Bronhijalna astma i trudnoća

Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj sudjeluju mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala uzrokuje istodobno povećanje hiperreaktivnosti dišnih putova, što dovodi do ponavljajućih epizoda piskanja, kratkoće daha, stezanja u prsima i kašlja, posebno noću ili rano ujutro. Ove epizode obično su povezane s raširenom, ali varijabilnom opstrukcijom dišnih putova koja je reverzibilna spontano ili uz liječenje.

Epidemiologija

Učestalost bronhijalne astme značajno se povećala u posljednja tri desetljeća i, prema stručnjacima WHO-a, smatra se jednom od najčešćih kroničnih ljudskih bolesti. Bronhijalna astma dijagnosticirana je kod 8-10% odrasle populacije, a među djecom, ovisno o regiji, od 5 do 15%. Istodobno, broj oboljele djece raste svake godine. U našoj zemlji više od 8 milijuna ljudi pati od ove bolesti.

Žene obolijevaju od bronhijalne astme dvostruko češće od muškaraca. Bolest se obično manifestira u mladoj dobi, što svakako dovodi do povećanja broja pacijenata s bronhijalnom astmom u reproduktivnoj dobi.

Prevalencija bronhijalne astme u trudnica varira od 1 do 8%. Dokazano je da bronhijalna astma dovodi do komplicirane trudnoće. Najčešće komplikacije su gestoza (46,8%), prijeteći pobačaj (27,7%) i fetoplacentalna insuficijencija (53,2%). Među novorođenčadi, intrauterini zastoj u rastu otkriven je u 28,9%, hipoksični cerebrovaskularni inzulti u 25,1%, a intrauterina infekcija u 28%.

Kwon i sur. [ 1 ] izvijestili su o porastu prevalencije astme tijekom trudnoće s 3,7% u 1997. na 8,4% u 2001. Novija izvješća iz SAD-a otkrila su prevalenciju od 5,5% u 2001., koja se povećala na 7,8% u 2007. [ 2 ] Prevalencija od 9,3% zabilježena je u Irskoj [ 3 ] i 12,7% u Australiji. [ 4 ] Majčina astma povezana je s povećanim rizikom od nepovoljnih perinatalnih ishoda, a promjene u tijeku bolesti su očekivane i mogu biti nepredvidive tijekom trudnoće.

Patogeneza

Patogeneza remisije ili pogoršanja astme tijekom trudnoće povezana je s fiziološkim ili patološkim promjenama uzrokovanim trudnoćom, uglavnom mehaničkim promjenama uzrokovanim povećanjem maternice, kao i izravnim ili neizravnim utjecajem hormonalnih promjena tijekom trudnoće.

S povećanjem tlaka u maternici i abdomenu, dijafragma se podiže za 4-5 cm, subkostalni kut se povećava za 50% (od 68° do 103° od rane do kasne trudnoće), a povećavaju se i transverzalni i anteroposteriorni promjeri prsnog koša. Gore navedene promjene djelomično se kompenziraju opuštanjem ligamentnog pripoja rebara, što dovodi do smanjenja popustljivosti prsnog koša. Kao rezultat toga, ukupni kapacitet pluća smanjuje se za 5%, a FRC (funkcionalni rezidualni kapacitet) smanjuje se za 20%. [ 5 ] Štoviše, povećana tjelesna težina dovodi do povećanja opsega vrata i smanjenja površine orofarinksa, što doprinosi dispneji tijekom trudnoće. [ 6 ]

Tijekom trudnoće, kako bi se zadovoljile metaboličke potrebe majke i fetusa, dolazi do niza važnih promjena u razinama hormona, uključujući prividno povećanje razine progesterona, estrogena, kortizola i prostaglandina, koji imaju različite učinke na astmu.

Progesteron je stimulans respiratorne dinamike, sposoban povećati osjetljivost respiratornog centra na ugljikov dioksid, dok estrogeni mogu povećati osjetljivost progesteronskih receptora u respiratornom centru i zajednički sudjelovati u promjeni respiratorne funkcije. Minutna ventilacija povećava se za 30-50%, što se događa uglavnom zbog povećanja disajnog volumena za 40%, dok nema značajne promjene u frekvenciji disanja. TLC (ukupni kapacitet pluća), VC (vitalni kapacitet pluća), plućna kompliancija i DLCO (difuzijski kapacitet) ostaju nepromijenjeni.

FVC (forsirani vitalni kapacitet), FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi), omjer FEV1 i FVC te PEF (vršna brzina ekspiratornog protoka) ne mijenjaju se značajno tijekom trudnoće u usporedbi s odsutnošću trudnoće. Stoga se spirometrija može koristiti za otkrivanje dispneje u normalnoj trudnoći i odražavanje promjena u respiratornim bolestima. Osim učinka na respiratorni centar, progesteron može posredovati u vazodilataciji i kongestiji sluznice, što dovodi do povećanja učestalosti rinitisa i epistakse kod trudnica [ 7 ], kao i orofaringealnih i laringofaringealnih dišnih putova, koji doprinose napadu astme tijekom trudnoće.

