Kronični suppurative otitis media

Kronični suppurative otitis media je ozbiljna bolest s bakterijskom infekcijom u srednjem uhu. U pravilu, to je posljedica neliječene akutne upale srednjeg uha, pogotovo u prvih 5 godina života djeteta, kada je formirana nakon upalne promjene u sluznici srednjeg uha struktura te doprinijeti dugotrajnost postupka. WHO daje sljedeću definiciju kroničnog purulentnog otitis medija: prisutnost trajnog pražnjenja iz uha kroz perforaciju u bubnjiću duže od 2 tjedna. Isto izvješće WHO-a istaknulo je da udruženje otorinolaringologa inzistira na povećanju tog razdoblja na 4 tjedna. Obično, bez adekvatnog liječenja kroničnog otitisa, iscjedak gutljaja iscjedak se opaža mjesecima, pa čak godinama. Patološki proces dovodi do uništenja struktura koštane kosti i progresivnog gubitka sluha.

Epidemiologija

Prema WHO-u, kronični purulentni otitis media utječe na 65-330 milijuna ljudi, od kojih 60% (39-200 milijuna) imaju značajan gubitak sluha.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Uzroci kronični gnojni otitis media

Sastav flore u kroničnom purulentnom mediju otitis razlikuje se od sastava, koji se detektira s akutnim otitis medijima. Kronični suppurative otitis media često uzrokuju više patogena u isto vrijeme. Među njima aerobnim: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. U normalnom pogoršanja kročine suppurative otitis media anaerobe izolira rijetke, uglavnom roda Peptostreptococcus. Međutim, anaerobni su češći u kolesteatomi, jer unutar svoje matrice imaju povoljnije uvjete za njihovo postojanje.

[7], [8], [9], [10]

Faktori rizika

Razvojem kročine suppurative otitis media vode različite faktore. Infektivnog (bakterije, virusi, gljivice), mehanički, kemijski, toplinska, zračenje i druge kročine suppurative otitis media, ima tendenciju da se kao posljedica nedovoljno netretirane ili tretirane akutne upale srednjeg uha.

Uzroci kročine suppurative otitis media može se virulentni sojevi patogena rezistentnih na antibiotike, cicatricial procesa u bubnjište zbog ponavljanih akutne upale srednjeg uha, eustachian cijevi disfunkcije. Prijelaz akutna upala srednjeg uha kod kroničnog također može doprinijeti imunodeficijencije sindrom stanje stečene imunodeficijencije (AIDS), dugotrajno liječenje s kemoterapijom, itd), trudnoću, krvnih bolesti, endokrini poremećaji (dijabetes melitus, hipotiroidizam), gornjih dišnih puteva (nosa zakrivljenosti septum, adenoids, itd), jatrogene uzroci.

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi kronični gnojni otitis media

Pacijenti se obično žale na periodični ili trajni izljev iz uha, gubitak sluha, povremenu bol u uhu, osjećaj buke u uhu i vrtoglavica. Međutim, u nekim slučajevima, ti simptomi mogu biti odsutni. Ispuštanja iz uha su uglavnom muco-purulent, u prisutnosti granulata i polipa - može biti krvavac. Tijek mesotimpanitisa obično je povoljan od epitlamitisa, a rijetko se opažajuće teške intrakranijske komplikacije. Uzroci pogoršanja procesa mogu biti hladna, voda u uhu, nosu i nazofarinku. U tim slučajevima, gubljenje, povećana tjelesna temperatura, postoji osjećaj pulsacije u uhu, ponekad neravnomjerna bol.

Kada upala potkrovlje bolest je lokalizirana u proimuschestvenno nadbarabannom prostora: tavanu i mastoidnog nastavka, perforacije obično se nalaze u zatišje dijelu bubnjiću, ali se može proširiti i na druge odjele. Epitaminit karakterizira teži tijek bolesti u usporedbi s mezotimpanitisom. Gnjevni proces odvija se u području pune uskih i sinusnih džepova formiranih nabora sluznice i slušnih kožara. Uz ovaj oblik, opaža se oštećenje koštanih struktura srednjeg uha. Razvija se karijes koščatih zidova potkrovlja, aditusa, antruma i mastoidnih stanica.

