Crohnova bolest

Crohnova bolest je kronična transmuralna upalna bolest gastrointestinalnog trakta koja obično zahvaća distalni ileum i debelo crijevo, ali se može razviti na bilo kojoj razini gastrointestinalnog trakta. Simptomi uključuju proljev i bol u trbuhu. Mogu se razviti apscesi, unutarnje i vanjske fistule i crijevna opstrukcija.

Crohnova bolest - patologija crijeva

Budući da se ova bolest može lokalizirati u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta, postoji određena klasifikacija za razlikovanje oblika bolesti. Dakle, kod ileokolitisa su uglavnom zahvaćeni ileum i debelo crijevo. Kod gastroduodenalnog oblika - želudac i dvanaesnik. Kod ileitisa je zahvaćen ileum. Kod jejunoileitisa su oštećeni tanko crijevo i ileum. Kod Crohnove bolesti debelog crijeva, ostali dijelovi gastrointestinalnog trakta nisu zahvaćeni.

Mogu se pojaviti ekstraintestinalni simptomi, posebno artritis. Dijagnoza Crohnove bolesti postavlja se kolonoskopijom i studijama s barijevim kontrastom. Liječenje se sastoji od 5-ASA, glukokortikoida, imunomodulatora, anticitokina, antibiotika i često kirurškog zahvata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ICD-10 kod

ICD definira Crohnovu bolest kao upalu gastrointestinalnog trakta nepoznatog podrijetla, koju karakterizira oštećenje pojedinih segmenata, recidivirajući tijek, pojava ulcerativnih formacija, koje u nekim slučajevima mogu biti popraćene komplikacijama. Bolest može zahvatiti tanko i debelo crijevo zajedno ili odvojeno. Učestalost bolesti je otprilike dvadeset pet slučajeva na sto tisuća ljudi. U ovom slučaju, miješani oblik bolesti je najčešći, kada su zahvaćeni i debelo i tanko crijevo. Čimbenici rizika za razvoj bolesti uključuju genetsku predispoziciju, kronične crijevne patologije. Makroskopski pregled razlikuje ulkuse i granulomatozne izrasline, dok mikroskopski pregled otkriva edem na oštećenom području i hiperplaziju limfofolikula submukozne membrane. Faze razvoja bolesti:

• Akutni stadij. Karakterizira ga akutni proljev, iscrpljenost, bol u desnoj strani trbuha.
• Subakutni stadij. Karakterizira ga povećanje broja ulcerativnih lezija, pojava granuloma i razvoj crijevne stenoze. Sindrom boli je grčevit.
• Kronični stadij. Karakterizira ga daljnji razvoj bolesti i pojava komplikacija.

Uzroci Crohnove bolesti

Uzroci Crohnove bolesti trenutno nisu u potpunosti razjašnjeni. Postoje pretpostavke da se ova bolest može naslijediti, a mogu je izazvati i zarazne patologije i imunološki čimbenici.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kako se razvija Crohnova bolest?

Crohnova bolest započinje upalom kripti i stvaranjem apscesa, koji napreduju do malih fokalnih aftoidnih ulkusa. Ove lezije sluznice mogu napredovati do dubokih longitudinalnih i transverzalnih ulkusa s prethodnim edemom sluznice, tvoreći karakteristične promjene crijeva u obliku "kaldrme".

Širenje transmuralne upale dovodi do limfedema i zadebljanja crijevne stijenke i mezenterija. Mezenterično masno tkivo obično se proteže do serozne površine crijeva. Mezenterični limfni čvorovi se često povećavaju. Opsežna upala može dovesti do hipertrofije mišićnog sloja, fibroze i stvaranja stenoze, što može uzrokovati crijevnu opstrukciju. Karakteristično je stvaranje apscesa i fistule sa susjednim strukturama, uključujući druge crijevne petlje, mjehur ili psoas; mogu se čak otvoriti na prednju ili bočnu trbušnu stijenku. Bez obzira na intraabdominalnu aktivnost procesa, perianalne fistule i apscesi javljaju se u 1/4-1/3 slučajeva; ove komplikacije su često najnepovoljniji aspekti.

