Torzija testisa

Torzija testisa je patološko uvijanje sjemenskog vrpca uzrokovano rotacijom mezorchiuma (nabori između testisa i njegovog privjeska), što dovodi do oštećenja ili nekroze tkiva testisa.

Epidemiologija

Torzija testisa se javlja s učestalošću 1 na 500 pacijenata u urološkim klinikama.

U prvih 10 godina života, torzija testisa je zabilježena u 20% slučajeva, a nakon 10 godina i prije puberteta - u 50% slučajeva. Dakle, glavno mjesto u etiopatogenezi akutnih bolesti testisa u djece zauzimaju mehanički čimbenici, kao što je torzija testisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Uzroci torzija testisa

Provocirajući faktor torzije testisa mogu biti ozljede i modrice skrotuma, nagli pokreti, napetost trbušnih mišića, što dovodi do refleksne kontrakcije mišića koji podižu testis. Nedostatak normalnog vezivanja testisa za dno skrotuma - anomalija koja se javlja tijekom perioda vezivanja privitka za testis - dovodi do povrede međusobne fiksacije, što podrazumijeva razdvajanje tih dvaju entiteta. Testis je podvrgnut uvijanju u slučaju malformacija povezanih s kršenjem njezine migracije u skrotum (kriptorhizam).

[7], [8], [9]

Patogeneza

Testisi se vrti oko vertikalne osi. Ako rotacija testisa zajedno sa spermaticom prelazi 180 °, cirkulacija je poremećena u testisu, nastaju brojne hemoragije, javlja se venska tromboza spermatitisa, pojavljuje se serozno-hemoragični transudat u šupljini membrane testisa; koža skrotuma postaje edematozna.

Ekstravaginalna, ili suprashellna, torzija testisa se javlja zajedno s njezinim membranama. Testis u odnosu na vaginalni proces peritoneuma nalazi se mezoperitonealno i njegova fiksacija nije prekinuta. Ključnu ulogu u razvoju ovog oblika torzije testisa nema njegov razvojni defekt, već morfološka nezrelost spermatoze i okolnih tkiva - hipertoničnost mišića koji podiže testis, lomljivost adhezija membrana između njih, kratki široki ingvinalni kanal koji ima gotovo ravan smjer.

Intravaginalna ili intratekalna torzija testisa (intravaginalni oblik) javlja se u šupljini vlastite vaginalne membrane. Primjećuje se kod djece starije od 3 godine, osobito u dobi od 10-16 godina. Torzija testisa se pojavljuje na sljedeći način. Sa skupljanjem mišića koji podiže testis, on se, zajedno s okolnim školjkama, povlači i čini rotacijski pokret. Krutost i gustoća adhezija membrana, kao i ingvinalni kanal, intimno prekrivaju spermatsku vrpcu u obliku cijevi (kod starije djece), ne dopustite da se testis okrene oko osi, tako da se u nekom trenutku rotacija zaustavlja.

Testis koji ima dugi mezenterij i kao posljedicu ima visoku pokretljivost unutar šupljine vaginalnog procesa peritoneuma, nastavlja se rotirati po inerciji. Tada se mišićna vlakna opuštaju. Testis, podignut na gornji dio šupljine skrotuma, fiksiran je i držan u svojim konveksnim dijelovima u vodoravnom položaju. S daljnjom kontrakcijom mišića koji podiže testis, inverzija se nastavlja. Što je mezenterija duži i što je veća sila kontrakcije mišića koji podižu testis, i što je masa testisa veća, to je stupanj torzije izraženiji.

Autori objašnjavaju povećanje učestalosti intranaginalnog pletiva tijekom prepubertalnog i pubertetskog razdoblja neproporcionalnim povećanjem mase testisa u ovoj dobi. To ukazuje da mehanizam intravaginalne torzije testisa, zajedno s drugim čimbenicima, igra određenu ulogu u neravnoteži reproduktivnog aparata.

