Istmiko-cervikalna insuficijencija

Cervikalna insuficijencija je nemogućnost cerviksa da podrži fetus u odsutnosti kontrakcija maternice ili porođaja (bezbolno širenje cerviksa) zbog funkcionalnog ili strukturnog defekta. To je sazrijevanje cerviksa koje se događa mnogo prije roka. Cervikalna insuficijencija rijetko je zaseban i jasno definiran klinički entitet, već je samo dio većeg i složenijeg sindroma spontanog prijevremenog porođaja. [ 1 ]

Učestalost cervikalne insuficijencije u pacijentica s habitualnim pobačajem iznosi 13–20%. Patognomonski znakovi cervikalne insuficijencije uključuju bezbolno skraćivanje i naknadno otvaranje vrata maternice u drugom tromjesečju trudnoće, praćeno prolapsom amnionske vreće i/ili rupturom amnionske tekućine, što završava pobačajem ili, u trećem tromjesečju, rođenjem prijevremeno rođenog djeteta.

Anatomski uzroci habitualnog pobačaja također uključuju istmičko-cervikalnu insuficijenciju, koja je prepoznata kao najčešći etiološki faktor prekida trudnoće u drugom tromjesečju. [ 2 ]

• Anamneza traume cerviksa (posttraumatske cervikalne insuficijencije):
  • oštećenje vrata maternice tijekom poroda (rupture koje nisu kirurški sanirane; operativni porodi kroz prirodni porođajni kanal - opstetričke forceps, porod velikog fetusa, fetus u zatkoljenom položaju, operacije uništavanja fetusa itd.);
  • invazivne metode liječenja patologije cerviksa (konizacija, amputacija cerviksa);
  • umjetni pobačaji, kasni prekid trudnoće.
• Kongenitalne anomalije u razvoju maternice (kongenitalna isthmičko-cervikalna insuficijencija).
• Funkcionalni poremećaji (funkcionalna isthmičko-cervikalna insuficijencija) - hiperandrogenizam, displazija vezivnog tkiva, povišene razine relaksina u krvnom serumu (zapaženo kod višestrukih trudnoća, indukcija ovulacije gonadotropinima).
• Povećani stres na cerviks tijekom trudnoće - višestruka trudnoća, polihidramnion, veliki fetus.
• Anamnestičke indikacije manjih, brzih pobačaja u drugom tromjesečju ili ranog prijevremenog poroda. Metode za procjenu stanja vrata maternice izvan trudnoće, u pravilu, ne pružaju potpune informacije o vjerojatnosti razvoja istomsko-cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće. Takva procjena moguća je samo u slučaju posttraumatske istomsko-cervikalne insuficijencije, praćene teškim kršenjima anatomske strukture vrata maternice. U ovoj situaciji, HSG se izvodi 18.-20. dana menstrualnog ciklusa kako bi se utvrdilo stanje unutarnjeg otvora. Ako je unutarnji otvor proširen za više od 6-8 mm, to se smatra nepovoljnim prognostičkim znakom.

Pitanje o preporučljivosti plastične operacije vrata maternice odlučuje se zajednički s ginekološkim kirurgom, uzimajući u obzir medicinsku anamnezu pacijentice (broj kasnih prekida trudnoće, neučinkovitost terapije drugim metodama, uključujući šivanje vrata maternice tijekom trudnoće), stanje vrata maternice i mogućnosti kirurške korekcije u svakom konkretnom slučaju. Plastična operacija vrata maternice izvan trudnoće najčešće se izvodi prema Jelcov-Strelkovu. Plastična operacija izvedena izvan trudnoće ne isključuje kiruršku korekciju vrata maternice tijekom trudnoće. Prilikom izvođenja plastične operacije izvan trudnoće, porod je moguć samo carskim rezom zbog rizika od rupture vrata maternice s prijelazom na donji segment maternice.

Priprema za trudnoću kod pacijentica s habitualnim pobačajem i isthmičko-cervikalnom insuficijencijom trebala bi započeti liječenjem kroničnog endometritisa i normalizacijom vaginalne mikroflore. Zbog činjenice da je funkcija zaključavanja vrata maternice oštećena, šupljina maternice se inficira oportunističkom florom i/ili drugim mikroorganizmima (klamidijske, ureaplazmatske, mikoplazmatske infekcije). Provodi se individualni odabir antibakterijskih lijekova, nakon čega slijedi procjena učinkovitosti liječenja na temelju rezultata bakteriološkog pregleda, PCR-a i mikroskopije vaginalnog iscjetka.

Simptomi cervikalne insuficijencije su sljedeći:

• osjećaj pritiska, rastegnutosti, probadajuće boli u vagini;
• nelagoda u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa;
• sluzavi iscjedak iz vagine, može biti prošaran krvlju; oskudan krvavi iscjedak iz vagine.

Važno je zapamtiti da isthmičko-cervikalna insuficijencija može biti asimptomatska.

