^

Zdravlje

Elektromiografija iglom

, Medicinski urednik
Posljednji pregledao: 06.07.2025
Fact-checked
х

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.

Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Iglična elektromiografija uključuje sljedeće glavne metode:

  • standardni EMG igle;
  • EMG jednog mišićnog vlakna;
  • makroEMG;
  • skeniranje EMG-a.

Standardna elektromiografija iglom

Iglična elektromiografija je invazivna metoda pregleda koja se provodi uz pomoć koncentrične igličaste elektrode umetnute u mišić. Iglična elektromiografija omogućuje procjenu perifernog neuromotornog aparata: morfofunkcionalne organizacije motornih jedinica skeletnih mišića, stanja mišićnih vlakana (njihove spontane aktivnosti), a u slučaju dinamičkog promatranja - procjenu učinkovitosti liječenja, dinamike patološkog procesa i prognoze bolesti.

Dijagnostička vrijednost

Standardna iglena elektromiografija zauzima središnje mjesto među elektrofiziološkim metodama istraživanja kod različitih neuromuskularnih bolesti i ima odlučujuću važnost u diferencijalnoj dijagnozi neurogenih i primarnih mišićnih bolesti.

Ova metoda se koristi za određivanje težine denervacije u mišiću koji inervira zahvaćeni živac, stupnja njegovog oporavka i učinkovitosti reinervacije.

Iglična elektromiografija pronašla je svoju primjenu ne samo u neurologiji, već i u reumatologiji, endokrinologiji, sportskoj i medicini rada, pedijatriji, urologiji, ginekologiji, kirurgiji i neurokirurgiji, oftalmologiji, stomatologiji i maksilofacijalnoj kirurgiji, ortopediji i nizu drugih medicinskih područja.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postupak

Bolesti motornih neurona leđne moždine ( ALS, spinalne amiotrofije, poliomijelitis i postpolio sindrom, siringomijelija itd.), mijelopatije, radikulopatije, razne neuropatije (aksonske i demijelinizirajuće), miopatije, upalne bolesti mišića ( polimiozitis i dermatomiozitis ), centralni poremećaji pokreta, poremećaji sfinktera i niz drugih situacija kada je potrebno objektivizirati stanje motornih funkcija i sustava kontrole pokreta, procijeniti uključenost različitih struktura perifernog neuromotornog aparata u proces.

trusted-source[ 6 ]

Priprema

Pacijentu nije potrebna nikakva posebna priprema za pregled. Iglična elektromiografija zahtijeva potpuno opuštanje mišića koji se pregledavaju, pa se izvodi dok pacijent leži. Pacijent se izlaže mišićima koji se pregledavaju, polaže se na leđa (ili trbuh) na udobnu mekanu sofu s podesivim naslonom za glavu, obavještava se o nadolazećem pregledu i objašnjava mu se kako treba naprezati, a zatim opuštati mišić.

trusted-source[ 7 ]

Tehnika elektromiografija iglom

Studija se provodi pomoću koncentrične igličaste elektrode umetnute u motoričku točku mišića (dopušteni radijus nije veći od 1 cm za velike mišiće i 0,5 cm za male). Zabilježeni su potencijali MU (PMU). Prilikom odabira PMU-a za analizu potrebno je slijediti određena pravila za njihov odabir.

Višekratne igličaste elektrode prethodno se steriliziraju u autoklavu ili drugim metodama sterilizacije. Sterilne igličaste elektrode za jednokratnu upotrebu otvaraju se neposredno prije pregleda mišića.

Nakon umetanja elektrode u potpuno opušteni mišić i svaki put kada se pomakne, prati se moguća pojava spontane aktivnosti. PMU se snima uz minimalnu voljnu mišićnu napetost, što omogućuje identifikaciju pojedinačnih PMU-ova. Odabire se 20 različitih PMU-ova, promatrajući određeni slijed kretanja elektrode u mišiću.

Prilikom procjene stanja mišića provodi se kvantitativna analiza detektirane spontane aktivnosti, što je posebno važno pri praćenju stanja pacijenta tijekom vremena, kao i pri određivanju učinkovitosti terapije. Analiziraju se parametri snimljenih potencijala različitih motoričkih jedinica.

Iglična elektromiografija kod sinaptičkih bolesti

Kod sinaptičkih bolesti, iglena elektromiografija smatra se dodatnom metodom ispitivanja. Kod mijastenije omogućuje procjenu stupnja "blokiranja" mišićnih vlakana u MU, određenog stupnjem smanjenja prosječnog trajanja MU u ispitivanim mišićima. Međutim, glavni cilj iglene elektromiografije kod mijastenije je isključiti moguću istodobnu patologiju (polimiozitis, miopatija, endokrini poremećaji, razne polineuropatije itd.). Iglena elektromiografija kod pacijenata s mijastenijom koristi se i za određivanje stupnja odgovora na uvođenje antikolinesteraznih lijekova, odnosno za procjenu promjene parametara MU kada se primjenjuje neostigmin metil sulfat (proserin). Nakon uvođenja lijeka, trajanje MU u većini slučajeva se povećava. Odsutnost reakcije može ukazivati na takozvanu mijasteničnu miopatiju.

Glavni elektromiografski kriteriji sinaptičkih bolesti:

  • smanjenje prosječnog trajanja parcijalne diferencijalne transformacije;
  • smanjenje amplitude pojedinačnih PMU-ova (može biti odsutno);
  • umjerena polifazija PDE-a (može biti odsutna);
  • odsutnost spontane aktivnosti ili prisutnost samo izoliranog PF-a.

Kod mijastenije je prosječno trajanje MUAP-a obično neznatno smanjeno (za 10-35%). Većina MUAP-ova ima normalnu amplitudu, ali u svakom mišiću zabilježeno je nekoliko MUAP-ova smanjene amplitude i trajanja. Broj polifaznih MUAP-ova ne prelazi 15-20%. Spontana aktivnost je odsutna. Ako se kod pacijenta otkrije izražen PF, treba uzeti u obzir kombinaciju mijastenije s hipotireozom, polimiozitisom ili drugim bolestima.