[10], [11], [12]

Simptomi torzija testisa

Torzija simptoma testisa je akutna. One se manifestiraju oštrim bolovima u testisu, u odgovarajućoj polovici skrotuma, koji zrače u područje prepona; ponekad praćena mučninom, povraćanjem i kolapatnim stanjem.

Simptomi torzije testisa ovise o trajanju bolesti i dobi djeteta. Kod novorođenčadi se torzija testisa najčešće javlja tijekom početnog fizikalnog pregleda kao bezbolno povećanje polovice mošnje. Često se bilježi hiperemija ili blijedilo kože skrotuma, kao i hidrokela. Dojenčad su nemirna, viču, odbijaju dojke. Starija djeca žale se na simptome torzije  na testise kao što su:  bol u donjem dijelu trbuha i području prepona. Na vanjskom ingvinalnom prstenu ili gornjoj trećini skrotuma pojavljuje se bolna formacija nalik tumoru. U budućnosti, uvijeni testis se podiže i kada ga pokušate podići još više, bol se povećava (Prenov simptom).

[13], [14]

Komplikacije komplikacija testisa i njegov hidatid

Problem prevencije, pravodobne dijagnoze i liječenja akutnih bolesti organa skrotuma od velike je važnosti. Prvo, 77-87,3% slučajeva su radno sposobne osobe od 20 do 40 godina; drugo, u 40-80% bolesnika koji su iskusili akutne bolesti organa skrotuma javlja se atrofija spermatogenog epitela i kao posljedica toga  neplodnost. Konzervativno liječenje torzije testisa završava atrofijom testisa, a kasnije operativnim ili uklanjanjem testisa ili epididimisa ili njegovom atrofijom.

Uzroci  atrofije testisa  nakon epilepsije:

• izravni štetni učinak etiološkog čimbenika na parenhim;
• kršenje barijere testisa s razvojem autoimune agresije;
• razvoj ishemijske nekroze.

Kliničke i morfološke studije otkrile su da se u svim oblicima akutnih bolesti organa skrotuma u mnogim aspektima javljaju identični procesi. Ispoljavanje karakteristične kliničke slike i neurodistrofnih promjena tkiva. Akutne bolesti skrotuma uzrokuju uglavnom identične povrede spermatogeneze, izražene u prospermiji, kršenje sadržaja mikroelementnog sastava ejakulata, smanjenje površine jezgre i glave spermija, čime se smanjuje sadržaj DNK u njima.

Ishemijska nekroza u ovom slučaju rezultat je edema parenhima, njegovog albumina. Sve to opravdava tendenciju posljednjih godina na ranom kirurškom liječenju akutnih bolesti organa skrotuma, budući da vam omogućuje da brzo eliminirate ishemiju, otkrijete bolest u vremenu, zadržavajući na taj način funkcionalnu sposobnost testisa. Rano kirurško liječenje indicirano je za jake bolove, razvoj reaktivne vodenice testisa, gnojnu upalu i sumnju na rupturu organa skrotuma, uvijanje testisa, hidatiditis i njegov privjesak.

[15], [16], [17], [18], [19]

Obrasci

Postoje dva oblika torzije testisa.

• Ekstravaginalna torzija testisa (iznad parijetalne vezanosti letka vaginalnog procesa peritoneuma) opažena je kod djece mlađe od 1 godine;
• Intravaginalna torzija testisa - češće se javlja u djece nego u odraslih.

[20], [21]

Dijagnostika torzija testisa

Potrebno je pažljivo prikupiti povijest bolesti. Treba napomenuti čimbenike kao što su nedavne traume skrotuma, dizurija, hematurija, iscjedak iz mokraćne cijevi, seksualna aktivnost i proteklo vrijeme od početka kliničkih manifestacija.

[22], [23], [24], [25]

Klinička dijagnoza torzije testisa

Potrebno je pregledati trbušnu šupljinu, genitalije i obaviti  rektalni pregled. Posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti ili odsutnosti izlučivanja iz mokraćne cijevi, položaju zahvaćenog testisa i njegove osi, prisutnosti ili odsutnosti hidrokele na suprotnoj strani, prisutnosti induracije ili viška tkiva u testisu ili njegovom privjesku, promjeni boje skrotuma.

