Vipoma (Werner-Morrisonov sindrom)

VIPOM predstavlja Nebet tumorskih stanica stanica otočića gušterače izlučuju vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), što je rezultiralo u vodenom sindrom dijareja, hipokalemija i achlorhydria (WDHA sindrom). Dijagnoza je određivanje razine lokalizaciju tumora VIP serumu određena endoskopske ultrazvuka i CT. Liječenje vipoma je kirurško odstranjivanje.

Što uzrokuje Vipoma?

Od tih tumora, 50-75% su maligni, a neki od njih mogu biti prilično velike (7 cm). Oko 6% vipoma razvija se kao dio višestruke endokrine neoplazije.

Vipoma je tumor APUD sustava koji proizvodi pretjeranu količinu vazoaktivnog intestinalnog polipeptida. U 90% slučajeva tumor je lokaliziran u gušterači, u 10% - ima lokalizaciju izvan pankreasa (u simpatičnom dijelu trupa). Otprilike pola vremena kada je tumor zlonamjeran.

1958, Werner i Morrison opisani sindrom vodenastog proljeva kod pacijenta s tumorom Nebet-stanica gušterače. Prije nego što je ova bolest bila varijanta Zollinger-Ellisonovog sindroma, njegov atipični ulcerativni oblik s hipokalemijom. Daljnja istraga je pokazala da je uzrok kliničkih manifestacija u tim slučajevima nije izlučivanje gastrina u bolesnika s ulceroznim sindrom i vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), otuda i ime tumora - VIPoma. Ponekad je bolest naziva gušterače kolere ili početnih slova engleskih riječi: voden proljeva, hipokalemija, achlorhydria - WDHA-sindrom.

Više od 70% VIP-a je zloćudno, od čega je% u dijagnostici već imalo hepatičke metastaze. U 20% pacijenata, kompleks simptoma može biti posljedica hiperplazije aparata na otočiću.

Prekomjerna sekrecija VIP stimulira eksprimiranu ekskreciju tankog crijeva i gušterače tekućine i elektrolita, koji nemaju vremena da se apsorbiraju u debelom crijevu. Klinički, to se izražava bogatom proljevom - barem 700 ml / dan, često preko 3-5 litara, što dovodi do dehidracije. Gubitak kalija, bikarbonata i magnezija pridonosi razvoju acidoze, teškim slabostima i tetanusnim napadajima. Kao rezultat dehidracije i hipokalemijske nefropatije dolazi do azotemije. Oko polovice pacijenata ima hipo- i achlorhydria. Među ostalim manifestacijama sindroma, treba primijetiti hiperglikemija i hiperkalcemija, koja nije povezana s povišenom razinom paratiroidnog hormona.

Vipoma se javlja s razdobljima oporavka i pogoršanja. Razine VIP-a u krvi, iznad 80 pmol / l, uvijek bi trebale biti alarmante u pogledu tumorske prirode bolesti.

VIPoma su obično velike, pa su dobro identificirani angiografijom ili računalnom tomografijom.

Simptomi VIPoma

Glavni simptomi uključuju dugu VIPOM obilan vodenasti proljev (volumen stolice veći posta 750- 1000 ml / dan, a za korištenje hrane više od 3000 ml / dan) i ima hipokalemija acidozu i dehidraciju. U pola slučajeva proljev je konstantan; u drugima, težina proljeva se mijenja tijekom dugog vremenskog razdoblja. U 33%, proljev je trajao manje od godinu dana prije dijagnoze, ali je u 25% slučajeva trajalo više od 5 godina prije postavljanja dijagnoze. Letargija, slabost mišića, mučnina, povraćanje i grčevi u trbuhu su česti. Hiperemija lica poput karcinoidnog sindroma javlja se u 20% bolesnika tijekom napadaja dijareje.

Glavni karakteristični simptomi vipoma su:

• masivni vodeni proljev; količina izgubljene vode dnevno može biti oko 4-10 litara. Istodobno se natrij i kalij gube istovremeno s vodom. Razvija se teška dehidracija, gubitak težine, hipokalemija. Proljev je uzrokovan visokom izlučivanjem natrija i vode u crijevni lumen pod utjecajem vazoaktivnog intestinalnog polipeptida;
• bol u trbuhu nesigurne, difuzne prirode;
• ugnjetavanje želučane sekrecije;
• krvne žbuke i paroksizmalno crvenilo lica (zbog eksprimiranog vazodilatacijskog učinka vazoaktivnog intestinalnog polipeptida); ne-trajni simptom se opaža kod 25-30% bolesnika;
• sklonost snižavanju krvnog tlaka; moguće tešku arterijsku hipotenziju;
• proširenje žučnog mjehura i nastajanje kamenja u njemu (u svezi s razvojem izražene atonije žučnog mjehura pod utjecajem vazoaktivnog intestinalnog polipeptida);
• konvulzivni sindrom (zbog gubitka velike količine magnezija u proljevu);
• kršenje tolerancije glukoze (ne-trajni simptom, posljedica je pojačane raspadanja glikogena i povećane sekrecije glukagona pod utjecajem vazoaktivnog intestinalnog polipeptida).

