Miopatski sindrom: uzroci, simptomi, dijagnoza

Pojam miopatija se široko shvaća kao bolest skeletnih mišića. Prema jednoj od modernih klasifikacija, miopatije se dijele na mišićne distrofije, kongenitalne (urođene) miopatije, membranske miopatije, upalne miopatije i metaboličke miopatije. Kliničari koriste pojam "miopatski sindrom" kao isključivo klinički koncept, koji označava specifično smanjenje ili gubitak sposobnosti obavljanja određenih motoričkih funkcija zbog slabosti određenih mišića.

"Mišićne distrofije"

Membranske miopatije

Upalne miopatije

Metaboličke miopatije

Toksične miopatije

Alkoholna miopatija

Paraneoplastična miopatija

Dijagnoza miopatija

Glavni oblici miopatije:

• I. Nasljedne progresivne mišićne distrofije: Duchenneova i Beckerova mišićna distrofija, Emery-Dreifussova distrofija, facioskapulohumeralna, skapuloperonealna, udovno-pojasna, distalni oblik, okulofaringealna, progresivna vanjska oftalmoplegija. Kongenitalna mišićna distrofija.
• II. Miopatije s miotoničkim sindromom (membranske miopatije).
• III. Upalne miopatije: polimiozitis, AIDS, kolagenoze itd.
• IV. Metaboličke miopatije (uključujući endokrine i mitohondrijske miopatije; mioglobulinemiju itd.).
• V. Jatrogene i toksične miopatije.
• VI. Alkoholna miopatija.
• VII. Paraneoplastična miopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Mišićne distrofije"

Mišićne distrofije su termin koji se koristi za opisivanje nasljednih oblika miopatije praćenih mišićnom degeneracijom. Riječ je o cijeloj skupini bolesti, od kojih većina počinje u djetinjstvu ili adolescenciji, ima stalno progresivan tijek i prije ili kasnije dovodi do teškog invaliditeta. Predloženo je nekoliko detaljnih klasifikacija mišićnih distrofija, temeljenih na različitim načelima (genetskim, biokemijskim, kliničkim), ali ne postoji jedinstvena klasifikacija.

Distrofije uzrokovane nedostatkom distrofina uglavnom uključuju dva oblika: Duchenneovu mišićnu distrofiju i Beckerovu mišićnu distrofiju.

Duchenneova mišićna distrofija, ili pseudohipertrofična Duchenneova mišićna distrofija, najmaligniji je i najčešći oblik X-vezane mišićne distrofije. CPK enzimemija se otkriva već u neonatalnom razdoblju, ali klinički simptomi se javljaju u dobi od 2-4 godine. Ova djeca kasno počinju hodati, teško im je ili nemoguće trčati i skakati, često padaju (osobito pri pokušaju trčanja), imaju poteškoća s penjanjem stepenicama ili po kosom podu (slabost proksimalnih mišića) i hodaju na palčevima (hodanje na prstima) zbog kontrakture tetiva stopala. Moguće je smanjenje inteligencije. Karakteristična je pseudohipertrofija gastroknemijusnih mišića. Postupno proces poprima uzlazni smjer. Formiraju se hiperlordoza i kifoskolioza. Do dobi od 8-10 godina hod je teško narušen. Pacijent ustaje s poda uz pomoć karakterističnih "miopatskih" tehnika. Do 14.-15. godine života pacijenti su obično potpuno imobilizirani i umiru do 15.-17. godine života od slabosti dišnih mišića prsnog koša. EKG otkriva abnormalnosti u gotovo 90% slučajeva (kardiomiopatija). Razina CPK je naglo povišena. EMG pokazuje mišićnu razinu oštećenja. Biopsija mišića otkriva nespecifične, iako karakteristične, histopatološke abnormalnosti.

