Akutna adrenalna insuficijencija

Akutna adrenalna insuficijencija je sindrom koji se razvija kao posljedica naglog smanjenja ili potpunog prestanka proizvodnje hormona od strane nadbubrežne kore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci akutne adrenalne insuficijencije

U djece prve 3 godine života, zbog anatomske i fiziološke nezrelosti nadbubrežnih žlijezda, akutna adrenalna insuficijencija može se razviti pod utjecajem čak i manjih egzogenih čimbenika (stres, akutne respiratorne virusne infekcije, zarazne bolesti itd.). Razvoj akutnog hipokorticizma prate stanja poput kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, kronične adrenalne insuficijencije, bilateralnog krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama, uključujući Waterhouse-Friderichsenov sindrom kod meningokokemije.

Akutna adrenalna insuficijencija opaža se kod autoimunog adrenalitisa, tromboze adrenalne vene, kongenitalnih tumora nadbubrežne žlijezde, tuberkuloze, herpesa, difterije, citomegalovirusa, toksoplazmoze, listerioze. Akutni hipokorticizam može biti uzrokovan liječenjem antikoagulansima, adrenalektomijom, akutnom insuficijencijom hipofize i prekidom uzimanja glukokortikosteroida. U neonatalnom razdoblju hipokorticizam je posljedica porođajne traume nadbubrežnih žlijezda, obično tijekom poroda u zatkoljenom položaju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza akutne adrenalne insuficijencije

Kod akutne adrenalne insuficijencije, zbog nedostatka sinteze gluko- i mineralokortikoida, dolazi do gubitka natrijevih i kloridnih iona, smanjenja njihove apsorpcije u crijevu, što dovodi do dehidracije i sekundarnog prijelaza vode iz izvanstaničnog prostora u stanicu. Zbog oštre dehidracije smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi i razvija se šok. Koncentracija kalija u krvnom serumu, u međustaničnoj tekućini i u stanicama povećava se i dovodi do kršenja kontraktilnosti miokarda.

U nedostatku glukokortikoida razvija se hipoglikemija, smanjuju se rezerve glikogena u jetri i mišićima. Karakteristično je smanjenje filtracijske i reapsorpcijske funkcije bubrega.

Kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma razvija se bakterijski šok koji dovodi do akutnog vaskularnog spazma, nekroze i krvarenja u korteksu i srži nadbubrežnih žlijezda. Lezije nadbubrežnih žlijezda mogu biti fokalne i difuzne, nekrotične i hemoragične.

Simptomi akutne adrenalne insuficijencije

Početni simptomi akutne adrenalne insuficijencije: adinamija, mišićna hipotonija, inhibicija refleksa, bljedilo, anoreksija, snižen krvni tlak, tahikardija, oligurija, nelokalizirana bol u trbuhu različitog intenziteta, uključujući sindrom akutnog abdomena. Bez liječenja, hipotenzija brzo napreduje, pojavljuju se znakovi poremećaja mikrocirkulacije u obliku akrocijanoze, "mramoriranja" kože. Srčani tonovi su prigušeni, puls je konaast. Javlja se povraćanje i česta rijetka stolica, što dovodi do eksikoze i anurije.

Klinička slika, uključujući komu, razvija se prilično naglo, ponekad bez ikakvih prodromalnih pojava (bilateralno krvarenje u nadbubrežnim žlijezdama različitog podrijetla, sindrom odvikavanja od glukokortikosteroida). Addisonova bolest (fulminantni oblik) manifestira se mnogo rjeđe, a središnji oblici adrenalne insuficijencije manifestiraju se izuzetno rijetko. Akutni hipokorticizam na pozadini zarazne bolesti prati razvoj teške cijanoze, dispneje, konvulzija, a ponekad i petehijalnog osipa na koži.

Dekompenzacija kronične adrenalne insuficijencije karakterizirana je postupnim, tijekom tjedan dana ili više, povećanjem pigmentacije kože, općom slabošću, gubitkom apetita, mučninom, čestim povraćanjem, bolovima u trbuhu. Razvijaju se adinamija, teška depresija, prostracija, a s porastom kardiovaskularne insuficijencije pacijent pada u komu.

Dijagnoza akutne adrenalne insuficijencije

Razvoj adrenalne insuficijencije vjerojatan je kod svakog akutno bolesnog djeteta, posebno u ranoj dobi, sa simptomima šoka, kolapsa i ubrzanog pulsa slabog punjenja. Bolest je moguća i kod djece sa znakovima pothranjenosti, razvojnim zastojima, hipertermijom, hipoglikemijom i konvulzijama.

Kronična adrenalna insuficijencija karakterizirana je hiperpigmentacijom u području ekstenzornih i velikih nabora, vanjskog spolovila, duž bijele linije trbuha, areola. Diferencijalna dijagnoza provodi se s crijevnim infekcijama, trovanjima, komatoznim stanjima različitog podrijetla, akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa, piloričnom stenozom. Regurgitacija i povraćanje od prvih dana života mogući su kod nedostatka disaharidaze, malapsorpcije glukoze-galaktoze, patologije CNS-a hipoksičnog, traumatskog ili infektivnog podrijetla, oblika adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli. Abnormalna, a posebno hermafroditska, struktura spolovila uvijek bi trebala biti razlog za isključivanje različitih varijanti kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde. Neučinkovitost infuzijske terapije vazopresorima kod djece s akutnim bolestima obično ukazuje na adrenalnu prirodu krize.

Minimalno dijagnostičko testiranje za sumnju na akutnu adrenalnu insuficijenciju uključuje određivanje serumskih elektrolita (hiponatremija, hipokloremija, hiperkalemija). Hiponatremija i hiperkalemija, prema brzoj analizi elektrolita, karakteristične su za nedostatak mineralokortikoida, a izolirana hiponatremija može biti jedna od manifestacija nedostatka glukokortikoida.

