Bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je bolest koja nastaje kao posljedica složenog poremećaja vaginalne mikroflore, u kojoj se smanjuje broj laktobacila, a prevladavaju anaerobni infektivni uzročnici. Karakteristični su sljedeći simptomi: sivi, oskudni, neugodnog mirisa vaginalni iscjedak i svrbež. Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima i pregledu vaginalnog sekreta. Liječenje se provodi oralnim metronidazolom ili njegovom kombinacijom s lokalnim klindamicinom.

[ 1 ]

Epidemiologija

Bakterijska vaginoza je najčešća vaginalna infekcija kod žena reproduktivne dobi, a javlja se kod 5% do 70% žena u različitim životnim fazama.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je nespecifična infektivna lezija vagine čiji uzrok nije poznat. Bolest uzrokuju anaerobni infektivni agensi poput Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, čije se koncentracije povećavaju 10-100 puta i dovode do smanjenja laktobacila. Čimbenici rizika uključuju čimbenike karakteristične za spolno prenosive bolesti. Bakterijska vaginoza može se pojaviti kod djevica. Liječenje spolnog partnera je potrebno kako bi se spriječila ponovna pojava bolesti kod spolno aktivnih žena. Korištenje intrauterinih kontraceptiva također je faktor rizika.

Prije se bakterijska vaginoza smatrala nevažnom. Trenutno se vjeruje da bakterijska vaginoza povećava rizik od razvoja upalnih bolesti zdjelice, doprinosi rastu endometritisa nakon pobačaja ili poroda, vaginalne infekcije nakon histerektomije, korioamnionitisa, prijevremene rupture ovojnica fetalnog mjehura i prijevremenog poroda.

[ 8 ], [ 9 ]

Faktori rizika

Faktori rizika uključuju:

• često ispiranje;
• promiskuitetan seksualni život ili postojanje više seksualnih partnera;
• sistemska antibiotska terapija;
• korištenje intrauterinih uređaja;
• plivanje u javnim bazenima i kupalištima.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Bakterijsku vaginozu uzrokuje neravnoteža vaginalne mikroflore sa smanjenjem laktobacila. Mikrobiota bakterijske vaginoze pronađena je na koronarnom sulkusu penisa, muškoj uretri. Neobrezani partneri mogu djelovati kao "rezervoar" povećavajući vjerojatnost infekcije nakon spolnog odnosa. Drugi mehanizam prijenosa je kontakt, koža na kožu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi bakterijska vaginoza

Vaginalni iscjedak je neugodnog mirisa, siv, tekući i obilan. Iscjedak obično ima miris ribe, povećava se, postaje obilan i lužnat nakon spolnog odnosa i menstruacije. Najčešći simptomi su svrbež i iritacija. Hiperemija i edem su rjeđi.

Vodeći i najčešći simptomi bakterijske vaginoze su pritužbe na obilnu leukoreju neugodnog mirisa. Na početku bolesti leukoreja ima tekuću konzistenciju, bijele ili sivkaste boje. S dugim tijekom bolesti poprima žućkastozelenu boju. Postaje gušća, često nalik zgrušanoj masi. Ima svojstvo pjenjenja, blago je viskozna, ljepljiva i ravnomjerno je raspoređena po stijenkama vagine. Količina leukoreje u prosjeku je oko 20 ml dnevno (otprilike 10 puta veća od normalne). Neke pacijentice primjećuju lokalnu nelagodu, svrbež i peckanje u vulvi te dispareuniju. Tijekom objektivnog pregleda potrebno je obratiti pozornost na stanje vanjskog spolovila, vanjskog otvora uretre, sluznice vagine, cerviksa i prirodu iscjetka. Karakteristična značajka bakterijske vaginoze je odsutnost znakova upale (edem, hiperemija) stijenki vagine. Sluznica je normalne ružičaste boje. Kolposkopsku sliku karakterizira prisutnost distrofičnih promjena.