U stranoj literaturi opisani su ultrazvučni znakovi isthmičko-cervikalne insuficijencije, dobiveni tijekom pregleda transvaginalnim senzorom, uključujući testove opterećenja (test pritiska na fundus maternice, test kašlja, test položaja kada pacijent ustane).

Mjerenje duljine vrata maternice pomoću ultrazvučnih podataka omogućuje nam identifikaciju skupine s povećanim rizikom od razvoja prijevremenog poroda.

Do 20 tjedana trudnoće duljina vrata maternice je vrlo varijabilna i ne može poslužiti kao kriterij za pojavu prijevremenog porođaja u budućnosti. Međutim, izražena dinamika stanja vrata maternice kod određene pacijentice (skraćivanje, otvaranje unutarnjeg otvora) ukazuje na istmičko-cervikalnu insuficijenciju.

U 24.–28. tjednu prosječna duljina vrata maternice je 45–35 mm, u 32. tjednu i više – 35–30 mm. Skraćivanje vrata maternice na 25 mm ili manje u 20.–30. tjednu faktor je rizika za prijevremeni porod.

• Anamnestički podaci (blaži bolovi u kasnom pobačaju) ili brzi prijevremeni porod, sa svakom sljedećom trudnoćom u ranijoj gestacijskoj dobi.
• Prolaps amnionske vrećice u cervikalni kanal kao posljedica prethodne trudnoće.
• Ultrazvučni podaci - skraćivanje cerviksa za manje od 25-20 mm i proširenje unutarnjeg otvora ili cervikalnog kanala.
• Omekšavanje i skraćivanje vaginalnog dijela cerviksa prilikom pregleda u spekulumima i tijekom vaginalnog pregleda. [ 3 ] Nedavne studije pokazale su da šivanje cerviksa kod žena s isthmičko-cervikalnom insuficijencijom smanjuje učestalost vrlo ranih i ranih prijevremenih porođaja do 33. tjedna trudnoće. Istovremeno, primijećeno je da takve pacijentice zahtijevaju primjenu tokolitika, hospitalizaciju i antibakterijsku terapiju, za razliku od pacijentica kojima je propisan samo mirovanje u krevetu. [ 4 ]

• Abrupcija posteljice.
• Zastoj u rastu fetusa.
• Višestruka trudnoća.
• Preeklampsija.
• Prijevremena ruptura membrana.
• Prijevremeni porod.

Kod pacijentica s visokim rizikom (one s habitualnim pobačajem u drugom tromjesečju), praćenje cerviksa treba provoditi od 12. tjedna trudnoće ako se sumnja na posttraumatsku cervikalnu insuficijenciju, od 16. tjedna ako se sumnja na funkcionalnu cervikalnu insuficijenciju, najmanje u dvotjednim intervalima, a po potrebi i tjedno. Praćenje uključuje pregled cerviksa u spekulumima, vaginalni pregled i, ako je potrebno, ultrazvučnu procjenu duljine cerviksa i stanja unutarnjeg otvora. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurška korekcija tijekom trudnoće u slučaju razvijene isthmičko-cervikalne insuficijencije u kombinaciji s mirovanjem u krevetu učinkovitija je od samog mirovanja u krevetu.

Najčešće metode kirurške korekcije isthmičko-cervikalne insuficijencije su primjena šavova prema Shirodkaru, McDonaldu u modifikacijama i U-oblikovani šav prema Lyubimovoj.

Za kiruršku korekciju isthmičko-cervikalne insuficijencije potrebni su sljedeći uvjeti:

• živi fetus bez razvojnih mana;
• razdoblje trudnoće ne dulje od 25 tjedana;
• cijela amnionska vreća;
• normalan tonus maternice;
• nema znakova korioamnionitisa;
• odsutnost vulvovaginitisa;
• odsutnost krvavog iscjetka iz genitalnog trakta.

Postoperativno liječenje uključuje primjenu antispazmodika (drotaverin hidroklorid u dozi od 40 mg 2 puta dnevno intramuskularno), antibakterijsku terapiju i, ako je potrebno (s povećanim tonusom maternice), tokolitičku terapiju.

Tijekom vođenja trudnoće nakon šivanja cerviksa, potrebno je svaka 2 tjedna provoditi bakterioskopiju vaginalnog iscjetka i pregled stanja šavova na cerviksu; ako se pojavi patološki iscjedak iz genitalnog trakta, pregled se provodi češće, uzimajući u obzir indikacije. Indikacije za uklanjanje šavova s cerviksa:

• razdoblje trudnoće - 37 tjedana;
• u bilo kojoj fazi trudnoće, u slučaju curenja ili izlijevanja amnionske tekućine, krvavog iscjetka iz šupljine maternice, rezanja šavova (stvaranje fistule), početka redovnog poroda.

U složenim slučajevima, kada je vaginalni dio cerviksa toliko malen da ga nije moguće transvaginalno zašiti (nakon amputacije cerviksa), šavovi se primjenjuju transabdominalno laparoskopskim pristupom (svjetska literatura opisuje oko 30 takvih operacija tijekom trudnoće).