Auskultacija pluća: glavni nalazi

Auskultacija pluća je metoda za procjenu zvukova koje proizvodi protok zraka kroz dišne putove i njihova interakcija s alveolama i pleurom. U modernoj terminologiji, prikladno je podijeliti sve čujne zvukove u tri skupine: primarni zvukovi disanja, sekundarni zvukovi disanja i fenomeni vokalne rezonancije. [1]

Primarna vrijednost auskultacije je u tome što pruža brze tragove o vrsti patologije i njezinoj lokaciji: postoji li bronhijalna opstrukcija, znakovi konsolidacije plućnog tkiva, tekućina u pleuralnoj šupljini i je li zahvaćena pleura. Međutim, svaki nalaz se tumači samo u kombinaciji s pacijentovim tegobama, fizikalnim pregledom, frekvencijom disanja, zasićenošću kisikom i drugim podacima. [2]

Točnost auskultacije je ograničena. Meta-analiza koja procjenjuje dijagnostičku točnost auskultacije kod odraslih s respiratornim tegobama pokazuje da stetoskop sam po sebi rijetko pruža dovoljno pouzdanosti da se isključi ili potvrdi specifična dijagnoza bez dodatnog testiranja. Stoga auskultacija funkcionira kao dio algoritma, a ne kao konačni "dijagnostički pečat". [3]

Ozbiljan problem u praksi je ponovljivost termina. Istraživanja pokazuju da je slaganje među liječnicima znatno bolje pri korištenju jednostavnih kategorija "piskanje" i "krepitacija" nego pri pokušaju klasifikacije brojnih rijetkih podtipova. Stoga trenutna preporuka: opisati zvuk u smislu njegovog početka, boje glasa i ponašanja kašlja, umjesto korištenja rijetkih povijesnih termina. [4]

Tablica 1. Što auskultacija može učiniti i gdje su njezine mogućnosti nedostatne

Kliničko pitanje	Što nam auskultacija može reći?	Što je često dodatno potrebno?
Postoji li bronhijalna opstrukcija?	produljeno izdisanje, piskanje	spirometrija, vršna flowmetrija, procjena odgovora na bronhodilatatore
Postoji li zbijanje plućnog tkiva?	bronhijalno disanje na periferiji, pojačana vokalna rezonancija, lokalne krepitacije	rendgenska snimka ili CT prsnog koša
Postoji li pleuralni problem?	pleuralno trenje, slabljenje disajnih zvukova, posebni vokalni fenomeni iznad razine tekućine	ultrazvuk pluća, radiografija
Postoje li "mirna pluća"?	oštro slabljenje zvukova disanja	procjena težine, sastav plinova u krvi, vizualizacija prema indikacijama

Izvori za tablicu. [5]

Priprema i tehnika: kako učiniti slušanje pouzdanim

Visokokvalitetna auskultacija započinje odgovarajućim uvjetima. To zahtijeva tišinu, toplu prostoriju, udoban položaj pacijenta i čvrst kontakt između dijafragme stetoskopa i kože. Odjeća između stetoskopa i kože stvara artefakte, a hladna dijafragma može uzrokovati napetost mišića i nepotrebnu buku. [6]

Zatim se utvrđuje standard disanja. Obično se od pacijenta traži da diše dublje nego inače, kroz blago otvorena usta, mirnim tempom, bez hiperventilacije. Važno je pratiti vrtoglavicu: ako je kratkoća daha jaka, bolje je slušati u kratkim intervalima od 2-3 udaha po točki, nego prisiljavati osobu da duboko udahne više puta zaredom. [7]

Položaj pacijenta utječe na rezultate. Idealno bi bilo da se auskultacija provodi straga i sprijeda, dok pacijent sjedi. Ako pacijent leži, stražnja bazalna područja mogu biti "prigušena", a kongestija i fino piskanje u bazi možda se neće čuti ili se, obrnuto, mogu pojaviti zbog hipoventilacije. [8]

Ključni princip algoritma je simetrična usporedba. Prvo se odabire točka s desne strane, a zatim zrcalna točka s lijeve strane. To smanjuje rizik pogrešnog tumačenja pojedinačnih karakteristika i brže otkriva lokalne asimetrije, koje su često one koje imaju dijagnostičku vrijednost. [9]

