Bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je bolest koja nastaje zbog složenog kršenja vaginalne mikroflore, u kojoj se smanjuje broj laktobacila i prevladavaju anaerobni infektivni agensi. Karakteristično za sljedeće simptome: sivo, mršavo, neugodno mirisno vaginalno pražnjenje i svrbež. Dijagnoza se vrši na temelju kliničkih podataka i studije vaginalne sekrecije. Liječenje se izvodi upotrebom oralnog metronidazola ili njegove kombinacije s lokalnim klindamicinom.

[1],

Epidemiologija

Bakterijska vaginoza je najčešća vaginalna infekcija kod žena reproduktivne dobi i varira od 5% do 70% u različitim razdobljima života.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Uzroci bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza - vaginalna infekcija nespecifično oštećenje, što je uzrok nepoznat. Bolest uzrokuje anaerobnih patogena, kao što su Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis koncentracije koje su povećan je 10-100 puta i dovesti do smanjenja laktobacila. Čimbenici rizika uključuju čimbenike specifične za spolno prenosive bolesti. Bakterijska vaginoza može se pojaviti u djevcima. Neophodno je liječiti seksualnog partnera kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti kod spolno aktivnih žena. Upotreba intrauterinih kontraceptiva također je faktor rizika.

Prije toga, bakterijska vaginoza smatrana je nevažnom. Sada se vjeruje da je bakterijska vaginoza povećava rizik od upalne bolesti zdjelice organa, potiče rast endometrioza nakon pobačaja ili porođaja, vaginalne infekcije nakon histerektomija, chorioamnionitis, prijevremene rupture membrana membrane prijevremenog poroda.

[8], [9]

Faktori rizika

Čimbenici rizika uključuju:

• česti douching;
• promiskujući seksualni život ili prisustvo nekoliko seksualnih partnera;
• sustavna antibiotska terapija;
• upotreba intrauterinih spirala;
• kupanje u javnim bazenima i kupkama.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Bakterijska vaginoza uzrokovana je neravnotežom vaginalne mikroflore smanjenjem broja laktobacila (Lactobacillus). Mikrobiota bakterijske vaginoze pronađena je na penisu koronarnog sulkusa, muškom uretru. Nezakoniti partneri mogu djelovati kao "spremnik" koji povećava vjerojatnost zaraze nakon spolnog odnosa. Drugi mehanizam prijenosa je kontakt, koža na koži.

[17], [18], [19], [20], [21],

Simptomi bakterijska vaginoza

Vaginalni iscjedak je glup, siva, tekućina, bogata. Obično, sekretari imaju smrdljivi miris, pojačavaju se, postaju obilni i alkalni, nakon spolnog odnosa i menstruacije. Najčešći znakovi su svrbež i iritacija. Manje uobičajene su hiperemija i edem.

Vodeći i često prisutni simptomi bakterijske vaginoze su pritužbe na teške bijele boje s neugodnim mirisom. Na početku bolesti, bijelci imaju tekuću konzistenciju, bijelu ili sivkastu boju boje. Uz dugotrajni tijek bolesti, dobivaju žućkasto-zelenu boju. Postati deblji, često podsjećaju na sićušnu masu. Imaju svojstvo pjenjenja, malo viskozne, ljepljive, ravnomjerno raspoređene na zidovima vagine. Količina bijele boje u prosjeku je oko 20 ml dnevno (oko 10 puta veća od normalne). Neki bolesnici primjećuju lokalnu nelagodu, osjećaj svrbeža i gori u vulvi, dispareuniji. U objektivnom pregledu potrebno je obratiti pažnju na stanje vanjskih genitalija, vanjski otvor uretre, sluznicu vagine, vrat uterusa, karakter vydelenya. Posebnost bakterijske vaginoze je odsutnost znakova upale (edema, hiperemija) vaginalnih zidova. Ušica membrane od uobičajene ružičaste boje. Kolposkopičnu sliku karakterizira prisutnost distrofnih promjena.

Komplikacije i posljedice

Moguće je razviti endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis zdjeličnih upalnih bolesti, osobito nakon invazivnih ginekoloških postupaka.