Komplikacije i posljedice

Razvoj endometritisa, salpingitisa, korioamnionitisa, cervicitisa i upalnih bolesti zdjelice je moguć, posebno nakon invazivnih ginekoloških zahvata.

Kod trudnica je, kao posljedica uzlazne infekcije, moguća infekcija fetalnih ovojnica i amnionske tekućine, što može rezultirati spontanim pobačajima i prijevremenim porođajima. Fetus se može zaraziti i antenatalno i intranatalno. Ako u anamnezi postoje komplikacije trudnoće (prijevremena ruptura ovojnica, fetus niske porođajne težine, mrtvorođenče, endometritis, prijevremeni porođaj, nedonošče), preporučljivo je provesti istraživanje u 12-16 tjedana kako bi se dijagnosticirala bakterijska vaginoza.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika bakterijska vaginoza

Za dijagnozu moraju biti prisutna tri od četiri kriterija: sivi iscjedak, pH vagine veći od 4,5, miris ribe i tragovi stanica. Tragovi stanica identificiraju se mikroskopski na pločici fiziološkom otopinom (bakterije se adsorbiraju na epitelne stanice i prekrivaju njihove rubove). Ako se leukociti pronađu na pločici fiksiranoj fiziološkom otopinom, može biti prisutna istodobna infekcija poput trihomonaze, gonoreje ili klamidijalnog cervicitisa i zahtijevat će daljnja istraživanja.

Dijagnoza bakterijske vaginoze može se postaviti na temelju kliničkih kriterija ili bojenja po Gramu. Klinički kriteriji definirani su prisutnošću najmanje tri od sljedećih simptoma ili znakova:

• Homogeni, bijeli iscjedak prianjao je uz stijenke vagine u odsutnosti znakova upale;
• Prisutnost ključnih stanica na mikroskopskom pregledu;
• pH vaginalne tekućine > 4,5;
• Miris vaginalnog iscjetka po ribi prije ili nakon dodavanja 10%-tne otopine KOH.

Kada se pregleda razmaz obojen Gramom, određivanje relativne koncentracije bakterijskih morfotipova koji karakteriziraju promjenu mikroflore prihvatljiva je laboratorijska metoda za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze. Kultura Gardnerelle vaginalis za dijagnozu bakterijske vaginoze se ne preporučuje, jer nije specifična.

Fizički pregled za bakterijsku vaginozu

Pri pregledu u ogledalu, postoji obilan iscjedak u odsutnosti znakova upale vagine.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratorijske metode za proučavanje bakterijske vaginoze

• Mikroskopske metode su glavne. Vlažni (nativni) pripravci sekreta uzetih s prednje stijenke vagine i iz stražnjeg forniksa podvrgavaju se mikroskopiji, a izrađuje se razmaz za bojenje metilenskim plavilom. Sljedeći pokazatelji karakteristični su za vaginalni razmaz kod bakterijske vaginoze:
  • odsutnost leukocita u razmazu ili njihov mali broj;
  • odsutnost laktobacila ili njihova beznačajna količina;
  • veliki broj bakterija koje pokrivaju cijelo vidno polje: mali kokobacili, koki, vibrioni;
  • prisutnost „ključnih“ stanica - stanica ravnog vaginalnog epitela, prekrivenih mnogim bakterijama zbog izravne adhezije na površinu stanice, kao i „superadhezije“ na prilijepljene mikrobne stanice.
• Kulturna dijagnostika se ne koristi.

Najinformativnija laboratorijska metoda za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze je otkrivanje tragova stanica (spuštenih stanica vaginalnog epitela prekrivenih malim gram-negativnim štapićima) u razmazima obojenim po Gramu. Ovaj pokazatelj se otkriva u 94,2% pacijentica, dok se kod zdravih žena ne određuje. Pojava tragova stanica kod bakterijske vaginoze može biti povezana s distrofičnim promjenama vaginalne sluznice, povećanom deskvamacijom epitela i povećanom adhezijom gram-negativnih mikroorganizama na te stanice. pH-metrija i aminotest imaju veliku važnost u dijagnosticiranju bakterijske vaginoze. To su metode probira i mogu se koristiti izravno tijekom ambulantnog pregleda. Kod pacijentica je pH vagine uvijek između 5,0 i 7,5. Aminotest je pozitivan u 83,1% slučajeva (pojava ili pojačavanje neugodnog mirisa pokvarene ribe - izonitrila pri miješanju jednakih količina vaginalnog sadržaja i 10%-tne otopine kalijevog hidroksida).

