Trudnoća tijekom trudnoće

Gestoza je komplikacija fiziološke trudnoće, karakterizirana dubokim poremećajem funkcija vitalnih organa i sustava koji se javljaju nakon 20 tjedana trudnoće i do 48 sati nakon poroda.

Klinički se očituje arterijskom hipertenzijom, proteinurijom, edemom, simptomima PON. Kada trofoblastične bolesti preeklampsija može dogoditi prije 20 tjedana gestacije od HELLP-sindroma (engleski hemoliza, povišen jetrenih enzima, niski trombociti) - verzija teškog preeklampsije, što se događa kada hemolizu, porast jetrenih enzima i trombocitopenija. Dijagnoza eklampsije uspostavljena je u nazočnosti konvulzija.

U Ukrajini i Rusiji gestoza je dijagnosticirana u 12-21% trudnica, teški oblik - u 8-10%. U 21% slučajeva zabilježena je teška gestoza kao uzrok majčinske smrtnosti. Perinatalna smrtnost je 18-30%. HELLP-sindrom nastaje kod 4-20% trudnica s preeklampsijom. Majčinska smrtnost s njom doseže 24%, perinatalna - od 8 do 60%.

Sinonime gestoze

Gestoze, OPG-gestoze, kasne gestoze, toksemije trudnica, nefropatije, preeklampsije, preeklampsije / eklampsije.

ICD-10 kod

U tablici je prikazana usporedba naziva bolesti prema ICD-10 s ruskom klasifikacijom Ruske udruge opstetara i ginekologa.

Korespondencija ICD-10 klasifikacije gestoze Ruske udruge opstetara i ginekologa

ICD-10 kod	ICD-10	RF
011	Postojeća hipertenzija s pridruženom proteinurijom	Gestoza *
012 2	Edem uzrokovan trudnoćom proteinurijom	Gestoza *
013	Hipertenzija izazvana trudnoćom bez značajne proteinurije
014 0	Preeklampsija (nefropatija) umjerene težine	Gestoza umjerene težine *
014 1	Teška preeklampsija	Gestoza teškog stupnja *
014 9	Preeklampsija (nefropatija) neodređena	Preeklampsija

* Da biste procijenili jačinu gestoze koristite Gokeovu ljestvicu u modifikaciji GM Savelieve.

Goka ljestvica u modifikaciji GM Savelieve

simptomi	bodova
	1	2	3	4
Oteklina	Ne	Na tibiji ili abnormalnu debljanje	Na tibiji, prednji trbušni zid	Opće-zovannыe
Proteinurija, g / l	Ne	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Systolički krvni tlak, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Diastolički krvni tlak, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Gestacijska dob u kojoj je prva dijagnosticirana gestoza	Ne	36-40	30-35	24-30
Kronična hipoksija, intrauterinska retardacija rasta fetusa	Ne		Lagano od 1-2 tjedna	Lagano od 3 ili više tjedana
Bolesti u pozadini	Ne	Pojavile su se prije trudnoće	Tijekom trudnoće	Vani i tijekom trudnoće

Ozbiljnost gestoze odgovara primljenom zbroju bodova:

• 7 i manje - gestoze blagog stupnja.
• 8-11 - umjerena gestoza.
• 12 i više - teška gestoza.

Epidemiologija

Epidemiologija je gestoza

Posljednjih godina, učestalost gestoze povećana je i varira od 7 do 22%. Gestoza ostaje među tri glavna uzroka smrtnosti majki u razvijenim i zemljama u razvoju. U SAD-u gestoses zauzimaju 2. Mjesto među uzrocima smrtnosti majki nakon raznih extragenital bolesti, te o broju žrtava ispred smrtnih slučajeva od ginekološkoj krvarenja, infekcije i drugih komplikacija u trudnoći. U strukturi uzroka smrtnosti majke u gestici dosljedno je rangirana treća i kretala se od 11,8 do 14,8%. Ostaje glavni uzrok neonatalnog morbiditeta (640-780 ‰) i smrtnosti (18-30 ‰). Prema WHO, svaki peti dijete majki s preeklampsijom, donekle povrijeđena fizički i psiho-emocionalni razvoj je znatno veća učestalost u ranom djetinjstvu. Plaćanje u društvenom i financijskom smislu je vrlo visoka.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci gestosis

Uzroci gestaze

Uzroci preeklampsije nisu utvrđeni. Dokazana je povezanost s fetusom i placentom. Životinje nisu uspjele modelirati gestozu. Čimbenici i stupanj rizika od gestoze navedeni su u tablici.