Beckerova mišićna distrofija je drugi najčešći, ali benigni oblik pseudohipertrofične miodistrofije. Početak bolesti je između 5 i 15 godina. Obrazac zahvaćenosti mišića je isti kao kod Duchenneovog oblika. Karakteristična je slabost mišića zdjeličnog pojasa i proksimalnih mišića nogu. Hod se mijenja, javljaju se poteškoće pri ustajanju s niske stolice, pri penjanju stepenicama. Razvija se teška pseudohipertrofija mišića potkoljenice; proces se polako širi prema gore na mišiće ramenog pojasa i proksimalnih ruku. Razina CPK je povišena.

Tijek bolesti je povoljniji i sporiji s kasnijim oštećenjem radne sposobnosti.

Limb-girdle mišićna distrofija (Erb-Roth) je nasljedna bolest s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Početak bolesti javlja se u dobi od 14-16 godina. Javlja se slabost mišića, nakon čega slijedi atrofija mišića zdjeličnog pojasa i proksimalnih dijelova nogu, rjeđe su zahvaćeni i mišići ramenog pojasa. Otkriva se mišićna hipotonija i "labavost" zglobova. U pravilu su zahvaćeni mišići leđa i trbuha ("patji" hod, otežano ustajanje iz ležećeg položaja, izražena lordoza u lumbalnoj regiji i izbočenje trbuha prema naprijed, "krilate lopatice"). Pacijent počinje koristiti posebne tehnike u procesu samopomoći. U uznapredovalim slučajevima mogu se otkriti terminalna atrofija, retrakcije mišića i tetiva, pa čak i kontrakture. U većini slučajeva mišići lica nisu zahvaćeni. Ovdje se razvija i pseudohipertrofija mišića potkoljenice. Razina CPK u krvi je povišena. EMG pokazuje mišićnu razinu oštećenja.

Facio-skapulohumeralna mišićna distrofija (Landouzy-Dejerine facioskapulohumeralna mišićna distrofija) je relativno benigni autosomno dominantni oblik koji se počinje manifestirati u dobi od 20-25 godina simptomima mišićne slabosti i atrofije u licu ("miopatsko lice"), ramenom pojasu, leđima i proksimalnim dijelovima ruku. Lezija samo gornje polovice tijela može trajati i do 10-15 godina. Tada postoji tendencija širenja atrofije prema dolje. Tetivni refleksi ostaju dugo netaknuti. Karakteristična je asimetrija simptoma. Razina enzima u krvi je normalna ili blago povišena.

Okulofaringealna mišićna distrofija karakterizira se kasnim početkom (u 4.-6. desetljeću života) i manifestira se oštećenjem ekstraokularnih mišića, kao i mišića ždrijela s poremećajima gutanja. Postoji i oblik s izoliranim oštećenjem samo ekstraokularnih mišića, koji, postupno napredujući, na kraju dovodi do potpune vanjske oftalmoplegije. Potonja se obično javlja bez dvostrukog vida (okularna miopatija ili Graefeova progresivna vanjska oftalmoplegija). Dijagnoza se potvrđuje EMG pregledom. Razina CPK rijetko raste (ako se proces proširi na druge poprečno-prugaste mišiće).

Skapuloperonealna (scapuloperonealna) amiotrofija Davidenkova karakterizira progresivna atrofija i slabost u peronealnim mišićnim skupinama, a zatim i u mišićima ramenog pojasa. Neki istraživači smatraju da je sindrom skapuloperonealne atrofije varijanta razvoja Landouzy-Dejerine mišićne distrofije.

Distalna mišićna distrofija je iznimka iz cijele skupine miodistrofija, jer prvo zahvaća distalne mišiće potkoljenica i stopala, a zatim ruku. Tetivni refleksi se gube istim slijedom. Rijetko se proces širi na proksimalne mišiće. Za dijagnozu je potrebno očuvati osjetljivost i normalnu brzinu provođenja podražaja duž živaca. Razina CPK je normalna ili blago povišena. EMG potvrđuje mišićnu razinu lezije.

Postoje varijante distalne mišićne distrofije s početkom u dojenačkoj dobi, u djetinjstvu, s kasnim početkom (Welander tip), s nakupljanjem inkluzija desmina.