Liječenje bakterijska vaginoza

Propisuje se metronidazol vaginalni gel 0,75% tijekom 5 dana ili klindamicin vaginalna krema 2% jednom dnevno tijekom 7 dana. Metronidazol se daje oralno u dozi od 500 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana ili 2 g oralno kao pojedinačna doza. Međutim, mogu se pojaviti sistemski nuspojave. Žene koje koriste klindamicin kremu ne mogu koristiti lateks uređaje (poput kondoma ili dijafragme) za kontracepciju jer lijek slabi lateks. Liječenje nije potrebno za asimptomatske seksualne partnere. Metronidazol vaginalni gel je neophodan za vaginozu tijekom prvog tromjesečja trudnoće; iako se metronidazol koristi tijekom cijele trudnoće, nije dokazano da smanjuje rizik od komplikacija u trudnoći. Metronidazol se može profilaktički propisati prije pobačaja svim pacijenticama ili samo onima čiji pregled vaginalnog sekreta pokazuje pozitivne kriterije karakteristične za bakterijsku vaginozu.

Postupak liječnika kada se dijagnosticira bakterijska vaginoza

• Pacijentova poruka o dijagnozi.
• Pružanje informacija o seksualnom ponašanju tijekom liječenja.
• Prikupljanje seksualne anamneze.
• Razgovara s pacijentom o mogućnosti i potrebi testiranja na druge spolno prenosive infekcije. Preporučuje se cijepljenje protiv hepatitisa B.
• Identifikacija predisponirajućih faktora i njihovo uklanjanje.
• Ako nema rezultata liječenja, treba uzeti u obzir sljedeće moguće razloge:
  • lažno pozitivan rezultat testa;
  • nepoštivanje režima liječenja, neadekvatna terapija;
  • prisutnost drugih predisponirajućih i potpornih čimbenika.

Koristi se dvostupanjska metoda liječenja, čiji je glavni princip stvaranje optimalnih fizioloških uvjeta za vaginalnu okolinu i obnavljanje mikrobiocenoze. U prvoj fazi liječenja provodi se lokalna antibakterijska terapija (metronidazol, klindamicin, kloramfenikol itd.), propisuje se mliječna kiselina za smanjenje pH, laserska terapija, imunokorektori, estrogeni, inhibitori prostaglandina i antihistaminici prema indikacijama. U prisutnosti svrbeža, peckanja, boli koriste se lokalni anestetici. Druga faza uključuje upotrebu bakterijskih bioloških pripravaka: laktobakterina, acilakta, bifidumbakterina, bifidina lokalno za obnovu vaginalne mikroflore. Propisivanje ovih lijekova bez prethodne prve faze je uzaludno zbog izražene konkurencije između vaginalnih mikroorganizama. U biti, unošenje živih kultura bakterija mliječne kiseline u vaginu je „transplantacija“ tih mikroorganizama, a njihov „preživljavanje“ uvelike ovisi o stanju lokalnog imuniteta, endokrinom statusu i prisutnosti čimbenika rizika.