Čimbenici rizika za gestozu

faktor	Stupanj rizika
Kronična bolest bubrega	20: 1
Homozigotnost za T235 gen (angiotenzinogen)	20: 1
Heterozigosnost prema genu T235	4: 1
Kronična hipertenzija	10: 1
Antifosfolipidni sindrom	10: 1
Nasljedna anamneza preeklampsije	5: 1
Prvorotka	3: 1
Višestruka plodnost	4: 1
Poremećaj metabolizma masti	3: 1
Dobi> 35	3: 1
Dijabetes	2: 1
Afroameričko podrijetlo	1,5: 1

Niska društveno-ekonomska razina i mlada dob kao čimbenik rizika za gestozu ne prepoznaju svi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Pathogeneza gestoze

Trenutno postoje različite teorije patogeneze gestoze. Nedavna istraživanja su naglasili prvo mjesto sa stvaranjem teorije SIRS i Modovi razvoja endotelne disfunkcije, generalizirani vazospazma, hipovolemije, kršenje reološka i zgrušavanja svojstva krvi mikrocirkulaciju, metabolizam vode i soli.

Najvažnija uloga u razvoju SIRS igra tipičan patofiziološki proces - ishemije-reperfuzije, razvija prvenstveno u placenti, a zatim u vitalnih organa. Mnogi istraživači su primijetili govore imunološki genezu posteljice ishemije povezane s imunološkim faktorima agresije na dio fetusa i povrede imunološke tolerancije majke. Vaskularni sustav placente je primarna veza za imunološku agresiju. U isto vrijeme rekord aktivacija komplementa sustava, proizvodnja citokina, posebice TNF oslobađanje endotoksina, aktivacije trombocita, što dovodi do generalizirane oštećenja vaskularnog endotela su spazam i ishemija vitalnih organa. Endotelne disfunkcije uzrokuje povećanu propustljivost histo-krvna barijera, smanjena perfuzija i razvoj sindroma modove tkiva.

Patogenetski poremećaji u središnjem živčanom sustavu

U središnjem živčanom sustavu, gledati ishemije zbog vazospazma moždanih arterija ili moždani edem, što uzrokuje poremećaje vida u obliku fotofobija, diplopija, skotomu, amaurozom ili „veo pred očima.” U provođenju EEG obično vidio pruži, spore ritmove (θ- ili u obliku protjecanja-valova), ili povremeno uključuju polako mijenja žarišnu paroksismalne aktivnost ili priraslica.

Glavobolja se može pojaviti u 40% bolesnika s preeklampsijom i 80% - s kasnijim razvojem eklampsije. Može biti popraćeno mučninom, razdražljivošću, osjećajem straha i oštećenjem vida.

Patogenetski poremećaji u kardiovaskularnom sustavu

Hipertenzija, koja može biti posljedica vazospazma, rani je prethodnik pre-eklampsije. U prvoj fazi razvoja bolesti krvni tlak se ne razlikuje od stabilnosti u mirovanju, a ovisno o fluktuacijama krvnog tlaka, cirkadijani ritam se mijenja oko 24 sata. U početku, noću se ne smanjuje krvni tlak, a naknadno promatrajući inverzni odnos kada pritisak počinje rasti tijekom spavanja. Povećava se osjetljivost plovila na cirkulirajući adrenalin i norepinefrin, angiotenzin II.

Pacijenti s teškim preeklampsije je smanjenje volumena plazme, razina proteina u njemu zbog izlučivanju u urinu i gubitaka kroz smanjenje kapilarne stijenke poroznosti je navedeno onkotskog tlaka - parametre na 20 i 15 mm Hg s umjerenim i teškim oblika bolesti, respektivno.

