Demencija: opće informacije

Demencija je kronično, rašireno i obično nepovratno smanjenje kognitivnih funkcija.

Dijagnoza demencije je klinička; laboratorijske i neuroslikovne pretrage koriste se za diferencijalnu dijagnozu i identifikaciju bolesti koje se mogu liječiti. Liječenje demencije je potporno. U nekim slučajevima, inhibitori kolinesteraze privremeno poboljšavaju kognitivne funkcije.

Demencija se može razviti u bilo kojoj dobi, ali uglavnom pogađa starije osobe (oko 5% njih je u dobi od 65-74 godine, a 40% - starije od 85 godina). Više od polovice tih pacijenata treba vanjsku medicinsku skrb. Najmanje 4-5 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama ima demenciju.

Prema najčešćoj definiciji koja se može koristiti u praksi, demencija je poremećaj pamćenja i barem još jedne kognitivne funkcije. Kognitivne funkcije uključuju: percepciju (gnozu), pažnju, pamćenje, brojanje, govor, mišljenje. O demenciji se može govoriti samo kada ti poremećaji kognitivnih funkcija dovode do primjetnih poteškoća u svakodnevnom životu i profesionalnim aktivnostima.

Prema DSM-IV, demencija se dijagnosticira kada oštećenje pamćenja rezultira funkcionalnim deficitom i povezano je s najmanje dva od sljedećih poremećaja: afazija, apraksija, agnozija i oštećenje viših izvršnih funkcija. Prisutnost delirija isključuje dijagnozu demencije (Američko udruženje psihijatara, 1994.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci demencije

Demencija se može klasificirati na nekoliko načina: Alzheimerova i ne-Alzheimerova demencija, kortikalna i subkortikalna, ireverzibilna i potencijalno reverzibilna, raširena i selektivna. Demencija može biti primarni neurodegenerativni poremećaj ili se pojaviti kao posljedica drugih stanja.

Najčešći su Alzheimerova bolest, vaskularna demencija, demencija s Lewyjevim tjelešcima, frontotemporalna demencija i demencija povezana s HIV-om. Ostala stanja povezana s demencijom uključuju Parkinsonovu bolest, Huntingtonovu koreju, progresivnu supranuklearnu paralizu, Creutzfeldt-Jakobovu bolest, Gerretmann-Sträussler-Scheinkerov sindrom, druge prionske bolesti i neurosifilis. Utvrđivanje uzroka demencije je teško; konačna dijagnoza često zahtijeva obdukciju mozga. Pacijenti mogu imati više od jedne vrste demencije (mješovita demencija).

Klasifikacija demencije

Klasifikacija	Primjeri
Primarni neurodegenerativni (kortikalni)	Alzheimerova bolest Frontotemporalne demencije Mješovite demencije s Alzheimerovom komponentom
Vaskularni	Lakunarna bolest (npr. Binswangerova bolest) Multiinfarktna demencija
Povezano s Lewyjevim tjelešcima	Difuzna Lewyjeva bolest tijela Parkinsonizam u kombinaciji s demencijom Progresivna supranuklearna paraliza Kortikobazalna ganglijska degeneracija
Povezano s opijenošću	Demencija povezana s kroničnom konzumacijom alkohola Demencija povezana s dugotrajnom izloženošću teškim metalima ili drugim toksinima
Povezano s infekcijama	Demencija povezana s gljivičnom infekcijom (npr. kriptokoknom) Demencija povezana sa spirohetskom infekcijom (npr. sifilis, lajmska borelioza) Demencija povezana s virusnom infekcijom (npr. HIV, postencefalitički sindrom)
Povezano s kontaminacijom prionima	Creutzfeldt-Jakobova bolest
Povezano sa strukturnim oštećenjem mozga	Tumori mozga Hidrocefalus normalnog tlaka Subduralni hematom (kronični)

Neke organske bolesti mozga (poput hidrocefalusa normalnog tlaka, kroničnog subduralnog hematoma), metabolički poremećaji (uključujući hipotireozu, nedostatak vitamina B12 ₎ i intoksikacije (npr. olovo) mogu uzrokovati spor gubitak kognitivne funkcije koji se poboljšava terapijom. Ta se stanja ponekad nazivaju reverzibilnom demencijom, ali neki stručnjaci ograničavaju pojam demencije na situacije nepovratnog gubitka kognitivne funkcije. Depresija može oponašati demenciju (i formalno se naziva pseudodemencija); ta dva stanja često koegzistiraju. Promjene kognitivne funkcije neizbježno se javljaju s godinama, ali se ne smatraju demencijom.

