Timoma kod odraslih i djece

Među prilično rijetkim neoplazmama, stručnjaci razlikuju timom, koji je tumor epitelijskog tkiva timusa - jedan od glavnih limfoidno-žlijezdanih organa imunološkog sustava.

Epidemiologija

Među svim karcinomima udio tumora timusa je manji od 1%. Incidencija timoma procjenjuje WHO u 0,15 slučajeva na 100 tisuća ljudi. I, na primjer, u Kini, ukupna incidencija malignog timoma iznosi 6,3 slučaja na 100 tisuća ljudi. [1]

Timoma prednjeg medijastinuma, koji čini 90% svih tumora timusa, čini 20% tumora ove lokalizacije - u gornjem dijelu prsnog koša, ispod sternuma.

U ostalim slučajevima (ne više od 4%), tumor se može pojaviti na drugim područjima, a to je medijastinalni timus. 

Uzroci timom

Biologija i klasifikacija timskih neoplazija složeno je medicinsko pitanje, a ona još uvijek ne zna točne uzroke timova timusa. Ovaj se tumor otkriva s jednakom učestalošću kod muškaraca i žena, a timus se češće nalazi u odraslih odraslih osoba.

Ali tumor na timusu kod mladih, kao i timus u djece, je rijedak. Iako je  timus (timusna žlijezda)  najaktivniji upravo u djetinjstvu, budući da imunološki sustav koji formira zahtijeva veliki broj T-limfocita, koji nastaju ovom žlijezdom.

Timusna žlijezda, koja u pubertetu dostiže najveću veličinu, postupno se uključuje u odrasle (smanjuje se u veličini), a njezina funkcionalna aktivnost je minimalna.

Više informacija u materijalu -  Fiziologija timusne žlijezde (timusa)

Faktori rizika

Nisu utvrđeni ni nasljedni ili okolišni čimbenici rizika koji predisponiraju za razvoj timoma. I danas se faktori rizika, potvrđeni kliničkom statistikom, smatraju dobom i etničkom pripadnošću.

Rizik od ove vrste neoplazme raste s godinama: timomi se češće primjećuju kod odraslih osoba starih 40-50 godina, kao i nakon 70 godina.

Prema američkim onkolozima, u Sjedinjenim Američkim Državama ovaj je tumor najčešći među predstavnicima azijske rase, Afroamerikancima i ljudima s pacifičkih otoka; timoma je najmanje vjerovatno da se nalazi u bijeloplavoj i latinoameričkoj. [2]

Patogeneza

Kao i uzroci, patogeneza timoma ostaje misterija, ali istraživači ne gube nadu da će ga riješiti i razmatraju razne verzije, uključujući UV zračenje i zračenje.

T-limfociti stvaraju timus, osigurava se njihova migracija u periferne limfoidne organe, a potiče se i proizvodnja antitijela iz B-limfocita. Pored toga, ovaj limfoidno-žlijezdani organ izlučuje hormone koji reguliraju diferencijaciju limfocita i složene interakcije T stanica u timusu i tkivima drugih organa.

Timoma se odnosi na epitelne tumore i raste sporo - s proliferacijom normalnih ili modificiranih medularnih epitelnih stanica (slično normalnim). Stručnjaci napominju da epitelne stanice koje čine maligni timom nemaju tipične znakove zloćudnosti, što određuje citološke značajke ovog tumora. A njegovo zloćudno ponašanje, primijećeno u 30-40% slučajeva, je invazija na okolne organe i strukture.

Analiza povezanosti timoma s ostalim bolestima pokazala je da su gotovo svi oni autoimune prirode, što može ukazivati na oslabljenu toleranciju imunokompetentnih stanica i stvaranje trajne autoimune reakcije (stanična auto-reaktivnost). Najčešće povezano stanje (kod trećine bolesnika) je  miastenija gravis  s timusom. Myasthenia gravis povezana je s prisustvom autoantitijela na acetilkolin receptore neuromuskularnih sinapsi ili na enzim mišićnu tirozin kinazu.