Kod epitlamitisa, pacijenti se obično žale na gnojno ispuštanje iz uha, obično s nepotrebnim mirisom, gubitkom sluha. Bol u uhu i glavobolja za nekompliciran epitpanitis nisu karakteristični, njihova prisutnost obično ukazuje na komplikacije koje su nastale. Ako je kapsula bočnog polukružnog kanala oštećena karijesom, bolesnici se mogu žaliti na vrtoglavicu. Uništavanje osijesnog zida kanala može dovesti do pareze živčanog lica. Ako postoji bolest glavobolje, pareze živaca ili vestibularnih poremećaja kod bolesnika s epitijanitisom, treba odmah hospitalizirati na pregled i liječenje.

Općenito je prihvaćeno da je karakterističan znak kroničnog gnojnog srednjeg otitis medija vodljiv gubitak sluha. Međutim, s produljenim tijekom bolesti, često se promatra mješoviti oblik gluhoće. Uzrok razvoja miješanog oblika gluhoće je učinak upalnih posrednika na unutarnjem uhu kroz prozore labirinta. Dokazano je da se povećava propusnost prozora kroničnog purulentnog otitis medija. Na morfološkoj razini, otkriva se gubitak vanjskih i unutarnjih stanica dlačica u bazalnoj kosi. Osim toga, tijekom upale, dolazi do smanjenja protoka krvi u čeljusima. Aktivni posrednik upale - histamina također može utjecati na efternentnu inervaciju vanjskih stanica kose, a slobodni radikali mogu izravno oštetiti stanice dlačica. Istodobno, endotoksini blokiraju Na-K-ATPaze i mijenjaju ion sastav zindolimfoma.

Intenzitet perceptivne gubitka sluha kod kroničnog gnojnim otitis media ovisi o starosti pacijenta i trajanje bolesti te je izraženija na visokim frekvencijama (u blizini mjesta gdje se nalaze stanice kose, odgovorni za percepciju visoke frekvencije do prozora međukomore).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Obrasci

Prema kliničkom tijeku i ozbiljnosti bolesti, izolirano je 2 oblika kroničnog purulentnog otitis medija:

• mezotimpanitis (kronični tubulantalni purulentni otitisni medij);
• epitpanitis (kronični epitimpanno-antralni purulentni otitisni medij).

Glavna razlika između ovih oblika je da mesotimpanitis utječe na sluznicu, a kost je uvijek netaknuta, a epitpanitisom se proces proteže na koštane strukture srednjeg uha. Kada je mezotiminat, u proces je uključen sluznica središnjih i donjih dijelova timpanuma, kao i područje slušne cijevi. U ovom obliku, određen je zadržani, nerazgranati dio tamponske membrane, a perforacija se obično nalazi u rastegnutom dijelu tamponske membrane.

U većini slučajeva, potkrovlje bolest javlja prosuti kolesteatom. Kolesteatom - formiranje sedefasti epidermalni bjeličastu boju, tipično ima vezivno tkivo omotač (matrica) presvučene višeslojni epitel ravnim blisko susjedni do kosti, pa se često izrastu u nju. Kolesteatom nastao kao rezultat urastanje epidermalnog vanjskog slušnog kanala u srednjem uhu šupljine kroz rub perforacije bubnjića. Tako, epidermis tvori ljuske kolesteatom. Epidermalni sloj je piling i stalno povećava, a taj proces je pojačan pod utjecajem iritantan gnoj i proizvodi razgradnje. Holesteatomnye mase proširiti, u vezi s kojim kolesteatom počinje vršiti pritisak na okolno tkivo, uništavaju. Kolesteatom lokalizacija je podijeljena na:

• potkrovlje;
• kolesteatomija sinusa;
• retraktivne kolesteatomine istegnutog dijela.

Kolektomatne tetke određene su pomoću povlačenja ili perforacije u području otkopčanog dijela timpanske membrane. Proširuju se u potkrovlje, aditus i ponekad antrum, mastoidni proces ili bubanj šupljine.

Sinus kolesteatomas detektiraju se posterolateralnim perforacijama ili retrakcijama rastegnutog dijela tamponske membrane. Proširuju se u timpanskom sinusu i stražnjim dijelovima timpanona i odatle ispod nakovnja i na tavan, aditus ili antrum.