Bilo koja bolest može pogoršati kognitivne deficite kod pacijenata s demencijom. Delirij se često razvija kod pacijenata s demencijom. Lijekovi, posebno benzodiazepini i antikolinergici (posebno neki triciklički antidepresivi, antihistaminici i antipsihotici, benztropin), mogu privremeno pogoršati simptome demencije, kao i alkohol, čak i u umjerenim dozama. Novo ili progresivno zatajenje bubrega ili jetre može smanjiti klirens lijeka i dovesti do razvoja intoksikacije lijekovima nakon mnogo godina korištenja lijekova u standardnim dozama (na primjer, propranolol).

Uzroci demencije

[ 4 ]

Simptomi demencije

Kod demencije su sve kognitivne funkcije potpuno oštećene. Često je jedini simptom gubitak kratkoročnog pamćenja. Iako se simptomi javljaju tijekom određenog vremenskog intervala, mogu se podijeliti na rane, srednje i kasne. Promjene osobnosti i ponašanja mogu se razviti rano ili kasno. Sindromi motoričkog i drugog fokalnog neurološkog deficita javljaju se u različitim fazama bolesti, ovisno o vrsti demencije; najranije se razvijaju kod vaskularne demencije, a kasnije kod Alzheimerove bolesti. Učestalost napadaja donekle se povećava u svim fazama bolesti. Psihoze - halucinacije, manija ili paranoja - javljaju se kod otprilike 10% pacijenata s demencijom, iako je kod značajnog postotka pacijenata pojava tih simptoma privremena.

Rani simptomi demencije

Rani početak gubitka pamćenja; učenje i pamćenje novih informacija postaje otežano. Jezični problemi (osobito izbor riječi), promjene raspoloženja i razvoj promjena osobnosti. Pacijenti mogu imati progresivne probleme s dnevnim aktivnostima (manipulacija čekovnom knjižicom, pronalaženje uputa, zaboravljanje lokacije stvari). Apstraktno razmišljanje, uvid i prosudba mogu biti oštećeni. Pacijenti mogu reagirati na gubitak neovisnosti i pamćenja razdražljivošću, neprijateljstvom i uznemirenošću.

Agnozija (gubitak sposobnosti prepoznavanja objekata uz očuvanje senzornih funkcija), apraksija (gubitak sposobnosti izvođenja prethodno planiranog i poznatog motoričkog čina unatoč očuvanju motoričke funkcije) ili afazija (gubitak sposobnosti razumijevanja ili proizvođenja govora) mogu naknadno ograničiti funkcionalne sposobnosti pacijenta.

Iako rani simptomi demencije ne moraju smanjiti društvenost, članovi obitelji prijavljuju neobično ponašanje povezano s emocionalnom labilnosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Srednji simptomi demencije

Pacijenti postaju nesposobni učiti i apsorbirati nove informacije. Pamćenje za udaljene događaje je smanjeno, ali ne i potpuno izgubljeno. Pacijentima može biti potrebna pomoć u održavanju svakodnevnih životnih aktivnosti (uključujući kupanje, jedenje, odijevanje i fizičke potrebe). Promjene osobnosti se pojačavaju. Pacijenti postaju razdražljivi, agresivni, egocentrični, nepopustljivi i vrlo lako ogorčeni ili postaju pasivni s monotonim reakcijama, depresivni, nesposobni donositi konačne prosudbe, bez inicijative i nastoje se povući iz društvenih aktivnosti. Mogu se razviti poremećaji u ponašanju: pacijenti mogu postati izgubljeni ili iznenada neprimjereno uzbuđeni, neprijateljski raspoloženi, nekomunikativni ili fizički agresivni.