Nekazeazni granulomi mogu se razviti u limfnim čvorovima, peritoneumu, jetri i zahvatiti sve slojeve crijevne stijenke. Patognomoničan znak je otkrivanje granuloma, ali Crohnova bolest u 50% pacijenata nije karakterizirana prisutnošću granuloma. Njihova prisutnost najvjerojatnije nije povezana s kliničkim tijekom.

Zahvaćeni segment crijeva jasno je omeđen od normalnog crijeva („tiha zona“); otuda i naziv - regionalni enteritis. Crohnova bolest zahvaća samo ileum u oko 35% slučajeva (ileitis); u 45% - zahvaćeni su ileum i debelo crijevo (ileokolitis), s pretežnom štetom desnog boka debelog crijeva; u oko 20% slučajeva zahvaćeno je samo debelo crijevo (granulomatozni kolitis) i u većini slučajeva, za razliku od ulceroznog kolitisa (UC), rektum nije uvijek zahvaćen. Ponekad je zahvaćeno cijelo tanko crijevo (jejunoileitis). Vrlo rijetko su zahvaćeni želudac, dvanaesnik ili jednjak. U nedostatku kirurške intervencije, bolest se obično ne širi na područja tankog crijeva koja nisu bila uključena u proces pri početnoj dijagnozi.

Postoji povećan rizik od razvoja raka u zahvaćenim područjima tankog crijeva. Pacijenti s zahvaćenošću debelog crijeva imaju dugoročni rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma, slično ulceroznom kolitisu, ovisno o opsegu i trajanju bolesti.

Uzroci i patogeneza Crohnove bolesti

Simptomi Crohnove bolesti

Crohnovu bolest karakteriziraju sljedeći početni simptomi: kronični proljev s bolovima u trbuhu, vrućica, anoreksija i gubitak težine. Trbuh je osjetljiv i može biti osjetljiv na palpaciju, s masom ili osjetljivošću. Značajno rektalno krvarenje je rijetko, osim kod izoliranih lezija debelog crijeva, koje se mogu pojaviti i kod ulceroznog kolitisa. Neki pacijenti razviju akutni abdomen, simulirajući akutni apendicitis ili crijevnu opstrukciju. Otprilike trećina pacijenata ima perianalne lezije (osobito fisure), koje su ponekad glavne manifestacije ili čak uzrok tegoba. U djece ekstraintestinalne manifestacije često prevladavaju nad gastrointestinalnim simptomima; artritis, vrućica nepoznate etiologije, anemija ili zaostajanje u rastu mogu biti glavne manifestacije, a bolovi u trbuhu ili proljev mogu biti odsutni.

Ako se Crohnova bolest ponovi, njezini se simptomi mijenjaju. Bol je glavni simptom i javlja se kod normalnog relapsa. Pacijenti s teškim pogoršanjem ili stvaranjem apscesa osjećaju osjetljivost na palpaciju, zaštitnu napetost, peritonealne simptome i znakove opće intoksikacije. Područja crijevne stenoze mogu uzrokovati crijevnu opstrukciju s karakterističnom boli poput kolika, nadutošću, zatvorom i povraćanjem. Priraslice nakon prethodnih operacija također mogu uzrokovati crijevnu opstrukciju, koja počinje akutno, bez vrućice, boli i malaksalosti karakterističnih za opstrukciju tijekom pogoršanja. Stvaranje vezikointestinalne fistule može uzrokovati mjehuriće zraka u mokraći (pneumourija). Slobodna perforacija u trbušnu šupljinu je rijetka.

Kronična Crohnova bolest uzrokuje niz sistemskih simptoma, uključujući vrućicu, gubitak težine, propadanje i ekstraintestinalne manifestacije.