Iglična elektromiografija u primarnim mišićnim bolestima

Iglična elektromiografija glavna je elektrofiziološka metoda za dijagnosticiranje primarnih mišićnih bolesti (raznih miopatija). Zbog smanjene sposobnosti motornih jedinica da razviju dovoljnu silu za održavanje čak i minimalnog napora, pacijent s bilo kojom primarnom mišićnom patologijom mora regrutirati veliki broj motornih jedinica. To određuje osobitost elektromiografije kod takvih pacijenata. Uz minimalnu voljnu mišićnu napetost, teško je izolirati pojedinačne motorne jedinice; na ekranu se pojavljuje toliko mnoštva malih potencijala da je njihova identifikacija nemoguća. To je takozvani miopatski obrazac elektromiografije.

Kod upalnih miopatija (polimiozitisa) dolazi do procesa reinervacije, što može uzrokovati povećanje parametara MUAP-a.

Glavni elektromiografski kriteriji primarnih mišićnih bolesti:

  • smanjenje prosječnog trajanja PDE za više od 12%;
  • smanjenje amplitude pojedinačnih PMU-ova (prosječna amplituda može biti smanjena ili normalna, a ponekad i povećana);
  • polifazija PDE-a;
  • izražena spontana aktivnost mišićnih vlakana kod upalne miopatije (polimiozitisa) ili PMD-a (u drugim slučajevima je minimalna ili odsutna).

Smanjenje prosječnog trajanja MUAP-a kardinalni je znak bilo koje primarne mišićne bolesti. Razlog toj promjeni je taj što kod miopatija mišićna vlakna atrofiraju, neka od njih ispadaju iz sastava MU zbog nekroze, što dovodi do smanjenja MUAP parametara. Smanjenje trajanja većine MUAP-ova uočava se u gotovo svim mišićima pacijenata s miopatijama, iako je izraženije u klinički najzahvaćenijim proksimalnim mišićima.

Histogram raspodjele PMU-a prema trajanju pomiče se prema manjim vrijednostima (stadij I ili II). Iznimka je PMD: zbog oštre polifazije PMU-a, koja ponekad doseže 100%, prosječno trajanje može se značajno povećati.

Elektromiografija pojedinačnih mišićnih vlakana

Elektromiografija pojedinačnih mišićnih vlakana omogućuje proučavanje električne aktivnosti pojedinačnih mišićnih vlakana, uključujući određivanje njihove gustoće u mišićno-motornim jedinicama i pouzdanosti neuromuskularnog prijenosa pomoću metode jittera.

Za provođenje studije potrebna je posebna elektroda s vrlo malom površinom pražnjenja promjera 25 µm, smještena na njezinoj bočnoj površini 3 mm od kraja. Mala površina pražnjenja omogućuje snimanje potencijala jednog mišićnog vlakna u zoni radijusa od 300 µm.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ]

Studija gustoće mišićnih vlakana

Određivanje gustoće mišićnih vlakana u MU temelji se na činjenici da je zona mikroelektrode za snimanje aktivnosti pojedinog mišićnog vlakna strogo definirana. Mjera gustoće mišićnih vlakana u MU je prosječan broj potencijala pojedinačnih mišićnih vlakana snimljenih u zoni njegovog snimanja tijekom proučavanja 20 različitih MU u različitim zonama mišića. Normalno, ova zona može sadržavati samo jedno (rijetko dva) mišićna vlakna koja pripadaju istoj MU. Korištenjem posebne metodske tehnike (okidačkog uređaja) moguće je izbjeći pojavu na ekranu potencijala pojedinačnih mišićnih vlakana koja pripadaju drugim MU.

Prosječna gustoća vlakana mjeri se u konvencionalnim jedinicama izračunavanjem prosječnog broja potencijala pojedinačnih mišićnih vlakana koja pripadaju različitim MU. Kod zdravih osoba ta vrijednost varira ovisno o mišiću i dobi od 1,2 do 1,8. Povećanje gustoće mišićnih vlakana u MU odražava promjenu u strukturi MU u mišiću.

Istraživanje fenomena podrhtavanja

Normalno je uvijek moguće postaviti elektrodu za snimanje jednog mišićnog vlakna u mišiću tako da se zabilježe potencijali dva susjedna mišićna vlakna koja pripadaju jednoj motoričkoj jedinici. Ako se potencijal prvog vlakna aktivira okidačkim uređajem, potencijal drugog vlakna će se vremenski malo neusklađivati, budući da impulsu treba različito vrijeme da prođe kroz dva živčana završetka različitih duljina. To se odražava u varijabilnosti interpeak intervala, tj. vrijeme snimanja drugog potencijala fluktuira u odnosu na prvi, definirano kao potencijalni "ples" ili "podrhtavanje", čija je vrijednost normalno 5-50 μs.

Jitter odražava varijabilnost vremena neuromuskularne transmisije u dvije motorne krajnje ploče, pa nam ova metoda omogućuje proučavanje stabilnosti neuromuskularne transmisije. Kada je poremećena bilo kojom patologijom, jitter se povećava. Njegovo najizraženije povećanje opaženo je kod sinaptičkih bolesti, prvenstveno kod mijastenije.

Kod značajnog pogoršanja neuromuskularnog prijenosa nastaje stanje kada živčani impuls ne može pobuditi jedno od dva susjedna vlakna i dolazi do takozvane blokade impulsa.

Značajno povećanje jittera i nestabilnost pojedinačnih komponenti PMU-a također se opažaju kod ALS-a. To se objašnjava činjenicom da terminali i nezrele sinapse novonastale kao rezultat nicanja djeluju s nedovoljnim stupnjem pouzdanosti. U ovom slučaju, najizraženije jitter i blokiranje impulsa opažaju se kod pacijenata s brzim napredovanjem procesa.

Makroelektromiografija

Makroelektromiografija nam omogućuje procjenu veličine motornih jedinica u skeletnim mišićima. Tijekom studije istovremeno se koriste dvije igličaste elektrode: posebna makroelektroda umetnuta duboko u mišić tako da se abduktorska bočna površina elektrode nalazi u debljini mišića i obična koncentrična elektroda umetnuta ispod kože. Metoda makroelektromiografije temelji se na proučavanju potencijala koji bilježi makroelektroda s velikom abduktorskom površinom.

