Vipoma (Werner-Morrisonov sindrom).

VIPom je tumor ne-beta stanica otočića gušterače koji luči vazoaktivni crijevni peptid (VIP), uzrokujući sindrom vodenastog proljeva, hipokalemije i aklorhidrije (WDHA sindrom). Dijagnoza se postavlja razinama VIP-a u serumu, a lokalizacija tumora CT-om i endoskopskim ultrazvukom. Liječenje VIPoma uključuje kiruršku resekciju.

Što uzrokuje Vipomu?

Od ovih tumora, 50-75% su maligni, a neki mogu biti prilično veliki (7 cm). U oko 6% slučajeva, VIPoma se razvija kao dio multiple endokrine neoplazije.

Vipoma je tumor APUD sustava koji proizvodi prekomjerne količine vazoaktivnog crijevnog polipeptida. U 90% slučajeva tumor je lokaliziran u gušterači, u 10% je ekstrapankreatički (u simpatičkom trunkusu). U otprilike polovici slučajeva tumor je maligni.

Godine 1958. Werner i Morrison opisali su sindrom vodenastog proljeva kod pacijenta s tumorom gušterače koji nije beta-stanični. Prije toga, ova bolest bila je varijanta Zollinger-Ellisonovog sindroma, njegovog atipičnog oblika bez ulkusa s hipokalemijom. Daljnja istraživanja pokazala su da je uzrok kliničkih manifestacija u tim slučajevima lučenje vazoaktivnog crijevnog peptida (VIP), a ne gastrina, kao kod pacijenata s ulcerogenim sindromom, otuda i naziv tumora - VIPoma. Ponekad se ova bolest naziva pankreasna kolera ili početnim slovima engleskih riječi: watery diarea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA sindrom.

Više od 70% VIPoma su maligni, od kojih % već ima metastaze na jetri u vrijeme dijagnoze. U 20% pacijenata, simptomatski kompleks može biti posljedica hiperplazije otočnog aparata.

Prekomjerno lučenje VIP-a potiče izraženo izlučivanje tekućine i elektrolita iz tankog crijeva i gušterače, koji se ne stignu apsorbirati u debelom crijevu. Klinički se to izražava obilnim proljevom - najmanje 700 ml/dan, često preko 3-5 litara, što dovodi do dehidracije. Gubitak kalija, bikarbonata i magnezija doprinosi razvoju acidoze, teške slabosti i tetaničnih napadaja. Azotemija se javlja zbog dehidracije i hipokalemijske nefropatije. Hipo- i aklorhidrija se otkrivaju kod otprilike polovice pacijenata. Među ostalim manifestacijama sindroma treba napomenuti hiperglikemiju i hiperkalcemiju koje nisu povezane s povišenom razinom paratireoidnog hormona.

VIPom se javlja s razdobljima remisije i egzacerbacije. Razina VIP-a u krvi veća od 80 pmol/l uvijek bi trebala izazvati zabrinutost zbog tumorske prirode bolesti.

VIPomi su obično veliki i stoga se lako otkrivaju angiografijom ili kompjuteriziranom tomografijom.

Simptomi VIPoma

Glavni simptomi vipoma uključuju dugotrajni obilni vodenasti proljev (volumen stolice natašte veći od 750-1000 ml/dan, a unos hrane veći od 3000 ml/dan) i znakove hipokalemije, acidoze i dehidracije. U polovici slučajeva proljev je konstantan; u ostalima se težina proljeva mijenja tijekom duljeg vremenskog razdoblja. U 33% slučajeva proljev je trajao manje od 1 godine prije dijagnoze, ali u 25% slučajeva trajao je dulje od 5 godina prije dijagnoze. Letargija, slabost mišića, mučnina, povraćanje i grčevi u trbuhu su česti. Crvenilo lica slično karcinoidnom sindromu javlja se u 20% pacijenata tijekom napada proljeva.

Glavni karakteristični simptomi vipoma su:

• masivan vodenasti proljev; količina vode koja se gubi dnevno može biti oko 4-10 litara. Istodobno se uz vodu gube i natrij i kalij. Razvija se teška dehidracija, gubitak težine i hipokalemija. Proljev je uzrokovan visokim izlučivanjem natrija i vode u crijevni lumen pod utjecajem vazoaktivnog crijevnog polipeptida;
• bol u trbuhu neodređene, difuzne prirode;
• inhibicija želučane sekrecije;
• valunge i paroksizmalno crvenilo lica (zbog izraženog vazodilatacijskog učinka vazoaktivnog crijevnog polipeptida); simptom je nestalan i opažen je kod 25-30% pacijenata;
• sklonost smanjenju krvnog tlaka; moguća je teška arterijska hipotenzija;
• povećanje žučnog mjehura i stvaranje kamenaca u njemu (zbog razvoja teške atonije žučnog mjehura pod utjecajem vazoaktivnog crijevnog polipeptida);
• konvulzivni sindrom (zbog gubitka velike količine magnezija tijekom proljeva);
• poremećena tolerancija glukoze (povremeni simptom uzrokovan povećanom razgradnjom glikogena i povećanim lučenjem glukagona pod utjecajem vazoaktivnog crijevnog polipeptida).

