Biopsija bubrega

Biopsija je doživotna morfološka studija tkiva.

Biopsija bubrega koristi se za dijagnosticiranje bolesti bubrega i određivanje taktike liječenja. Dijagnostička biopsija bubrega koristi se nakon što su iscrpljene mogućnosti drugih, manje invazivnih instrumentalnih metoda, uključujući biopsiju rektalne sluznice, nazofarinksa, kože i limfnih čvorova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za biopsiju bubrega

Potrebno je razjasniti uzroke masivne organske proteinurije, prvenstveno nefrotskog sindroma, bubrežne hematurije, hipertenzije, tubulopatije. Biopsija omogućuje razlikovanje primarnog (Brighteovog) nefritisa od nefropatije u okviru sistemskih i metaboličkih bolesti, vaskulitisa, amiloidoze, te utvrđivanje vrste amiloida, što je važno u vezi s diferenciranom terapijom primarne i sekundarne amiloidoze. U slučaju oštećenja bubrega (mikrohematurija, nefrotski, akutni nefritički sindrom ), kojem se u prvim godinama bolesti pridružio dijabetes melitus neovisni o inzulinu, u pravilu je potrebno provesti biopsiju bubrega. Prognoza hipertenzije, koja perzistira nakon teške nefropatije u trudnoći, uvelike ovisi o morfološkoj varijanti nefropatije: endotelioza, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, skleroza interlobularnih arterija.

Biopsija bubrega indicirana je kod akutnog zatajenja bubrega nejasne etiologije. Istovremeno, radikalno mijenja dijagnozu i terapijsku taktiku kod više od polovice bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega, otkrivajući brzo progresivni glomerulonefritis (14%) koji zahtijeva imunosupresivnu terapiju, alergijski akutni tubulointersticijski nefritis (11%), nekrotizirajući vaskulitis (20%). Od velike praktične važnosti je razlikovanje između akutnog tubulointersticijskog nefritisa izazvanog lijekovima koji zahtijeva terapiju glukokortikoidima i prerenalnog akutnog zatajenja bubrega izazvanog lijekovima, akutne tubularne i kortikalne nekroze izazvane lijekovima, intratubularnog bloka.

Biopsija bubrega uvelike određuje ukupnu strategiju bubrežne terapije. Kod ishemijske bolesti bubrega i drugih renovaskularnih hipertenzija, rezultati biopsije bubrega omogućuju odabir taktike kirurškog liječenja - angioplastike bubrežne arterije ili nefrektomije. Nefrobiopsija omogućuje otkrivanje relativnih kontraindikacija za transplantaciju bubrega, provodi se kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega na HD-u kao priprema za transplantaciju bubrega. Često recidiviraju i oštećuju transplantat u ranoj fazi liječenja antitijelima: kronični glomerulonefritis, hemolitički uremijski sindrom, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, mezangiokapilarni glomerulonefritis. Kod hepatorenalnog zatajenja, transplantacija jetre je učinkovita kada biopsija bubrega potvrdi dijagnozu hepatorenalnog sindroma ili akutne tubularne nekroze (ATN). U slučajevima kada se otkriju znakovi difuznog fibroplastičnog nefritisa na pozadini aktivnog kroničnog hepatitisa s replikacijom HBV (HCV), potrebna je transplantacija jetre i bubrega.

Dijagnostičke indikacije za biopsiju bubrega

Bolest	Indikacije za biopsiju bubrega
Nefropatija Akutno zatajenje bubrega Bolesti transplantacije bubrega	Organska proteinurija, nefrotski sindrom, glomerularna hematurija, bubrežna hipertenzija nepoznatog porijekla, tubulopatija nepoznatog porijekla Nejasna etiologija, sa sistemskom manifestacijom, simptomima glomerulonefritisa i vaskulitisa, anurija dulja od 3 tjedna Akutni prestanak i brzi pad funkcije, povećanje proteinurije i hipertenzije

Dijagnostička biopsija transplantiranog bubrega je široko rasprostranjena, uzroci njezine disfunkcije su raznoliki. Akutna kriza odbacivanja bubrega razlikuje se od akutne nefrotoksičnosti izazvane lijekovima uzrokovane inhibitorima kalcineurina, antibioticima, NSAID-ima, posttransplantacijskog limfoproliferativnog sindroma, virusnog akutnog tubulointersticijskog nefritisa ( citomegalovirus ), recidiva glomerulonefritisa u transplantatu. U 30% slučajeva razvija se subklinička varijanta akutne krize odbacivanja, koja se dijagnosticira uglavnom biopsijom bubrega, dok morfološka varijanta krize (intersticijska, vaskularna) uvelike određuje prognozu i taktiku liječenja.

Biopsiju bubrega u svrhu odabira terapije i praćenja učinkovitosti liječenja treba provesti u prve 2 godine kroničnog glomerulonefritisa uz obaveznu upotrebu imunoluminiscentnih i elektronsko-mikroskopskih metoda analize. Utvrđivanje morfološke varijante kroničnog glomerulonefritisa s procjenom aktivnosti bubrežnog procesa i težine fibroplastične transformacije omogućuje odabir optimalne metode imunosupresivne terapije i predviđanje njezine učinkovitosti ("Glomerulonefritis"). Ponovljene biopsije koje prate učinkovitost terapije provode se kod pacijenata s aktivnim kroničnim glomerulonefritisom (brzoprogresivni glomerulonefritis) i kod primatelja transplantiranog bubrega; provode se od jednog do 4-6 puta godišnje ovisno o težini bubrežnog procesa i karakteristikama terapije. Uz učinkovito liječenje krize odbacivanja, pozitivne morfološke promjene u biopsiji su nekoliko dana ispred razvoja biokemijske dinamike.