Rješavanje problema ViPo

Dijagnosticiranja zahtijeva sekretorni proljev (stolica osmolarnost gotovo odgovara plazma osmolarnost i dvostruka količina Na i K koncentracija u stolici određuje osmolaritet stolica). Treba izbjegavati druge uzroke sekrecijskog proljeva i, osobito, zlouporabu laksativa. U takvim pacijentima treba izmjeriti serumske VIP razine (najbolje tijekom proljeva). Značajan porast razine VIP-a sugerira dijagnozu, ali umjereno povećanje može se vidjeti u sindromu tankog crijeva i upalnih bolesti. Pacijenti s povišenim razinama VIP-a trebaju provoditi istraživanja (endoskopski ultrazvuk i scintigrafije s oktreotidom i arteriografijom) za dijagnozu lokalizacije tumora i metastaza.

Treba odrediti elektrolite i provesti opći test krvi. U manje od 50% bolesnika opažena je hiperglikemija i smanjenje tolerancije glukoze. Hiperkalcemija se razvija u polovici bolesnika.

Dijagnostički kriteriji vipoma

• trajanje proljeva ne manje od 3 tjedna;
• dnevni volumen stolice ne manje od 700 ml ili 700 g;
• post za 3 dana ne smanjuje volumen dnevna stolica je manji od 0,5 l (vrijeme posta gubitak vode i elektrolita treba puniti intravenozno davanje izotonične otopine NaCl i elektrolita);
• hipo- ili klorhidrija želučanog soka;
• visoki sadržaj vazoaktivnog intestinalnog polipeptida u krvi;
• otkrivanje tumora gušterače s kompjuterskom ili magnetskom rezonancijom (rjeđe sonografija).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Program ispitivanja za vipome

1. Opća analiza krvi, urina.
2. Analiza fekala: koprotiogram, mjerenje volumena stolice na dan.
3. LHC: sadržaj natrija, kalija, klora, kalcija, magnezija, glukoze, ukupnih proteina i proteina, aminotransferaza.
4. Ispitivanje želučane sekrecije.
5. Uzorak s postom 3 dana.
6. FEGDS.
7. Ultrazvuk organa trbušne šupljine.
8. Određivanje sadržaja vazoaktivnog intestinalnog polipeptida u krvi.
9. Računalo ili magnetska rezonancija snimanja gušterače.

Liječenje vipoma

Prije svega, transfuzija tekućina i elektrolita je potrebna. Potrebno je nadopuniti bikarbonat u vezi s gubitkom s stolicom kako bi se spriječila acidoza. Budući da postoje značajni gubici vode i elektrolita s izmetom, može doći do rehidracije s kontinuiranim intravenoznim infuzijama.

Octreotid obično kontrolira proljev, ali može biti potrebno davati velike doze lijeka. Ispitanici su zabilježili pozitivan učinak uporabe oktreotidne produljene akcije od 20-30 mg intramuskularno jednom mjesečno. Pacijenti koji uzimaju oktreotide trebali bi dodatno uzimati enzime gušterače, jer oktreotid potiskuje lučenje enzima gušterače.

Razdvajanje tumora učinkovito je u 50% bolesnika s lokaliziranim procesom. Kod metastaziranja tumora, resekcija cijelog vidljivog tumora može pružiti privremeno smanjenje simptoma. Kombinacija streptozocina i doksorubicina može smanjiti proljev i volumen tumora ako se promatra objektno poboljšanje (50-60%). Kemoterapija je neučinkovita.

Liječenje i preoperativno liječenje vipoma je masivna transfuzija tekućine i elektrolita, ponekad korištenjem glukokortikoida. Kemoterapija za maligne metastaze WIPO provodi se s streptozotocinom. Potonji u većoj ili manjoj mjeri uzrokuju remisiju procesa u 50% bolesnika.

Kirurško liječenje vipoma djelotvorno je samo radikalnim uklanjanjem cijelog funkcionalnog tumorskog tkiva, što nije uvijek moguće. U nedostatku tumora s očitim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama bolesti, preporuča se distalni resekcija gušterače.