Crohnova bolest se prema Bečkoj klasifikaciji dijeli na tri glavna oblika: (1) primarno upalni, koji nakon nekoliko godina progresije bolesti obično postaje (2) stenotički ili opstruktivni, ili (3) primarno penetrirajući ili fistulozni. Ovi različiti klinički oblici određuju različite pristupe liječenju. Neke genetske studije ukazuju na molekularnu osnovu ove klasifikacije.

Crohnova bolest i trudnoća

Crohnova bolest i trudnoća različiti stručnjaci različito percipiraju. Neki od njih tvrde da Crohnova bolest nema značajan utjecaj na tijek trudnoće, porođaj i fetus, osim u slučajevima pogoršanja bolesti tijekom tog razdoblja. Međutim, većina stručnjaka smatra da trudnoća može negativno utjecati na razvoj bolesti, budući da povećana maternica vrši pritisak na crijevne dijelove, a razina endogenog kortizola raste, a nakon porođaja brzo pada. Prognoza bolesti ovisi i o tome je li trudnoća nastupila tijekom remisije ili pogoršanja. Ako je bolest nekomplicirana, to obično ne utječe na tijek trudnoće. U težim slučajevima Crohnova bolest može izazvati rizik od pobačaja, a može predstavljati i prijetnju životu fetusa tijekom porođaja. Komplikacije tijekom porođaja najčešće se javljaju ako se bolest pojavila ili pogoršala tijekom trudnoće. Pogoršanje bolesti tijekom trudnoće teško je otkriti, jer se klinička slika praktički ne mijenja. U slučajevima crijevne opstrukcije, crijevne stenoze i stvaranja fistule, negativan utjecaj na tijek trudnoće javlja se čak i tijekom razdoblja remisije bolesti. Uz uporno slabljenje simptoma bolesti, trudnoća u prisutnosti Crohnove bolesti je dopuštena, dok je njezino pogoršanje kontraindikacija za začeće.

Simptomi Crohnove bolesti

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis

Smatra se da su Crohnova bolest i ulcerozni kolitis povezani s nasljednom predispozicijom, kao i s utjecajem zaraznih uzročnika na gastrointestinalni trakt. Glavna razlika između ovih bolesti je u tome što je kod ulceroznog kolitisa obično ranjivo samo debelo crijevo, dok su kod Crohnove bolesti zahvaćeni različiti dijelovi gastrointestinalnog trakta. Lezija kod ulceroznog kolitisa obično je koncentrirana u jednom segmentu debelog crijeva. Kod Crohnove bolesti lezija može obuhvatiti više područja crijevnog trakta. Simptomi Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa vrlo su slični jedni drugima i nije ih uvijek moguće točno razlikovati. Obično se propisuje biopsija kako bi se razlikovale ove dvije bolesti. Uobičajeni znakovi ovih patologija su proljev i vrućica, bol u trbuhu, gubitak ili potpuni gubitak apetita, gubitak težine i opća slabost. Mogu biti prisutni i mučnina i povraćanje, bolovi u zglobovima. Treba napomenuti da se slični simptomi mogu primijetiti i kod drugih patologija gastrointestinalnog trakta, stoga je kvalificirana dijagnostika izuzetno važna za postavljanje ispravne dijagnoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zašto je Crohnova bolest opasna?

Kako ne bi odgađao liječenje i odmah potražio pomoć stručnjaka, pacijent mora znati zašto je Crohnova bolest opasna:

1. Kako bolest napreduje, broj zahvaćenih segmenata crijeva se povećava.
2. Ponavljanje bolesti kao posljedica kirurške intervencije (lezija proksimalnog dijela crijeva).
3. Stvaranje fistula u rektumu i drugim dijelovima probavnog trakta.
4. Razvoj ekstraintestinalnih patologija (eritem, pioderma, episkleritis, uveitis, ankilozirajući spondilitis).
5. Crijevna opstrukcija.
6. Rizik od razvoja adenokarcinoma.
7. Perforacija debelog crijeva, razvoj crijevnog krvarenja.
8. Dilatacija debelog crijeva.
9. Nedovoljna apsorpcija hranjivih tvari u tankom crijevu.