Patogenetski poremećaji u respiratornom sustavu

Najteža komplikacija, češće prirodne prirode, je AL. Razlozi njegovog razvoja:

• nizak onkotski tlak s istodobnim povećanjem intravaskularnog hidrostatskog tlaka,
• povećana kapilarna propusnost.

Patogenetski poremećaji u sustavu izlučivanja

U većini trudnica s gestozom opaža se smanjenje bubrežne perfuzije i CF, uz odgovarajuće povećanje koncentracije kreatinina u serumu. Razlog za smanjenje KF - bubrenja kapilarnih glomerula, glomerularna lumen sužavanje i taloženje fibrina u endotelnim stanicama (kapilarno-glomerularne endotelioze). Povećana propusnost potiče proporcionalno povećanje koncentracije u mokraći proteina velike molekulske mase, na primjer, transferin i globulin. Unatoč prevalenciji oligurije (one diureze manje od 20-30 ml / h tijekom 2 sata), razvoj bubrežnog zatajenja je relativno rijedak. Akutna tubularna nekroza često je uzrok reverzibilnog zatajenja bubrega, što ima vrlo povoljnu prognozu. U pravilu, prerano odjeljivanje posteljice, ICE i hipovolemije prethodi razvoju zatajenja bubrega.

Patogenetski poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi

Trombocitopenija manja od 100x109 / l je zabilježena u 15% bolesnika s teškom gestozom. To je zbog povećane potrošnje trombocita, što je posljedica kršenja ravnoteže između prostaciklina i tromboksana. Povećana koncentracija fibrinopeptide, razina von Willebrandov faktor, faktor Ville visoka aktivnost i nizak sadržaj antitrombina III ukazuju da aktivacija kaskade koagulacije. Fenomen hemolize može se opaziti u kršenju funkcije jetre, s HELLP-sindromom. Tvorba kroničnog DIC sindroma javlja se u 7% bolesnika s teškom gestikozom.

Patogenetski poremećaji u jetri

Uzrok smetnji jetre nije jasan. Promjene se mogu pojaviti zbog periportalne nekroze jetre, subkapsularnih krvarenja ili taloženja fibrina u sinusoidima jetre. Kršenje funkcije jetre u teškoj gestici može imati negativan učinak na uklanjanje tijela lijekova u metabolizmu jetre. Spontana ruptura jetre se događa vrlo rijetko i u 60% slučajeva dovodi do smrti.

Gestoza - uzroci i patogeneza

Obrasci

Razvrstavanje gestoze

Složenost problema gestoze dokazuje nedostatak jedinstvene klasifikacije u cijelom svijetu. Postoje mnoge različite preporuke koje se odnose na terminologiju za upućivanje na hipertenzivne stanja tijekom trudnoće. Uz izraz „preeklampsiju” koristi se u inozemstvu sljedeće: preeklampsija i eklampsija, hipertenzije inducirane trudnoćom, preeklampsija i OPG (G - - edem, P proteinurija, T - hipertenzija).

Trenutno se prihvaćaju sljedeće klasifikacije u svijetu:

• Međunarodno društvo za proučavanje hipertenzije u trudnoći;
• Organizacija gestoze;
• Američka udruga opstetara i ginekologa;
• Japansko društvo za proučavanje "toksemije trudnica".

Koristi se klinička klasifikacija gestoze.

1. Oteklina.
2. gestoza:
   1. svjetlosni stupanj;
   2. srednji stupanj;
   3. ozbiljan stupanj.
3. Preeklampsija.
4. Eklampsija.

Gestoza je također podijeljena na čisti i kombinirani, tj. To se događa u pozadini već postojećih kroničnih bolesti. Učestalost kombinirane gestoze, čiji smjer ovisi o ranijim bolestima, iznosi oko 70%. Za kombiniranu gestozu karakterizira rana klinička manifestacija i ozbiljniji tečaj, obično dominantnim simptomima bolesti, protiv kojih se razvila gestoza.