Konvencionalna koncentrična elektroda služi kao referentna elektroda, umetnuta pod kožu na udaljenosti od najmanje 30 cm od glavne makroelektrode u zonu minimalne aktivnosti mišića koji se proučava, odnosno što je dalje moguće od motoričke točke mišića.

Druga elektroda za snimanje potencijala pojedinačnih mišićnih vlakana, montirana u kanilu, registrira potencijal mišićnog vlakna proučavane MU, što služi kao okidač za usrednjavanje makropotencijala. Signal iz kanile glavne elektrode također ulazi u usrednjavač. Usrednjava se 130-200 impulsa (epoha od 80 ms, za analizu se koristi period od 60 ms) dok se ne pojave stabilna izolinija i makropotencijal MU stabilne amplitude. Registracija se provodi na dva kanala: na jednom se snima signal iz jednog mišićnog vlakna proučavane MU, što pokreće usrednjavanje, a na drugom se reproducira signal između glavne i referentne elektrode.

Glavni parametar koji se koristi za procjenu makropotencijala motorne jedinice je njegova amplituda, mjerena od vrha do vrha. Trajanje potencijala nije važno pri korištenju ove metode. Moguće je procijeniti područje makropotencijala motorne jedinice. Normalno postoji širok raspon vrijednosti njegove amplitude, s godinama se donekle povećava. Kod neurogenih bolesti amplituda makropotencijala motorne jedinice povećava se ovisno o stupnju reinervacije u mišiću. Kod neuronskih bolesti je najveća.

U kasnim stadijima bolesti, amplituda MU makropotencijala se smanjuje, posebno uz značajno smanjenje mišićne snage, što se podudara sa smanjenjem MU parametara zabilježenih standardnom elektromiografijom iglom.

Kod miopatija se primjećuje smanjenje amplitude makropotencijala motornih jedinica, međutim, kod nekih pacijenata njihove prosječne vrijednosti su normalne, ali ipak se i dalje primjećuje određeni broj potencijala smanjene amplitude. Niti jedna od studija koje su ispitivale mišiće pacijenata s miopatijom nije otkrila povećanje prosječne amplitude makropotencijala motornih jedinica.

Metoda makroelektromiografije je vrlo radno intenzivna, pa nije našla široku primjenu u rutinskoj praksi.

Skenirajuća elektromiografija

Metoda omogućuje proučavanje vremenske i prostorne raspodjele električne aktivnosti motorne jedinice skeniranjem, tj. postupnim pomicanjem elektrode u području lokacije vlakana motorne jedinice koja se proučava. Skenirajuća elektromiografija pruža informacije o prostornom položaju mišićnih vlakana kroz cijeli prostor motorne jedinice i može neizravno ukazati na prisutnost mišićnih skupina koje nastaju kao rezultat procesa denervacije mišićnih vlakana i njihove ponovne reinervacije.

Pri minimalnoj voljnoj napetosti mišića, elektroda umetnuta u nju za snimanje jednog mišićnog vlakna koristi se kao okidač, a uz pomoć izlazne koncentrične igličaste (skenirajuće) elektrode, PMU se snima sa svih strana u promjeru od 50 mm. Metoda se temelji na sporom postupnom uranjanju standardne igličaste elektrode u mišić, akumuliranju informacija o promjeni parametara potencijala određene MU i konstrukciji odgovarajuće slike na zaslonu monitora. Skenirajuća elektromiografija je niz oscilograma smještenih jedan ispod drugog, od kojih svaki odražava oscilacije biopotencijala snimljenog u određenoj točki i uhvaćenog izlaznom površinom koncentrične igličaste elektrode.

Naknadna računalna analiza svih ovih MUAP-ova i analiza njihove trodimenzionalne distribucije pruža uvid u elektrofiziološki profil motornih neurona.

Prilikom analize podataka skenirajuće elektromiografije procjenjuje se broj glavnih vrhova MUAP-a, njihov pomak u vremenu pojave, trajanje intervala između pojave pojedinih frakcija potencijala dane MU te se izračunava promjer zone distribucije vlakana u svakoj od ispitivanih MU.

Kod DRP-a, amplituda i trajanje, kao i površina potencijalnih oscilacija na skenirajućoj elektromiografiji, povećavaju se. Međutim, presjek zone distribucije vlakana pojedinačnih DE se ne mijenja značajno. Broj frakcija karakterističnih za određeni mišić također se ne mijenja.

Kontraindikacije u postupku

Kontraindikacije za elektromiografiju iglom praktički ne postoje. Ograničenjem se smatra nesvjesno stanje pacijenta, kada ne može voljno napeti mišić. Međutim, čak i u tom slučaju moguće je utvrditi prisutnost ili odsutnost trenutnog procesa u mišićima (prisutnošću ili odsutnošću spontane aktivnosti mišićnih vlakana). Elektromiografiju iglom treba provoditi s oprezom u onim mišićima koji imaju izražene gnojne rane, čireve koji ne zacjeljuju i duboke opeklinske lezije.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ]

Uobičajena izvedba

DE je strukturni i funkcionalni element skeletnog mišića. Tvori ga motorni neuron smješten u prednjem rogu sive tvari leđne moždine, čiji akson izlazi kao mijelinizirano živčano vlakno kao dio motornog korijena, te skupina mišićnih vlakana koja putem sinapse tvore kontakt s brojnim granama ovog aksona, lišenim mijelinske ovojnice - terminalima.

Svako mišićno vlakno mišića ima svoj završetak, dio je samo jedne motorne jedinice i ima vlastitu sinapsu. Aksoni se počinju intenzivno granati na razini nekoliko centimetara prije mišića kako bi osigurali inervaciju svakog mišićnog vlakna koje je dio te motorne jedinice. Motorni neuron generira živčani impuls koji se prenosi duž aksona, pojačava se u sinapsi i uzrokuje kontrakciju svih mišićnih vlakana koja pripadaju toj motornoj jedinici. Ukupni bioelektrični potencijal zabilježen tijekom takve kontrakcije mišićnih vlakana naziva se potencijal motorne jedinice.