Povezanost tumora ovog tipa s takvim istodobnim autoimunim bolestima kao što su polimiozitis i dermatomiozitis, sistemski eritematozni lupus, aplazija eritrocita (u polovici bolesnika), hipogammaglobulinemija (u 10% bolesnika), bulozne dermatoze (pemfigus), perniciozna anemija Addisonova bolest), ulcerozni kolitis, Cushingova bolest, skleroderma, difuzni toksični gušter, Hashimotov tiroiditis, nespecifični aortoarteritis (Takayasu sindrom), Sjogrenov sindrom, hiperparaty reoidizam (višak paratireoidnog hormona), Simmondsova bolest (panhypopituitarizam), Gooddov sindrom (kombinirana imunodeficijencija B- i T-stanica).

Simptomi timom

U 30-50% slučajeva nema simptoma tumorskog rasta epitelnog tkiva timusa, a, kao što primjećuju radiolozi, timus se slučajno otkriva na rendgenu prsnog koša (ili CT-u) - tijekom pregleda provedenog iz drugog razloga.

Ako se tumor manifestira, tada se prvi znakovi osjećaju u obliku nelagode i pritiska u prsnoj i prsnoj šupljini, na koje se mogu pridružiti kratkoća daha, uporni kašalj, bol u prsima i neodređeni znaci te ostali znakovi  sindroma superiorne vene kave .

Pacijenti koji imaju miasteniju gravis za vrijeme timova žale se na umor i slabost (na primjer, teško im je podići ruke za češljanje kose), dvostruki vid (diplopija), otežano gutanje (disfagija), spuštanje gornjih kapka (ptoza). [3], [4]

Faze

Rast timoma i stupanj njegove invazivnosti određuju se fazama:

I - tumor je potpuno inkapsuliran i ne preraste u masno tkivo medijastinuma;

IIA - prisutnost tumorskih stanica izvan kapsule - mikroskopski prodor kroz kapsulu u okolno masno tkivo;

IIB - makroskopska invazija kroz kapsulu;

III - makroskopska invazija susjednih organa;

IVA - postoje pleuralne ili perikardne metastaze;

IVB - prisutnost limfnih ili hematogenih metastaza u ekstratorakalnoj regiji.

Obrasci

Ponašanje ovih tumora je nepredvidivo i većina njih se može razvijati poput raka i širiti se izvan žlijezde. Dakle, timomi mogu biti benigni ili zloćudni; maligni (ili invazivni) timom su tumori koji se ponašaju agresivno. Većina zapadnih stručnjaka timus pripisuje malignoj neoplaziji. [5]

Kombinacijom i sistematizacijom postojećih klasifikacija tumora timusa, stručnjaci WHO-a podijelili su sve vrste timusa prema njihovoj histološkoj vrsti.

Tip A - medularni timom, koji se sastoji od tumorskih epitelnih stanica timusa (bez nuklearne atipije); u većini slučajeva tumor je inkapsuliran, ovalni.

Tip AB je miješani timom u kojem se nalazi mješavina vretenastih i zaobljenih epitelnih stanica ili limfocitnih i epitelijskih komponenti.

Tip B1 je kortikalni timom koji se sastoji od stanica sličnih epitelnim stanicama željeza i njegovog korteksa, kao i područja sličnih meduli timusa.

Tip B2 - kortikalni timus, od kojeg je novostvoreno tkivo nabreklo epitelijskih retikularnih stanica s vezikulatnim jezgrama i nizovima T-stanica i folikula B-stanica. Tumorska stanica može se akumulirati u blizini žila timusa.

Tip B3 - epitelni ili skvamoidni timom; sastoji se od lamelarno rastućih poligonalnih epitelnih stanica sa atipijom ili bez njih, kao i ne-tumorskih limfocita. Smatra se dobro diferenciranim karcinomom timusa.

Tip C - karcinom timusa sa histološkom atipijom stanica.

Kad se timus ponaša agresivno s invazijom, to se ponekad naziva i zloćudnim.

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije timoma nastaju zbog sposobnosti ovih tumora da rastu u obližnje organe, što dovodi do kršenja njihovih funkcija.