Estradiol može pojačati majčin urođeni imunitet, kao i stanični ili humoralni adaptivni imunitet. Niske koncentracije estradiola mogu potaknuti stanične odgovore CD4+Th1 i stanični imunitet. Visoke koncentracije estradiola mogu pojačati stanične odgovore CD4+Th2 i humoralni imunitet. Progesteron potiskuje majčin imunološki odgovor i mijenja ravnotežu između Th1 i Th2 odgovora. Iako je stanični imunitet važniji kod respiratornih virusnih infekcija, prelazak s Th1 na Th2 imunitet smatra se važnim mehanizmom kod hormonski inducirane astme tijekom trudnoće. [ 8 ], [ 9 ]

Žene su tijekom trudnoće u stanju hiperkortizonizma; u međuvremenu, posteljica luči i CRH (hormon koji oslobađa kortikotropin) i ACTH (adrenokortikotropni hormon), što dovodi do povećanja slobodnog i konjugiranog kortizola tijekom trudnoće. Povećani slobodni kortizol posreduje u povećanju beta-adrenergičkih receptora i povećanju bronhiektazija. Povećano lučenje prostaglandina E2 (PGE2) tijekom trudnoće putem protuupalnih učinaka, inhibicije proliferacije glatkih mišićnih stanica, opuštanja bronha i drugih mehanizama ima zaštitni učinak na incidenciju astme. Osim toga, progesteron također utječe na promjenu napetosti glatkih mišića dišnih putova i uzrokuje bronhiektazije. Ovi čimbenici povezani su s remisijom astme tijekom trudnoće.

Općenito govoreći, utjecaj mehaničkih i biokemijskih promjena na dišni sustav trudnica vrlo je složen, posebno utjecaj različitih hormona na respiratorni centar, periferne dišne putove i imunološki sustav, što dovodi do toga da trudnice bez astme tijekom trudnoće doživljavaju dispneju različitog intenziteta. Za trudnice s astmom vrlo je važno pojačati liječenje astme tijekom trudnoće kako bi se izbjegla hipoksija majke i održala adekvatna oksigenacija fetusa.

Simptomi bronhijalna astma u trudnoći

Generalizirana astma definirana je anamnezom više od jedne vrste respiratornih simptoma, poput piskanja, kratkoće daha, stezanja u prsima i kašlja, koji variraju u vremenu i intenzitetu, često se pojavljuju ili pogoršavaju s virusnim infekcijama i javljaju se noću ili pri buđenju, obično izazvani tjelovježbom, smijehom, alergenima i hladnim zrakom, te varijabilnim ograničenjem protoka zraka pri izdisaju.[ 10 ] Ako je jedan od testova pozitivan, uključujući test reverzibilnosti bronhodilatatora, testove bronhoprovokacije i varijabilnost PEF-a, to može potvrditi varijabilno ograničenje protoka zraka pri izdisaju.

U usporedbi s općom astmom, astma u trudnoći ima slične kliničke manifestacije. Međutim, ako se trudnica žali samo na kratkoću daha ili stezanje u prsima, liječnici bi trebali biti oprezni pri postavljanju dijagnoze na temelju njezine medicinske anamneze. Poznato je da više od dvije trećine trudnica tijekom trudnoće doživljava neki oblik kratkoće daha ili stezanja u prsima zbog fizioloških promjena tijekom trudnoće. Osim toga, nije preporučljivo provoditi bronhoprovokacijski test kako bi se spriječila hipoksija majke i fetalni distres.

Obrasci

Bronhijalna astma može se klasificirati na temelju etiologije, težine i vremenskih karakteristika bronhijalne opstrukcije.

Klasifikacija prema etiologiji, posebno s obzirom na senzibilizatore iz okoliša, ne može biti potpuna zbog prisutnosti pacijenata kod kojih uzročni čimbenici nisu identificirani. Međutim, identifikacija tih čimbenika trebala bi biti dio kliničke procjene, jer omogućuje provedbu mjera eliminacije.

Prema vremenskim karakteristikama bronhijalne opstrukcije, mjerenim pomoću vršnog ekspiratornog protoka (PEF), razlikuju se sljedeće:

• intermitentna astma, karakterizirana prisutnošću rijetkih, povremenih respiratornih simptoma i istodobnim smanjenjem PEF-a (tijekom protekle godine) u kombinaciji s normalnim vrijednostima PEF-a i normalnom/gotovo normalnom reaktivnošću dišnih putova između epizoda pogoršanja;
• perzistentna astma s karakterističnim fazama egzacerbacije i remisije, varijacijama u dnevnim i noćnim vrijednostima PEF-a, čestim početkom simptoma i perzistentnom hiperreaktivnošću dišnih putova. Neki pacijenti s dugotrajnom perzistentnom astmom i ireverzibilnom opstruktivnom komponentom ne uspijevaju postići normalnu plućnu funkciju unatoč intenzivnoj terapiji glukokortikoidima.

Najpraktičnije u praktičnom smislu, uključujući i liječenje takvih pacijentica tijekom trudnoće, je klasifikacija bolesti prema težini. Težina pacijentovog stanja prije liječenja može se klasificirati u jedan od četiri stadija na temelju uočenih kliničkih znakova i pokazatelja plućne funkcije.