U ovoj fazi bolesti, pacijenti gube osjećaj za vrijeme i prostor jer nisu u stanju učinkovito koristiti svoje uobičajeno okruženje i društvene znakove. Pacijenti se često izgube i ne mogu sami pronaći svoju spavaću sobu i kupaonicu. Ostaju pokretni, ali s povećanim rizikom od padova i ozljeda zbog dezorijentacije. Promjene u percepciji ili razumijevanju mogu se akumulirati i transformirati u psihozu s halucinacijama te paranojom i manijom. Ritam spavanja i budnosti često je neorganiziran.

Kasni (teški) simptomi demencije

Pacijenti ne mogu hodati, jesti sami ili obavljati bilo koje druge svakodnevne aktivnosti te postaju inkontinentni. Kratkoročno i dugoročno pamćenje potpuno se gube. Pacijenti mogu izgubiti sposobnost gutanja. U opasnosti su od pothranjenosti, upale pluća (osobito od aspiracije) i dekubitusa. Budući da postaju potpuno ovisni o tuđoj njezi, dugotrajna skrb postaje apsolutno neophodna. Na kraju se razvija mutizam.

Budući da takvi pacijenti ne mogu prijaviti nikakve simptome liječniku, a budući da stariji pacijenti često ne razvijaju vrućicu i leukocitozu kao odgovor na infekciju, liječnik se mora osloniti na vlastito iskustvo i uvid kada pacijent razvije znakove somatske bolesti. U završnim fazama razvija se koma, a smrt obično nastupa od popratne infekcije.

Simptomi demencije

Dijagnoza demencije

Dijagnoza se usredotočuje na razlikovanje delirija od demencije i identificiranje oštećenih područja mozga te procjenu vjerojatne reverzibilnosti temeljnog uzroka. Razlikovanje demencije od delirija je ključno (budući da su simptomi delirija obično reverzibilni uz brzo liječenje), ali može biti teško. Prvo treba procijeniti pažnju. Ako je pacijent nepažljiv, delirij je vjerojatan, iako progresivna demencija može biti povezana i s izraženim gubitkom pažnje. Druge značajke koje razlikuju delirij od demencije (npr. trajanje kognitivnog oštećenja) razjašnjavaju se uzimanjem anamneze, fizikalnim pregledom i procjenom specifičnih uzroka poremećaja.

Demenciju treba razlikovati i od problema s pamćenjem povezanih sa starenjem; starije osobe imaju oštećenja pamćenja (u obliku pronalaženja informacija) u usporedbi s mlađim osobama. Ove promjene nisu progresivne i ne utječu značajno na svakodnevne aktivnosti. Ako takve osobe imaju dovoljno vremena za učenje novih informacija, njihove intelektualne performanse ostaju dobre. Umjereno kognitivno oštećenje predstavljeno je subjektivnim pritužbama na pamćenje; pamćenje je oslabljeno u usporedbi s referentnom dobnom skupinom, ali druga kognitivna područja i svakodnevne aktivnosti nisu oštećene. Više od 50% pacijenata s umjerenim kognitivnim oštećenjem razvije demenciju unutar 3 godine.

Demenciju je također potrebno razlikovati od kognitivnog oštećenja povezanog s depresijom; ta kognitivna oštećenja nestaju liječenjem depresije. Stariji depresivni pacijenti pokazuju znakove kognitivnog pada, ali za razliku od pacijenata s demencijom, skloni su preuveličavanju (naglašavanju) gubitka pamćenja i rijetko zaboravljaju važne aktualne događaje ili osobne znamenitosti.

Neurološki pregled otkriva znakove psihomotorne usporenosti. Tijekom pregleda, pacijenti s depresijom ulažu malo truda u reagiranje, dok pacijenti s demencijom često ulažu značajne napore, ali reagiraju nepravilno. Kada depresija i demencija koegzistiraju kod pacijenta, liječenje depresije ne potiče potpuni oporavak kognitivnih funkcija.