Dijagnoza Crohnove bolesti

Na Crohnovu bolest treba posumnjati kod pacijenata sa simptomima upale ili opstrukcije, kod pacijenata bez očitih gastrointestinalnih simptoma, ali s perianalnim apscesima, te kod onih s neobjašnjivim artritisom, eritemom nodosum, vrućicom, anemijom ili (kod djeteta) slabim rastom. Obiteljska anamneza također povećava sumnju na Crohnovu bolest. Slični simptomi i znakovi Crohnove bolesti (npr. bol u trbuhu, proljev) mogu biti posljedica drugih gastrointestinalnih bolesti. Crohnova bolest se razlikuje od ulceroznog kolitisa; dijagnoza može biti teška u 20% slučajeva u kojima je Crohnova bolest ograničena na debelo crijevo. Međutim, budući da je liječenje ovih bolesti slično, ova je razlika važna samo kada se razmatraju indikacije za kirurško liječenje ili empirijsku terapiju.

Pacijenticama sa simptomima akutnog abdomena (bilo novim ili ponovljenim) potrebna je AP i lateralna abdominalna rendgenska snimka te abdominalni CT. Ove studije mogu identificirati opstrukciju ili druge moguće uzroke akutnog abdomena (npr. upalu slijepog crijeva). Ultrazvuk može bolje procijeniti ginekološku patologiju kod žena s bolovima u donjem dijelu abdomena i zdjelici.

Ako početne manifestacije bolesti nisu akutne, pregled gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta i tankog crijeva s ciljanom radiografijom terminalnog ileuma je poželjniji od CT-a. Gastrointestinalne pretrage su dijagnostičke ako pokazuju izraženo suženje (što stvara "znak niti") ili odvajanje crijevnih petlji. Ako su ovi nalazi dvosmisleni, enteroklime ili kapsulna enteroskopija mogu otkriti površinske aftozne i linearne ulkuse. Barijev enema može se koristiti ako prevladavaju simptomi debelog crijeva (npr. proljev), što može pokazati refluks barija u terminalni ileum s insuficijencijom zaliska, nodularnošću, rigidnošću, zadebljanjem stijenke i sužavanjem lumena. Slični radiografski nalazi vide se kod raka cekuma, ilealnog karcinoida, limfosarkoma, sistemskog vaskulitisa, radijacijskog enteritisa, ileocekalne tuberkuloze i amebnog granuloma.

U atipičnim slučajevima (npr. pretežno proljev s minimalnom boli), Crohnova bolest dijagnosticira se slično kao i sumnja na ulcerozni kolitis, kolonoskopijom (uključujući biopsiju, studije patogene crijevne flore i, ako je moguće, snimanje terminalnog ileuma). Endoskopija gornjeg gastrointestinalnog trakta može otkriti zahvaćenost želuca i dvanaesnika čak i u odsutnosti simptoma gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Laboratorijske pretrage treba provesti kako bi se dijagnosticirala anemija, hipoalbuminemija i elektrolitske abnormalnosti. Treba provesti testove funkcije jetre; povišene razine alkalne fosfataze i γ-glutamil transpeptidaze ukazuju na mogući primarni sklerozirajući kolangitis. Leukocitoza ili povišeni reaktanti akutne faze (npr.ESR, CRP) nisu specifični, ali periodično praćenje može se koristiti za praćenje aktivnosti bolesti.

Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela prisutna su u 60-70% pacijenata s ulceroznim kolitisom i samo 5-20% pacijenata s Crohnovom bolešću. Crohnovu bolest karakterizira prisutnost antineutrofilnih antitijela na Saccharomyces cerevisiae. Međutim, ovi testovi ne razlikuju pouzdano dvije bolesti. Imaju određenu vrijednost u slučajevima "neodređenog kolitisa" i ne preporučuju se za rutinsku dijagnostiku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algoritam za dijagnosticiranje Crohnove bolesti

Crohnova bolest dijagnosticira se rendgenskim snimkama i endoskopijom, koji omogućuju procjenu stanja gastrointestinalnog trakta. Prilikom analize stolice utvrđuje se prisutnost leukocita. Prisutnost leukocita u stolici ukazuje na upalni proces u crijevnim stijenkama. Ako bolest uzrokuje rijetku stolicu, pregledava se na prisutnost zaraznih uzročnika, jaja helminta i klostridija. Prilikom dijagnosticiranja Crohnove bolesti koristi se metoda irigoskopije - rendgenska snimka debelog crijeva s uvođenjem kontrastnog sredstva (vodena otopina barijevog sulfata s taninom). Dva do tri dana prije pregleda pacijentu se preporučuje posebna dijeta, a dan prije - oralno uzimanje ricinusovog ulja (oko trideset grama). Navečer se daje klistir i ne jede se hrana do kraja postupka. Rendgenski pregled barijevog prolaza provodi se kako bi se procijenila evakuacijska sposobnost debelog crijeva i njegova interakcija s drugim organima. Metoda intubacijske enterografije omogućuje pregled tankog crijeva uvođenjem barija u njega pomoću nazogastrične sonde. Nakon rendgenskog snimanja može se provesti scintigrafija kako bi se razlikovali upalni i neupalni procesi. Ova metoda omogućuje ispitivanje aktivnosti gastrointestinalnog trakta i temelji se na činjenici da pacijent uzima hranu obilježenu radioaktivnim izotopom, nakon čega se proces njezina kretanja kroz probavni trakt prati pomoću posebne opreme. U sklopu sveobuhvatne dijagnostike provode se i pretrage krvi i stolice te imunogram.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testovi za Crohnovu bolest

Krvne pretrage za Crohnovu bolest pokazuju povećanje brzine sedimentacije eritrocita, neravnotežu vode i soli, niske razine proteina u plazmi te nedostatak folne kiseline, vitamina B12 i D. Koproskopskim pregledom otkrivaju se povišene razine masnih kiselina i soli, prisutnost velike količine neprobavljenog škroba u stolici i povišene razine dušika u stolici. Fibrogastroskopija otkriva zahvaćena područja u gornjem gastrointestinalnom traktu. Rektosigmoidoskopija otkriva patološke promjene u rektumu. Endoskopija u početnoj fazi bolesti otkriva aftozne erozivne lezije, a na crijevnim stijenkama prisutna je sluz koja sadrži gnoj.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rendgen

Prilikom dijagnosticiranja Crohnove bolesti, rendgenske snimke su prilično važne, jer se pomoću njih može točno odrediti mjesto upalnog procesa. Rendgenske snimke su posebno važne pri pregledu tankog crijeva, jer su jedini način da se pregleda. Prije početka postupka, pacijent oralno uzima tekućinu koja sadrži barij, koja se može primijeniti i kroz rektum (barijev klistir). Na rendgenskoj snimci tekućina se prepoznaje po bijeloj boji, što omogućuje da se vide čirevi, crijevna stenoza itd. Ako je takva studija neučinkovita, dodatno se propisuju i druge vrste rendgenskih snimki.

Kolonoskopija

Kolonoskopija je prilično važna za dijagnosticiranje Crohnove bolesti. Kolonoskopija za Crohnovu bolest omogućuje vam da dobijete najpotpuniju sliku stanja debelog crijeva. Pomaže u identificiranju prisutnosti ulceroznih formacija, upale i krvarenja. Sondiranje debelog crijeva omogućuje vam da ga pregledate u potpunosti - od cekuma do rektuma. Obično se postupak provodi bez prethodne anestezije. Lokalna anestezija se radi u slučajevima kada je jaka bol lokalizirana u anusu, kao i kod teških procesa koji remete funkcioniranje tankog crijeva, stvaranja priraslica u trbušnoj šupljini. Postupak se provodi u ležećem položaju uvođenjem posebnog uređaja (kolonoskopa) kroz anus u rektum. Dva dana prije kolonoskopije pacijentu se pokazuje dijeta s niskim udjelom ostataka hrane, dan prije i na dan postupka prehrana bi se trebala sastojati samo od tekućina (bujoni, čajevi). Također se preporučuje uzimanje ricinusovog ulja dan prije studije. Dvije žlice ulja otope se u otprilike pola čaše kefira i uzimaju se oralno, što pomaže u potpunom čišćenju debelog crijeva. Ujutro, prije postupka, daju se još jedan ili dva klistira - dok se crijeva potpuno ne očiste i ne oslobodi voda iz njih.