Trenutno je dijagnoza gesticije u Rusiji potvrđena na temelju Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i zdravstvenih problema, X Revision (1998), koju je usvojila 43. Svjetska zdravstvena skupština. II blok dišnog dijela pod nazivom "Edema, proteinuria i hipertenzivni poremećaji tijekom trudnoće, porođaja i postpartum razdoblje".

Korištenje statističke i kliničke klasifikacije gestoze za procjenu morbiditeta dovodi do drugačije interpretacije statističkih pokazatelja i procjene ozbiljnosti ove bolesti.

[18], [19], [20], [21]

Dijagnostika gestosis

Kriteriji težine

Kriteriji za tešku gestozu

• Systolijski krvni tlak preko 160 mm Hg ili dijastolički krvni tlak preko 110 mm Hg u dvije dimenzije 6 sati.
• Proteinurija je više od 5 g / dan.
• Oligurija.
• Intersticijsko ili alveolarno AL (češće irogeno podrijetlo).
• Hepatocelularna disfunkcija (povećana aktivnost AJIT i ACT).
• Trombocitopenija, hemoliza, DIC-sindrom.
• Intrauterinsko usporavanje rasta Kriteriji za preeklampsiju.
• Glavobolja cerebralnih poremećaja, hiperrefleksija, klon, oštećenje vida.
• Bol u epigastriumu ili desnoj hipohondriji, mučnina, povraćanje (HELLP-sindrom).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Dijagnoza gestoze

Dijagnoza gestoze nije teška i temelji se na kliničkoj slici i podacima laboratorijskih i instrumentalnih studija. Razdoblje trudnoće, kada su prvi dokumentirani hipertenzija ili proteinurija, pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. Početak hipertenzije ili proteinurije prije začeća ili do 20 tjedana. Trudnoća je tipična za kroničnu hipertenziju (bitnu ili sekundarnu) ili bubrežnu patologiju. Visoki krvni tlak, uspostavljen usred trudnoće (20-28 tjedana), može biti povezan s ranijim početkom gestoze ili s nepriznatom kroničnom hipertenzijom. U potonjem slučaju, BP se obično smanjuje u prvom tromjesečju, a to "fiziološko" smanjenje može biti još izraženije kod bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, prikrivajući dijagnozu tijekom trudnoće.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Laboratorijsko istraživanje

Laboratorijska ispitivanja preporučene za dijagnosticiranje i liječenje hipertenzije u trudnoći, služe u prvom redu za razlikovanje preeklampsije od kroničnih ili prolaznim hipertenziju i bolesti bubrega. Oni također pomažu u procjeni ozbiljnosti gestoze. Pokušaji da pronađete savršeni test probiranja do sada nisu bili uspješni. Pokazano je da je statistički značajna kao rani biljezi ove patologije mogu biti takvi parametri su mjerenja krvnog tlaka na sredini trudnoće, ambulantno praćenje krvnog tlaka, seruma β-hCG, osjetljivost na angiotenzin II, izlučivanje kalcija, kalikreinske urin dopler maternice arterija, plazma fibronektina i aktivacije trombocita. Međutim, njihova praktična vrijednost za pojedine pacijente nije dokazana.

Predložene studije za screening gestoze

test	obrazloženje
Hematokrit	Hemoconcentracija potvrđuje dijagnozu gestoze (hematokrit više od 37%) i djeluje kao pokazatelj težine patologije. Vrijednosti mogu biti niske ako se gesticija prati hemoliza
Broj trombocita	Trombocitopenija manja od 100 tisuća u ml potvrđuje tešku gestozu
Sadržaj proteina u urinu	Hipertenzija u kombinaciji s proteinurijom> 300 mg / dan ukazuje na ozbiljnu gestozu
Koncentracija serumskog kreatinina	Povećanje koncentracije kreatinina, posebno u kombinaciji s oligurijom, uključuje tešku gestozu
Koncentracija mokraćne kiseline u krvnom serumu	Predlaže se povećanje koncentracije mokraćne kiseline u serumu
Aktivnost transaminaza u serumu	Povećana aktivnost transaminaza u serumu pretpostavlja ozbiljnu gestozu s jetrenim zahvaćanjem
Koncentracija albumina u serumu	Smanjenje koncentracije albumina ukazuje na stupanj oštećenja (propusnosti) endotela

Kriteriji za dijagnozu NELP-a

• Bol u epigastriji ili desni hipohondri.
• Ljekovita sklera i koža.
• Hemoliza hemolizira krv, hiperbilirubinemija, LDH> 600 jedinica.
• Povećanje aktivnosti hepatičkih enzima AST> 70 jedinica.
• Trombocitopenija broj trombocita je manji od 100 x ^{10 9} / l.