Tablica 2. Praktični dijagram auskultacijskih točaka kod odraslih

Zona	Orijentir	Što se najčešće hvata?
Vrhovi sprijeda	supraklavikularne regije	asimetrija ventilacije, lokalno suho piskanje
Prednji dijelovi	duž srednjeklavikularne linije, 2-4 interkostalna prostora	bronhijalna opstrukcija, lokalne promjene
Bočni dijelovi	duž srednje aksilarne linije	bazalni hropci, pleuralni fenomeni
Gornji režnjevi straga	supraskapularna regija	lokalne fokalne promjene
Interskapularna regija	paravertebralno	Bronhalno disanje je obično bliže velikim bronhima
Donji dijelovi straga	ispod kuta lopatice, bliže bazi pluća	krepitus, kongestivne promjene, pleuralni izljev

Izvori za tablicu. [10]

Normalni zvukovi disanja i prihvatljive varijacije

Normalni zvukovi disanja ovise o mjestu slušanja. Iznad dušnika i velikih bronha zvuk je glasniji, višeg tona i oštriji jer je protok zraka turbulentniji. Na periferiji, iznad alveolarnih zona, zvuk je tiši i mekši, a izdisaj kraći i manje izražen. [11]

U svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće se koriste dva ključna koncepta: vezikularno disanje kao normalan periferni obrazac i bronhijalno disanje kao zvuk normalno ograničen na velike dišne putove. Ako se bronhijalno disanje javlja tamo gdje se očekuje vezikularno disanje, to ukazuje na zbijanje tkiva, zbijanje šupljina ili kompresiju pluća uz očuvanu prohodnost bronha. [12]

Jačina zvukova disanja ovisi o više od samo pluća. Mršavi ljudi ih čuju glasnije, dok oni s izraženim potkožnim tkivom i mišićavom stijenkom prsnog koša osjećaju prigušeno disanje. Smanjene razine zvuka moguće su i kod plitkog disanja, boli, slabosti dišnih mišića i ograničenog širenja prsnog koša. [13]

Važno je razlikovati normalne varijacije od "tihih pluća". Oštro, jednostrano slabljenje zvukova disanja, posebno s dispnejom, boli ili smanjenom zasićenošću kisikom, zahtijeva isključivanje pleuralnog izljeva, pneumotoraksa, atelektaze i drugih uzroka, a ne objašnjenja "individualnih karakteristika". [14]

Tablica 3. Normalne vrste zvukova disanja i gdje ih očekivati

Vrsta buke	Gdje se to čuje?	Kako to zvuči?	Koji je zaključak siguran?
Trahealni	iznad dušnika	glasno, visoko	normalno za ovu zonu
Bronhijalni	iznad sternuma, između lopatica, bliže velikim bronhima	"šuplje", udisanje i izdisanje su podjednako čujni	normalno samo u očekivanim zonama
Vezikularni	veći dio periferije	tiho, udahnite glasnije, izdahnite kratko	znak očuvane ventilacije područja

Izvori za tablicu. [15]

Promjene glavnih respiratornih zvukova u patologiji

Smanjeni zvukovi disanja mogu imati nekoliko mehanizama. Ili zrak manje može doprijeti do određenog područja pluća, kao kod bronhijalne opstrukcije i atelektaze, ili zvuk manje može putovati do stijenke prsnog koša, kao kod pleuralnog izljeva, pleuralnog zadebljanja ili teške hiperinflacije. Klinički je važno razlikovati "lokalizirano slabljenje" od "difuznog slabljenja", jer će uzroci varirati. [16]

Pojava bronhijalnih zvukova disanja u perifernim područjima najčešće je povezana s konsolidacijom plućnog tkiva, kada se zvuk iz velikih dišnih putova bolje prenosi. Klasični scenarij je alveolarna konsolidacija kod upale pluća, kao i promjene kompresije nad pleuralnim izljevom. Važno pojašnjenje: jedan zvuk ne mora nužno značiti dijagnozu, ali kombinacija "bronhijalnih zvukova disanja plus povećane vokalne rezonancije" povećava vjerojatnost konsolidacije. [17]

Oštri, vezikularni zvukovi disanja i produljeni izdisaj često odražavaju bronhijalnu opstrukciju, upalu bronhijalne stijenke ili bronhospazam. Piskanje može biti odsutno, osobito ako je opstrukcija umjerena ili ako pacijent plitko diše. Stoga je procjena vremena izdisaja i napora jednako važna kao i "traženje piskanja". [18]