U trudnica, zbog rastuće infekcije moguće infekcije plodovih ovoja i plodne vode, posljedica koje mogu biti spontanih pobačaja i prerano rođenih. Fetus može postati inficiran i antenatalno i intranacionalno. Ako postoji povijest komplikacija u trudnoći (prijevremeno kidanje membrana, rođenje fetusa s niskom tjelesnom težinom, porodu, endometrioza, preuranjenih trudova, preranog rođenja), to je poželjno da se provede studija u vremenu od 12-16 tjedna za dijagnozu bakterijske vaginoze.

[22], [23], [24]

Dijagnostika bakterijska vaginoza

Za dijagnozu treba postojati 3 od 4 kriterija: sive iscjedak, pH vaginalnih sekreta iznad 4,5, miris ribe i prisutnost ključnih stanica. Ključne stanice su mikroskopski identificirane na staklu s fiziološkom otopinom (bakterije adsorbirane na epitelnim stanicama i zasjenjene rubovima). Kada se leukociti detektiraju na staklu s fiksiranjem fiziološkom otopinom, može se otkriti istodobna infekcija kao što je trichomoniasis, gonoreja ili klamidijski cervicitis, što će zahtijevati dodatno ispitivanje.

Dijagnoza bakterijske vaginoze može se izvesti na osnovi kliničkih kriterija ili u gramskoj boji. Klinički kriteriji određuju se prisutnošću najmanje tri od sljedećih simptoma ili znakova:

• Homogena, bijela, pričvršćena na zidove vaginalnog iscjedka u odsutnosti znakova upale;
• Prisutnost ključnih stanica tijekom mikroskopskog pregleda;
• pH vaginalne tekućine> 4,5;
• Riblji miris vaginalnog ispuštanja prije ili nakon dodavanja otopine 10% KOH.

Kada se ispita mrlja Gram, određivanje relativne koncentracije bakterijskih morfotipa koje karakteriziraju promjenu mikroflore je prihvatljiva laboratorijska metoda za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze. Test kulture za Gardnerella vaginalis za dijagnozu bakterijske vaginoze nije preporučljiv jer nije specifičan.

Fizički pregled bakterijske vaginoze

Kada se gleda u ogledalu - prisutnost obilnih iscjedka u odsutnosti znakova upale vagine.

[25], [26], [27], [28]

Laboratorijske metode za proučavanje bakterijske vaginoze

• Mikroskopske metode su osnovne. Mikroskopija se podvrgava vlažnim (nativnim) preparatima izlučaka preuzetih iz prednjeg zida vagine i iz stražnjeg ovarija, te također oblikuju mrlje za bojanje s metilenskim plavom. Pozornost je usmjerena na karakteristike vaginalnog razmaza za bakterijsku vaginozu:
  • Odsutnost leukocita u razmazivanju ili slabijem broju leukocita;
  • odsutnost laktobacila ili mali broj njih;
  • obilni broj bakterija koje pokrivaju cijelo polje gledišta: mali koccobakteri, cocci, vibrios;
  • prisutnost "ključnih" stanica - stanice ravnog vaginalnog epitela, pokrivene s puno bakterija zbog izravnog prianjanja na staničnu površinu, a također i "superadhesiv" na pridržanim mikrobnim stanicama.
• Kulturna dijagnostika se ne koristi.

Najviše informativan Postupak laboratorijske dijagnoze je detekcija bakterijske vaginoze u razmazima obojene Gram mrlja, ključne stanice (smanjena vaginalne epitelne stanice obložene male gram-negativnih šipke). Ovaj pokazatelj otkriven je u 94,2% pacijenata, dok u zdravih žena nije određeno. Pojava ključnih stanica u bakterijske vaginoze može biti povezano s degenerativnim promjenama na vaginalnu sluznicu, povećanog ljuštenja kože u epitelu i pojačane adhezije Gram-negativnih mikroorganizama u tim stanicama. Velika važnost u dijagnozi bakterijske vaginoze je pH-mjerenje i aminotest. Oni se odnose na metode probira, mogu se koristiti izravno tijekom izvanbolničkog sastanka. U pacijenata pH vagine uvijek iznosi između 5,0 i 7,5. Aminotest pozitivan u 83,1% slučajeva (pojavljivanja ili povećan miris trule ribe - izonitrida miješanjem jednake količine sadržaja vagine i 10% -tne otopine kalijevog hidroksida) ..