Gestoza - dijagnoza

Liječenje gestosis

Liječenje gestaze

Indikacije za dostavu su teška gestoza i preeklampsija. Trudnoća je produljena sve dok se održava adekvatno stanje intrauterinog okoliša kako bi se održao rast i razvoj fetusa, a da se ugrožava zdravlje majke. Liječenje treba provesti istodobno uključivanjem opstetričarke-ginekologa i anesteziolog-resuscitator, po mogućnosti u specijaliziranoj jedinici intenzivne skrbi.

Gestoza - Liječenje

Liječenje teške gestoze uključuje prevenciju konvulzivnog sindroma, antihipertenzivne i infuzijske-transfuzijske terapije (ITT).

Sprječavanje konvulzivnog širenja

Magnezijev sulfat

U trudnica s teškom gestozom i preeklampsijom, magnezijev sulfat se koristi za sprečavanje eklampsičkih napadaja. Početna doza od 4 g se daje u roku od 10-15 minuta, a zatim se prateća infuzija provodi brzinom od 1-2 g / h. Nakon toga se postiže krv i unutar 4 sata održava se terapijska koncentracija magnezijevog sulfata, jednaka 4-6 mmol / 1. U pozadini uvođenja magnezijevog sulfata treba pratiti refleks koljena i diureza. Nestanak refleksnog koljena je znak hipermagnezije. U tom slučaju, infuziju magnezijevog sulfata treba zaustaviti dok se ne pojavi refleks koljena. Magnezijski ioni cirkuliraju u krvi u slobodnom i plazma vezanom obliku. Izlučuju bubrezi. Poluživot u zdravih ljudi je oko 4 sata. Poremećaji funkcije bubrega (diuresis manji od 35 ml / h) mogu uzrokovati hiperagnezemiju, pa se stoga treba smanjiti doza magnezijevog sulfata.

U terapijskoj koncentraciji, magnezijev sulfat inhibira neuromuskularni prijenos i CNS utječući na receptore glutaminske kiseline. U visokim dozama može uzrokovati poremećaj provođenja u srcu i bradikardiju. Najopasniji je životni udar magnezijevog sulfata respiratorna depresija zbog usporavanja neuromuskularnog prijenosa. U slučaju predoziranja intravenozno se injicira 1 g kalcijevog glukonata ili 300 mg kalcijevog klorida.

Učinci magnezijevog sulfata

efekti	Koncentracija magnezijeva iona u krvnoj plazmi, mmol / l
Normalna razina u plazmi	1,5-2,0
Terapijski raspon	4,0-8,0
Elektrokardiografske promjene (produljenje PQ intervala, širenje QRS kompleksa)	5,0-10,0
Gubitak dubokih tetiva refleksa	10.0
Depresija disanja	12,0-15,0
Oticanje dišnog sustava, sinusna i AV blokada	15.0
Zatajenje srca	20,0-25,0

Antikonvulzivna terapija se provodi unutar 24 sata nakon rođenja.

Antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivnih lijekova preporuča ako BP prelazi 140/90 mmHg dijastolički arterijski tlak treba drastično smanjuje, jer to može uzrokovati smanjenje smanjenju prokrvljenost posteljice za odabir i adekvatnosti kontrola droge terapija određuje svrhovito središnjih hemodinamskih parametara (ehokardiografija, rheovasography), dnevno praćenje krvnog tlaka diuretici su označene samo za liječenje herpes zoster.