Testisi se obično palpiraju na gornjem rubu skrotuma, što je povezano s skraćivanjem spermatoze. Palpacija skrotuma je malo bolna. Ponekad kada se torzija nalazi u predjelu testisa. Seminalna žica zbog torzije zgusnuta. Naknadno se uočava oteklina i hiperemija skrotuma. Zbog oštećenja limfne drenaže postoji sekundarna hidrokela.

[26],

Laboratorijska dijagnostika torzije testisa

Da biste isključili infekciju, potrebno je napraviti test urina.

[27], [28], [29]

Instrumentalna dijagnoza torzije testisa

Uz  Doppler ultrazvuk,  jasno je vidljiva arhitektonika testisa i njegov privjesak, iskusni liječnik može dobiti dokaze o prisutnosti ili odsutnosti protoka krvi u testisu.

Ehografski, torzija testisa karakterizira nehomogenost parenhimske slike s nepravilnom izmjenom hiper- i hyposhogenic područja, zadebljanje intiginalnog tkiva skrotuma, edematozni hiper-ehogeni privjesak i mala količina hidrokele. U ranoj fazi, ehografija možda neće otkriti promjene u modu sive skale ili nisu specifične (promjena gustoće jeke). Kasnije se bilježi promjena u strukturi (srčani udar i krvarenje). Komparativne studije su pokazale da se testis s nepromijenjenom gustoćom odjeka tijekom operacije može održati, a testisi koji su hipoehogeni ili heterogeni u ehogenosti nisu održivi.

Svi ostali ehografski znakovi (veličina, dotok krvi i debljina kože skrotuma, prisutnost reaktivne hidrokele) su prognostički beznačajni. Potrebno je koristiti tkivno (energetsko) dopplersko mapiranje. Studija bi se trebala provoditi simetrično kako bi se identificirale minimalne promjene, kao što je, na primjer, nepotpuna torzija ili spontana rezolucija. U zahvaćenom organu, protok krvi se iscrpljuje i nije čak niti potpuno otkriven (s upalom, protok krvi se povećava). Spontana eliminacija torzije dovodi do reaktivnog povećanja protoka krvi, što je jasno vidljivo u usporedbi s prethodnim studijama.

Kako bi se utvrdila priroda sadržaja membrana (krv, eksudat), provesti dijafoskopiju i dijagnostičku punkciju.

[30]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza torzije testisa provodi se  orhitisom  (upala testisa), komplicirajući infektivni parotitis i alergijski angioedem. U potonjem se, u pravilu, povećava čitava skrotum, tekućina prolazi kroz sve slojeve, formirajući vodeni mjehur ispod razrijeđene kože.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Liječenje torzija testisa

Tretiranje testisa bez lijekova

U 2-3% bolesnika torzija se može eliminirati u prvim satima bolesti. Obavljanjem ručne detoracije na otvorenom.

[38], [39]

Vanjska ručna detoracija testisa

Pacijent se stavlja na leđa, a detorsy se izvodi u smjeru suprotnom od inverzije testisa. Treba imati na umu da se desni testis okreće u smjeru kazaljke na satu, a lijevi protiv. Prikladan vodič pri odabiru smjera odvijanja testisa je središnji konac mošnje. Testisi s tkivom skrotala zahvaćaju se i zakreću za 180 ° u smjeru suprotnom od središnjeg konca kože skrotuma. Istodobno proizvesti laganu vuču niz testis. Nakon toga se spušta i manipulacija se ponavlja nekoliko puta.

Uz uspješnu deportaciju, bol testisa nestaje ili se značajno smanjuje. Ona postaje sve pokretnija, zauzima uobičajeni položaj u skrotumu. U slučaju neučinkovitosti konzervativne detorije unutar 1-2 minute, manipulacija se zaustavlja i pacijent operira. Što se ranije izvrši i što je dijete starije, to je bolji rezultat operacije.