Posebno je važno uzeti u obzir opstrukciju gornjih dišnih putova. Stridor, oštar, visokofrekventni zvuk, češće se povezuje s problemom u grkljanu ili dušniku i zahtijeva drugačiji pristup od piskanja povezanog s astmom. Ako je zvuk, čujan na daljinu, popraćen sve većim nedostatkom daha, interkostalnom retrakcijom ili oštećenjem govora, to je razlog za hitnu procjenu. [19]

Tablica 4. Kako interpretirati promjene u osnovnim zvukovima disanja

Pronaći	Vjerojatni mehanizam	Uobičajeni uzroci	Što sljedeće provjeriti
Difuzno slabljenje	hipoventilacija ili slaba zvučna provodljivost	hiperinflacija, pretilost, plitko disanje	frekvencija disanja, zasićenost kisikom, perkusija
Lokalno slabljenje	ventilacija prostora je smanjena	atelektaza, pleuralni izljev, pneumotoraks	simetrija prsnog koša, perkusija, ultrazvuk pluća
Bronhijalno disanje na periferiji	brtva provodi zvuk	upala pluća, infarkt pluća, šupljina s drenirajućim bronhom	glasovni fenomeni, vizualizacija
Produženi izdisaj	bronhijalna opstrukcija	astma, kronična opstruktivna plućna bolest, bronhitis	vršna flowmetrija, spirometrija

Izvori za tablicu. [20]

Dodatni respiratorni zvukovi: piskanje, krepitacije, trenje pleure

Zviždanje je kontinuirani, glazbeni zvuk koji nastaje sužavanjem dišnih putova i turbulentnim protokom zraka. Najčešće je glasnije pri izdisaju, ali kod teške opstrukcije može se čuti i pri udisaju. Važan savjet: generalizirano zviždanje više je konzistentno s generaliziranom opstrukcijom, dok fokalno zviždanje zahtijeva isključenje lokalizirane opstrukcije, uključujući strano tijelo ili tumor. [21]

Niskofrekventni "zujavi" zvukovi piskanja, koji se mogu promijeniti nakon kašljanja, najčešće su povezani sa sluzi u velikim bronhima. U modernoj terminologiji takvi se zvukovi često klasificiraju kao "ronhi", ali praktična vrijednost termina leži u njegovom ponašanju: ako se zvuk znatno promijeni nakon kašljanja, vjerojatno su u pitanju sekreti. [22]

Krepitacije su kratki, nemuzikalni, "pucketavi" zvukovi, koji se najčešće čuju tijekom udisaja. Mehanizam se pripisuje ili otvaranju prethodno zatvorenih perifernih respiratornih jedinica ili prolasku zraka kroz tekućinu u malim strukturama, ovisno o kliničkom kontekstu. Korisno pravilo je da krepitacije obično ne nestaju nakon kašljanja, za razliku od nekih vlažnih hropaca. [23]

Vlažni hropci javljaju se kada se u dišnim putovima nalazi tekućina i mogu biti fini, srednji ili grubi. Međutim, zbog niske ponovljivosti finih podtipova u stvarnoj komunikaciji, bolje je opisati tri stvari: gdje se zvuk čuje, u kojoj fazi disanja i mijenja li se nakon kašljanja. Ovaj pristup smanjuje rizik od "lažne točnosti".

Pleuralno trenje je oštar, grebući zvuk koji se može čuti i tijekom udisaja i izdisaja, a često se pojačava pritiskom stetoskopa. Odražava trenje upaljenih pleuralnih slojeva i ne smije se miješati s piskanje, jer je liječenje pleuralne boli i bronhijalne opstrukcije bitno drugačije. [25]

Tablica 5. Kako razlikovati glavne dodatne zvukove

Znak	Zvuci hripanja	Tiho piskanje povezano sa sluzi	Krepitacije	Pleuralno trenje
Gdje nastaje?	suženi bronhi	veliki bronhi sa sluzi	periferni dijelovi pluća	pleuralni listovi
Faza disanja	češće izdišite	udahnite i izdahnite	češće udahnite	udahnite i izdahnite
Muzikalnost	Da	češće da ili miješano	Ne	Ne
Reakcija na kašalj	obično se malo mijenja	često se mijenja	obično ne nestaje	ne nestaje
Česte asocijacije	astma, opstrukcija	bronhitis, sekrecija	upala pluća, edem, intersticijski procesi	pleuritis, subpleuralni procesi