Antihipertenzivna terapija

Lijek	klasa	Terapija preeklampsije	Terapija teške gestoze	Nuspojave
Klonidin	A-adrenomimetikami	100-300 mcg iv	Do 300 mcg / dan in / m ili enteralno	Umirenje sindrom otkaz
G. Idralazin	Periferni vazodilatator	5-10 mg iv, može se ponovno uvesti nakon 15-30 minuta	20-40 mg	Refleksna tahikardija
Nifedipin	Blokator spora kalcijskih kanala	10 mg per os svaka 15-20 min dok se učinak ne postigne Parenteralno polagano 6-10 μg / kg, a zatim upotrebom infuzoma 6-14,2 μg / kg u minuti	10-30 mg oralno	Refleksna tahikardija glavobolje
Labetalol	A-, p-Adreno-blokator	5-10 mg iv, možete ponovno udvostručiti dozu za 15 minuta do maksimalne doze od 300 mg	100-400 mg oralno nakon 8 sati	Bradikardija kod fetusa i majke
Propranolol	Non - selektivni β-adrenalni bloker	10-20 mg oralno	10-20 mg oralno	Bradikardija majke

Pripravci prvog reda mogu se smatrati nifedipinom, klonidinom, anaprilinom. Korištenje nitroglicerina i nitroprusidida natrija ima ozbiljne komplikacije i nije preporučljivo. Korištenje atenolola je povezano s intrauterinskom retardacijom rasta fetusa. Rezultati nekoliko randomiziranih studija pokazuju da antihipertenzivna terapija kod žena s preeklampsijom ili preeklampsijom ne poboljšava perinatalne ishode.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Infuzija-transfuzijska terapija

Zbog vazospazma, bolesnici s preeklampsijom imaju smanjeni volumni volumen i osjetljivi su na punjenje tekućine. Potrebno je suzdržati od uvođenja velikih količina tekućine, budući da su moguće i hiperhidracija i AL. Istodobno, nemoguće je potpuno napustiti uvođenje infuzijskih rješenja.

Umjerena dehidracija je bolja od hiperhidracije. Volumen ITT je približno 1-1,2 l / dan. Prednost se daje kristaloidima. Brzina infuzije ne prelazi 40-45 ml / h (maksimum 80) ili 1 ml / (kgh). U prva 2-3 dana diureza bi trebala biti pozitivna (negativna ravnoteža tekućine). Optimalni CVP je 3-4 cm vode. Čl. Diuretici se koriste samo kod OL-a. Transfuziju albumina moguće je samo s hipoalbuminemijom (manje od 25 g / l), bolje nakon isporuke.

Infuzijsko opterećenje nužno je za epiduralnu anesteziju, parenteralnu antihipertenzivnu terapiju, intravensku primjenu magnezijevog sulfata, oliguriju ili znakove središnje dehidracije (s niskim CVP).

Terapija NELP-a

• Prioritet je isključenje rupture jetre i krvarenja.
• Hemoliza i trombocitopenija su indikacije za provođenje plazmefereze u režimu izmjene plazme uz dodatnu injekciju FFP.
• Potrebno se suzdržati od transfuzije trombocita ako ne postoji aktivno krvarenje.
• Imenovanje glukokortikoida (prema različitim podacima, od 10 mg deksametazona intravenozno svakih 12 sati).

Naknada za anesteziju

Tijekom carskog reza, epiduralna anestezija je više preferirana u odnosu na opće (isključenje eklampsije). Nedavne studije su pokazale da je spinalna i kombinirana spinalna epiduralna anestezija sigurna kao i epiduralna. Prednosti regionalne anestezije - kontrola krvnog tlaka, povećanje protoka krvi iz bubrega i maternice, prevencija konvulzivnog sindroma. Opasne opće anestezije su hemodinamička nestabilnost tijekom indukcije, intubacije i ekstubacije traheje. Hipertenzija i tahikardija mogu uzrokovati povećani intrakranijski tlak (ICP). Rizik od regionalne anestezije je obično povezan s razvojem epi i subdural hematoma.

Tijekom rada, kroz prirodni porodni kanal, provodi se epiduralna anestezija. Unatoč trombocitopeniji, stvaranje epiduralnih i subduralnih hematoma izuzetno je rijetko kod porodništva. Ipak, obično razina zabrane regionalne anestezije (broj trombocita je 70-80x10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]