Potencijal motornih jedinica

Procjena stanja motornih jedinica ljudskih skeletnih mišića vrši se na temelju analize parametara potencijala koje generiraju: trajanja, amplitude i oblika. Svaka motorna jedinica nastaje kao rezultat algebarskog zbrajanja potencijala svih mišićnih vlakana koja čine motornu jedinicu, koja funkcionira kao jedna cjelina.

Kada se val pobude proširi duž mišićnih vlakana prema elektrodi, na zaslonu monitora pojavljuje se trofazni potencijal: prvo odstupanje je pozitivno, zatim slijedi brzi negativni vrh, a potencijal završava trećim, opet pozitivnim odstupanjem. Ove faze mogu imati različite amplitude, trajanja i površine, koje ovise o tome kako se izlazna površina elektrode nalazi u odnosu na središnji dio snimljene DE.

Parametri PMU-a odražavaju veličinu DE, količinu, međusobni raspored mišićnih vlakana i gustoću njihove raspodjele u svakom specifičnom DE.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ]

Trajanje normalnog potencijala motorne jedinice

Glavni parametar parcijalne diferencijalne krivulje je njezino trajanje, ili duljina, mjereno kao vrijeme u milisekundama od početka odstupanja signala od središnje linije do njegovog potpunog povratka na nju.

Trajanje PMU-a kod zdrave osobe ovisi o mišiću i dobi. S godinama se trajanje PMU-a povećava. Kako bi se stvorili jedinstveni kriteriji za normu u proučavanju PMU-a, razvijene su posebne tablice normalnih prosječnih vrijednosti trajanja za različite mišiće ljudi različite dobi. Ulomak takvih tablica dan je u nastavku.

Mjera procjene stanja MU u mišiću je prosječno trajanje 20 različitih MUAP-ova zabilježenih na različitim točkama mišića koji se proučava. Prosječna vrijednost dobivena tijekom istraživanja uspoređuje se s odgovarajućim pokazateljem prikazanim u tablici, te se izračunava odstupanje od norme (u postocima). Prosječno trajanje MUAP-a smatra se normalnim ako se nalazi unutar granica od ±12% vrijednosti navedene u tablici (u inozemstvu se prosječno trajanje MUAP-a smatra normalnim ako se nalazi unutar granica od ±20%).

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trajanje potencijala motornih jedinica u patologiji

Glavni obrazac promjena u trajanju PDE u patološkim stanjima je da se ono povećava kod neurogenih bolesti, a smanjuje kod sinaptičke i primarne mišićne patologije.

Kako bi se temeljitije procijenio stupanj promjene PMU-a u mišićima s različitim lezijama perifernog neuromotornog aparata, za svaki se mišić koristi histogram raspodjele PMU-a prema trajanju, budući da njihova prosječna vrijednost može biti unutar granica normalnih odstupanja s očitom mišićnom patologijom. Normalno, histogram ima oblik normalne raspodjele, čiji se maksimum podudara s prosječnim trajanjem PMU-a za određeni mišić. Kod bilo koje patologije perifernog neuromotornog aparata, oblik histograma značajno se mijenja.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ]

Elektromiografske faze patološkog procesa

Na temelju promjene trajanja MU kod bolesti motornih neurona leđne moždine, kada se sve promjene koje se događaju u mišićima mogu pratiti u relativno kratkom vremenskom razdoblju, identificirano je šest EMG faza koje odražavaju opće obrasce restrukturiranja MU tijekom procesa denervacije-reinervacije (DRP), od samog početka bolesti do gotovo potpune smrti mišića.

Sve neurogene bolesti karakterizira smrt većeg ili manjeg broja motornih neurona ili njihovih aksona. Preživjeli motorni neuroni inerviraju „strana“ mišićna vlakna lišena živčane kontrole, čime se povećava njihov broj u njihovim motornim neuronima. Na elektromiografiji se ovaj proces očituje postupnim povećanjem parametara potencijala takvih motornih neurona. Cijeli ciklus promjena u histogramu raspodjele motornih neurona prema trajanju kod neuronskih bolesti konvencionalno je podijeljen u pet EMG faza, što odražava proces kompenzacijske inervacije u mišićima. Iako je takva podjela konvencionalna, pomaže u razumijevanju i praćenju svih faza razvoja DRP-a u svakom specifičnom mišiću, budući da svaka faza odražava određenu fazu reinervacije i stupanj njezine težine. Nije prikladno prikazivati stadij VI kao histogram, jer odražava završnu točku „obrnutog“ procesa, odnosno proces dekompenzacije i uništavanja mišićne motorne neurone.

Među stručnjacima u našoj zemlji, ovi su stadiji postali široko rasprostranjeni u dijagnostici raznih neuromuskularnih bolesti. Uključeni su u računalni program domaćih elektromiografa, koji omogućuje automatsku konstrukciju histograma koji označavaju stadij procesa. Promjena stadija u jednom ili drugom smjeru tijekom ponovljenog pregleda pacijenta pokazuje kakve su daljnje perspektive za razvoj DRP-a.