Priprema za biopsiju bubrega

Prije izvođenja biopsije potrebno je:

• procijeniti stanje sustava zgrušavanja krvi (vrijeme krvarenja, broj trombocita u krvi, koagulogram );
• odrediti krvnu grupu i Rh faktor;
• odrediti ukupni i pojedinačni funkcionalni kapacitet bubrega, njihov položaj, pokretljivost (intravenska urografija).

Intravenska urofagija se izvodi dok pacijent leži i stoji.

Ako postoje kontraindikacije za intravenoznu urografiju, koriste se dinamička renoscintigrafija i ehografija. Ultrazvuk omogućuje određivanje dubine bubrega i dijagnosticira kontraindikacije za nefrobiopsiju kao što su policistična bolest, nefrokalcinoza, radiolucentni bubrežni kamenci.

Prije biopsije treba korigirati anemiju (Ht preko 35%) i arterijski tlak. U slučaju teške arterijske hipertenzije u vrijeme biopsije i 2-3 dana nakon nje, koristi se kontrolirana hipotenzija intravenskom primjenom diazoksida, natrijevog nitroprusida ili trimetofan kamsilata. Kod dijaliznog pacijenta biopsiju bubrega treba obaviti najmanje 6 sati nakon sljedeće HD; sljedeća HD sesija dopuštena je najranije 24 sata nakon biopsije.

Tehnika biopsije bubrega

Biopsija bubrega se izvodi zatvorenom (perkutana punkcija) ili kirurškom (otvorena, poluotvorena biopsija) metodom.

Od ranih 80-ih koristi se tehnika zatvorene biopsije bubrega pod kontrolom sektorskog ultrazvučnog skeniranja u stvarnom vremenu. Kod biopsije bubrega u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom, kompjuterizirana tomografija je učinkovitija od ultrazvučne kontrole.

Ako se ne može postići potpuna korekcija hipertenzije, hemoragijskog sindroma i hipokoagulacije, koristi se transjugularna endoskopska biopsija bubrega ili otvorena biopsija bubrega. Način dobivanja biopsije ovisi o strukturi punkcijske igle. Uz tradicionalnu ručnu metodu, sve se više koriste automatske biopsijske igle.

Ultrazvučni nadzor punktiranog bubrega provodi se odmah nakon biopsije. Kako bi se spriječile komplikacije, pacijent nakon punkcije leži na ledenom oblogu 3 sata, a sljedeća 2 dana je na strogom mirovanju u krevetu. Propisuju se hemostatski lijekovi (menadion natrijev bisulfit, kalcijev klorid) i antibiotici (makrolidi ili polusintetski penicilini).

Kontraindikacije za biopsiju bubrega

Apsolutne kontraindikacije za biopsiju bubrega i metode njihove dijagnoze prikazane su u tablici.

Relativne kontraindikacije:

• nekontrolirana hipertenzija;
• teško zatajenje bubrega (kreatinin u krvi više od 0,44 mmol/l);
• hipokoagulacija;
• trombocitopenija;
• raširena ateroskleroza;
• teška nefrokalcinoza;
• periarteritis nodosa;
• mijelomska nefropatija;
• patološka pokretljivost bubrega;
• dani koji prethode menstruaciji kod žena.

Apsolutne kontraindikacije za biopsiju bubrega i metode njihove dijagnoze

Kontraindikacije

Dijagnostičke metode

Jedini funkcionalni bubreg Hidronefroza, policistična bolest Tumor bubrega, tumor bubrežne zdjelice Aneurizma bubrežne arterije Tromboza bubrežne vene Kronično zatajenje srca Netolerancija na novokain Mentalna neadekvatnost

Kromocistoskopija, dinamička scintigrafija, intravenska urografija Ultrazvuk, intravenska urografija, kompjuterizirana tomografija Ultrazvuk, intravenska urografija, kompjuterizirana tomografija Ultrazvučna dopplerografija, bubrežna angiografija Ultrazvučna dopplerografija, bubrežna venografija Ehokardiografija (EchoCG), mjerenje centralnog venskog tlaka, brzine protoka krvi Alergijska povijest Konzultacija s neuropsihijatrom

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacije biopsije bubrega

Učestalost ozbiljnih komplikacija nakon biopsije bubrega je 3,6%, učestalost nefrektomija je 0,06%, a stopa smrtnosti doseže 0,1%.

• U 20-30% slučajeva opaža se mikrohematurija koja traje prva 2 dana nakon biopsije.
• Makrohematurija se opaža u 5-7% slučajeva. Obično je kratkotrajna i asimptomatska. Dugotrajna makrohematurija, obično uzrokovana infarktom bubrega, često je praćena bubrežnom kolikom, tamponadom mjehura s krvnim ugrušcima, što zahtijeva urološki pregled.
• Masivno krvarenje ispod bubrežne kapsule ili u paranefričko tkivo s nastankom perirenalnog hematoma karakterizira intenzivna stalna bol u donjem dijelu leđa, sniženi krvni tlak i razina hemoglobina u krvi. Moguć je prolazni prestanak funkcije bubrega, komprimiranog hematomom. Hematom se dijagnosticira ultrazvukom i CT-om. Izbor liječenja perirenalnog hematoma (kirurška ili konzervativna hemostatska terapija) provodi se zajedno s urologom.
• Rijetke, izuzetno ozbiljne komplikacije biopsije bubrega uključuju:
  • infekcija hematoma s razvojem gnojnog paranefritisa nakon biopsije;
  • ruptura bubrega;
  • ozljede drugih organa (jetra, slezena, gušterača);
  • oštećenje velikih krvnih žila (aorta, donja šuplja vena).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]