1. Bronhijalna astma intermitentnog (epizodičnog) tijeka:
   • simptomi astme javljaju se rjeđe od jednom tjedno;
   • noćni simptomi ne više od 2 puta mjesečno;
   • kratkotrajne egzacerbacije (od nekoliko sati do nekoliko dana);
   • nema simptoma bronhoopstrukcije između egzacerbacija;
   • pokazatelji plućne funkcije izvan egzacerbacije su unutar normalnih granica; forsirani ekspiratorni volumen (FEV1) u 1 s ili PEF > 80% očekivanih vrijednosti;
   • dnevne fluktuacije PSV-a ili FEV1 < 20%.
2. Blaga perzistentna bronhijalna astma:
   • simptomi gušenja više od jednom tjedno, ali rjeđe od jednom dnevno;
   • egzacerbacije mogu poremetiti tjelesnu aktivnost i san;
   • noćni simptomi bolesti javljaju se više od 2 puta mjesečno;
   • FEV1 ili PSV > 80% predviđene vrijednosti;
   • dnevne fluktuacije FEV1 ili PSV = 20–30%.
3. Umjerena bronhijalna astma:
   • svakodnevni simptomi bolesti;
   • egzacerbacije remete tjelesnu aktivnost i san;
   • noćni simptomi bolesti javljaju se više od jednom tjedno;
   • dnevna potreba za kratkodjelujućim β2-agonistima;
   • FEV1 ili PSV od 60 do 80% očekivanih vrijednosti;
   • dnevne fluktuacije FEV1 ili PSV > 30%.
4. Teška bronhijalna astma:
   • svakodnevni simptomi bolesti;
   • česte egzacerbacije;
   • česti noćni simptomi;
   • ograničenje tjelesne aktivnosti;
   • dnevna potreba za kratkodjelujućim β2-agonistima;
   • FEV1 ili PSV < 60% predviđene vrijednosti;
   • dnevne fluktuacije PSV-a > 30%.

Ako pacijent već prima liječenje, klasifikacija težine treba se temeljiti na kliničkim znakovima i količini lijekova koje se uzimaju dnevno. Pacijenti s perzistentnim (unatoč liječenju koje odgovara danom stadiju) simptomima blage perzistentne astme trebaju se smatrati onima s umjerenom perzistentnom astmom. A pacijenti s perzistentnim (unatoč liječenju) simptomima umjerene perzistentne astme trebaju se dijagnosticirati kao "bronhijalna astma, teški perzistentni tijek".

Dijagnostika bronhijalna astma u trudnoći

Procjena plućne funkcije, posebno reverzibilnosti njenog oštećenja, pruža najtočniju procjenu opstrukcije dišnih putova. Mjerenje varijabilnosti dišnih putova omogućuje neizravnu procjenu hiperreaktivnosti dišnih putova.

Najvažnije vrijednosti za procjenu stupnja bronhijalne opstrukcije su: volumen formiranog izdisaja u 1 sekundi (FEV1) i pripadajući forsirani vitalni kapacitet (FVC), kao i PEF. FEV1 i FVC mjere se pomoću spirometra (spirometrije). Očekivane vrijednosti pokazatelja određuju se na temelju rezultata populacijskih studija na temelju dobi, spola i visine pacijenta. Budući da niz bolesti, osim onih koje uzrokuju bronhijalnu opstrukciju, može dovesti do smanjenja FEV1, korisno je koristiti omjer FEV1 i FVC. Uz normalnu funkciju pluća, on je > 80%. Niže vrijednosti ukazuju na bronhijalnu opstrukciju. Povećanje FEV1 za više od 12% ukazuje na prevlast funkcionalne komponente opstrukcije i potvrđuje dijagnozu bronhijalne astme. Mjerenje PEF-a pomoću vršnog mjerača protoka (vršne flowmetrije) omogućuje kućno praćenje i objektivnu procjenu stupnja disfunkcije pluća tijekom vremena. Težina bronhijalne astme odražava ne samo prosječnu razinu bronhijalne opstrukcije, već i fluktuacije PEF-a tijekom 24 sata. PEF treba mjeriti ujutro, kada je pokazatelj na najnižoj razini, i navečer, kada je PEF obično najviši. Dnevna varijacija PEF pokazatelja veća od 20% treba se smatrati dijagnostičkim znakom bronhijalne astme, a veličina odstupanja izravno je proporcionalna težini bolesti.

Diferencijalna dijagnoza

Bronhijalna astma jedan je od najčešćih uzroka respiratornih simptoma. Međutim, postoje mnoge druge bolesti sa sličnim simptomima: KOPB, cistična fibroza, obliterirajući bronhiolitis, tumor ili strano tijelo grkljana, dušnika, bronha. Glavna potvrda dijagnoze "bronhijalne astme" je otkrivanje (po mogućnosti spirometrijom) reverzibilne i varijabilne bronhijalne opstrukcije.

Liječenje bronhijalna astma u trudnoći

Glavni ciljevi liječenja bronhijalne astme u trudnica uključuju normalizaciju respiratorne funkcije, sprječavanje pogoršanja bronhijalne astme, uklanjanje nuspojava lijekova protiv astme i zaustavljanje napadaja bronhijalne astme, što se smatra ključem pravilne, nekomplicirane trudnoće i rođenja zdravog djeteta.