Dijagnoza Crohnove bolesti

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kako liječiti Crohnovu bolest?

Trenutno ne postoji jasan odgovor na pitanje kako liječiti Crohnovu bolest, budući da uzroci ove bolesti nisu precizno utvrđeni. Stoga je glavni tretman za razvoj ove patologije usmjeren na smanjenje upale, stabilizaciju pacijentovog stanja i sprječavanje komplikacija. Ovu bolest liječe gastroenterolog i proktolog. Ako postoji neposredna prijetnja pacijentovom životu, propisuje se operacija, na primjer, kada se razvije apsces, kao i kada su konzervativne metode liječenja neučinkovite. Konzervativna terapija za Crohnovu bolest prvenstveno uključuje propisivanje dijete, na primjer, tablice br. 4B. Pomaže u smanjenju iritacije gastrointestinalnog trakta i procesa fermentacije, smanjuje želučanu sekreciju i izlučivanje žuči. Različite varijacije dijetetske prehrane usmjerene su na smanjenje boli i ispravljanje funkcioniranja probavnog sustava. Liječenje lijekovima usmjereno je na ublažavanje upale i simptoma bolesti, jačanje obrambenih snaga tijela. Lijek sulfasalazin uzima se prije obroka četiri puta dnevno, jedan do dva grama u akutnoj fazi bolesti. Tijekom razdoblja olakšanja doza se postupno smanjuje na petsto miligrama. Lijek mesalazin uzima se oralno u dozi od 400-800 mg tri puta dnevno tijekom dva do tri mjeseca. Tijekom liječenja moguća je i kratkotrajna primjena kortikosteroida, imunosupresiva, imunosupresivnih sredstava koja blokiraju citokine koji uzrokuju erozivne i ulcerativne formacije na crijevnim stijenkama. Kao antibakterijska terapija za pojavu gnojnih formacija koriste se metronidazol i ciprofloksacin. Ovisno o simptomima bolesti, pacijentu se mogu propisati lijekovi protiv proljeva ili zatvora, kao i anestetici i hemostatici, vitaminsko-mineralni kompleksi.

Simptomatsko liječenje

Grčevi i proljev mogu se ublažiti oralnom primjenom loperamida 2-4 mg do 4 puta dnevno (po mogućnosti prije obroka). Takva simptomatska terapija je sigurna osim u slučajevima teškog, akutnog kolitisa, koji može napredovati u toksični megakolon kao kod ulceroznog kolitisa. Hidrofilni muciloidi (npr. metilceluloza ili pripravci psylliuma) ponekad mogu pomoći u sprječavanju rektalne i analne iritacije povećanjem konzistencije stolice. Grubu hranu treba izbjegavati kod stenotične ili aktivno upaljene bolesti debelog crijeva.

Liječenje blažih slučajeva

Ova kategorija uključuje ambulantne pacijente koji su kandidati za oralnu terapiju i koji nemaju znakova toksičnosti, osjetljivosti, abdominalne mase ili opstrukcije. 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA, mesalamin) se obično koristi kao prva linija liječenja, iako je njezina učinkovitost kod bolesti tankog crijeva ograničena. Pentasa je najučinkovitija formulacija za bolest proksimalnog ileuma; asacol je učinkovit kod bolesti distalnog ileuma; sve formulacije su otprilike ekvivalentne kod kolitisa, iako se nijedan od novijih lijekova ne može mjeriti sa sulfasalazinom u učinkovitosti ovisnoj o dozi.