Najbolji test za otkrivanje demencije je procjena kratkoročnog pamćenja (npr. pamćenje 3 predmeta i mogućnost njihovog imenovanja nakon 5 minuta); pacijenti s demencijom zaboravljaju jednostavne informacije nakon 3-5 minuta. Drugi test procjene može biti procjena sposobnosti imenovanja predmeta različitih kategoričkih skupina (npr. popis životinja, biljaka, komada namještaja). Pacijenti s demencijom imaju poteškoća s imenovanjem čak i malog broja predmeta, dok oni bez demencije mogu lako imenovati veći broj.

Uz gubitak kratkotrajnog pamćenja, dijagnoza demencije zahtijeva prisutnost barem sljedećih kognitivnih oštećenja: afazije, apraksije, agnozije ili gubitka sposobnosti planiranja, organiziranja, praćenja niza radnji ili apstraktnog razmišljanja (oštećenja "izvršnih" ili regulatornih funkcija). Svaka vrsta kognitivnog deficita može imati značajan utjecaj na funkcionalni gubitak i predstavljati značajan gubitak postojeće razine funkcioniranja. Osim toga, kognitivno oštećenje može postati očito tek u kontekstu delirija.

Anamneza i fizikalni pregled trebaju se usredotočiti na znakove sistemskih bolesti koje mogu ukazivati na mogući uzrok delirija ili na izlječive bolesti koje mogu uzrokovati kognitivno oštećenje (nedostatak vitamina B12, uznapredovali sifilis, hipotireoza, depresija).

Treba provesti formalni pregled mentalnog statusa. U odsutnosti delirija, rezultat manji od 24 potvrđuje demenciju; prilagodba za obrazovnu razinu poboljšava dijagnostičku točnost. Ako je dijagnoza demencije izvan sumnje, pacijenti bi trebali proći potpuno neuropsihološko testiranje kako bi se identificirali specifični sindromi deficita povezani s demencijom.

Pregled treba uključivati kompletnu krvnu sliku, testove jetrene funkcije, razinu hormona štitnjače i razinu vitamina B12. Ako klinički pregled potvrdi specifične abnormalnosti, indicirani su drugi testovi (uključujući testiranje na HIV i sifilis). Lumbalna punkcija se rijetko izvodi, ali može biti indicirana u prisutnosti kronične infekcije ili ako se sumnja na neurosifilis. Drugi testovi mogu se koristiti za isključivanje uzroka delirija.

CT ili MRI treba napraviti rano u procjeni pacijenta s demencijom ili nakon nagle promjene kognitivnog ili mentalnog stanja. Neuroimaging može otkriti reverzibilne strukturne promjene (npr. hidrocefalus normalnog tlaka, tumori mozga, subduralni hematom) i metaboličke abnormalnosti (npr. Hallewarden-Spatzova bolest, Wilsonova bolest). EEG je ponekad koristan (npr. u slučajevima ponavljajućih padova i ekscentričnog, bizarnog ponašanja). Funkcionalna MRI ili CT s jednom fotonskom emisijom mogu pružiti informacije o cerebralnoj perfuziji i pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

Dijagnoza demencije

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognoza i liječenje demencije

Demencija obično napreduje. Međutim, stopa (brzina) napredovanja uvelike varira i ovisi o nizu uzroka. Demencija skraćuje očekivano trajanje života, ali procjene preživljavanja variraju.

Sigurnosne mjere i odgovarajući uvjeti okoline izuzetno su važni u liječenju, kao i podrška njegovatelja. Određeni lijekovi mogu biti korisni.

Sigurnost pacijenata

Radna terapija i fizikalna terapija određuju sigurnost pacijenta kod kuće; cilj ovih aktivnosti je sprječavanje nesreća (posebno padova), upravljanje problemima u ponašanju i planiranje korektivnih mjera u slučaju progresije demencije.