Liječenje bakterijska vaginoza

Dodijelite vaginalni gel 0,75% metronidazola 5 dana ili 2% klindamicina u obliku vaginalne kreme 1 puta dnevno tijekom 7 dana. Učinkovito je imenovanje metronidazola u gingivu 500 mg dvaput dnevno tijekom 7 dana ili 2 g jednom oralno. Međutim, mogu se primijetiti sustavni štetni učinci. Žene koje koriste klindamicin kao kremu ne mogu koristiti proizvode od lateksa (poput kondoma ili dijafragme) za kontracepciju, jer lijek oslabljuje lateks. Nije potrebno liječenje seksualnih partnera u odsutnosti simptoma bolesti. Uz vaginozu tijekom prvog tromjesečja trudnoće imenovanje vaginalnog gela metronidazola; iako se metronidazol liječenje obavlja tijekom trudnoće, nema dokaza o smanjenom riziku komplikacija trudnoće. Metronidazol se može propisati profilaktički prije pobačaja svim pacijentima ili samo onima koji imaju pozitivne kriterije za bakterijsku vaginozu pri ispitivanju vaginalne sekrecije.

Redoslijed liječničkih postupaka s dijagnozom bakterijske vaginoze

• Pacijent je obaviješten o dijagnozi.
• Sadašnje informacije o seksualnom ponašanju tijekom liječenja.
• Prikupljanje seksualne anamneze.
• Razgovara s pacijentom o mogućnosti i nužnosti ispitivanja za druge STI. Preporuča se cijepljenje protiv hepatitisa B.
• Identifikacija predisponirajućih čimbenika i njihovu eliminaciju.
• U nedostatku rezultata liječenja treba razmotriti sljedeće moguće uzroke:
  • rezultat lažnog pozitivnog testa;
  • nepoštivanje režima liječenja, neadekvatna terapija;
  • prisutnost drugih predisponiranih i potpornih čimbenika.

Se odnosi postupak za liječenje u dva koraka, osnovni princip je stvaranje optimalnog fiziološkim uvjetima vaginalnog okoliša i microbiocenosis oporavka. U prvoj fazi liječenja vrši lokalno antibakterijsku terapiju (metronidazol, klindamicin, kloramfenikol, itd), Pripisano mliječne kiseline da se smanji pH, laserske terapije, ukoliko je potrebno, estrogena, immunnokorrektory prostaglandine inhibitori, i antihistaminika. U nazočnosti svrab, pečenje, bol, lokalne anestetike koriste se. Druga faza uključuje korištenje bakterijskih bioloških agensa: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokalno vratiti vaginalni mikroflore. Imenovanje ovih lijekova bez prethodne prve faze je uzaludno zbog izražene konkurencije između mikroorganizama vagine. Naime, uvođenje „vagine živih kultura laktobacila je‘presađivanje’tih mikroorganizama i njihov‘opstanak’u velikoj mjeri ovisi o stanju lokalne imuniteta, a endokrini status od faktora rizika.

Glavni cilj terapije je rješavanje vaginalnih simptoma i simptoma. Slijedom toga, sve žene (ne-trudnice i trudnice) koje imaju simptome su potrebne za liječenje. Bakterijska vaginoza tijekom trudnoće je povezana sa štetnim ishodima trudnoće, a neke studije pokazuju da tretman trudnica sa bakterijske vaginoze i veći rizik od prijevremenog porođaja (odnosno onima od kojih su oni u povijesti) mogu smanjiti broj prijevremenih poroda. Prema tome, za asimptomatske trudnice s visokim rizikom, preporučljivo je odlučiti o potrebi liječenja. Neki ugledni stručnjaci preporučuju tretman bakterijske vaginoze u trudnica s visokim rizikom, drugi smatraju da je potrebno više podataka o kliničkom ispitivanju o ovom pitanju. Trenutno provode velike randomiziranih studija o liječenju bakterijske vaginoze u asimptomatskih žena, rezultati koji će odrediti prednosti u liječenju bakterijske vaginoze u trudnica u mala i visokog rizika.