  • Stadij I: prosječno trajanje MUAP-a smanjeno je za 13-20%. Ovaj stadij odražava samu početnu fazu bolesti, kada je denervacija već započela, a proces reinervacije se još ne manifestira elektromiografski. Neka denervirana mišićna vlakna, lišena impulsnog utjecaja zbog patologije ili motornog neurona ili njegovog aksona, ispadaju iz sastava nekih MU. Broj mišićnih vlakana u takvim MUAP-ovima se smanjuje, što dovodi do smanjenja trajanja pojedinačnih potencijala. U stadiju I pojavljuje se određeni broj užih potencijala nego u zdravom mišiću, što uzrokuje blago smanjenje prosječnog trajanja. Histogram distribucije MUAP-a počinje se pomicati ulijevo, prema manjim vrijednostima.
  • Stadij II: prosječno trajanje MUAP-a smanjeno je za 21% ili više. Kod DRP-a se ovaj stadij opaža izuzetno rijetko i samo u slučajevima kada iz nekog razloga ne dolazi do reinervacije ili je potisnuta nekim faktorom (npr. alkoholom, zračenjem itd.), dok se denervacija, naprotiv, povećava i dolazi do masovne smrti mišićnih vlakana u MUAP-u. To dovodi do činjenice da većina ili gotovo svi MUAP-ovi postaju kraći u trajanju od normalnog, zbog čega se prosječno trajanje nastavlja smanjivati. Histogram distribucije MUAP-a značajno se pomiče prema manjim vrijednostima. Stadiji I-II odražavaju promjene u MUAP-ovima uzrokovane smanjenjem broja funkcionalnih mišićnih vlakana u njima.
  • Stadij III: prosječno trajanje MUAP-a je unutar ±20% norme za određeni mišić. Ovaj stadij karakterizira pojava određenog broja potencijala povećanog trajanja, normalno nedetektabilnih. Pojava ovih MUAP-ova ukazuje na početak reinervacije, tj. denervirana mišićna vlakna počinju se uključivati u druge MUAP-ove, zbog čega se parametri njihovih potencijala povećavaju. U mišiću se istovremeno bilježe MUAP-ovi i smanjenog i normalnog, kao i povećanog trajanja, broj povećanih MUAP-ova u mišiću varira od jednog do nekoliko. Prosječno trajanje MUAP-a u stadiju III može biti normalno, ali izgled histograma se razlikuje od norme. Nema oblik normalne distribucije, već je „splosnat“, rastegnut i počinje se pomicati udesno, prema većim vrijednostima. Predlaže se podjela stadija III u dvije podskupine - IIIA i IIIB. Razlikuju se samo po tome što je u stadiju IIIA prosječno trajanje MUAP-a smanjeno za 1-20%, a u stadiju IIIB ili se potpuno podudara s prosječnom vrijednošću norme ili se povećava za 1-20%. U stadiju IIIB bilježi se nešto veći broj MUAP-ova povećanog trajanja nego u stadiju IIIA. Praksa je pokazala da takva podjela trećeg stadija u dvije podskupine nema veliko značenje. Zapravo, stadij III jednostavno znači pojavu prvih EMG znakova reinervacije u mišiću.
  • IV. faza: prosječno trajanje MUAP-a povećano je za 21-40%. Ovu fazu karakterizira povećanje prosječnog trajanja MUAP-a zbog pojave, uz normalne MUAP-ove, velikog broja potencijala povećanog trajanja. MUAP-ovi smanjenog trajanja u ovoj se fazi izuzetno rijetko bilježe. Histogram je pomaknut udesno, prema većim vrijednostima, njegov oblik je drugačiji i ovisi o omjeru MUAP-ova normalnog i povećanog trajanja.
  • Stadij V: prosječno trajanje MUAP-a povećano je za 41% ili više. Ovaj stadij karakterizira prisutnost pretežno velikih i "divovskih" MUAP-ova, dok su MUAP-ovi normalnog trajanja praktički odsutni. Histogram je značajno pomaknut udesno, rastegnut i, u pravilu, otvoren. Ovaj stadij odražava maksimalni volumen reinervacije u mišiću, kao i njezinu učinkovitost: što je više divovskih MUAP-ova, to je reinervacija učinkovitija.
  • Stadij VI: prosječno trajanje MUAP-a je unutar normalnih granica ili je smanjeno za više od 12%. Ovaj stadij karakterizira prisutnost MUAP-ova (potencijala propadajućih MU) koji su promijenjenog oblika. Njihovi parametri mogu formalno biti normalni ili smanjeni, ali oblik MUAP-ova je promijenjen: potencijali nemaju oštre vrhove, rastegnuti su, zaobljeni, vrijeme porasta potencijala je naglo povećano. Ovaj stadij se opaža u posljednjoj fazi dekompenzacije DRP-a, kada je većina motornih neurona leđne moždine već umrla, a ostali intenzivno umiru. Dekompenzacija procesa počinje od trenutka kada se proces denervacije povećava, a izvora inervacije postaje sve manje. Na EMG-u, stadij dekompenzacije karakteriziraju sljedeći znakovi: parametri MUAP-a počinju se smanjivati, divovski MUAP-ovi postupno nestaju, intenzitet PF-a naglo se povećava, pojavljuju se divovski POW-ovi, što ukazuje na smrt mnogih susjednih mišićnih vlakana. Ovi znakovi ukazuju na to da su u ovom mišiću motorni neuroni iscrpili svoje sposobnosti nicanja kao rezultat funkcionalne neadekvatnosti i više nisu sposobni u potpunosti kontrolirati svoja vlakna. Kao rezultat toga, broj mišićnih vlakana u motornoj jedinici progresivno se smanjuje, mehanizmi provođenja impulsa su poremećeni, potencijali takvih motornih jedinica su zaokruženi, njihova amplituda se smanjuje, a trajanje skraćuje. Crtanje histograma u ovoj fazi procesa je neprikladno, budući da on, kao i prosječno trajanje PMU-a, više ne odražava pravo stanje mišića. Glavni znak stadija VI je promjena oblika svih PMU-ova.

EMG stadiji se koriste ne samo za neurogene bolesti, već i za razne primarne mišićne bolesti, kako bi se okarakterizirala dubina mišićne patologije. U ovom slučaju, EMG stadij ne odražava DRP, već težinu patologije i naziva se "EMG stadij patološkog procesa". Kod primarnih mišićnih distrofija mogu se pojaviti oštro polifazni PMU-ovi sa satelitima koji povećavaju njihovo trajanje, što značajno povećava njegovu prosječnu vrijednost, što odgovara III ili čak IV EMG stadiju patološkog procesa.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostički značaj EMG stadija

  • Kod neuronskih bolesti, različiti EMG stadiji se često otkrivaju u različitim mišićima kod istog pacijenta - stadiji od III do VI otkrivaju se vrlo rijetko - na samom početku bolesti, i to samo u pojedinačnim mišićima.
  • Kod aksonskih i demijelinizirajućih bolesti najčešće se otkrivaju stadij III i IV, a stadij I i II su rjeđi. Stadij V se otkriva kada značajan broj aksona odumire u pojedinačnim, najviše zahvaćenim mišićima.
  • Kod primarnih mišićnih bolesti dolazi do gubitka mišićnih vlakana iz sastava MU zbog neke mišićne patologije: smanjenja promjera mišićnih vlakana, njihovog cijepanja, fragmentacije ili drugog oštećenja koje smanjuje broj mišićnih vlakana u MU ili smanjuje volumen mišića. Sve to dovodi do smanjenja (skraćivanja) trajanja PMU-a. Stoga se kod većine primarnih mišićnih bolesti i mijastenije otkrivaju I. i II. stadij, kod polimiozitisa - isprva samo I. i I., a nakon oporavka - III., pa čak i IV. stadij.