Emery-Dreifussova mišićna distrofija ima X-vezani tip nasljeđivanja, počinje u dobi od 4-5 godina s karakterističnom rameno-peronealnom distribucijom atrofije i slabosti (distalni dijelovi ostaju netaknuti čak i u uznapredovalim slučajevima). Tipično je rano stvaranje kontraktura u zglobovima lakta, vratu i Ahilovoj tetivi. Druga tipična značajka je odsutnost pseudohipertrofije. Karakteristični su poremećaji srčanog ritma, defekti provođenja (ponekad potpuni blok s iznenadnom smrću pacijenta). Razina serumske CPK ostaje normalna dugo vremena. EMG pokazuje i neurogenu i mišićnu razinu oštećenja.

Posebna skupina - kongenitalne miopatije - ujedinjuje nekoliko bolesti koje se obično otkrivaju od rođenja ili u ranom djetinjstvu i karakterizira ih benigni tijek: često ostaju stabilne tijekom cijelog života; ponekad čak počinju i regresirati; ako se u nekim slučajevima i primijeti progresija, ona je vrlo beznačajna.

Ove bolesti gotovo je nemoguće prepoznati po njihovoj kliničkoj slici. U tu svrhu koriste se histokemijske, elektronsko-mikroskopske i fine biokemijske studije. Obično je to slika "mlohave bebe" (@Mlohava beba") s generaliziranom ili proksimalnom mišićnom slabošću, atrofijom i hipotonijom, smanjenim ili odsutnim tetivnim refleksima. Ponekad se razviju kontrakture.

Ova skupina uključuje bolesti kao što su bolest centralne jezgre, bolest više jezgri, nemalinska miopatija, centronuklearna miopatija, kongenitalna miopatija disproporcije tipa vlakana, miopatija reducirajućih tijela, miopatija tijela otiska prsta, citoplazmatska miopatija tijela, miopatija s tubularnim agregatima, predominacija miofibera tipa I.

EMG otkriva nespecifične miopatske promjene kod ovih oblika. Mišićni enzimi u krvi su ili normalni ili blago povišeni. Dijagnoza se temelji na elektronskom mikroskopskom pregledu.

Membranske miopatije

Takozvane membranske miopatije, koje uključuju miotoničke sindrome.

Upalne miopatije

Skupina upalnih miopatija uključuje bolesti poput poliomiozitisa i dermatomiozitisa; miozitisa i miopatije s inkluzijskim tijelima; miozitisa kod bolesti vezivnog tkiva; sarkoidne miopatije; miozitisa kod zaraznih bolesti.

Polimiozitis

Javlja se u bilo kojoj dobi, ali najčešće kod odraslih. Žene su pogođene češće od muškaraca. Bolest počinje postupno i napreduje tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Moguće su spontane remisije i recidivi. Slabost je jedna od glavnih kliničkih manifestacija i najuočljivija je u proksimalnim dijelovima ruku i fleksora vrata (simptom "češlja", simptom "busa" i druge slične manifestacije). Zahvaćeni mišići su često bolni i pastasti. Odsutnost mialgije smatra se rijetkom iznimkom. Disfagija je još jedan tipičan simptom, koji odražava zahvaćenost mišića ždrijela i jednjaka. Često je zahvaćen i srčani mišić, što potvrđuju EKG podaci. Respiratorna disfunkcija može nastati kombinacijom oštećenja dišnih mišića i plućnog parenhima (kod 10% pacijenata). Razina CPK u krvi je povišena, ponekad značajno. Ali kod oko 1% pacijenata razina CPK ostaje normalna. Mioglobulinurija se može uočiti i kod polimiozitisa i kod dermatomiozitisa. SE je povišena, ali ne korelira izravno s aktivnošću procesa. EMG otkriva fibrilacije i kratke polifazne potencijale male amplitude. Biopsija pokazuje varijabilan broj nekrotičnih miofibrila i upalnih promjena.