Izvori za tablicu. [26]

Glasovni fenomeni i sindromska interpretacija

Glasovne pojave nadopunjuju auskultaciju disanja i pomažu u sumnji na zbijanje ili kompresiju plućnog tkiva. Osnovni pristup uključuje procjenu promjena u prijenosu govora kroz stijenku prsnog koša, uključujući pojačan izgovor riječi i promjene u boji glasa. [27]

Egofonija je primjer kvalitativne promjene u tembru govora, koja je povezana s promijenjenim filtriranjem zvučne frekvencije tijekom kompakcije ili kompresije plućnog tkiva. Klasično se opisuje kao "nazalni" ton, dok se klinički često spominje iznad gornje razine pleuralnog izljeva ili u zoni konsolidacije. [28]

Bronhofonija i šapatna pektoralilokvija odražavaju pojačan prijenos glasa kroz područje koje provodi zvuk bolje nego normalno, kao kod konsolidacije. Ovi testovi nisu "magični", ali su korisni kada su auskultatorni nalazi granični i potrebni su dodatni tragovi o lokalnoj konsolidaciji.

Sindromski pristup integrira sve nalaze. Na primjer, kombinacija bronhijalnih zvukova disanja, lokaliziranih krepitacija i pojačanih vokalizacija povećava vjerojatnost konsolidacije, dok kombinacija oslabljenih zvukova disanja s tupošću perkusije i karakterističnom zonom vokalnih promjena ukazuje na pleuralni izljev. U slučaju sumnje, ultrazvuk pluća se sve više koristi kao brza metoda razjašnjenja. [30]

Tablica 6. Kombinacije nalaza i najvjerojatniji sindromi

Kombinacija	Što je najvjerojatnije?	Sljedeći praktični korak
Bronhijalno disanje na periferiji plus pojačana vokalna rezonancija	konsolidacija	rendgenska snimka prsnog koša, ultrazvuk pluća ako je indiciran
Lokalizirani krepitus uz vrućicu i tahipneju	upala pluća ili drugo upalno žarište	procjena težine, slikovna obrada za potvrdu
Difuzno piskanje uz produljeni izdisaj	generalizirana opstrukcija	bronhodilatator, procjena odgovora, spirometrija ako je moguće
Smanjeni zvukovi disanja ispod razine plus pleuritični bol i moguća egofonija iznad razine	pleuralni izljev ili pleuritis	ultrazvuk pluća za potvrdu prisutnosti tekućine
Oštro jednostrano slabljenje disanja plus akutna dispneja	pneumotoraks, atelektaza	procjena hitne situacije, snimanje, praćenje zasićenosti kisikom

Izvori za tablicu. [31]

Kada auskultacija nije dovoljna: indikacije za daljnja istraživanja

Kada se sumnja na pneumoniju, mnoge kliničke smjernice naglašavaju potrebu potvrđivanja infiltrata slikovnim metodama, budući da auskultacija i simptomi ne pružaju uvijek dovoljnu specifičnost. Nadalje, normalan početni rendgenski snimak prsnog koša ne isključuje u potpunosti pneumoniju kod klinički teških pacijenata, a ponekad je potrebno ponovno snimanje. [32]

Kada je potreban brz odgovor uz bolesnički krevet, ultrazvuk pluća postaje sve važniji. Nedavni sustavni pregledi pokazuju visoku osjetljivost ultrazvuka za otkrivanje konsolidacija i niza komplikacija, posebno u hitnim slučajevima i kod kritično bolesnih pacijenata, pod uvjetom da se slijedi odgovarajuća tehnika i obuka operatera. [33]

Auskultacija je posebno osjetljiva na subjektivnost i uvjete: buku u prostoriji, odjeću, lošu kvalitetu stetoskopa, karakteristike prsnog koša i iskustvo liječnika. Stoga je u slučaju kliničkog neslaganja uvijek poželjnije osloniti se na dinamiku stanja, vitalne znakove i objektivne metode potvrde, a ne na "precizan opis zvuka". [34]

Konačno, postoje situacije u kojima je vrijeme ključno: progresivno respiratorno zatajenje, značajan pad zasićenosti kisikom, znakovi opstrukcije gornjih dišnih putova, iznenadna jednostrana bol u prsima s nedostatkom daha. U tim slučajevima cilj auskultacije nije "razjasniti pojam", već brzo identificirati prijeteći sindrom i ubrzati usmjeravanje. [35]