Infarkt bubrega

Bubrežni infarkt je prilično rijetka varijanta ishemijske bolesti bubrega (izuzetno rijetka urološka bolest). Da bi se pojavio, potreban je nagli i potpuni prekid protoka krvi kroz relativno veliku arterijsku bubrežnu žilu.

Uz djelomično očuvanje protoka krvi ili uz sporo povećanje okluzije, razvijaju se drugi sindromi: vazorenalna hipertenzija, kronično zatajenje bubrega s različitim stopama progresije itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci infarkt bubrega

Bubrežni infarkt može se razviti kao posljedica arterijske tromboze ili arterijske embolije (češće). Izvor arterijske embolije u većini slučajeva je muralni tromb lijevog atrija ili ventrikula.

Bubrežni infarkt obično je komplikacija niza kardiovaskularnih bolesti:

• infektivni endokarditis;
• atrijska fibrilacija;
• srčane mane (posebno mitralne);
• ateroskleroza;
• infarkt miokarda;
• periarteritis nodosa.

Bubrežni infarkt može se pojaviti kod pacijenata s trombozom ascendentne aorte, kao i kod onih koji su podvrgnuti operaciji bubrežne arterije.

Infarkt bubrega može biti uzrokovan dijagnostičkom i terapijskom renalnom arteriografijom (embolija bubrežne arterije ili njezinih ogranaka u slučaju tumora bubrega, arteriovenske fistule, krvarenje). Kao posljedica infarkta bubrega razvija se nefroskleroza i smanjena bubrežna funkcija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi infarkt bubrega

Simptomi bubrežnog infarkta ovise o opsegu lezije. Kod malog infarkta simptomi mogu biti odsutni. Veći bubrežni infarkt očituje se oštrim bolovima u lumbalnoj regiji i krvlju u mokraći, a moguće je i smanjenje diureze. Subfibrilacija je normalna unutar resorptivnog sindroma, koji se obično opaža 2.-3. dana. Arterijska hipertenzija može se razviti i zbog ishemije tkiva perifokalno u odnosu na zonu nekroze.

[ 13 ], [ 14 ]

Obrasci

Bubrežni infarkt prema patološko-anatomskoj klasifikaciji klasificira se kao ishemijski s rubom perifokalnih krvarenja. Po obliku je konus, usmjeren bazom prema kapsuli bubrega. Povećanje bubrega s okluzijom bubrežne arterije je neznatno.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika infarkt bubrega

Budući da je infarkt bubrega rijetka bolest s izrazito nespecifičnim simptomima, detaljna anamneza je od primarne važnosti. Pacijenta treba najtemeljitije pitati o svim njegovim ili njezinim istodobnim bolestima i lijekovima. Obratite pozornost na neke karakteristične detalje. Oštra bol u lumbalnom području ubrzo nakon obnove sinusnog ritma kod pacijenta s atrijskom fibrilacijom može biti uzrokovana infarktom bubrega, osobito ako antiaritmičkoj terapiji nije prethodila dugotrajna primjena antikoagulansa. Isto se može reći i za pacijente s mitralnom insuficijencijom, koju karakterizira atrijska fibrilacija ili flutter. Infektivni endokarditis lijevog srca prirodno proizvodi emboliju u velikom krugu.

U posljednje vrijeme osobe s ovisnošću o intravenskim opijatima sve češće se primaju u bolnice, zbog čega razvijaju specifični endokarditis. Endokarditis kod ovisnika o drogama češće karakterizira oštećenje trikuspidalnog zaliska, ali u uvjetima smanjenog imuniteta proces se može proširiti i na druge zaliske. Teška ateroskleroza često je komplicirana trombozom. Prilikom prikupljanja anamneze od takvog pacijenta, činjenica neredovitog uzimanja antikoagulansa ili antitrombocitnih sredstava od posebne je važnosti, budući da prekidi u njihovom uzimanju mogu izazvati trombozu. Isto se može reći i za osobe koje su podvrgnute operaciji arterija, u ovom slučaju bubrežnih.

Fizikalne metode mogu otkriti bol u projekciji zahvaćenog bubrega, pozitivan simptom perkusije, vidljivu krv u mokraći, smanjenu diurezu i porast tjelesne temperature.

Laboratorijska dijagnostika infarkta bubrega

Opća analiza urina otkriva proteinuriju i hematuriju, koje mogu biti bilo koje težine - od blagog povećanja "nepromijenjenih" crvenih krvnih stanica do obilnog krvarenja.

Opći krvni test pokazuje umjerenu leukocitozu tijekom 2-3 dana.

Biokemijske metode mogu otkriti povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina, povećanje razine laktat dehidrogenaze (LDH) u krvnom serumu i urinu (potonji pokazatelj specifičan je za infarkt bubrega).

Hematurija nejasne etiologije indikacija je za cistoskopiju. Izlučivanje urina obojenog krvlju kroz jedan od uretera omogućuje određivanje strane lezije, kao i jasno isključivanje glomerulonefritisa.

Koagulogram je potreban što je prije moguće kako bi se procijenila hemokoagulacija. Bez koagulograma, propisivanje antikoagulansa ili hemostatičkih lijekova je vrlo nepoželjno.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentalna dijagnostika infarkta bubrega

Ultrazvuk bubrega s dopplerografijom je fundamentalno važan pregled uglavnom zbog svoje relativne dostupnosti za većinu uroloških klinika 24 sata dnevno. Omogućuje neinvazivnu procjenu stanja bubrega i glavnih bubrežnih žila.

