnim ili tumorskim čvorom, ožiljnim tkivom), slabljenje vezikularnog disanja uzrokovano je kompresijskom atelektazom pluća (tekućina ili plin u pleuralnoj šupljini), promjenama u strukturi alveolarne stijenke - upalom, fibrotičnim procesom, ali češće gubitkom elastičnih svojstava kod progresivnog plućnog emfizema, kao i smanjenom pokretljivošću pluća (visoko stajaće stanje dijafragme kod pretilosti, Pickwickov sindrom, plućni emfizem, priraslice u pleuralnoj šupljini, bol zbog traume prsnog koša, prijeloma rebara, interkostalne neuralgije, suhog pleuritisa ).

Među promjenama vezikularnog disanja, primjećuje se i njegovo povećanje (na područjima blizu zbijanja pluća) i pojava oštrog disanja.

Za razliku od normalnog, kod tvrdog vezikularnog disanja udah i izdah su podjednako zvučni, dok je sam zvučni fenomen grublji, sadrži dodatne šumne efekte povezane s neravnomjerno zadebljanim ("hrapavim") stijenkama bronha i približava se suhom piskanje. Dakle, osim pojačanog (tvrdog) udaha, tvrdo disanje karakterizira i pojačani (često produženi) tvrdi izdah, što se obično nalazi kod bronhitisa.

Bronhijalno disanje

Osim vezikularnog, iznad pluća se normalno detektira još jedna vrsta respiratorne buke - bronhijalno disanje, ali područje njegovog slušanja ograničeno je, kako je naznačeno, samo područjem jugularnog zareza, mjestom projekcije dušnika i interskapularnom regijom na razini 7. vratnog kralješka. Upravo su ta područja susjedna grkljan i početak dušnika - mjesto formiranja grubih vibracija protoka zraka koji prolazi velikom brzinom tijekom udisaja i izdisaja kroz uski glotis, što uzrokuje jednako zvučne glasne zvučne pojave pri udisaju i izdisaju, koje se, međutim, normalno ne provode na veći dio površine prsnog koša zbog heterogenosti okruženja koje stvara zračno plućno tkivo.

R. Laennec opisuje bronhijalno disanje na sljedeći način: "... To je zvuk koji udisanje i izdisanje čine osjetnim za uho u grkljanu, dušniku i velikim bronhalnim stablima smještenim u korijenu pluća. Ovaj zvuk, koji se čuje kada se stetoskop postavi preko grkljana ili vratne traheje, ima prilično karakteristične značajke. Respiratorni šum gubi svoje meko pucketanje, suši je... i jasno se može osjetiti da zrak prolazi u prazan i prilično širok prostor."

Treba još jednom naglasiti da slušanje bronhijalnog disanja preko bilo kojeg drugog područja pluća uvijek ukazuje na patološki proces.

Uvjeti za bolje provođenje bronhijalnog disanja na periferiju nastaju prije svega zbijanjem plućnog tkiva i očuvanjem prohodnosti zraka ventilirajućih bronha, prvenstveno kod infiltrata (upala pluća, tuberkuloza, tromboembolijski plućni infarkt ) i atelektaze (početne faze opstruktivne atelektaze, kompresijska atelektaza), ali i u prisutnosti šupljine (kaverne, apscesa pražnjenja), čiji zrak komunicira sa stupcem zraka bronha, dušnika, grkljana, a sama šupljina je također okružena gušćim plućnim tkivom. Isti uvjeti za provođenje bronhijalnog disanja stvaraju se kod velikih "suhih" bronhiektazija. Ponekad nad površinski smještenom šupljinom, posebno ako je njezina stijenka glatka i napeta, bronhijalno disanje dobiva osebujnu metalnu nijansu - tzv. amforično disanje, ponekad se čuje nad područjem pneumotoraksa. U slučaju malignog tumora, koji također predstavlja zbijanje pluća, bronhijalno disanje se, međutim, često ne čuje, budući da tumor obično blokira ventilirajuće zbijene bronhe.