Retrakcijske kolesteatomine rastegnutog dijela otkrivene su s povlačenjem ili perforacijom cijelog ispruženog dijela, uključujući usta slušne cijevi. Proširuju se na tavan ispod nabora malleusa i tijela nakovnja ili glave malleusa.

Kolesteatomas po podrijetlu su podijeljene na:

• retrakcijski džep;
• primarni kolesteatoma (sličnost epidermoidne ciste);
• implantata kolesteatoma.

Retractive džepovi su uzrok kolesteatoma u 80% slučajeva. Uzrokuje povlačenje džepova može upale gornjih dišnih puteva, negativni tlak u šupljinama srednjeg uha, atrofija lamina propria i bubnjića disfunkcije višeslojni epitel bubnjića.

U razvoju džepova za retrakciju razlikuju se tri faze:

• Prva faza je stabilan džep za uvlačenje. Slušanje je sačuvano, dno džepa može se lako pregledati. Liječenje je konzervativno.
• 2. Stupanj - nestabilni retrakcijski džep. Slušanje je sačuvano, promatrajte ehinotrofiju timpanske membrane. Liječenje se sastoji u zaustavljanju tympanostomske cijevi.
• Treća faza je nestabilni džep za retrakciju. Okvir koštanog prstena je erodiran. Retrakcijski džep spojen je sa zidom predjela, pojavljuju se znakovi upale. Liječenje: tympanoplastika i jačanje tamponske membrane.

[22], [23], [24], [25],

Komplikacije i posljedice

Unatoč upotrebi antibakterijskih terapija, kronični gnojni otitisni medij ostaje glavni uzrok oštećenja sluha. Osim toga, ovaj proces može dovesti do takvih teških zaraznih komplikacija kao što su mastoiditis, meningitis, apsces mozga, tromboza sinusa. Veliki broj anatomskih struktura prolazi kroz svaku egzacerbaciju kroničnog gnojnog otitis medija. Upravo zbog prijetnje razvojem ovih komplikacija potrebu za očuvanjem anatomske strukture treba strogo voditi strogu algoritam za dijagnosticiranje i liječenje ove bolesti.

[26], [27]

Dijagnostika kronični gnojni otitis media

Metoda probira za otkrivanje kroničnog purulentnog otitis medija se smatra otoskopijom.

Dijagnostičke mjere za kronični purulentni otitis mediji uključuju:

• opći otorinolaringološki pregled, uz uporabu endoskopije ili otomikroskopije nakon temeljitog čišćenja slušnog kanala:
• audiologni pregled i, osobito, timnanometrija, što omogućuje procjenu funkcije slušne cijevi;
• Manevar Valsalva za guranje odvojive u uho kanal:
• obvezno proučavanje flore i njegova osjetljivost na antibiotike;
• fistulous testovi;
• CT vremenskih kostiju.

[28], [29]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika mora se provesti između mezotimpapitisa i zaptimpaitisa.

Ako su prisutni neurološki simptomi, neophodno je konzultiranje neurologa.

Liječenje kronični gnojni otitis media

Ciljevi liječenja: saniranje fokusa infekcije i poboljšanje sluha.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hitnu hospitalizaciju su komplikacije kročine suppurative otitis media, kao komplikacija intrakranijalnim (apscesa mozga, meningitis, i slično) arahnoiditisom, facijalnog živca, parezija mastoiditis itd

Liječenje bez lijeka

Konzervativno liječenje u prisustvu kolesteatom, koji se sastoji od pranja srednjem uhu šupljinu nije uvijek opravdana, jer potiče rast epidermalni i pridonosi širenju kolesteatom u dubljim dijelovima.

Konzervativno liječenje kronične upale srednjeg uha vrijedi samo za kronične upale srednjeg uha sekreta (pogoršanje bolesti, mukozitisa (kronična eksudativna postupak). U isto vrijeme, konzervativna terapija treba smatrati samo kao preoperativnoj pripremu, budući da svaki pogoršanja dovodi do razvoja fibroze različitog stupnja u srednjem uhu. Ako dugo odgoditi operaciju, učinci kroničnog gnojna otitis media ne daju mogućnost dobivanja maksimalne funkcije službeni učinak na saslušanje poboljšanje operacije čak i za male povrede srednjeg uha zvuka za provođenje sustava. Nakon eliminacije egzacerbacije provedeno tympanoplasty ili kombinirati s tympanoplasty sanifying fazi.