Mnogi predstavnici bakterijske flore koji karakteriziraju bakterijsku vaginozu izlučuju iz crijeva endometrija ili maternice žena s PID-om. Bakterijska vaginoza je povezan s endometrioza, upalne bolesti, ili vaginalnoj celulit nakon invazivnim postupcima, kao što su biopsije endometrija, histerektomije, gisterosalpingofafiya, umetanje intrauterine naprave za kontracepciju, carskog reza ili maternice kiretaža. Rezultati randomiziranog kontroliranog pokusa pokazali su da liječenje bakterijske vaginoze s metronidazolom značajno smanjuje učestalost postabilnog PID-a. Na temelju tih podataka može biti vrijedno liječiti bakterijsku vaginozu (popraćenu simptomima ili asimptomatskim) prije izvođenja kirurških pobačaja. Međutim, potrebno je daljnje istraživanje kako bi se riješila potreba liječenja asimptomatskih žena bakterijskom vaginozom prije izvršenja drugih invazivnih postupaka.

Preporučene regije za liječenje bakterijske vaginoze kod ne-trudnica

Metronidazol 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

• ili Clindamycin Cream, 2%, jedan kompletni aplikator (5 g) intravaginalno noću - 7 dana,
• ili metronidazol gel, 0,75%, jedan kompletni aplikator (5g) intravaginalno - jedan ili dva puta dnevno, tijekom 5 dana.

NAPOMENA: Pacijenti trebaju biti upozoreni da bi trebali izbjegavati konzumaciju alkohola tijekom liječenja metronidazolom i unutar 24 sata nakon završetka liječenja. Krema klindamicina je na bazi ulja i može oštetiti strukturu kondoma i diafragma u lateksu. Za više informacija kontaktirajte tvrtke koje proizvode napomene za kondome.

Alternativni režimi liječenja bakterijske vaginoze

Metronidazol 2 g oralno jednom ili Clindamicin 300 mg oralno 2 puta na dan tijekom 7 dana.

Liječenje metronidazolom, primijenjeno u jednoj dozi od 2 g, je alternativni režim zbog manje učinkovitosti u liječenju bakterijske vaginoze.

Oralni metronidazol (500 mg dva puta dnevno, svaki dan) što je prikazano u brojnim studijama da budu učinkovite u liječenju bakterijske vaginoze, što uzrokuje nestanak simptoma, kliničkog poboljšanja i disbakterioea. Prema istraživanje učinkovitosti četiri randomiziranih kontroliranih ispitivanja, ukupnu razinu lijek 4 tjedna nakon završetka tretmana između 7 dana režima oralne metronidazola i klindamicin vaginalne kreme, nema značajne razlike (78% i, odnosno, - 82%). Randomiziranih kontroliranih ispitivanja također pokazuju da ne postoji značajna razlika između zacjeljivanju 7 dana režima oralne metronidazola i metronidazol vaginalni gel, nakon tretmana od 7 dana (84% i 75%). FDA je odobrila korištenje Flagyl ER ™ (750 mg) jednom dnevno tijekom 7 dana za liječenje bakterijske vaginoze.

Neki zdravstveni djelatnici sumnjaju u moguće teratogene učinke metronidazola, što je potvrđeno u životinjskim istraživanjima primjenom vrlo visokih doza i dugih tretmana. Međutim, nedavna meta-analiza nije pokazala nikakve dokaze o teratogenosti metronidazola kod ljudi. Neki zdravstvenih usluga vole intravaginalne put primjene, jer ne postoji rizik od sistemskih neželjenih učinaka (npr, bolesti probavnog trakta su općenito blage do umjerene, osim toga, lijek ima neugodan okus). Srednja vrijednost koncentracije metronidazola u serumu s intravaginalnom injekcijom je 2% niža nego kod standardnih oralnih doza od 500 mg, a prosječna biodostupnost kreme klindamicina je oko 4%).