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Amplituda potencijala motorne jedinice

Amplituda je pomoćni, ali vrlo važan parametar u analizi MUAP-a. Mjeri se "od vrha do vrha", odnosno od najniže točke pozitivnog do najviše točke negativnog vrha. Prilikom registracije MUAP-a na ekranu, njihova amplituda se određuje automatski. Određuje se i prosječna i maksimalna amplituda MUAP-a detektiranog u mišiću koji se proučava.

Prosječne vrijednosti amplitude MUAP-a u proksimalnim mišićima zdravih osoba u većini slučajeva iznose 500-600 μV, u distalnim mišićima - 600-800 μV, dok maksimalna amplituda ne prelazi 1500-1700 μV. Ovi pokazatelji su vrlo uvjetni i mogu donekle varirati. Kod djece u dobi od 8-12 godina prosječna amplituda MUAP-a, u pravilu, kreće se unutar 300-400 μV, a maksimalna ne prelazi 800 μV; kod starije djece ovi pokazatelji su 500 odnosno 1000 μV. U mišićima lica amplituda MUAP-a je znatno niža.

Kod sportaša se bilježi povećana amplituda MUAP-a u treniranim mišićima. Posljedično, povećanje prosječne amplitude MUAP-a u mišićima zdravih osoba koje se bave sportom ne može se smatrati patologijom, budući da nastaje kao rezultat restrukturiranja MU-a zbog dugotrajnog opterećenja mišića.

Kod svih neurogenih bolesti, amplituda PMU-a se, u pravilu, povećava u skladu s povećanjem trajanja: što je trajanje potencijala dulje, to je njegova amplituda veća.

Najznačajnije povećanje amplitude MUAP-a opaženo je kod neuronskih bolesti, poput spinalne amiotrofije i posljedica poliomijelitisa. Služi kao dodatni kriterij za dijagnosticiranje neurogene prirode patologije u mišićima. Povećanje amplitude MUAP-a uzrokovano je reorganizacijom MU u mišiću, povećanjem broja mišićnih vlakana u zoni elektrodnih vodova, sinkronizacijom njihove aktivnosti i povećanjem promjera mišićnih vlakana.

Povećanje i prosječne i maksimalne amplitude MUAP-a ponekad se opaža kod nekih primarnih mišićnih bolesti, kao što su polimiozitis, primarna mišićna distrofija, distrofična miotonija itd.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Valni oblik potencijala motorne jedinice

Oblik parcijalne dioptrije ovisi o strukturi dioptrije, stupnju sinkronizacije potencijala njezinih mišićnih vlakana, položaju elektrode u odnosu na mišićna vlakna analizirane dioptrije i njihovim inervacijskim zonama. Oblik potencijala nema dijagnostičku vrijednost.

U kliničkoj praksi, oblik MUAP-a analizira se u smislu broja faza i/ili zavoja u potencijalu. Svako pozitivno-negativno odstupanje potencijala koje doseže izolinu i presiječe je naziva se faza, a pozitivno-negativno odstupanje potencijala koje ne doseže izolinu naziva se zavoj.

Potencijal se smatra polifaznim ako ima pet ili više faza i presijeca aksijalnu liniju najmanje četiri puta. Potencijal može imati dodatne zavoje koji ne presijecaju aksijalnu liniju. Zavoji mogu biti i u negativnom i u pozitivnom dijelu potencijala.

U mišićima zdravih ljudi, MUAP-ovi su obično predstavljeni trofaznim potencijalnim oscilacijama, međutim, pri snimanju MUAP-a u zoni završne ploče, on može imati dvije faze, gubeći svoj početni pozitivni dio.

Normalno, broj polifaznih MUAP-ova ne prelazi 5-15%. Povećanje broja polifaznih MUAP-ova smatra se znakom poremećaja u strukturi MU zbog prisutnosti nekog patološkog procesa. Polifazni i pseudopolifazni MUAP-ovi bilježe se i kod neuronskih i aksonskih bolesti, kao i kod primarnih mišićnih bolesti.

trusted-source[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Spontana aktivnost

U normalnim uvjetima, kada je elektroda nepomična u opuštenom mišiću zdrave osobe, ne dolazi do električne aktivnosti. U patologiji se pojavljuje spontana aktivnost mišićnih vlakana ili DE. Spontana aktivnost ne ovisi o volji pacijenta, on je ne može zaustaviti ili proizvoljno izazvati.

Spontana aktivnost mišićnih vlakana

Spontana aktivnost mišićnih vlakana uključuje fibrilacijske potencijale (FP) i pozitivne oštre valove (PSW). FP i PSB se bilježe isključivo u patološkim uvjetima kada se u mišić umetne koncentrična igličasta elektroda. FP je potencijal jednog mišićnog vlakna, PSB je spora oscilacija koja se javlja nakon brzog pozitivnog otklona, bez oštrog negativnog vrha. PSB odražava sudjelovanje i jednog i nekoliko susjednih vlakana.

Proučavanje spontane aktivnosti mišićnih vlakana u uvjetima kliničkog pregleda pacijenta najpogodnija je elektrofiziološka metoda koja omogućuje procjenu stupnja potpunosti i stabilnosti živčanih utjecaja na mišićna vlakna skeletnog mišića u njegovoj patologiji.

Spontana aktivnost mišićnih vlakana može se pojaviti kod bilo koje patologije perifernog neuromotornog aparata. Kod neurogenih bolesti, kao i kod patologije sinapsi (mijastenija i miastenični sindromi), spontana aktivnost mišićnih vlakana odražava proces njihove denervacije. Kod većine primarnih mišićnih bolesti, spontana aktivnost mišićnih vlakana odražava neka oštećenja mišićnih vlakana (njihovo cijepanje, fragmentacija itd.), kao i njihovu patologiju uzrokovanu upalnim procesom (kod upalnih miopatija - polimiozitis, dermatomiozitis). U oba slučaja, PF i POV ukazuju na prisutnost tekućeg procesa u mišiću; normalno se nikada ne bilježe.