Neki kliničari smatraju antibiotike prvom linijom liječenja; mogu se koristiti kod pacijenata koji ne djeluju na 5-ASA tijekom 4 tjedna; njihova upotreba je strogo empirijska. Liječenje bilo kojim od ovih lijekova može se nastaviti 8-16 tjedana.

Čak i ako je liječenje učinkovito, pacijentima s Crohnovom bolešću potrebna je terapija održavanja.

Liječenje teških slučajeva

U bolesnika bez apscesa, ali s upornom boli, osjetljivošću na palpaciju, vrućicom i povraćanjem, ili u slučaju neučinkovite terapije u blažim slučajevima, indicirani su glukokortikoidi, oralno ili parenteralno, ovisno o težini bolesti i učestalosti povraćanja. Oralni prednizolon djeluje brže i učinkovitije od oralnog budezonida, ali potonji ima nešto manje nuspojava. U bolesnika kod kojih su glukokortikoidi neučinkoviti ili kod kojih se njihova doza ne može smanjiti, treba propisati azatioprin, 6-merkaptopurin ili eventualno metotreksat. Infliksimab neki autori smatraju lijekom druge linije nakon glukokortikoida, ali njegova je primjena kontraindicirana kod aktivne infekcije.

Opstrukcija uzrokovana priraslicama u početku se liječi nazogastričnom aspiracijom, intravenoznom tekućinom, a ponekad i parenteralnom prehranom. Nekomplicirana Crohnova bolest koja je uzrokovala opstrukciju povlači se unutar nekoliko dana; ako se ne riješi odmah, to ukazuje na komplikaciju ili drugu etiologiju opstrukcije i zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Fulminantni tijek bolesti ili stvaranje apscesa

Pacijente sa znakovima intoksikacije, visokom temperaturom, upornim povraćanjem, peritonealnim simptomima, boli i palpabilnom masom u trbušnoj šupljini treba hospitalizirati s intravenskom primjenom tekućine i antibakterijskom terapijom. Apscese treba drenirati perkutanom punkcijom ili kirurški. Intravenske glukokortikoide treba davati samo ako je infekcija isključena ili potisnuta. Ako su glukokortikoidi neučinkoviti unutar 5-7 dana, indicirano je kirurško liječenje.

Fistule

Fistule se prvenstveno liječe metronidazolom i ciprofloksacinom. Ako liječenje ne uspije unutar 3-4 tjedna, pacijentima treba dati imunomodulatore (imunosupresore, npr. azatioprin, 6-merkaptopurin) sa ili bez infliksimaba za brži odgovor. Ciklosporin je alternativa, ali se često ponavljaju nakon liječenja. Perianalni fistulni putevi koji su teški i refraktorni na liječenje mogu biti indikacija za privremenu kolostomiju, ali se gotovo uvijek ponavljaju nakon što se ponovno uspostavi prohod; stoga bi odvajanje crijeva trebalo smatrati dodatkom radikalnoj operaciji, a ne primarnim liječenjem.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Potporna njega

Pacijentima koji postignu remisiju s 5-ASA potrebna je terapija održavanja ovim lijekom. Pacijentima kojima je potrebno akutno liječenje glukokortikoidima ili infliksimabom općenito je potrebna terapija održavanja azatioprinom, 6-merkaptopurinom ili metotreksatom. Glukokortikoidi nisu ni sigurni ni učinkoviti za dugotrajnu terapiju održavanja. Kod pacijenata koji su akutno reagirali na infliksimab, ali kod kojih terapija održavanja antimetabolitima nije uspjela, mogu se dati ponovljene doze infliksimaba od 5-10 mg/kg u intervalima od 8 tjedana tijekom razdoblja remisije. Praćenje tijekom remisije temelji se samo na simptomima i krvnim pretragama i ne zahtijeva radiografski ili kolonoskopski pregled (osim rutinskog godišnjeg praćenja displazije) nakon 7 godina bolesti.