Prisutnost promjena na koži (eritem, poremećaji pigmentacije, telangiektazije) glavna je razlika između dermatomiozitisa i polimiozitisa. Poliomiozitis može biti primarni i sekundarni (u slučaju malignog tumora).

"Miozitis inkluzijskih tijela"

Najčešće pogađa pacijente srednje ili starije dobi (pretežno muškarci) i manifestira se kao sporo progresivna simetrična slabost u udovima. Za razliku od drugih upalnih miopatija, karakterizira je i proksimalna i distalna izražena mišićna slabost koja zahvaća ekstenzore stopala i fleksore prstiju. Bol nije tipična. Ponekad se miozitis s inkluzijskim tjelešcima kombinira s bolestima vezivnog tkiva ili imunološkim poremećajima (Sjögrenova bolest, trombocitopenija). Razina CPK je umjereno povišena. EMG otkriva miješane neurogene i miopatske promjene u prirodi bioelektrične aktivnosti. Biopsija mišića otkriva male vakuole s inkluzijskim granulama.

Miozitis povezan s bolestima vezivnog tkiva

Ova kombinacija je posebno karakteristična za slučajeve miješane bolesti vezivnog tkiva. Karakteriziraju je visoki titri antiribonukleoproteinskih antitijela; osip na koži sličan lupusu; promjene vezivnog tkiva koje nalikuju sklerodermi; artritis i upalna miopatija. Klinički se miopatija manifestira slabošću fleksora vrata i mišića proksimalnih ekstremiteta. Histološki, ova upalna miopatija nalikuje dermatomiozitisu.

Upalna miopatija može se primijetiti kod skleroderme, reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa i Sjögrenovog sindroma.

Sarkoidna miopatija

Može se vidjeti kod sarkoidoze (multisistemski granulomatozni poremećaj nepoznate etiologije). Granulomatozne promjene nalaze se u moždanim ovojnicama, mozgu, hipofizi, leđnoj moždini i perifernim živcima (kao i u tkivima oka, kože, pluća, kostiju, limfnih čvorova i žlijezda slinovnica). Dijagnoza se temelji na otkrivanju multisistemske zahvaćenosti i biopsiji mišića.

Miozitis kod zaraznih bolesti

Bakterijski i gljivični miozitis su rijetki i obično su komponenta sistemske bolesti. Parazitski miozitis (toksoplazmoza, trihinoza, cisticerkoza) također je rijedak. Pseudohipertrofična miopatija opisana je kod cisticerkoze. Virusni miozitis može se manifestirati različitim stupnjevima težine, od mialgije do rabdomiolize. Vrsta takve upalne miopatije karakteristična je za komplikacije HIV infekcije i obično se opaža u kontekstu drugih neuroloških i somatskih manifestacija AIDS-a.

Metaboličke miopatije

Metaboličke miopatije uključuju miopatije ugljikohidrata, miopatije lipida, mitohondrijske miopatije, endokrine miopatije, mialgične sindrome, mioglobulinuriju i toksične miopatije.

Ugljikohidratne miopatije nazivaju se bolestima skladištenja glikogena. Povezane su s nedostatkom određenih enzima. Nedostatak mišićne fosforilaze (McArdleova bolest) i drugih enzima, kao i lipidne miopatije. Među tim bolestima, lizosomska bolest skladištenja glikogena (Pompe-Rotreova bolest) ostaje nespomenuta, koja se manifestira u prvim mjesecima života (brzo napredujuća mišićna slabost i masivna kardiomegalija) i dovodi do smrti u prvoj godini života.