  • Trajanje PF-a je 1-5 ms (nema dijagnostičku vrijednost), a amplituda fluktuira u vrlo širokim granicama (u prosjeku 118±114 μV). Ponekad se detektiraju i PF visoke amplitude (do 2000 μV), obično kod pacijenata s kroničnim bolestima. Vrijeme pojave PF-a ovisi o mjestu lezije živca. U većini slučajeva javljaju se 7-20 dana nakon denervacije.
  • Ako iz nekog razloga ne dođe do reinervacije denerviranog mišićnog vlakna, ono s vremenom umire, generirajući POW-ove, koje EMG smatra znakom smrti denerviranog mišićnog vlakna koje nije primilo inervaciju koju je prethodno izgubilo. Broj PF-ova i POW-ova zabilježenih u svakom mišiću može se koristiti za neizravnu procjenu stupnja i dubine njegove denervacije ili volumena mrtvih mišićnih vlakana. Trajanje POW-a je od 1,5 do 70 ms (u većini slučajeva do 10 ms). Takozvani divovski POW-ovi koji traju dulje od 20 ms detektiraju se kod produljene denervacije velikog broja susjednih mišićnih vlakana, kao i kod polimiozitisa. Amplituda POW-a obično fluktuira između 10 i 1800 μV. POW-ovi velike amplitude i trajanja češće se detektiraju u kasnijim fazama denervacije ("divovski" POW-ovi). POV-ovi se prvi put bilježe 16-30 dana nakon prve pojave PF-a; mogu perzistirati u mišiću nekoliko godina nakon denervacije. U pravilu se POV-ovi otkrivaju kasnije kod pacijenata s upalnim lezijama perifernih živaca nego kod pacijenata s traumatskim lezijama.

PF i POV najbrže reagiraju na početak terapije: ako je ona učinkovita, težina PF i POV smanjuje se nakon 2 tjedna. Naprotiv, ako je liječenje neučinkovito ili nedovoljno učinkovito, njihova težina se povećava, što omogućuje korištenje analize PF i POV kao pokazatelja učinkovitosti korištenih lijekova.

Miotonični i pseudomiotonični pražnjenja

Miotonična i pseudomiotonična pražnjenja, ili visokofrekventna pražnjenja, također se odnose na spontanu aktivnost mišićnih vlakana. Miotonična i pseudomiotonična pražnjenja razlikuju se po nizu značajki, a glavna je visoka ponovljivost elemenata koji čine pražnjenje, tj. visoka frekvencija potencijala u pražnjenju. Pojam "pseudomiotonično pražnjenje" sve se više zamjenjuje pojmom "visokofrekventno pražnjenje".

  • Miotonična pražnjenja su fenomen koji se otkriva kod pacijenata s različitim oblicima miotonije. Prilikom slušanja podsjećaju na zvuk "ronilačkog bombardera". Na zaslonu monitora ta pražnjenja izgledaju kao ponavljajući potencijali postupno smanjene amplitude, s progresivno rastućim intervalima (što uzrokuje smanjenje visine zvuka). Miotonična pražnjenja ponekad se opažaju kod nekih oblika endokrine patologije (na primjer, hipotireoza). Miotonična pražnjenja nastaju spontano ili nakon blage kontrakcije ili mehaničke iritacije mišića igličastom elektrodom umetnutom u njega ili jednostavnim tapkanjem po mišiću.
  • Pseudomiotonična pražnjenja (visokofrekventna pražnjenja) bilježe se kod nekih neuromuskularnih bolesti, i povezanih i nepovezanih s denervacijom mišićnih vlakana. Smatraju se posljedicom efaptičkog prijenosa uzbuđenja sa smanjenjem izolacijskih svojstava membrane mišićnih vlakana, stvarajući preduvjet za širenje uzbuđenja s jednog vlakna na susjedno: pacemaker jednog od vlakana postavlja ritam impulsa, koji se nameće susjednim vlaknima, što uzrokuje jedinstveni oblik kompleksa. Pražnjenja počinju i prestaju naglo. Njihova glavna razlika od miotoničnih pražnjenja je odsutnost pada amplitude komponenti. Pseudomiotonična pražnjenja opažaju se kod različitih oblika miopatije, polimiozitisa, denervacijskih sindroma (u kasnim fazama reinervacije), spinalnih i neuronskih amiotrofija (Charcot-Marie-Toothova bolest), endokrine patologije, ozljeda ili kompresije živca i nekih drugih bolesti.

Spontana aktivnost motornih jedinica

Spontana aktivnost motorne jedinice predstavljena je fascikulacijskim potencijalima. Fascikulacije su spontane kontrakcije cijele motorne jedinice koje se javljaju u potpuno opuštenom mišiću. Njihova pojava povezana je s bolestima motornog neurona, njegovim preopterećenjem mišićnim vlaknima, iritacijom bilo kojeg njegovog dijela te funkcionalnim i morfološkim restrukturiranjem.

Pojava višestrukih fascikulacijskih potencijala u mišićima smatra se jednim od glavnih znakova oštećenja motornih neurona leđne moždine. Iznimka su "benigni" fascikulacijski potencijali, koji se ponekad otkrivaju kod pacijenata koji se žale na stalno trzanje u mišićima, ali ne primjećuju mišićnu slabost ili druge simptome.

Pojedinačni fascikulacijski potencijali mogu se otkriti i kod neurogenih, pa čak i primarnih mišićnih bolesti, poput miotonije, polimiozitisa, endokrinih, metaboličkih i mitohondrijskih miopatija.

Opisani su fascikulacijski potencijali koji se javljaju kod visokokvalificiranih sportaša nakon iscrpljujuće tjelesne aktivnosti. Mogu se pojaviti i kod zdravih, ali lako uzbuđenih osoba, kod pacijenata s tunelskim sindromima, polineuropatijama i kod starijih osoba. Međutim, za razliku od bolesti motornih neurona, njihov broj u mišiću je vrlo malen, a parametri su obično normalni.