Dijagnozu bubrežnog infarkta moguće je potvrditi pomoću CT-a ili MRI-a uz uvođenje odgovarajućih kontrastnih sredstava. U tom slučaju otkriva se klinasto područje parenhima koje ne akumulira kontrast.

Angiografija je "zlatni standard" za dijagnosticiranje lezija bubrežnih arterija. Međutim, vrijednost računalnih i angiografskih metoda ozbiljno je ograničena nemogućnošću njihove stvarne provedbe 24 sata dnevno. Stoga se u većini slučajeva koristi dopplerografija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika bubrežnog infarkta je komplicirana. Prije svega, potrebno je isključiti bubrežnu koliku. Štoviše, odsutnost kamenaca je ne isključuje. Bubrežna kolika je također sasvim moguća zbog prolaska krvnog ugruška. Glavni argument protiv bubrežne kolike je odsutnost dilatacije bubrežne zdjelice, što ukazuje na očuvanje prolaska urina kroz uretere. Druga najvažnija i najčešća dijagnoza za raspravu je disekcija aortne aneurizme. Upravo kod ove bolesti tipični su izuzetno intenzivna bol, akutno oštećenje opskrbe bubrega krvlju, hematurija itd. Aortne aneurizme se u većini slučajeva dijagnosticiraju kod starijih bolesnika s teškom raširenom aterosklerozom i visokim krvnim tlakom; popraćene su izuzetno intenzivnom boli. Stoga je dijagnoza bubrežnog infarkta na posljednjem mjestu kao dijagnoza isključenja, budući da je njegova vjerojatnost izuzetno niska bez karakteristične kardiovaskularne anamneze.

Liječenje infarkt bubrega

Svi pacijenti sa sumnjom na infarkt bubrega trebaju se konzultirati s urologom ili vaskularnim kirurgom. U slučaju nejasne kliničke slike može biti potrebna konzultacija s nefrologom.

Sve osobe sa sumnjom na infarkt bubrega zahtijevaju hitnu hospitalizaciju.

Svim pacijentima, posebno onima s hematurijom, preporučuje se strogo mirovanje u krevetu.

Liječenje infarkta bubrega lijekovima

U slučaju jake boli indicirano je ublažavanje boli. U slučaju infarkta s ishemičnom boli indicirani su narkotički analgetici. U ovoj situaciji bolje je odmah propisati najjače lijekove: fentanil, morfin, omnolon, budući da su drugi obično neučinkoviti.

U slučaju hematurije indicirana je hemostatska terapija natrijevim etamsilatom. U odsutnosti hematurije i kratkom vremenskom razdoblju nakon prestanka protoka krvi mogu se primijeniti trombolitici poput streptokinaze, što može dovesti do obnove funkcije bubrega, ali čak i kod blage hematurije takva je terapija kontraindicirana.

Za ispravljanje poremećaja sustava zgrušavanja krvi indicirani su izravni antikoagulansi: natrijev heparin 5000 U 2-3 puta dnevno, natrijev enoksaparin (kleksan) 1 mg/kg 2 puta dnevno. Trajanje liječenja obično je 8-10 dana s naknadnim prelaskom na oralne lijekove.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurško liječenje infarkta bubrega

Ako je od okluzije bubrežne arterije prošlo kratko vrijeme, moguće je obnoviti protok krvi kirurškim uklanjanjem tromba ili embolusa, a po potrebi se kasnije može izvesti angioplastika. Profuzna hematurija otporna na konzervativnu hemostatsku terapiju, totalni infarkt bubrega, slabo korigirana arterijska hipertenzija koja se razvila kao posljedica prethodnog infarkta bubrega indikacije su za nefrektomiju.

Daljnje upravljanje

Pacijentu koji je pretrpio infarkt bubrega propisana je dugotrajna (gotovo doživotna) primjena antitrombocitnih lijekova: acetilsalicilna kiselina 100 mg jednom dnevno nakon obroka. Rezervni lijekovi su tiklopidin 1250 mg 2 puta dnevno i klopidogrel 75 mg jednom dnevno.

U slučaju posebne sklonosti trombozi, mogu se dodatno propisati indirektni koagulanti ili kao monoterapija: varfarin 5-7,5 mg jednom dnevno pod kontrolom INR-a (ciljna razina INR-a 2,8-4,4 u monoterapiji i 2-2,5 u kombinaciji s antitrombocitnim sredstvima).

Prevencija

Bubrežni infarkt može se spriječiti prevencijom i adekvatnim liječenjem ovih bolesti. Kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, uključujući bubrežne arterije, moguće je propisati lijekove koji snižavaju razinu kolesterola - statine, fibrate, kolestiramin (kolestiramin). U uvjetima postojećih aterosklerotskih vaskularnih lezija indicirani su i antitrombocitni lijekovi - acetilsalicilna kiselina, tiklopidin, klopidogrel. Tiklopidin (tiklid) i klopidogrel (plavik) indicirani su u stanjima velike vjerojatnosti tromboze, posebno ako su njezine posljedice zaista opasne po život (na primjer, koronarni stentovi, umjetni pacemaker), a također i ako je iz nekog razloga nemoguće propisati acetilsalicilnu kiselinu (aspirin, bronhijalna astma, pogoršanje peptičkog ulkusa).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]