[40], [41], [42], [43], [44]

Kirurško liječenje torzije testisa

Ako se ultrazvuk ne može provesti ili su rezultati njegove primjene neizvjesni, tada je indicirana kirurška intervencija.

Kod sindroma edematoznog skrotuma nužna je hitna operacija, jer je testis vrlo osjetljiv na ishemiju i može brzo umrijeti (nastupiti nepovratne promjene nakon 6 sati).

Izbor pristupa ovisi o obliku skretanja i dobi djeteta. U novorođenčadi i dojenčadi koristi se inguinalni pristup, budući da imaju oblik ekstravaginalne torzije. Kod starije djece i odraslih prevladava intravaginalni oblik, pa je pristup preko skrotuma praktičniji.

[45], [46], [47]

Tehnika za uvijanje testisa

U svim slučajevima testis se izlaže albuginejci, što omogućuje široku resekciju, a određuje se i oblik inverzije. Testis je dislociran u ranu, proizvodi detoraciju i procjenjuje njegovu vitalnost. Da bi se poboljšala mikrocirkulacija i odredilo očuvanje testisa, preporuča se ubrizgati 10-20 ml 0,25-0,5% -tne otopine prokaina (novokaina) natrijevim heparinom u područje sjemenike. Ako se cirkulacija ne poboljša unutar 15 minuta nakon toga, indicirana je orhiektomija. Da bi se poboljšala cirkulacija, toplina obloga s izotoničnom otopinom natrijevog klorida koristi se 20-30 minuta. Kada se obnavlja krvotok, testisi poprima normalnu boju.

Testis se uklanja samo s potpunom nekrozom. Ako je teško riješiti pitanje održivosti zahvaćenog testisa. YB Yudin. AF Sakhovsky preporučiti korištenje transillumination testis test na operacijskom stolu. Prozirnost testisa ukazuje na njezinu održivost. U odsutnosti simptoma translucencije, autori predlažu izradu incizije u tunici na donjem polu; krvarenje iz krvnih žila ove membrane ukazuje na vitalnost tijela.

Nekrotizirani testis, unatoč mjerama za poboljšanje vaskularizacije, ne mijenja boju. Pulsiranje žila ispod mjesta gušenja nije prisutno, posude tunice albug ne krvare. Spremljeni testis se spaja s dva ili tri konca u septum skrotuma donjim ligamentom privjeska bez zatezanja elemenata sjemene vrpce.

U ranu je umetnuta drenažna cijev kao kod akutne epilenze i trajno navodnjavanje antibioticima uspostavljeno je 2-3 dana, ovisno o težini destruktivnih promjena i upalnom procesu.

U slučaju torzije testisa s kriptorhizmom nakon detoracije, provode se gore navedene mjere. Uklanja se atrofirani testis, održivi testis se reducira na skrotum i fiksira.

Daljnje upravljanje

U postoperativnom razdoblju pacijentima se propisuju senzibilizatori, fizioterapija, lijekovi koji normaliziraju mikrocirkulaciju u oštećenom organu (dnevna blokada Novocaina sjemenske vrpce, intramuskularna primjena natrijevog heparina, reopoliglucina, itd.). Kako bi se smanjila propusnost krvno-testne barijere u postoperativnom razdoblju, pacijentima se propisuje acetilsalicilna kiselina (0,3-1,5 g dnevno) tijekom 6-7 dana.

Ako je potrebno, u sljedećoj praksi, preventivna orhidopeksija s suprotne strane može se koristiti za sprečavanje torzije testisa u budućnosti.

Dokazano je da dok se mrtvi testis održava u dugotrajnom razdoblju bolesti, u tijelu pacijenta pojavljuju se antitijela sperme, torzija testisa se proteže do kontralateralnog testisa, što u konačnici dovodi do neplodnosti.

[48], [49], [50]