[29], [30], [31], [32]

Dodatno promatranje

Ako su simptomi nestali, tada nema potrebe za daljnjim praćenjem. Relapsi bakterijske vaginoze često se pojavljuju. Budući da liječenje bakterijske vaginoze u asimptomatskih trudnica s visokim rizikom može spriječiti nepovoljan ishod trudnoće, preporučljivo je provesti praćenje nakon mjesec dana nakon liječenja radi procjene lijeka. Alternativni režimi mogu se koristiti za liječenje relapsa. Trenutačno ne postoji shema s upotrebom bilo kojeg lijeka za dugotrajnu terapiju održavanja.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Upravljanje seksualnim partnerima u bakterijskoj vaginozi

Klinička ispitivanja pokazala su da liječenje seksualnih partnera ne utječe ni na učinkovitost liječenja žena ili na učestalost recidiva, pa se ne preporuča rutinska terapija seksualnim partnerima.

Bakterijska vaginoza i popratne bolesti

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergija ili netolerancija

Kada je alergična na metronidazol ili njezinu netoleranciju treba biti preferirana krema klindamicina. Metronidazolni gel može se davati onim pacijentima koji imaju netoleranciju na sistemski metronidazol, ali pacijenti s alergijom na oralni metronidazol ne mogu se davati intra-vaginalno.

[48], [49], [50]

Trudnoća i bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza je povezana sa štetnim ishodima trudnoće (ranije plodovih ovoja, prijevremenog poroda, a prijevremeni porod), osim toga, mikroorganizmima koji se nalaze u povišenim koncentracijama u bakterijske vaginoze često izdaju tijekom postpartum endometrioza ili endometrioza nakon carskog reza. Jer liječenje bakterijske vaginoze u asimptomatskih trudnica s visokim rizikom (prijevremeni povijesti rada) može smanjiti rizik od prijevremenog poroda, takve trudnice treba testirati i otkrivanje bakterijske vaginoze lijek. Screening i liječenje treba obaviti na početku drugog tromjesečja trudnoće. Preporučeni tretman: Metronidazol 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana. Alternativa shema - 2 g metronidazola oralno u pojedinačnoj dozi ili 300 mg klindamicina oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

Trudnice s niskim rizikom (žena bez povijesti preranog rođenja) sa simptomima bakterijske vaginoze treba tretirati sve dok simptomi nestaju. Preporučena shema: metronidazol 250 mg oralno 3 puta na dan tijekom 7 dana. Alternativa shema - 2 g metronidazola oralno u pojedinačnoj dozi ili 300 mg klindamicina oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana ili metronidazol gel, 0,75%, jedan puni uređaj (5 g), intravaginalno 2 puta dnevno tijekom 5 dana. Neki stručnjaci radije koriste sistemsku terapiju za žene s niskim potencijalom rizika u liječenju gornjih infekcija reproduktivnog trakta subkliničke manifestacija.

Donja doza lijekova tijekom trudnoće preporučuje se zbog želje za ograničavanjem učinaka lijekova na fetus. Postoje slabe podatke o korištenju metronidazol-vaginalnog gela tijekom trudnoće. Ne preporučuje se uporaba klindamicin-vaginalne kreme tijekom trudnoće, tk. Prema dvije randomizirane studije, došlo je do povećanja broja preranih porođaja nakon tretmana s klindamicin-vaginalnim kremom.

HIV infekcija

Osobe koje imaju HIV infekciju i bakterijsku vaginozu trebaju dobiti isti tretman kao pacijenti bez HIV infekcije.

Prevencija

Pravovremena korekcija hormonskog i imunološkog statusa, normalizacija intestinalne mikrobiocenoze.

[51], [52], [53]

Prognoza

Bakterijska vaginoza obično ima povoljnu prognozu. Uz neadekvatnu terapiju mogu se razviti komplikacije.