Liječenje kirurškim metodama

Iako otprilike 70% pacijenata na kraju zahtijeva kirurško liječenje, operacija se uvijek izvodi s oprezom. Indikacije za operaciju u bolesnika s Crohnovom bolešću uključuju ponovljenu crijevnu opstrukciju. Resekcija zahvaćenog crijeva može rezultirati povlačenjem simptoma, ali ne liječi bolest, budući da se Crohnova bolest vjerojatno ponavlja čak i nakon resekcije svih naizgled oboljelih crijeva. Stope recidiva, utvrđene endoskopskim pregledom anastomotičkog područja, veće su od 70% unutar 1 godine i veće od 85% unutar 3 godine; klinički simptomi se razvijaju u otprilike 25-30% pacijenata nakon 3 godine i u 40-50% unutar 5 godina. U konačnici, ponovljena operacija potrebna je u gotovo 50% slučajeva. Međutim, stopa recidiva smanjuje se ranom postoperativnom profilaksom 6-merkaptopurinom, metronidazolom ili eventualno 5-ASA. Ako se kirurška intervencija izvede prema indikacijama, gotovo svi pacijenti prijavljuju poboljšanje kvalitete života.

Prehrana za Crohnovu bolest

Pravilna prehrana za Crohnovu bolest je prilično važna. Kod ove bolesti preporučuje se odricanje od mliječnih proizvoda i žitarica, kofeina, šećera i alkoholnih pića. Dnevni unos vode za ovu bolest trebao bi biti oko litre i pol. Dijeta br. 4 i njezine različite varijacije propisane su kao terapijska dijeta za Crohnovu bolest. U akutnoj fazi bolesti propisana je dijetalna tablica br. 4, treba jesti pet do šest puta dnevno, a zatim prijeći na dijetu br. 4b. Za vraćanje funkcije crijeva možete uzimati glutamin prije spavanja (pet do deset grama ove tvari treba razrijediti u čaši vode). Parenteralna prehrana preporučuje se kod teške iscrpljenosti i stalnog proljeva. Približan jelovnik za dijetalnu tablicu br. 4 može biti sljedeći:

• Pšenični dvopek.
• Niskomasne juhe.
• Rižina ili ječmena juha s vodom.
• Procijeđena kaša kuhana bez upotrebe mlijeka.
• Goveđi kotleti na pari.
• Kuhana nemasna riba.
• Kisel.
• Jaki čaj.
• Kefir.
• Borovnice ili trešnje.
• Dekocija šipka.

Dijetalni stol br. 4b uključuje nemasne juhe, osim mliječnih i mahunarki, suhe kekse, pšenični kruh, govedinu, teletinu, kuhanu piletinu na pari, nemasnu kuhanu ribu, svježi svježi sir, kefir, kuhana jaja, pire kašu, kuhani krumpir, mrkvu. Približan jelovnik za ovaj stol je sljedeći:

• Prvi doručak: omlet na pari, griz, čaj
• Drugi doručak: pečene jabuke
• Ručak: nemasna mesna juha, kuhana mrkva, pekmez
• Popodnevna užina: infuzija šipka
• Večera: kuhana riba s niskim udjelom masti i pire krumpir, čaj ili pekmez

Liječenje Crohnove bolesti

Prognoza za Crohnovu bolest

Crohnova bolest se rijetko izliječi i karakteriziraju je povremeni napadi recidiva i remisije. Neki pacijenti imaju težak tijek s čestim, iscrpljujućim razdobljima boli. Međutim, uz odgovarajuću konzervativnu terapiju i, ako je potrebno, kirurško liječenje, većina pacijenata postiže dobar ishod i prilagodbu. Mortalitet povezan s bolešću je vrlo nizak. Rak gastrointestinalnog trakta, uključujući rak debelog crijeva i tankog crijeva, vodeći je uzrok smrti povezane s bolešću.