Karakterističan hormonski profil kod akutne adrenalne insuficijencije je smanjenje razine kortizola i/ili aldosterona u serumu, kao i razine 17-hidroksiprogesterona u serumu. Razine ACTH su povišene kod primarnog hipokorticizma, a smanjene kod sekundarnog hipokorticizma. Osim toga, u dnevnom urinu primjećuju se niske razine 17-OCS i 17-KS.

Na EKG-u s hiperkalemijom - ventrikularna ekstrasistola, cijepanje P vala, bifazni T val s prvom negativnom fazom. Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda otkriva prisutnost krvarenja ili hipoplazije.

[ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza provodi se s komatoznim stanjima različitog podrijetla, akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje akutne adrenalne insuficijencije

Liječenje akutne adrenalne insuficijencije provodi se na odjelu intenzivnog liječenja. Za korekciju hipoglikemije i gubitka soli primjenjuje se 0,9%-tna otopina natrijevog klorida i 5%-tna otopina glukoze - za djecu mlađu od 1 godine u omjeru 1:1, za djecu stariju od 1 godine - fiziološka otopina koja sadrži 5% glukoze. Istodobno se intravenski primjenjuje vodotopivi pripravak hidrokortizona kap po kap u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine dnevno. Polovica dnevne doze može se primijeniti odjednom, a zatim se polovica doze ravnomjerno raspoređuje tijekom dana.

Treba imati na umu da prekomjerna primjena lijekova koji sadrže natrij u kombinaciji s visokim dozama mineralokortikoida može doprinijeti razvoju cerebralnog i plućnog edema, arterijske hipertenzije s intrakranijalnim krvarenjem. U tom smislu potrebno je pažljivo praćenje arterijskog tlaka i koncentracije natrijevih iona u krvnoj plazmi.

Nedovoljna primjena glukoze na pozadini visokih doza glukokortikosteroida doprinosi razvoju metaboličke acidoze.

Hitna pomoć za akutnu adrenalnu insuficijenciju

U slučaju izraženih kliničkih znakova eksikoze, potrebno je prije svega provesti infuzijsku terapiju u volumenu dnevne potrebe odgovarajuće dobi. Brzina primjene infuzijskih otopina (0,9% otopina natrijevog klorida i 5-10% otopina glukoze - u omjeru 1:1, plazma, albumin 10%) posredovana je vrijednostima arterijskog tlaka i u slučaju šoka i hemodinamskih poremećaja varira od 10-20 do 40 ml/(kg h) ili više, uz uključivanje, ako je potrebno, vazopresora i inotropnih potpornih lijekova: mezatona 10-40 mcg/kg h min), dobutamina ili dopamina od 5-8 mcg/(kg h min) do 15 mcg/(kg h min) kod male djece, kao i adrenalina - 0,1-1 mcg/kg h min).

U slučaju teške acidoze (pH <7,2), primjenjuje se otopina natrijevog bikarbonata (uzimajući u obzir BE) pod kontrolom parametara acidobazne ravnoteže. Kod akutne adrenalne insuficijencije kontraindicirana je primjena bilo kojeg infuzijskog medija koji sadrži kalij. Čim oralna rehidracija postane moguća, infuzijska terapija se prekida.

Početna dnevna doza hidrokortizon sukcinata (Solu-Cortef) je 10-15 mg/kg, prednizolona - 2,5-7 mg/kg.

Tijekom prvog dana liječenje se provodi prema sljedećoj shemi:

• 10%-tna otopina glukoze - 2-4 ml/kg (na razini glikemije <3 mmol/l);
• 0,9%-tna otopina natrijevog klorida - 10-30 ml/kg;
• hidrokortizon intravenozno (50 mg u 50 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida): 1 ml/h - novorođenčad, 2 ml/h - predškolska djeca, 3 ml/h - školska djeca;
• hidrokortizon intramuskularno (2-3 injekcije): 12,5 mg - za djecu mlađu od 6 mjeseci, 25 mg - od 6 mjeseci do 5 godina, 50 mg - za pacijente od 5-10 godina, 100 mg - starije od 10 godina.

Drugog dana:

• hidrokortizon se primjenjuje intramuskularno - 50-100 mg (2-3 injekcije);
• deoksikortikosteron acetat (deoksikorton), intramuskularno jednom - 1-5 mg.

Prijelaz s intravenske na intramuskularnu primjenu moguć je odmah nakon nestanka poremećaja mikrocirkulacije. Nakon toga, u odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova akutne adrenalne insuficijencije, doza se smanjuje za 30-50% uz istovremeno smanjenje učestalosti injekcija - svaka 2-3 dana do doze održavanja, nakon čega slijedi prelazak na enteralne lijekove u ekvivalentnim dozama. Kod primjene prednizolona, enteralni mineralokortikoid 9-fluorokortizon propisuje se u dozama primjerenim dobi odmah nakon prestanka povraćanja. Ako se primjenjuje hidrokortizon, 9-fluorokortizon se obično propisuje tek nakon što se postigne doza održavanja hidrokortizona. Kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma, unatoč težini stanja, adrenalna insuficijencija je u pravilu prolazna i nema nedostatka mineralokortikoida, stoga se koriste samo glukokortikosteroidi tijekom 1-3 dana, uz naglasak na stanje hemodinamike.

Nadomjesna terapija za kronični hipokorticizam provodi se doživotno: prednizolon 5-7,5 mg/dan, fludrokortizon (cortineff) 50-100 mcg/dan (u odsutnosti hipertenzije i/ili hipokalemije).

[ 18 ]