Metastaze su obično ograničene na limfne čvorove, pleuru, perikard ili dijafragmu, a ekstra torakalne (ekstratorakalne) metastaze - na kosti, skeletne mišiće, jetru, trbušnu stijenku - rijetko se primjećuju.

U prisutnosti timoma, rizik od nastanka raka gotovo je četiri puta veći, a sekundarne maligne novotvorine mogu se naći u plućima, štitnjači i limfnim čvorovima.

Osim toga, timus - čak i nakon potpune resekcije - može se ponoviti. Kao što pokazuje klinička praksa, 10 godina nakon uklanjanja, recidivi timoma pojavljuju se u 10-30% slučajeva.

Dijagnostika timom

Osim anamneze i pregleda, dijagnoza timoma uključuje čitav niz pregleda. Namijenjeni testovi usmjereni su kako na identificiranje povezanih bolesti i prisutnost  paraneoplastičnog sindroma , tako i na utvrđivanje mogućeg širenja tumora. Ovo je opći i cjeloviti klinički test krvi, analiza na antitijela, na razinu hormona štitnjače i paratireoidnog hormona, ACTH itd. [6]

Instrumentalna dijagnostika uključuje vizualizaciju obveznim rendgenom prsnog koša (u izravnoj i bočnoj projekciji), ultrazvukom i računalnom tomografijom. Također može biti potrebno izvršiti torakalni MTR ili PET (pozitronsko-emisijska tomografija).

Timom na roentgenogramu ima oblik ovalne jednolike ili blago valovite obrisane sjene - gustoća mekanog tkiva, blago pomaknuta u stranu u odnosu na sredinu prsnog koša.

Timoma na CT ima pojavu značajnog nakupljanja neoplastičnog tkiva u medijastinumu.

Pomoću biopsije fino-iglene aspiracije (pod kontrolom CT), dobiva se uzorak tumorskog tkiva za njegov histološki pregled. Iako je mogućnost da se određuje vrsta neoplazme što preciznije moguće pruža samo postoperativna histologija - nakon uklanjanja: zbog histološke heterogenosti timusa, što komplicira njihovo razvrstavanje u određenu vrstu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza treba uzeti u obzir vjerojatnost da pacijent ima: timomegaliju, hiperplaziju timusa, timolipom, limfom, nodularni oblik retrosternalnog guša, perikardnu cistu ili tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova .

Liječenje timom

U pravilu, liječenje tumora epitela timusne žlijezde I faze započinje operacijom uklanjanja timoma (pomoću kompletne medijalne sternotomije) s istodobnom resekcijom timusa - timcomomija. [7]

Kirurško liječenje tumora faze II također se sastoji u potpunom uklanjanju timusa uz moguću adjuvantnu terapiju zračenjem (za neoplazmu visokog rizika).

U fazama IIIA-IIIB i IVA kombiniraju se: operacija (uključujući uklanjanje metastaza u pleuralnoj šupljini ili plućima) - prije ili nakon  kemoterapije  ili zračenja. Perfuzijska kemoterapija, ciljana i zračna terapija mogu se koristiti u slučajevima kada uklanjanje tumora ne daje očekivani učinak ili je tumor posebno invazivan. [8]

Za kemoterapiju koriste se Doksorubicin, Cisplatin, Vincristine, Sunitinib, Ciklofosfamid i drugi  lijekovi protiv raka . Kemoterapija se daje svim neoperabilnim pacijentima. [9],  [10], [11]

Liječenje timoma u stadiju IVB provodi se prema individualnom planu, jer opće preporuke nisu razvijene.

Prognoza

Timovi rastu polako, a izgledi za uspješno izliječenje mnogo su veći kada se neoplazma otkrije u ranim fazama.

Jasno je da je za timus III-IV stadija - u usporedbi s tumorima I-II stadija - prognoza manje povoljna. Prema statističkim podacima Američkog društva za rak, ako se preživljavanje tijekom pet godina u fazi I procjenjuje na 100%, u fazi II - na 90%, tada u stadiju III timusi ostavljaju 74%, a u fazi IV manje od 25%.