Konzervativno liječenje kroničnog suppurativnog otitis medija (preoperativna priprema) provodi se, u pravilu, na izvanbolničkoj osnovi. Do hospitalizacije, svi pacijenti su prikazani slijedeći postupci liječenja:

• terapeutski manevar Valsalve;
• uobičajeni WC za uho s pranje i sušenje;
• antibiotike topikalno.

Pažljivo uho za uši s naknadnim pranje obavlja se s 0,9% otopinom natrijevog klorida ili otopinom ciprofloksacina (20 ml po pranju).

Ovo pranje kombinira mehaničko uklanjanje odvojive i lokalno djelovanje antibiotika na upaljeno tkivo. Ispiranje sa ciprofloksacinom na ambulantnom posjetu treba kombinirati s topikalnom primjenom antibiotika u obliku kapi za uho kod pacijenta kod kuće. Ako u roku od 2-3 dana liječenja pogoršanje nije bio eliminiran ili, štoviše, bilo je simptoma kao što su bol, nadvisuje stražnji-gornji zid vanjskog slušnog kanala ili cerebralne simptoma, što zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Vraćajući se na preoperativnu pripremu treba napomenuti da je cilj zaustaviti upalu u srednjem uhu i stvoriti uvjete za daljnju kiruršku intervenciju.

Temeljem razumnog trajanja uporabe antibiotika i izbjegavanja vezanja gljivične infekcije preporučuje se konzervativno liječenje od 7 do 10 dana.

Liječenje

Korištenje antibiotika radi uklanjanja pogoršanja kroničnog purulentnog otitis medija, priprema za operaciju na uhu ili za prevenciju komplikacija nakon tympanoplastije je sporan problem. Često se odluka donosi prema individualnim željama.

Lokalno liječenje antibioticima ili antisepticima u kombinaciji s pažljivim toaletnim ušima učinkovitije je za uklanjanje otoreje od nedostatka bilo kakvih lijekova ili samo za uši za uši. Lokalno liječenje antibioticima ili antisepticima učinkovitije je od liječenja sa sustavnim antibioticima. Kombinirano liječenje s lokalnim i sustavnim antibioticima ne smatra se učinkovitijim od liječenja samo s lokalnim antibakterijskim lijekovima. Lokalna upotreba kinolona učinkovitija je od ostalih antibiotika.

Prije operacije izvodi se 10-dnevni tečaj kapi za uši. Trenutno, na tržištu postoje mnoge kapljice uha, koje su u pravilu rješenje antibiotika za topikalnu primjenu, ponekad u kombinaciji s glukokortikoidom. Treba imati na umu da mnogi od njih sadrže antibiotike aminoglikozidnih serija (gentamicin, Framicetn, neomicin). Podaci o proučavanju propusnosti membranskih membrana u pokusima na životinjama dokazuju mogućnost ototoksičnog djelovanja aminoglikozida na unutarnjem uhu u slučaju transtimipanalne primjene. Iz tog razloga, upotreba kapljica koja sadrže aminoglikozide, ako postoji perforacija tamponske membrane, treba odbaciti. Koriste se samo s vanjskim i akutnim prosječnim otitisom bez perforacije tamponske membrane. Što se tiče kapljica koje sadrže rifamicin, norfloksacin ili ciprofloksacin, danas se smatra jednim kapima za uho koje se mogu sigurno koristiti u perforiranom srednjem otitisu.

Kirurško liječenje

Svrha operacije je vratiti funkcije srednjeg uha i spriječiti prodiranje infekcije. Ako konzervativna terapija nije bio djelotvoran i eliminirati pogoršanje nije uspio, a zatim kirurgija je naznačeno, koji se može kombinirati sanifying, rekonstrukcijsku i sluh poboljšanje (ako je moguće) faza. To se može podijeliti s potkrovlje antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya ili, u ekstremnim slučajevima, radikalnu operaciju, ali uz obveznu uništenje slušne cijevi ili formiranjem male bubnjište. Nema pravila kojima se može odrediti trajanje konzervativnog tretmana u nastojanju da se eliminira pogoršanje. To ovisi o trajanju i prirodi upalnog procesa prije liječenja, prisutnosti komplikacija ili vjerojatnosti njihovog razvoja. Bez sumnje, kirurška intervencija na "suhom" uhu će biti štedljivija jer. Može se izbjeći mastoidotomija. Rezultati takvih smetnji na "suhom" uhu nakon tympanoplastije bez mastoidectomije su bolji.