Terapija bronhijalne astme u trudnica provodi se prema istim pravilima kao i kod žena koje nisu trudne. Glavna načela su povećanje ili smanjenje intenziteta terapije kako se mijenja težina bolesti, uzimajući u obzir karakteristike tijeka trudnoće, obvezno praćenje tijeka bolesti i učinkovitosti propisanog liječenja vršnom flowmetrijom te poželjna primjena inhalacijske primjene lijekova.

Lijekovi propisani za bronhijalnu astmu dijele se na:

• osnovni - kontroliraju tijek bolesti (sistemski i inhalacijski glukokortikoidi, kromoni, dugodjelujući metilksantini, dugodjelujući β2-agonisti, antileukotrienski lijekovi), uzimaju se svakodnevno, dugotrajno;
• simptomatski ili hitni lijekovi (kratkotrajno djelujući inhalacijski β2-agonisti, antikolinergici, metilksantini, sistemski glukokortikoidi) - brzo ublažavaju bronhospazam i njegove popratne simptome: piskanje, osjećaj "stezanja" u prsima, kašalj.

Liječenje se odabire na temelju težine bronhijalne astme, dostupnosti lijekova protiv astme i individualnih životnih uvjeta pacijenta.

Među β2-adrenomimeticima, salbutamol, terbutalin i fenoterol mogu se koristiti tijekom trudnoće. Antikolinergici koji se koriste za liječenje bronhijalne astme u trudnica uključuju ipratropij bromid u obliku inhalatora ili kombinirani lijek "Ipratropij bromid + fenoterol". Lijekovi ovih skupina (i beta2-mimetici i antikolinergici) često se koriste u opstetričkoj praksi za liječenje prijetnje prekida trudnoće. Metilksantini, koji uključuju aminofilin, eufilin, također se koriste u opstetričkoj praksi za liječenje trudnica, posebno u liječenju gestoze. Kromoni - kromoglicinska kiselina, koji se koriste u liječenju bronhijalne astme kao osnovno protuupalno sredstvo kod blage bronhijalne astme, imaju ograničenu upotrebu tijekom trudnoće zbog niske učinkovitosti, s jedne strane, i potrebe za postizanjem brzog terapijskog učinka, s druge strane (uzimajući u obzir prisutnost trudnoće i rizik od razvoja ili povećanja fetoplacentalne insuficijencije u uvjetima nestabilnog tijeka bolesti). Mogu se koristiti kod pacijentica koje su prije trudnoće koristile ove lijekove s dovoljnim učinkom, pod uvjetom da bolest ostane stabilna tijekom trudnoće. Ako je potrebno propisati osnovnu protuupalnu terapiju tijekom trudnoće, prednost treba dati inhalacijskim glukokortikoidima (budezonid).

• Kod intermitentne astme, svakodnevna terapija lijekovima se ne preporučuje većini pacijenata. Liječenje egzacerbacija ovisi o težini bolesti. Ako je potrebno, propisuje se brzodjelujući inhalacijski beta2-agonist za ublažavanje simptoma astme. Ako se kod intermitentne astme uoče teške egzacerbacije, takve pacijente treba liječiti kao pacijente s umjerenom perzistentnom astmom.
• Pacijentima s blagom perzistentnom astmom potrebna je svakodnevna terapija lijekovima kako bi se održala kontrola bolesti. Poželjni su inhalacijski glukokortikoidi (budezonid 200–400 mcg/dan ili <500 mcg/dan beklometazon ili ekvivalent). Alternative mogu biti dugodjelujući metilksantini, kromoni i antileukotrieni.
• Kod umjerene perzistentne astme propisuju se kombinacije inhalacijskih glukokortikoida (budezonid 400–800 mcg/dan ili beklometazon 500–1000 mcg/dan ili ekvivalent) i dugodjelujućih inhalacijskih beta2-agonista dva puta dnevno. Alternativa beta2-agonistu u ovoj kombiniranoj terapiji je dugodjelujući metilksantin.
• Terapija za tešku perzistentnu astmu uključuje visoke doze inhalacijskih glukokortikoida (budezonid > 800 mcg/dan ili > 1000 mcg/dan beklometazon ili ekvivalent) u kombinaciji s dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima dva puta dnevno. Alternativa dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima je oralni β2-agonist ili dugodjelujući metilksantin. Mogu se primjenjivati oralni glukokortikoidi.
• Nakon postizanja kontrole bronhijalne astme i održavanja iste najmanje 3 mjeseca, provodi se postupno smanjenje volumena terapije održavanja, a zatim se određuje minimalna koncentracija potrebna za kontrolu bolesti.

Uz izravan učinak na astmu, takvo liječenje utječe i na tijek trudnoće i razvoj fetusa. Prije svega, to je spazmolitički i antiagregacijski učinak koji se dobiva primjenom metilksantina, tokolitički učinak (smanjeni tonus, opuštanje maternice) pri primjeni β2-agonista, imunosupresivni i protuupalni učinci pri provođenju glukokortikoidne terapije.

Prilikom provođenja bronhodilatacijske terapije u pacijentica s prijetnjom prekida trudnoće, prednost treba dati tabletama β2-mimetika, koji će, uz bronhodilatator, imati i tokolitički učinak. U prisutnosti gestoze, preporučljivo je koristiti metilksantine - eufilin kao bronhodilatator. Ako je potrebna sistemska primjena hormona, treba dati prednost prednizolonu ili metilprednizolonu.