Treba procijeniti stupanj u kojem pacijent može funkcionirati u različitim okruženjima (u kuhinji, u automobilu). Ako pacijent nije u mogućnosti obavljati te aktivnosti i ostaje u istom okruženju, mogu biti potrebne neke zaštitne mjere (uključujući nepaljenje plinskog/električnog štednjaka, ograničavanje pristupa automobilu, oduzimanje ključeva). U nekim situacijama liječnik može obavijestiti odjel za upravljanje prometom o pacijentu s demencijom, budući da u određenim uvjetima takvi pacijenti više ne mogu nastaviti voziti automobil. Ako pacijent razvije sklonost izlasku iz kuće i lutanju, treba instalirati nadzorni alarmni sustav. U konačnici, može biti potrebna pomoć (domaćice, usluge kućne zdravstvene njege) ili promjena okruženja (osiguravanje dnevnih aktivnosti bez stepenica i stepenica, pomagala, pomoć profesionalnih medicinskih sestara).

Aktivnosti modifikacije okoliša

Pružanje odgovarajućih uvjeta okoline za osobu s demencijom može pomoći u izgradnji osjećaja brige o sebi i samopouzdanja. Takve intervencije uključuju obuku orijentacije; jarko osvjetljenje, svijetlo, poznato okruženje, minimiziranje novih podražaja i redovite aktivnosti s niskim udjelom stresa.

Veliki kalendar i sat trebali bi biti rutinski dio dnevnih aktivnosti i pomagati u orijentaciji; medicinsko osoblje trebalo bi nositi veliku značku s imenom i više puta se predstavljati pacijentu. Promjene u pacijentovom okruženju i rutinama treba objasniti pacijentu na jednostavan i temeljit način, izbjegavajući pritom hitne postupke. Pacijentima je potrebno vrijeme da shvate i upoznaju se s promjenama koje su se dogodile. Objašnjavanje pacijentu slijeda njegovih ili njezinih radnji (npr. odlazak na WC ili jedenje) potrebno je kako bi se spriječio otpor ili neprimjerene reakcije. Često posjeti medicinskog osoblja i poznatih osoba održavaju pacijente socijalno prilagođenima.

Soba treba biti adekvatno osvijetljena i sadržavati senzorne podražaje (uključujući radio, televiziju, noćna svjetla) kako bi se pacijentu pomoglo da ostane orijentiran i koncentriran. Treba izbjegavati tišinu, mrak i smještaj pacijenta u izolirane sobe.

Aktivnost pomaže pacijentima da bolje funkcioniraju, a oni koji su imali određene interese prije pojave demencije imaju povoljniju prognozu. Aktivnost bi trebala biti ugodna, podržana određenom stimulacijom, ali ne smije uključivati previše izbora (alternativa) i složenih zadataka. Tjelesna vježba pomaže u smanjenju pretjerane motoričke aktivnosti, gubitka ravnoteže i održava potreban tonus kardiovaskularnog sustava, stoga je treba raditi svakodnevno. Vježbanje također može pomoći u poboljšanju sna i smanjenju poremećaja u ponašanju. Radna terapija i glazbena terapija pomažu u održavanju fine motoričke kontrole i podržavaju neverbalnu stimulaciju. Grupna terapija (uključujući terapiju reminiscencije, socijalizaciju aktivnosti) može pomoći u održavanju konverzacijskog i interpersonalnog iskustva.

Lijekovi protiv demencije

Isključenje iz upotrebe ili ograničavanje doza lijekova koji utječu na središnji živčani sustav često poboljšava funkcionalno stanje pacijenta. Treba isključiti sedative i antikolinergike, koji obično pogoršavaju tijek demencije.

Inhibitori kolinesteraze poput donepezila, rivastigmina i galantamina donekle su učinkoviti u poboljšanju kognitivne funkcije kod pacijenata s Alzheimerovom bolešću ili demencijom s Lewyjevim tjelešcima i mogu biti korisni kod drugih oblika demencije. Ovi lijekovi povećavaju razinu acetilkolinesteraze u mozgu inhibirajući acetilkolinesterazu. Noviji lijekovi poput memantina mogu pomoći u usporavanju napredovanja umjerene do teške demencije i mogu se koristiti s inhibitorima kolinesteraze.

Za kontrolu poremećaja u ponašanju koriste se i drugi lijekovi (uključujući antipsihotike). Bolesnike s demencijom i znakovima depresije treba liječiti lijekovima iz skupine neantikolinergičkih antidepresiva, po mogućnosti iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina.