Uz dvije gore spomenute vrste respiratornih šumova, nad plućima se može čuti niz takozvanih dodatnih respiratornih šumova, koji su uvijek znakovi patološkog stanja dišnog sustava. To uključuje piskanje, krepitacije i šum pleuralnog trenja.

Svaki od ovih respiratornih šumova ima strogo definirano mjesto nastanka, te je stoga njihova dijagnostička vrijednost vrlo značajna. Dakle, piskanje se formira samo u dišnim putovima (bronhi različitog kalibra), krepitacija je isključivo alveolarni fenomen. Pleuralni šum trenja odražava uključenost pleuralnih listova u proces. Stoga se navedeni šumovi čuju, po mogućnosti u odgovarajućim fazama disanja: piskanje - uglavnom na početku udisaja i na kraju izdisaja, krepitacija - samo na visini udisaja u trenutku maksimalnog otvaranja alveola, pleuralni šum trenja - gotovo podjednako tijekom udisaja i izdisaja cijelom njihovom duljinom. Zvučne karakteristike čujnih respiratornih šumova izuzetno su raznolike, često se uspoređuju sa zvukom raznih glazbenih instrumenata (flauta, kontrabas itd.), stoga se cijeli raspon ovih zvukova može kombinirati u skupinu koja bi se figurativno mogla nazvati svojevrsnim "respiratornim bluesom", budući da tembar, specifični prizvukovi sekundarnih respiratornih šumova zaista mogu nalikovati sviranju nekih glazbenih instrumenata. Dakle, stridor, koji se javlja kod stenoze grkljana ili dušnika u slučaju edema sluznice, ulaska stranih tijela, prisutnosti tumora itd., ponekad je povezan s prigušenim zvukovima sviranja trube "ispod muke". Suho basovsko piskanje, nastalo kao rezultat sužavanja lumena velikih bronha (tumor, nakupljanje viskoznog sputuma u obliku "kapi" ili "žica"), slično je niskim zvukovima gudačkih instrumenata, poput violončela ili kontrabasa; istovremeno, zvukovi flaute mogu poslužiti kao akustični analog suhih visokih tonova koji se javljaju u bronhima i bronhiolama malog kalibra zbog grča ili opstrukcije.

Vlažni grubomjehurićasti hropci, kakvi se čuju kod bronhiektazija, ili finomjehurićasti hropci, kakvi se čuju kod bronhitisa ili plućnog edema, usporedivi su s pucketanjem velikih ili malih mjehurića plina koji pucaju na površini tekućine. Kratki zvukovi "padajuće kapi" kada se tekućina nakuplja u šupljinama s gustim stijenkama (dugotrajna tuberkulozna šupljina, apsces pluća) slični su naglim udarcima čekića po tipkama ksilofona. Krepitacija, tj. karakteristično pucketanje koje se javlja u alveolama djelomično ispunjenim eksudatom kod upale pluća, fibroznog alveolitisa itd., u trenutku njihovog "eksplozivnog" ispravljanja na vrhuncu udaha, tradicionalno se uspoređuje s pucketanjem celofana. I konačno, jednolični ponavljajući pokreti četke za odjeću po površini kože mogu dati predodžbu o prirodi i mehanizmu nastanka pleuralnog šuma trenja kod fibrinozne upale pleuralnih listova.

[ 1 ]

Teško disanje

Zviždanje je respiratorni šum koji se uglavnom javlja u dušniku i bronhima, u čijem se lumenu nalazi sadržaj, ali ponekad i u šupljinama koje komuniciraju s bronhom (kaverna, apsces), s brzim kretanjem zraka, čija je brzina, kao što je poznato, veća tijekom udisaja (udisanje je uvijek aktivno, izdisanje je pasivan proces), posebno na njegovom početku, stoga se zviždanje bolje čuje na početku udisaja i na kraju izdisaja.