Prilikom propisivanja terapije lijekovima trudnicama s bronhijalnom astmom treba uzeti u obzir da većina antiastmatičnih lijekova nema štetne učinke na tijek trudnoće. Istodobno, trenutno ne postoje lijekovi s dokazanom sigurnošću kod trudnica, jer se ne provode kontrolirana klinička ispitivanja na trudnicama. Glavni cilj liječenja je odabrati minimalne potrebne doze lijekova za vraćanje i održavanje optimalne i stabilne bronhijalne prohodnosti. Treba imati na umu da je šteta od nestabilnog tijeka bolesti i respiratornog zatajenja koje se u tom slučaju razvija za majku i fetus neusporedivo veća od mogućih nuspojava lijekova. Brzo ublažavanje pogoršanja bronhijalne astme, čak i uz primjenu sistemskih glukokortikoida, poželjnije je od dugotrajnog nekontroliranog ili slabo kontroliranog tijeka bolesti. Odbijanje aktivnog liječenja neizbježno povećava rizik od komplikacija i za majku i za fetus.

Tijekom poroda liječenje bronhijalne astme ne smije se prekidati. Inhalacijsku terapiju treba nastaviti. Žene koje su primale oralne hormone tijekom trudnoće trebaju primati prednizolon parenteralno.

Budući da je primjena β-mimetika tijekom poroda povezana s rizikom slabljenja porođajne aktivnosti, pri provođenju bronhodilatacijske terapije tijekom tog razdoblja treba dati prednost epiduralnoj anesteziji na torakalnoj razini. U tu svrhu provodi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVII-ThVIII uz uvođenje 8-10 ml 0,125% otopine bupivakaina. Epiduralna anestezija omogućuje postizanje izraženog bronhodilatacijskog učinka i stvaranje svojevrsne hemodinamske zaštite. Ne opaža se pogoršanje fetoplacentalnog protoka krvi na pozadini uvođenja lokalnog anestetika. Istodobno se stvaraju uvjeti za spontani porod bez isključivanja potiska u drugoj fazi poroda, čak i u teškim slučajevima bolesti, što onesposobljava pacijentice.

Pogoršanje bronhijalne astme tijekom trudnoće je hitno stanje koje ugrožava ne samo život trudnice, već i razvoj intrauterine hipoksije fetusa do njegove smrti. U tom smislu, liječenje takvih pacijentica treba provoditi u bolničkom okruženju uz obvezno praćenje funkcije fetoplacentalnog kompleksa. Osnova liječenja egzacerbacija je primjena β2-agonista (salbutamol) ili njihova kombinacija s antikolinergičkim lijekom (ipratropij bromid + fenoterol) putem nebulizatora. Inhalacijska primjena glukokortikosteroida (budezonid - 1000 mcg) putem nebulizatora učinkovita je komponenta kombinirane terapije. Sistemske glukokortikosteroidi trebaju se uključiti u liječenje ako nakon prve primjene β2-agonista putem nebulizatora nije postignuto trajno poboljšanje ili se egzacerbacija razvila na pozadini uzimanja oralnih glukokortikosteroida. Zbog osobitosti koje se javljaju u probavnom sustavu tijekom trudnoće (dulje pražnjenje želuca), parenteralna primjena glukokortikosteroida je poželjnija od uzimanja lijekova per os.

Bronhijalna astma nije indikacija za prekid trudnoće. U slučaju nestabilnog tijeka bolesti, teškog pogoršanja, prekid trudnoće povezan je s visokim rizikom za život pacijentice, a nakon što se pogoršanje zaustavi i stanje pacijentice stabilizira, pitanje potrebe za prekidom trudnoće potpuno nestaje.

Porođaj trudnica s bronhijalnom astmom

Porođaj trudnica s blagim tijekom bolesti uz adekvatno ublažavanje boli i korektivnu medikamentoznu terapiju ne predstavlja nikakve poteškoće i ne pogoršava stanje pacijentica.

U većine pacijentica porod završava spontano (83%). Među komplikacijama poroda najčešće su brzi porod (24%), predporođajna ruptura vodenjaka (13%). U prvom razdoblju poroda - anomalije poroda (9%). Tijek drugog i trećeg razdoblja poroda određen je prisutnošću dodatne ekstragenitalne, opstetričke patologije, značajkama opstetričke i ginekološke anamneze. U vezi s dostupnim podacima o mogućem bronhospastičnom učinku metilergometrina, pri sprječavanju krvarenja u drugom razdoblju poroda, prednost treba dati intravenskom oksitocinu. Porođaj, u pravilu, ne pogoršava stanje pacijentica. Uz adekvatno liječenje osnovne bolesti, pažljivo vođenje poroda, pažljivo promatranje, ublažavanje boli i sprječavanje gnojno-upalnih bolesti, ove pacijentice ne doživljavaju komplikacije u postporođajnom razdoblju.

Međutim, u teškim slučajevima bolesti, koja onesposobljava pacijente, s visokim rizikom od razvoja ili uz prisutnost respiratornog zatajenja, porođaj postaje ozbiljan problem.