Dijagnoza VIPoma

Za dijagnozu je potreban sekretorni proljev (osmolarnost stolice gotovo je jednaka osmolarnosti plazme, a dvostruka suma koncentracija Na i K u stolici određuje osmolarnost stolice). Moraju se isključiti drugi uzroci sekretornog proljeva, posebno zlouporaba laksativa. Kod takvih pacijenata treba mjeriti serumske razine VIP-a (najbolje tijekom proljeva). Značajno povišene razine VIP-a upućuju na dijagnozu, ali umjerena povišenja mogu se vidjeti kod sindroma kratkog crijeva i upalnih bolesti. Pacijentima s povišenim razinama VIP-a potrebna su istraživanja (endoskopski ultrazvuk, scintigrafija i arteriografija s oktreotidom) kako bi se dijagnosticirala lokacija tumora i metastaze.

Treba napraviti elektrolite i kompletnu krvnu sliku. Hiperglikemija i smanjena tolerancija glukoze javljaju se u manje od 50% pacijenata. Hiperkalcemija se razvija u polovici pacijenata.

Dijagnostički kriteriji za vipom

• proljev traje najmanje 3 tjedna;
• dnevni volumen stolice od najmanje 700 ml ili 700 g;
• post tijekom 3 dana ne smanjuje dnevni volumen stolice na manje od 0,5 l (tijekom posta gubitak vode i elektrolita mora se nadoknaditi intravenskom primjenom izotonične otopine kuhinjske soli i elektrolita);
• hipo- ili aklorhidrija želučanog soka;
• visoke razine vazoaktivnog crijevnog polipeptida u krvi;
• otkrivanje tumora gušterače pomoću kompjuterizirane tomografije ili magnetske rezonancije (rjeđe, sonografije).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Program probira za vipome

1. Opća analiza krvi i urina.
2. Analiza stolice: koprocitogram, mjerenje volumena stolice dnevno.
3. BAC: sadržaj natrija, kalija, klora, kalcija, magnezija, glukoze, ukupni protein i proteinske frakcije, aminotransferaze.
4. Proučavanje želučane sekrecije.
5. Test posta 3 dana.
6. FEGDS.
7. Ultrazvuk trbušnih organa.
8. Određivanje sadržaja vazoaktivnog crijevnog polipeptida u krvi.
9. Kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija gušterače.

Liječenje vipoma

Prvo je potrebna nadoknada tekućine i elektrolita. Gubitak bikarbonata stolicom mora se nadoknaditi kako bi se spriječila acidoza. Budući da dolazi do značajnih gubitaka vode i elektrolita stolicom, rehidracija kontinuiranim intravenskim infuzijama može biti otežana.

Oktreotid obično kontrolira proljev, ali mogu biti potrebne veće doze. Ispitanici izvještavaju o pozitivnim učincima oktreotida s produljenim oslobađanjem, 20-30 mg intramuskularno jednom mjesečno. Pacijenti koji uzimaju oktreotid također bi trebali uzimati enzime gušterače, jer oktreotid potiskuje lučenje enzima gušterače.

Resekcija tumora je učinkovita u 50% pacijenata s lokaliziranom bolešću. Kod metastatske bolesti, resekcija svih vidljivih tumora može pružiti privremeno ublažavanje simptoma. Kombinacija streptozocina i doksorubicina može smanjiti proljev i volumen tumora ako se uoči objektivno poboljšanje (50-60%). Kemoterapija je neučinkovita.

Liječenje VIPoma lijekovima i preoperativno liječenje sastoji se od masivne transfuzije tekućine i elektrolita, ponekad se koriste glukokortikoidi. Kemoterapija za maligne metastatske VIPome provodi se pomoću streptozotocina. Potonji do određene mjere uzrokuje remisiju procesa kod 50% pacijenata.

Kirurško liječenje vipoma učinkovito je samo uz radikalno uklanjanje svih funkcionalnih tumorskih tkiva, što nije uvijek moguće. U odsutnosti tumora s očitim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama bolesti preporučuje se distalna resekcija gušterače.