Kearns-Sayreov sindrom karakterizira progresivna vanjska oftalmoplegija. To je sporadična bolest (ali postoji i obiteljska varijanta progresivne vanjske oftalmoplegije) i tipično je praćena zahvaćenošću mnogih organa i sustava. Bolest počinje prije 20. godine života i karakterizira je pigmentna degeneracija mrežnice. Obligatorni znakovi ove bolesti su: vanjska oftalmoplegija, poremećaji srčane provodljivosti i već spomenuta pigmentna degeneracija mrežnice. Ostali dodatni simptomi uključuju ataksiju, gubitak sluha, multiplu endokrinopatiju, povećan sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini i druge manifestacije. Kod obiteljske varijante progresivne vanjske oftalmoplegije moguće su manifestacije slabosti u mišićima vrata i udova.

Endokrine miopatije javljaju se kod širokog spektra endokrinih poremećaja. Miopatija je prilično česta kod hipertireoze. Slabost se otkriva uglavnom u proksimalnim dijelovima udova (rijetko u distalnim i bulbarnim mišićima) i podložna je regresiji tijekom liječenja hipertireoze. Razina CPK obično nije povišena. EMG i biopsija mišića pokazuju nespecifične miopatske promjene.

Međutim, javljaju se slučajevi teške tireotoksikoze, posebno s njezinim brzim napredovanjem, praćene rabdomiolizom, mioglobinurijom i zatajenjem bubrega. Slabost dišnih mišića koja zahtijeva mehaničku ventilaciju je rijetka.

Hipotireoza je često praćena slabošću proksimalnih mišića, grčevima, bolovima i ukočenošću (iako je objektivno mjerenje slabosti rijetko konačno). Ovi simptomi nestaju uspješnim liječenjem hipotireoze. Mišićna hipertrofija je rijetka kod hipotireoze, ali njezina prisutnost kod odraslih naziva se Hoffmanov sindrom.

Kocher-Debre-Semelaignov sindrom opažen je kod djece (hipotireoza s generaliziranom mišićnom napetošću i hipertrofijom mišića potkoljenice). Razina CPK-a povišena je u 90% bolesnika s hipotireozom, iako je očita rabdomioliza vrlo rijetka. Miopatske promjene na EMG-u variraju od 8% do 70%. U biopsiji mišića postoje slabi znakovi miopatije. Hipotireoza pogoršava glikogenolizu u mišićima i oksidativni kapacitet mitohondrija.

Ovdje ne raspravljamo o distiroidnoj orbitopatiji, koja je također povezana s oštećenjem orbitalnog mišićnog aparata.

Slabost mišića, umor i grčevi vrlo su česti kod Addisonove bolesti. Ponekad slabost može biti epizodna. Može se javiti periodična paraliza s kvadriplegijom i hiperkalijemijom.

Pacijenti s hiperaldosteronizmom ponekad doživljavaju napade periodične paralize s hipokalemijom. 70% tih pacijenata žali se na slabost.

Pacijenti s Itsenko-Cushingovim sindromom i pacijenti koji primaju dugotrajnu terapiju glukokortikoidima često se žale na mišićnu slabost. Steroidna miopatija često se razvija sporo tijekom dugotrajnog liječenja bolesti poput sistemskog eritemskog lupusa, reumatoidnog artritisa, bronhijalne astme, polimiozitisa i zahvaća uglavnom proksimalne mišiće. Razina CPK obično se ne mijenja; EMG pokazuje minimalne znakove miopatije.

Akutna steroidna miopatija razvija se rjeđe: često nakon tjedan dana liječenja visokim dozama kortikosteroida. Takva miopatija može zahvatiti respiratorne mišiće. Akutna steroidna miopatija može se pojaviti i pri liječenju bolesnika s mijastenijom kortikosteroidima.

Toksične miopatije

Toksične miopatije mogu biti jatrogene. Lijekovi mogu uzrokovati: mijalgiju, ukočenost mišića ili grčeve; miotoniju (odgođeno opuštanje skeletnih mišića nakon voljne kontrakcije) - bezbolnu proksimalnu miopatiju s mišićnom slabošću; miozitis ili upalnu miopatiju; fokalnu miopatiju u području ozljede (injekcije); hipokalemijsku mimopatiju s uvođenjem lijekova koji uzrokuju hipokalemiju; mitohondrijsku miopatiju zbog inhibicije mitohondrijske DNA; rabdomiolizu (akutnu nekrozu mišića s mioglobinurijom i sistemskim komplikacijama).