Pomoć od njegovatelja

Članovi uže obitelji snose veliku odgovornost za skrb o osobi s demencijom. Medicinske sestre i socijalni radnici mogu obučiti njih i druge njegovatelje kako bi bolje zadovoljili potrebe pacijenta (uključujući kako dijeliti svakodnevnu skrb i upravljati financijama), a obuka bi trebala biti kontinuirana. Trebali bi biti dostupni i drugi resursi (uključujući grupe podrške, edukativne materijale, internet). Njegovatelji mogu doživjeti situacijski stres. Stres može biti uzrokovan zabrinutošću oko zaštite pacijenta i osjećajima frustracije, iscrpljenosti, ljutnje i ogorčenosti zbog toga što se moraju brinuti za nekoga na ovaj način. Njegovatelji trebaju biti svjesni ranih znakova stresa i depresije kod njegovatelja i, ako je potrebno, podržati njegovatelje (uključujući socijalne radnike, nutricioniste, medicinske sestre, stručnjake za kućnu njegu). Ako se kod pacijenata s demencijom pojave neobične ozljede, potrebna je procjena mogućeg zlostavljanja starijeg pacijenta.

Kraj života

Budući da prosudba i razmišljanje kod pacijenata s demencijom postupno opadaju, možda će biti potrebno imenovati člana obitelji, skrbnika ili odvjetnika za upravljanje financijskim poslovima. U ranim fazama demencije, prije nego što pacijent postane onesposobljen, treba razjasniti pacijentove želje u vezi sa skrbništvom te urediti financijske i pravne poslove (uključujući pouzdanost odvjetnika i pouzdanost medicinskog zastupnika). Nakon što se ovi dokumenti potpišu, treba procijeniti pacijentovu sposobnost i zabilježiti rezultate te procjene.

Liječenje demencije

Demencija i forenzička psihijatrija

Demencija je u ICD-10 definirana kao sindrom uzrokovan bolešću mozga, koja je obično kronična ili progresivna. Karakteriziraju je deficiti u nizu viših kortikalnih funkcija, uključujući pamćenje, razmišljanje, orijentaciju, razumijevanje, aritmetiku, učenje, jezik i prosudbu. Sve se to događa uz jasnu svijest. Često postoji istodobni pad socijalnog ponašanja i emocionalne kontrole. Pad kognitivnih sposobnosti obično rezultira značajnim problemima u svakodnevnom životu, posebno s pranjem, odijevanjem, jedenjem, osobnom higijenom i korištenjem toaleta. Klasifikacija vrsta ovog poremećaja temelji se na temeljnim procesima bolesti. Dvije glavne vrste su Alzheimerova bolest i cerebrovaskularna bolest. Druge uključuju Pickovu bolest, Creutzfeldt-Jakobovu bolest, Huntingtonovu bolest, Parkinsonovu bolest i bolesti povezane s HIV-om. Lishman definira demenciju kao "stečeno globalno oštećenje intelekta, pamćenja i osobnosti, ali bez oštećenja svijesti". Za razliku od delirija ili opijenosti, kod demencije svijest ne smije biti zamagljena. Mora postojati dokaz o specifičnom organskom faktoru etiološki povezanom s poremećajem, ili se može posumnjati na takav organski faktor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Demencija i zakon

Učinci demencije mogu uključivati povećanu razdražljivost, povećanu agresivnost ili sumnjičavost (što može dovesti do nasilja), dezinhibiciju (što može dovesti do prekršaja poput neželjenog seksualnog ponašanja) ili zaboravnost (što može rezultirati prekršajima poput rastresene krađe u trgovini). Demencija u potpunosti spada pod definiciju mentalne bolesti u Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. Demencija stoga može biti osnova za preporuke liječenja prema određenim odjeljcima Zakona o mentalnom zdravlju. Sud će se baviti stupnjem demencije i kako ona utječe na prosudbu i ponašanje počinitelja. Težina bolesti relevantna je pri određivanju opsega olakotnih okolnosti ili odgovornosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]