Glavni cilj terapije je ublažavanje vaginalnih simptoma i znakova. Stoga bi sve žene (trudnice i one koje nisu trudne) koje imaju simptome trebalo liječiti. Bakterijska vaginoza tijekom trudnoće povezana je s nepovoljnim ishodima trudnoće, a neke studije sugeriraju da liječenje trudnica s bakterijskom vaginozom i onih s visokim rizikom od prijevremenog poroda (tj. onih s anamnezom prijevremenog poroda) može smanjiti učestalost prijevremenog poroda. Stoga je razumno razmotriti treba li liječiti asimptomatske trudnice s visokim rizikom. Neki stručnjaci preporučuju liječenje bakterijske vaginoze kod trudnica s visokim rizikom, dok drugi smatraju da je potrebno više podataka iz kliničkih ispitivanja. U tijeku su velika randomizirana ispitivanja liječenja bakterijske vaginoze kod asimptomatskih žena kako bi se utvrdile koristi liječenja bakterijske vaginoze kod trudnica s niskim i visokim rizikom.

Mnoge bakterijske flore koje karakteriziraju bakterijsku vaginozu izolirane su iz endometrija ili jajovoda žena s PID-om. Bakterijska vaginoza povezana je s endometritisom, PID-om ili vaginalnim celulitisom nakon invazivnih postupaka kao što su biopsija endometrija, histerektomija, histerosalpingografija, umetanje intrauterinog kontracepcijskog uređaja, carski rez ili kiretaža. Rezultati jednog randomiziranog kontroliranog ispitivanja pokazali su da liječenje bakterijske vaginoze metronidazolom značajno smanjuje incidenciju PID-a nakon pobačaja. Na temelju tih podataka, možda je razumno liječiti bakterijsku vaginozu (simptomatsku ili asimptomatsku) prije kirurškog pobačaja. Međutim, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se utvrdilo treba li asimptomatske žene s bakterijskom vaginozom liječiti prije drugih invazivnih postupaka.

Preporučeni tretmani za bakterijsku vaginozu kod žena koje nisu trudne

Metronidazol 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

• ili krema s klindamicinom, 2%, jedan puni aplikator (5 g) intravaginalno noću - tijekom 7 dana,
• ili Metronidazol gel, 0,75%, jedan puni aplikator (5 g) intravaginalno - jednom ili dva puta dnevno, tijekom 5 dana.

NAPOMENA: Pacijentima treba savjetovati da izbjegavaju konzumiranje alkohola tijekom liječenja metronidazolom i 24 sata nakon liječenja. Krema s klindamicinom je na bazi ulja i može oštetiti lateks kondome i dijafragme. Za više informacija obratite se tvrtkama koje proizvode kondome.

Alternativni tretmani za bakterijsku vaginozu

Metronidazol 2 g oralno jednom ili klindamicin 300 mg oralno dva puta dnevno tijekom 7 dana.

Liječenje metronidazolom, u jednoj dozi od 2 g, alternativni je režim zbog njegove niže učinkovitosti u liječenju bakterijske vaginoze.

Brojne studije pokazale su da je oralni metronidazol (500 mg dva puta dnevno, svaki dan) učinkovit u liječenju bakterijske vaginoze, uzrokujući povlačenje simptoma, poboljšanje kliničkog stanja i disbiozu. U studiji učinkovitosti u četiri randomizirana kontrolirana ispitivanja, ukupne stope izlječenja 4 tjedna nakon završetka liječenja nisu se značajno razlikovale između 7-dnevnog režima oralnog metronidazola i klindamicin vaginalne kreme (78% odnosno 82%). Randomizirana kontrolirana ispitivanja također su pokazala da nije bilo značajne razlike u stopama izlječenja između 7-dnevnog režima oralnog metronidazola i metronidazol vaginalnog gela nakon 7 dana liječenja (84% odnosno 75%). FDA je odobrila upotrebu Flagyl ER™ (750 mg) jednom dnevno tijekom 7 dana za liječenje bakterijske vaginoze.