Međutim, čak i "suho" uho s perforacijom tamponne membrane je kirurško polje, u aseptičnom čijem se slučaju ne možemo znati. Bez obzira na prisutnost ili odsutnost gutanja, u 20% bolesnika izolirano je mikroorganizme koji slabo reagiraju na konvencionalnu terapiju antibioticima. Zato se takve operacije naziva "uvjetno sjemenjem", zahtijevaju preoperativnu pripremu i postoperativnu profilaksu antibiotika.

Tradicionalno, kronični gnojni otitisni medij i kolesteatom liječeni su radikalnom operacijom na srednjem uhu.

Naravno, najvažnija točka jest prevencija kolesteatoma, pa stoga teza operacije ranog uha treba biti prva. U većini slučajeva, jačanje povlačenje džepa bubnjića u korištenju hrskavicu sprečava razvoj o povlačenju i kolesteatom, ali liječnik u ovom slučaju jest uvjeriti pacijenta o potrebi za kirurške intervencije, jer u ovoj fazi kvalitete pacijentova života se praktički ne utječe. Međutim, treba imati na umu da džep za povlačenje neće nužno napredovati i dovesti do razvoja kolesteatoma. Ipak, moguće je pratiti razvoj procesa samo uz adekvatnu kontrolu. Stoga je potrebno pratiti pacijenta, po mogućnosti u istoj medicinskoj ustanovi, kao i video dokumentaciju nalaza.

Druga ključna točka za odabir strategije kirurške intervencije je CT skeniranje vremenskih kostiju. Nažalost, s obzirom na kolesteatum, dijagnostička specifičnost i osjetljivost ove metode gotovo su jednake onima za granulacije i fibrozno tkivo. Uz neznatne otoskopske znakove kolesteatoma, CT izgubi dijagnostički značaj i ostaje karta anatomske osobine ovog pacijenta. To dovodi do činjenice da se svako zamagljivanje na području antruma ili stanica mastoidnog procesa često tretira kao kolesteatoma. U Rusiji, to obično pokreće otosurgeons odabrati BTE i radikalne intervencije.

Treća važna točka je izbor operativnog pristupa. U većini slučajeva, s kroničnim procesom u uhu, opažen je sklerotičan proces u području perianth stanica. Antrum je obično malen i. Kako bi se približavalo njome, potrebno je otvoriti prilično veliku količinu sklerotizirane kosti. Dakle, u slučaju pristupa iza uha i uklanjanja stražnjeg zida vanjskog slušnog kanala predodređena je velika veličina postoperativne šupljine. U tom smislu preferira se endoural pristup, osim slučajeva opsežnog kolesteata s fistulom bočnog polukružnog kanala ili pareze živčanog lica. Takav pristup će pružiti priliku da se zaustavi u vrijeme kada dosegne granice kolesteatoma, čuvajući koštane strukture koje nisu zainteresirane za taj proces. To i skretanje olakšava intraoperativna oporavak bočnu stijenku potkrovlja, aditusa i stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala pomoću autocartilage uzeti iz tragus ili stražnjoj površini pinna.

Ponovljene operacije su neophodne u slučaju recidiva kolesteatoma.

Ne treba zaboraviti na prednosti tehnike operacije u slučaju kolesteatoma sa očuvanjem stražnjeg zida vanjskog slušnog mesa kao najočuvanije orgulje.

Dakle, konzervativno liječenje kroničnog suppurativnog otitis medija smatra preoperativna priprema za kiruršku intervenciju u srednjem uhu. Što prije obnoviti integritet srednjeg sustava uha, sustav će se pohraniti mukotsilliarnogo prijevoz, jedan od važnih mehanizama koji pružaju normalnu funkciju srednjeg uha, a donja komponenta će biti izražena zamjedbena sluha.

Daljnje upravljanje

Postoperativno liječenje bolesnika je u dnevnom zahodu i pranje uha.

Prevencija

Sprječavanje kroničnog gnojnog otitis medija sastoji se od pravodobnog i racionalnog liječenja akutnih otitis medija.

[30], [31],

Prognoza

Uz pravodobno kirurško liječenje, prognoza je povoljna.

[32], [33],