Parametri fascikulacijskih potencijala (amplituda i trajanje) odgovaraju parametrima MUAP-a zabilježenog u danom mišiću i mogu se mijenjati paralelno s promjenama MUAP-a tijekom razvoja bolesti.

Iglična elektromiografija u dijagnostici bolesti motornih neurona leđne moždine i perifernih živaca

Bilo koja neurogena patologija popraćena je DRP-om, čija težina ovisi o stupnju oštećenja izvora inervacije i o razini perifernog neuromotornog aparata - neuronskog ili aksonskog - na kojoj je došlo do oštećenja. U oba slučaja, izgubljena funkcija se obnavlja zahvaljujući preživjelim živčanim vlaknima, a potonja se počinju intenzivno granati, tvoreći brojne izdanke usmjerene prema denerviranim mišićnim vlaknima. Ovo grananje je u literaturi dobilo naziv "klicanje".

Postoje dvije glavne vrste proklijanja - kolateralno i terminalno. Kolateralno proklijanje je grananje aksona u području Ranvierovih čvorova, terminalno proklijanje je grananje završnog, nemijeliniziranog dijela aksona. Pokazalo se da priroda proklijanja ovisi o prirodi faktora koji je uzrokovao poremećaj živčane kontrole. Na primjer, kod botulinske intoksikacije, grananje se događa isključivo u terminalnoj zoni, a kod kirurške denervacije dolazi i do terminalnog i do kolateralnog proklijanja.

U elektromiografiji, ova stanja MU u različitim fazama procesa reinervacije karakterizirana su pojavom MUAP-a povećane amplitude i trajanja. Iznimka su same početne faze bulbarnog oblika ALS-a, u kojima su parametri MUAP-a unutar granica normalnih varijacija nekoliko mjeseci.

Elektromiografski kriteriji za bolesti motornih neurona leđne moždine

  • Prisutnost izraženih fascikulacijskih potencijala (glavni kriterij za oštećenje motornih neurona leđne moždine).
  • Povećanje parametara PDE i njihova polifazija, što odražava težinu procesa reinervacije.
  • Pojava spontane aktivnosti mišićnih vlakana u mišićima - PF i POV, što ukazuje na prisutnost tekućeg procesa denervacije.

Fascikulacijski potencijali su obvezni elektrofiziološki znak oštećenja motornih neurona leđne moždine. Otkrivaju se već u najranijim fazama patološkog procesa, čak i prije pojave znakova denervacije.

Budući da neuronske bolesti podrazumijevaju stalan proces denervacije i reinervacije, kada veliki broj motornih neurona umre i odgovarajući broj motornih neurona se uništi istovremeno, motorne neurone postaju sve veće, njihovo trajanje i amplituda se povećavaju. Stupanj povećanja ovisi o trajanju i stadiju bolesti.

Težina PF i POV ovisi o težini patološkog procesa i stupnju denervacije mišića. Kod brzo progresivnih bolesti (na primjer, ALS), PF i POV nalaze se u većini mišića, kod sporo progresivnih bolesti (neki oblici spinalnih amiotrofija) - samo u polovici mišića, a kod postpoliomijelitisnog sindroma - manje od trećine.

trusted-source[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Elektromiografski kriteriji za bolesti aksona perifernih živaca

Iglična elektromiografija u dijagnostici bolesti perifernih živaca dodatna je, ali neophodna metoda pregleda koja određuje stupanj oštećenja mišića inerviranog zahvaćenim živcem. Studija omogućuje razjašnjenje prisutnosti znakova denervacije (SF), stupnja gubitka mišićnih vlakana u mišiću (ukupan broj MUF-ova i prisutnost divovskih MUF-ova), težine reinervacije i njezine učinkovitosti (stupanj povećanja parametara MUF-a, maksimalna amplituda MUF-a u mišiću).

Glavni elektromiografski znakovi aksonskog procesa:

  • povećanje prosječne vrijednosti amplitude parcijalne diferencijalne jednadžbe;
  • prisutnost PF i POV (s trenutnom denervacijom);
  • povećanje trajanja PDE (prosječna vrijednost može biti unutar normalnih granica, tj. ±12%);
  • polifazija PDE-a;
  • pojedinačni fascikulacijski potencijali (ne u svakom mišiću).

U slučaju oštećenja aksona perifernih živaca (razne polineuropatije), javlja se i DRP, ali je njegova težina znatno manja nego kod neuronskih bolesti. Posljedično, MUAP-ovi su povećani u znatno manjoj mjeri. Ipak, osnovno pravilo promjene MUAP-a kod neurogenih bolesti vrijedi i za oštećenje aksona motornih živaca (tj. stupanj povećanja MUAP parametara i njihova polifaza ovise o stupnju oštećenja živaca i težini reinervacije). Iznimka su patološka stanja praćena brzom smrću aksona motornih živaca zbog traume (ili nekog drugog patološkog stanja koje dovodi do smrti velikog broja aksona). U ovom slučaju pojavljuju se isti divovski MUAP-ovi (s amplitudom većom od 5000 μV) kao i kod neuronskih bolesti. Takvi MUAP-ovi opažaju se kod dugotrajnih oblika aksonske patologije, CIDP-a, neuronskih amiotrofija.

Ako se kod aksonskih polineuropatija amplituda MUAP-a prvo poveća, onda se u procesu demijelinizacije s pogoršanjem funkcionalnog stanja mišića (smanjenjem njegove snage) prosječne vrijednosti trajanja MUAP-a postupno povećavaju; znatno češće nego u aksonskom procesu otkrivaju se polifazni MUAP-ovi i fascikulacijski potencijali, a rjeđe - PF i POV.

trusted-source[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Iglična elektromiografija u dijagnostici sinaptičkih i primarnih mišićnih bolesti

Sinaptičke i primarne mišićne bolesti obično imaju smanjenje prosječnog trajanja MUAP-a. Stupanj smanjenja trajanja MUAP-a korelira sa smanjenjem snage. U nekim slučajevima, parametri MUAP-a su unutar normalnog raspona, a kod PMD-a mogu čak biti i povećani.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.