Kod trudnica s teškom bronhijalnom astmom ili nekontroliranim tijekom umjerene bronhijalne astme, astmatičnim statusom tijekom ove trudnoće, pogoršanjem bolesti na kraju trećeg tromjesečja, porod predstavlja ozbiljan problem zbog značajnih poremećaja funkcije vanjskog disanja i hemodinamike, visokog rizika od intrauterine fetalne patnje. Ovaj kontingent pacijenata ima rizik od razvoja teškog pogoršanja bolesti, akutnog respiratornog i srčanog zatajenja tijekom poroda.

S obzirom na visok stupanj infektivnog rizika, kao i rizik od komplikacija povezanih s kirurškom traumom kod teških bolesti sa znakovima respiratornog zatajenja, metoda izbora je planirani porođaj kroz prirodni porođajni kanal.

U slučaju vaginalnog poroda, prije indukcije poroda, provodi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVIII–ThIX uvođenjem 0,125%-tne otopine marcaina, koja pruža izražen bronhodilatatorni učinak. Zatim se provodi indukcija poroda amniotomijom. Ponašanje rodilje u tom razdoblju je aktivno.

S početkom redovitog porođaja, ublažavanje porođajne boli započinje epiduralnom anestezijom na razini L1-L2.

Uvođenje anestetika produljenog djelovanja u niskoj koncentraciji ne ograničava pokretljivost žene, ne slabi potiskivanje u drugoj fazi porođaja, ima izražen bronhodilatatorni učinak (povećanje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća - FVC, FEV1, POS) i omogućuje stvaranje svojevrsne hemodinamske zaštite. Dolazi do povećanja udarnog volumena lijeve i desne klijetke. Primjećuju se promjene u fetalnom protoku krvi - smanjenje otpora protoku krvi u žilama pupkovine i aorte fetusa.

U tom kontekstu, spontani porod postaje moguć bez isključivanja napinjanja kod pacijentica s opstruktivnim poremećajima. Kako bi se skratila druga faza porođaja, izvodi se epiziotomija. U nedostatku dovoljnog iskustva ili tehničkih mogućnosti za izvođenje epiduralne anestezije na torakalnoj razini, porod treba izvesti carskim rezom. Zbog činjenice da endotrahealna anestezija predstavlja najveći rizik, epiduralna anestezija je metoda izbora za ublažavanje boli tijekom carskog reza.

Indikacije za operativni porođaj kod trudnica s bronhijalnom astmom su:

• prisutnost znakova kardiopulmonalnog zatajenja nakon ublažavanja produljenog teškog pogoršanja ili astmatičnog statusa;
• spontani pneumotoraks u anamnezi;
• Također, carski rez se može izvesti zbog opstetričkih indikacija (kao što je prisutnost insolventnog ožiljka na maternici nakon prethodnog carskog reza, uska zdjelica itd.).

Prevencija

Bronhijalna astma je najčešća ozbiljna bolest koja komplicira trudnoću. Astma se može prvi put pojaviti ili dijagnosticirati tijekom trudnoće, a težina tijeka može se mijenjati kako trudnoća napreduje. Oko 1/3 žena prijavljuje poboljšanje stanja, 1/3 ne primjećuje nikakve promjene u tijeku bolesti tijekom trudnoće, a 1/3 prijavljuje pogoršanje stanja. Više od polovice trudnica doživljava pogoršanje bolesti tijekom trudnoće. Štoviše, pogoršanja se najčešće javljaju u drugom tromjesečju trudnoće. Tijekom sljedeće trudnoće, 2/3 žena doživljava iste promjene u tijeku bolesti kao i tijekom prve trudnoće.

Uzroci komplicirane trudnoće i perinatalne patologije

Razvoj komplikacija trudnoće i perinatalne patologije povezan je s težinom bronhijalne astme, prisutnošću egzacerbacija bronhijalne astme tijekom trudnoće i kvalitetom terapije. Broj komplikacija trudnoće raste proporcionalno težini bolesti. Kod teške bronhijalne astme perinatalne komplikacije se bilježe 2 puta češće nego kod blage astme. Važno je napomenuti da se kod žena koje su imale egzacerbacije astme tijekom trudnoće perinatalna patologija susreće 3 puta češće nego kod pacijenata sa stabilnim tijekom bolesti.

Neposredni uzroci komplicirane trudnoće kod pacijenata s bronhijalnom astmom uključuju:

• promjene u respiratornoj funkciji (hipoksija);
• imunološki poremećaji;
• poremećaji hemostatske homeostaze;
• metabolički poremećaji.

Promjene u FVD-u, izravno povezane s kvalitetom liječenja tijekom trudnoće i težinom bronhijalne astme, smatraju se glavnim uzrokom hipoksije. Mogu doprinijeti razvoju fetoplacentalne insuficijencije.