Osim prisutnosti manje ili više gustih masa u lumenu bronha, pokrenutih protokom zraka, na pojavu piskavog disanja utječe i stanje ne samo lumena, već i stijenke bronha (prvenstveno upalni proces i grč, koji dovode do sužavanja lumena dišne cijevi). To objašnjava učestalost piskavog disanja kod bronhitisa i bronhoopstruktivnog sindroma, kao i bronhijalne astme i upale pluća.

R. Laennec je opisao fenomen koji je nazvao piskanje i otkrio tijekom auskultacije pluća na sljedeći način: "... U nedostatku specifičnijeg termina, koristio sam ovu riječ, označavajući kao piskanje sve zvukove nastale tijekom disanja prolaskom zraka kroz sve tekućine koje mogu biti prisutne u bronhima ili plućnom tkivu. Ovi zvukovi također prate kašalj, kada je prisutan, ali uvijek ih je prikladnije ispitati tijekom disanja." Trenutno se termin "piskanje" koristi samo u gore navedenim situacijama, što uvijek odražava prisutnost patoloških promjena.

Prema prirodi zvučnih karakteristika, piskanje se dijeli na suho i vlažno; među vlažnim piskanjem postoje sitnomjehurićasto, srednjemjehurićasto i krupnomjehurićasto; među sitnomjehurićastim piskanjem postoje zvučno i nezvučno piskanje.

Suho piskanje nastaje kada zrak prolazi kroz bronhe, u čijem se lumenu nalazi gusti sadržaj - gusti viskozni sputum, bronhi su suženi zbog otečene sluznice ili kao posljedica bronhospazma. Suho piskanje može biti visoko i nisko, imati zviždanje i zujanje te se uvijek čuje tijekom cijelog udisaja i izdisaja. Visina tona piskanja može se koristiti za procjenu razine i stupnja suženja bronha (bronhijalna opstrukcija): viši ton zvuka (bronchi sibilantes) karakterističan je za opstrukciju malih bronha, niži (ronchi soncri) primjećuje se kada su zahvaćeni bronhi srednjeg i velikog kalibra, što se objašnjava različitim stupnjevima opstrukcije brzo prolazeće struje zraka. Suho piskanje obično odražava generalizirani proces u bronhima (bronhitis, bronhijalna astma ) i stoga se čuje nad oba plućna krila; Ako se suho piskanje otkrije na lokaliziranom području pluća, onda je to, u pravilu, znak šupljine, prvenstveno kaverne, posebno ako se takvo žarište nalazi na vrhu pluća.

Vlažni hropci nastaju kada se u bronhima nakupljaju manje guste mase (tekući sputum, krv, edematozna tekućina), kada struja zraka koja se kreće kroz njih proizvodi zvučni efekt, tradicionalno uspoređen s efektom pucanja mjehurića zraka koji prolaze kroz cijev kroz posudu s vodom. Zvučni osjeti ovise o kalibru bronha (mjestu njihovog nastanka). Razlikuju se fino-mjehuričasti, srednje-mjehuričasti i krupno-mjehuričasti hropci. Najčešće se vlažni hropci formiraju kod kroničnog bronhitisa, u fazi rješavanja napada bronhijalne astme, dok fino-mjehuričasti i srednje-mjehuričasti hropci nisu izraženi, jer se njihova zvučnost smanjuje pri prolasku kroz heterogenu okolinu. Od velike je važnosti otkrivanje zvučnih vlažnih hropaca, posebno fino-mjehuričastih, čija prisutnost uvijek ukazuje na peribronhijalni upalni proces, a u tim uvjetima zbijeno plućno tkivo bolje provodi zvukove koji nastaju u bronhima do periferije. To je posebno važno za otkrivanje žarišta infiltracije u vršnim dijelovima pluća (na primjer, tuberkuloza) i u donjim dijelovima pluća (na primjer, žarišta upale pluća na pozadini stagnacije krvi zbog zatajenja srca). Srednje-mjehuričasti i veliko-mjehuričasti sonorni hropci su rjeđi i obično ukazuju na prisutnost djelomično tekućinom ispunjenih šupljina (kaverna, apsces ) ili velikih bronhiektazija koje komuniciraju s dišnim putovima. Njihova asimetrična lokalizacija u području vršnih dijelova ili donjih režnjeva pluća karakteristična je upravo za naznačena patološka stanja, dok u drugim slučajevima ovi hropci ukazuju na stagnaciju krvi u plućima; kod plućnog edema, vlažni veliko-mjehuričasti hropci čuju se na daljinu.