Neki zdravstveni djelatnici i dalje su zabrinuti zbog potencijalne teratogenosti metronidazola, što je dokazano u studijama na životinjama korištenjem vrlo visokih doza i dugotrajnih ciklusa liječenja. Međutim, nedavna meta-analiza nije pronašla dokaze teratogenosti kod ljudi. Neki zdravstveni djelatnici preferiraju intravaginalni put primjene jer ne nosi rizik od sistemskih nuspojava (npr. gastrointestinalni učinci su općenito blagi do umjereni; lijek ima neugodan okus). Srednja vršna serumska koncentracija metronidazola je 2% niža kod intravaginalne primjene nego kod standardnih oralnih doza od 500 mg, a srednja bioraspoloživost kreme klindamicina je približno 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Daljnje promatranje

Ako se simptomi povuku, nema potrebe za daljnjim praćenjem. Ponovna pojava bakterijske vaginoze je česta. Budući da liječenje bakterijske vaginoze kod asimptomatskih trudnica visokog rizika može spriječiti neželjene ishode trudnoće, preporučuje se kontrolni pregled mjesec dana nakon liječenja kako bi se procijenilo izlječenje. Za liječenje ponovnih pojava mogu se koristiti alternativni režimi. Trenutno ne postoji režim koji koristi bilo koji lijek za dugotrajnu terapiju održavanja.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Liječenje bakterijske vaginoze kod seksualnih partnera

Klinička ispitivanja su pokazala da liječenje seksualnih partnera ne utječe na učinkovitost liječenja žene ili stopu recidiva, stoga se rutinsko liječenje seksualnih partnera ne preporučuje.

Bakterijska vaginoza i povezane bolesti

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergija ili intolerancija

Kod pacijenata s alergijom ili intolerancijom na metronidazol, treba dati prednost kremi s klindamicinom. Metronidazol gel može se koristiti kod pacijenata koji ne podnose sistemski metronidazol, ali pacijenti s alergijom na oralni metronidazol ne smiju ga koristiti intravaginalno.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Trudnoća i bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza povezana je s nepovoljnim ishodima trudnoće (rana ruptura vodenjaka, prijevremeni porođaj i prijevremeni porođaj), a organizmi pronađeni u povišenim koncentracijama u bakterijskoj vaginozi često se izoliraju kod postporođajnog endometritisa ili endometritisa nakon carskog reza. Budući da liječenje bakterijske vaginoze kod asimptomatskih trudnica visokog rizika (anamneza prijevremenog porođaja) može smanjiti rizik od prijevremenog porođaja, takve trudnice treba pregledati i, ako se utvrdi bakterijska vaginoza, liječiti. Probir i liječenje treba započeti rano u drugom tromjesečju. Preporučeni režim je metronidazol 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana. Alternativni režimi uključuju metronidazol 2 g oralno kao jednu dozu ili klindamicin 300 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

Trudnice niskog rizika (žene bez anamneze prijevremenog poroda) sa simptomima bakterijske vaginoze treba liječiti dok se simptomi ne povuku. Preporučeni režim je metronidazol 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana. Alternativni režimi uključuju metronidazol 2 g oralno kao pojedinačnu dozu ili klindamicin 300 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana ili metronidazol gel, 0,75%, jedan puni aplikator (5 g) intravaginalno 2 puta dnevno tijekom 5 dana. Neki stručnjaci preferiraju sistemsku terapiju za žene niskog rizika u liječenju mogućih infekcija gornjeg reproduktivnog sustava sa subkliničkim manifestacijama.

Preporučuju se niže doze lijekova tijekom trudnoće zbog želje da se ograniči izloženost fetusa lijekovima. Postoje ograničeni podaci o uporabi metronidazol vaginalnog gela tijekom trudnoće. Klindamicin vaginalna krema se ne preporučuje za uporabu tijekom trudnoće jer su dva randomizirana ispitivanja pokazala povećanu stopu prijevremenog porođaja nakon liječenja klindamicin vaginalnom kremom.

HIV infekcija

Osobe s HIV infekcijom i bakterijskom vaginozom trebaju primati isti tretman kao i pacijentice bez HIV infekcije.

Prevencija

Pravovremena korekcija hormonskog i imunološkog statusa, normalizacija crijevne mikrobiocenoze.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognoza

Bakterijska vaginoza obično ima povoljnu prognozu. Uz neadekvatnu terapiju, mogu se razviti komplikacije.