Imunološki poremećaji, čije glavno značenje leži u pomicanju diferencijacije T-pomoćnih stanica prema Th2 i, sukladno tome, prevlasti Th2-ovisnih efektorskih procesa imunološke upale uz sudjelovanje niza citokina (IL4, IL5, IL6, IL10) i utjecaju na proizvodnju antitijela u B-limfocitima (IgE), doprinose razvoju autoimunih procesa [antifosfolipidni sindrom (APS)], smanjenju antivirusne antimikrobne zaštite, kao i visokoj učestalosti upalnih bolesti zdjeličnih organa. Pri proučavanju mikrobiocenoze porođajnog kanala, normalna mikroflora određuje se samo kod 10% trudnica s bronhijalnom astmom. Kandidijaza se otkriva kod 35% pacijentica, a miješana virusno-bakterijska flora nalazi se kod 55% trudnica. Gore navedene značajke glavni su uzroci često opažene intrauterine infekcije kod trudnica s bronhijalnom astmom. Autoimuni procesi, posebno APS, tijekom trudnoće dovode do oštećenja tkiva posteljice, njezinog krvnog žila imunološkim kompleksima, što rezultira placentalnom insuficijencijom i intrauterinim zastojem u rastu. U takvim situacijama trudnoća može završiti smrću fetusa ili njegovim prijevremenim prekidom.

Hipoksija s jedne strane i oštećenje vaskularne stijenke s druge strane dovode do poremećaja hemostatske homeostaze - razvoja kroničnog DIC sindroma, koji se očituje ubrzanim zgrušavanjem krvi, povećanom cirkulacijom topljivih kompleksa fibrin monomera, povećanom spontanom i smanjenom induciranom agregacijom trombocita te dovodi do poremećene mikrocirkulacije u posteljici.

Treba napomenuti da je još jedan važan razlog za nastanak placentalne insuficijencije kod žena s bronhijalnom astmom metabolički poremećaji. Brojne studije pokazale su da pacijentice s bronhijalnom astmom imaju povećanu lipidnu peroksidaciju, smanjenu antioksidativnu aktivnost krvi i smanjenu aktivnost unutarstaničnih enzima. Kod teške i nestabilne bronhijalne astme uočavaju se najznačajniji poremećaji homeostaze, koji su glavni uzroci komplicirane trudnoće.

U tom smislu, priprema pacijentica s bronhijalnom astmom za trudnoću, njihov temeljit pregled tijekom trudnoće, kao i adekvatno liječenje bolesti, osiguravajući odsutnost egzacerbacija i kliničkih manifestacija astme, ključ su fiziološkog tijeka trudnoće i rođenja zdravog djeteta.

Najpovoljniji ishod trudnoće za majku i fetus kod bronhijalne astme osiguran je kvalitetnom medicinskom skrbi kako u fazi pripreme prije trudnoće, tako i tijekom trudnoće.

Priprema prije začeća

Trudnicama s KOPB-om preporučuje se planiranje trudnoće s pregravidacijskom pripremom, koja se sastoji od pregleda opstetričara-ginekologa i pulmologa. Pulmolog provodi proučavanje funkcija vanjskog disanja, procjenjuje stanje pacijentice kako bi odredio potreban volumen specifične osnovne terapije za plućnu bolest kako bi se ona što više nadoknadila prije trudnoće. Jedna od obveznih karika u praćenju učinkovitosti liječenja je vođenje dnevnika vršnog protoka od strane trudnice.

Značajan broj trudnica (74%) s bronhijalnom astmom dijagnosticira spolno prenosive infekcije, a učestalost intrauterine infekcije doseže 30%. U tom smislu, tijekom ginekološkog pregleda posebnu pozornost treba posvetiti pregledu žena koje planiraju trudnoću na klamidiju, ureaplazmozu, mikoplazmozu itd. te virološkom pregledu. Ako se otkrije infekcija, provodi se kura antibakterijske i antivirusne terapije.

Pacijenti s bronhijalnom astmom trebaju planirati trudnoću uzimajući u obzir moguća sezonska pogoršanja plućne bolesti.

Obavezna točka je isključenje i aktivnog i pasivnog pušenja. Astma kod pušača je teža, a egzacerbacije su izraženije i zahtijevaju veće doze protuupalnih lijekova.

S obzirom na nepovoljan utjecaj kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti na tijek trudnoće, žene koje boluju od bronhopulmonalne patologije trebaju biti pod stalnim nadzorom pulmologa od početka trudnoće. Zbog činjenice da vodeću ulogu u razvoju opstetričke i perinatalne patologije igra ne toliko težina bolesti, koliko odsutnost njezinih egzacerbacija, glavni zadatak pulmologa je provođenje specifične osnovne terapije plućne bolesti u adekvatnom volumenu kako bi se maksimizirala njezina kompenzacija.

Pregled trudnica

Pregled trudnica s bronhijalnom astmom treba provoditi u specijaliziranim bolnicama i rodilištima koja imaju mogućnost provođenja suvremenih instrumentalnih i biokemijskih studija uz konzultacije s pulmologom.

Potrebno je proučiti test respiratorne funkcije, centralnu hemodinamiku i parametre koagulacije krvi. Bakteriološki i virološki pregled (cervikalni kanal, vagina, ždrijelo, nos) izuzetno je važna mjera zbog visoke učestalosti urogenitalnih infekcija kod ovih pacijentica, kao i značajnog udjela intrauterine infekcije u strukturi perinatalne patologije kod njihove novorođenčadi. S obzirom na visok rizik od razvoja intrauterine fetalne patnje, trudnicama s bronhijalnom astmom potrebno je temeljito proučavanje funkcije fetoplacentalnog sustava, uključujući ultrazvučnu dijagnostiku (fetometriju, procjenu fetalne hemodinamike), hormonsko testiranje (placentni laktogen, estriol, α-fetoprotein, progesteron, kortizol) i kardiomonitoring (CTG).