[ 2 ]

Krepitacije

Krepitacija je neobičan zvučni fenomen koji se javlja u alveolama najčešće kada se u njima nalazi mala količina upalnog eksudata. Krepitacija se čuje samo na vrhuncu udisaja i ne ovisi o impulsu kašlja, nalikuje pucketavom zvuku, koji se obično uspoređuje sa zvukom trenja kose u blizini ušne školjke. Prije svega, krepitacija je važan znak početne i završne faze upale pluća, kada su alveole djelomično slobodne, zrak može ući u njih i na vrhuncu udisaja uzrokovati njihovo otvaranje; na vrhuncu upale pluća, kada su alveole potpuno ispunjene fibrinoznim eksudatom (faza hepatizacije), krepitacija se, poput vezikularnog disanja, prirodno ne čuje. Ponekad je krepitaciju teško razlikovati od finoznih zvučnih hropaca, koji, kao što je rečeno, imaju potpuno drugačiji mehanizam. Prilikom razlikovanja ova dva zvučna fenomena, koji ukazuju na različite patološke procese u plućima, treba imati na umu da se piskanje čuje tijekom udisaja i izdisaja, dok se krepitacije čuje samo u visini udisaja.

Kod nekih promjena u alveolama koje nisu pneumonijske prirode, duboki udah može uzrokovati i čujni alveolarni fenomen koji u potpunosti podsjeća na krepitus; to se događa kod takozvanog fibrozirajućeg alveolitisa; ovaj fenomen traje dugo (nekoliko tjedana, mjeseci i godina) i popraćen je drugim znakovima difuzne plućne fibroze (restriktivno respiratorno zatajenje).

Potrebno je upozoriti na upotrebu još uvijek raširenog netočnog izraza „krepitirajuće piskanje“, koji brka pojave „krepitacije“ i „piskanje“, koje su potpuno različite po podrijetlu i mjestu nastanka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pleuralno trenje

Pleuralno trenje je gruba vibracija koja se čuje (a ponekad i palpira) kada se visceralna i parijetalna pleura, promijenjene upalnim procesom, trljaju jedna o drugu. U velikoj većini slučajeva to je znak suhog pleuritisa kao 1. stadija eksudativnog pleuritisa, kao i subpleuralno smještenog pneumoničnog fokusa, plućnog infarkta, tumora pluća i pleuralnog tumora. Pleuralno trenje se čuje podjednako pri udisaju i izdisaju, za razliku od piskanje, i ne mijenja se s kašljanjem, bolje se čuje pri pritisku stetoskopa na prsa i održava se kada se prednji trbušni zid (dijafragma) pomiče dok se zadržava dah.

Ako upalni proces zahvati pleuru u blizini perikarda, javlja se takozvani pleuroperikardijalni šum. Konvencionalnost termina objašnjava se činjenicom da je šum povezan s trenjem promijenjenih pleuralnih slojeva uzrokovanih pulsiranjem srca, a ne s perikarditisom.

Auskultacija nam omogućuje određivanje omjera vremena (trajanja) udisaja i izdisaja, koji se, kao što je već navedeno, normalno uvijek prezentira na sljedeći način: udisaj se čuje cijelo vrijeme, izdisaj - samo na samom početku. Svako produljenje izdisaja (izdisaj je jednak udisaju, izdisaj je duži od udisaja) patološki je znak i obično ukazuje na otežanu prohodnost bronha.