Nekrotizirajuća miopatija opisana je kod primjene lovastatina (inhibitor sinteze kolesterola), ciklosporina, aminokaproinske kiseline, prokainamida i fenciklidina. Razvija se mišićna slabost i bol (spontana i pri palpaciji mišića); razina CPK se povećava; EMG pokazuje miopatske promjene. Intramuskularna primjena antibiotika doksorubicina, klorpromazina, fenitiona, lidokaina i diazepama može uzrokovati lokalnu mišićnu nekrozu i fibroznu miopatiju. Emetin uzrokuje progresivnu proksimalnu miopatiju. Ista sposobnost pronađena je kod klozapina, D-penicilamina, hormona rasta, interferona-alfa-2b i vinkristina.

Mijalgiju i grčeve u mišićima mogu uzrokovati: inhibitori faktora pretvorbe angiotenzina, antikolinesteraza, beta-adrenergički agonisti, antagonisti kalcija, ukidanje kortikosteroida, citotoksični lijekovi, deksametazon, diuretici, D-penicilamin, levamisol, litij, L-triptofan, nifedipin, pindolol, prokainamid, rifampicin, salbutamol. Mijalgija uzrokovana lijekovima bez mišićne slabosti obično se brzo povlači nakon ukidanja lijeka.

Alkoholna miopatija

Postoji nekoliko varijanti. Jedan tip karakterizira bezbolna, pretežno proksimalna mišićna slabost koja se razvija tijekom nekoliko dana ili tjedana dugotrajne zlouporabe alkohola, u kombinaciji s teškom hipokalemijom. Razina jetrenih i mišićnih enzima je znatno povišena.

Druga vrsta alkoholne miopatije razvija se akutno na pozadini dugotrajne konzumacije alkohola i manifestira se jakom boli i oticanjem mišića udova i trupa, što je popraćeno simptomima zatajenja bubrega i hiperkalemije. Mionekroza (rabdomioliza) ogleda se u visokim razinama CPK i aldolaze, kao i mioglobinuriji. To može biti popraćeno i drugim sindromima alkoholizma. Oporavak je prilično spor (tjedni i mjeseci); tipični su recidivi povezani s alkoholizmom.

Postoji varijanta akutne alkoholne miopatije, praćene jakim grčevima i općom slabošću. Moguća je kronična alkoholna miopatija, koja se manifestira bezbolnom atrofijom i slabošću mišića proksimalnih dijelova ekstremiteta, posebno nogu, s minimalno izraženim znakovima neuropatije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastična miopatija

Zasebno mjesto treba zauzeti miopatija s osteodistrofijom i osteomalacijom, koja je opisana među ostalim paraneoplastičnim sindromima.

Neki rijetki oblici mišićnih distrofija ovdje nisu prikazani, kao što su Mabryjeva mišićna distrofija, Rottauff-Mortier-Beyerova mišićna distrofija, Leiden-Mobiusova mišićna distrofija, Bethlemova mišićna distrofija i distalna Miyoshijeva mišićna distrofija.

Dijagnoza miopatija

Dijagnostičke studije za sumnju na miopatiju uključuju, uz kliničku analizu, elektromiografiju i elektroneuromiografiju, analizu krvi na enzime (kreatinin fosfokinazu, aldolazu, AST, ALT, LDH itd.). CPK u krvi je najosjetljiviji i najpouzdaniji pokazatelj miodistrofičnog procesa. Urin se također testira na kreatin i kreatinin. Biopsija mišića ponekad je neophodna za utvrđivanje prirode miopatije (na primjer, kod kongenitalnih miopatija). Točna dijagnoza vrste miopatije može zahtijevati molekularno-genetske, imunobiokemijske ili imunohistokemijske studije.

[ 7 ], [ 8 ]