Proučavanje homeostaze omogućuje, uz odluku o potrebnom volumenu antikoagulantne i antitrombocitne terapije, procjenu rizika perinatalnih komplikacija. Posebnu pozornost treba posvetiti identificiranju znakova potrošnje fibrinogena: praćenju dinamike promjena njegove koncentracije, identificiranju topljivih kompleksa fibrin monomera (SFMC), određivanju antitrombinski aktivnosti krvi. Potrebno je procijeniti stanje trombocitne veze koagulacije krvi zbog mogućeg kršenja funkcionalnog stanja trombocita u trudnica s bronhijalnom astmom. Preporučljivo je proučavati ne samo induciranu, već i spontanu agregaciju, budući da njihova usporedba pruža potpuniju procjenu stanja trombocita.

Zbog velike učestalosti urogenitalnih infekcija u trudnica s KOPB-om, uz uobičajeni bakterioskopski pregled briseva, takve pacijentice trebaju proći detaljne bakteriološke i virološke pretrage kako bi se dijagnosticirala moguća infekcija urogenitalnog trakta i pravovremeno propisala terapija.

Proučavanje pojedinačnih parametara imunološkog sustava također može biti od velike pomoći u sprječavanju i liječenju komplikacija trudnoće kod pacijentica s kroničnim nespecifičnim plućnim bolestima. Detekcija antifosfolipidnih antitijela (lupus antikoagulant) i, ako je moguće, prirode disfunkcije interferonskog sustava omogućuje učinkovitije predviđanje i terapiju lijekovima opstetričkih komplikacija.

Pregled trudnica s bronhijalnom astmom treba provesti pri prvom posjetu liječniku, u 18-20, 28-32 tjednu i u donošenoj trudnoći prije poroda, kao i nakon završetka terapije za komplikacije u trudnoći, kako bi se procijenila njezina učinkovitost i razjasnila taktika daljnjeg liječenja.

Predviđanje opstetričke i perinatalne patologije kod trudnica s bronhijalnom astmom

Antenatalna prognoza rizika rođenja djeteta s perinatalnom patologijom provodi se identificiranjem rizične skupine, koja bi trebala uključivati trudnice s pogoršanjem bolesti tijekom trudnoće, dodavanjem gestoze, s oštećenim FVD-om, centralnom hemodinamikom, homeostazom, sa smanjenjem koncentracije placentnog laktogena, estriola, kortizola ispod razine 40. percentila u 28-32 tjednu trudnoće. Rođenje djeteta s perinatalnom patologijom može se očekivati sa smanjenjem vršnog ekspiratornog protoka < 55% očekivane vrijednosti. Točnost pravila je 86%. U prisutnosti gestoze kod trudnice s bronhijalnom astmom i registracijom promjena PEF-a, perinatalna patologija može se predvidjeti s točnošću do 94%. S kombinacijom smanjenja PEF-a manjeg od 55% i FVC-a manjeg od 63% očekivanih vrijednosti, perinatalna patologija se razvija kod svih trudnica. U nedostatku smanjenja povišene koncentracije IgE tijekom liječenja trudnica s bronhijalnom astmom, razvoj komplicirane trudnoće može se očekivati s 86%-tnom točnošću.

Prevencija opstetričkih i perinatalnih komplikacija lijekovima

Na temelju glavnih patogenetskih veza u razvoju komplikacija trudnoće u bolesnika s KOPB-om, medikamentozna prevencija opstetričkih i perinatalnih komplikacija trebala bi uključivati liječenje osnovne plućne bolesti, optimizaciju oksidacijsko-redukcijskih procesa (primjena Essentialea, vitamina E - za smanjenje intenziteta lipidne peroksidacije, stabilizaciju strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana, normalizaciju funkcionalnog stanja eritrocita i poboljšanje fetalnog trofizma, Actovegin, koji poboljšava opskrbu tkiva kisikom i glukozom, aktivira enzime oksidativne fosforilacije, normalizira acidobazno stanje stanice), imunokorekciju (Viferonoterapija, koja pomaže u smanjenju infektivnih komplikacija i utječe na patogenetske mehanizme razvoja bronhijalne astme, Metipred kada se otkriju znakovi APS-a) i liječenje kroničnog DIC sindroma (heparin, koji aktivira antitrombinski sustav i time normalizira parametre hemostaze, a također veže cirkulirajuće imunološke komplekse; antitrombocitna sredstva - kurantil, trental, eufilin, koji povećavaju sintezu prostaciklina vaskularnom stijenkom i smanjuju intravaskularnu agregaciju trombocita). Ako se otkrije povišena razina IgE, markeri autoimunih procesa (lupusni antikoagulant, antitijela na hCG) sa znakovima intrauterine fetalne patnje i nedostatkom dovoljnog učinka konzervativne terapije, indicirana je terapijska plazmafereza. Provodi se 4-5 postupaka 1-2 puta tjedno uz uklanjanje do 30% volumena cirkulirajuće plazme.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]