Auskultatorna metoda može se koristiti za približno određivanje vremena prisilnog izdisaja. Za to se stetoskop prisloni na dušnik, pacijent duboko udahne, a zatim oštar, brz izdisaj. Normalno, vrijeme prisilnog izdisaja nije dulje od 4 sekunde, povećava se (ponekad značajno) kod svih varijanti bronhoopstruktivnog sindroma (kronični bronhitis, plućni emfizem, bronhijalna astma). Trenutno se rijetko koristi metoda bronhofonije, popularna među starijim liječnicima - slušanje šapatanog govora (pacijent šapuće riječi poput "šalica čaja"), koji stetoskop dobro hvata preko zbijenog područja pluća, budući da se vibracije glasnica s tako tihim glasom, koje se normalno ne prenose na periferiju, bolje provode kroz pneumonijski ili drugi gusti fokus povezan s bronhom prohodnim za zrak. Ponekad nam bronhofonija omogućuje otkrivanje malih i duboko smještenih žarišta zbijenosti, kada se ne otkriva povećani vokalni fremitus i bronhijalno disanje.

Može se preporučiti niz metodskih tehnika koje u nekim slučajevima omogućuju točniju procjenu otkrivenih auskultatornih fenomena. Dakle, za točnije određivanje područja nad kojim se čuju određeni patološki zvukovi, preporučljivo je sa svakim udahom pomicati stetoskop iz zone normalnog u zonu promijenjenog disanja. Ako postoje izraženi pleuralni bolovi koji otežavaju duboko disanje, prvo treba procijeniti vokalni fremitus i bronhofoniju, zatim nad područjem gdje su ti fenomeni promijenjeni, s jednim ili dva duboka udaha lakše je uspostaviti jedan ili drugi auskultatorni znak (na primjer, bronhijalno disanje u području povećanog vokalnog fremitusa). Korištenjem pojedinačnih udaha moguće je bolje čuti krepitacije nakon kratkog kašlja, zaobilazeći niz bolnih dubokih udaha zbog uključenosti pleure u proces.

Provođenje auskultacije nakon kašljanja omogućuje nam razlikovanje piskanje od krepitacija i šuma pleuralnog trenja, kao i isključivanje lažnog slabljenja ili čak odsutnosti respiratornih zvukova nad plućnim segmentom zbog začepljenja bronha sekretima (nakon kašljanja, respiratorni zvukovi se dobro provode).

Dakle, dijagnostičku vrijednost svake od četiri glavne metode ispitivanja dišnog sustava teško je precijeniti, iako se posebna pozornost u identificiranju bolesti ovih organa tradicionalno posvećuje perkusiji i auskultaciji.

Uz svu raznolikost podataka dobivenih ovim metodama, potrebno je istaknuti sljedeće ključne točke:

1. Tijekom pregleda najvažnije je otkriti asimetriju oblika prsnog koša i sudjelovanje njegovih dijelova u činu disanja.
2. Tijekom palpacije razjašnjava se asimetrija sudjelovanja različitih dijelova prsnog koša u disanju i otkrivaju se značajke provođenja vokalnog fremitusa (povećanje i smanjenje).
3. Perkusija nam prvenstveno omogućuje otkrivanje različitih odstupanja u jasnom plućnom zvuku, ovisno o prevladavanju zraka ili gustih elemenata u danom području.
4. Tijekom auskultacije određuje se vrsta disanja i njegove promjene, procjenjuju se dodatni respiratorni šumovi (piskanje, krepitacije, šum pleuralnog trenja) te omjer udisaja i izdisaja.

Sve to, zajedno s rezultatima dodatnih pregleda, omogućuje nam dijagnosticiranje jednog ili drugog plućnog sindroma, a zatim provođenje diferencijalne dijagnoze i time imenovanje određenog nozološkog oblika.