Kamenje u mjehuru: što učiniti, kako liječiti operacijom, drobljenjem, narodnim metodama

Normalno, urin sadrži najviše 5% soli, ali pod određenim uvjetima njihova koncentracija se povećava, a zatim se na temelju kristala soli mogu formirati kamenci - kamenje u mjehuru. Taj se proces naziva cistolitijaza, a patologije povezane s njim imaju kod ICD-10 - N21.0-21.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prema kliničkoj statistici, 95% pacijenata s kamencima u mjehuru su muškarci stariji od 45-50 godina, koji pate od zastoja urina zbog opstrukcije izlaza mjehura uslijed benigne hipertrofije prostate.

Obiteljska anamneza patologije može se pratiti u 25-30% slučajeva kamenaca u mokraćnom mjehuru kod muškaraca.

Stručnjaci iz World Journal of Urology napominju da su promjene u prehrani tijekom proteklih desetljeća utjecale na učestalost i kemijski sastav kamenaca, a kamenci od kalcijevog oksalata sada su najčešći.

U zemljama s vrućom klimom, u usporedbi s umjerenim klimatskim zonama, zabilježen je porast broja pacijenata s urolitijazom i češće stvaranje kamenaca u mjehuru (posebno urata i oksalata). To se objašnjava nedostatkom tekućine u tijelu pri visokim temperaturama zraka i specifičnostima prehrane.

U zemljama u razvoju, kamenci u mjehuru su također česti kod djece i adolescenata zbog infekcija mokraćnog sustava i nedostatka proteina u hrani. Stručnjaci Američkog urološkog udruženja napominju da se otprilike 22% kamenaca javlja kod pedijatrijskih pacijenata.

Nalaze se u mokraćnom mjehuru, a najčešći su oksalatni, fosfatni i struvitni kamenci.

U zapadnoj Europi, SAD-u i Kanadi, pojava kamenaca u mjehuru bilježi se u 7-12% slučajeva posjeta urologu; glavni uzroci cistolitijaze su problemi s prostatom i metabolički poremećaji (uključujući dijabetes i pretilost).

Prema Europskom udruženju urologa, do 98% malih kamenaca (promjera manjeg od 5 mm) spontano izlazi u urinu unutar četiri tjedna od pojave simptoma. No, veći kamenci (promjera do 10 mm) spontano izlaze iz mjehura samo u polovici slučajeva.

Uzroci kamenci u mjehuru

Uzroci kamenaca u mjehuru su povećanje koncentracije urina i kristalizacija soli koje se u njemu nalaze. Urin koji se nakuplja u mjehuru periodično se uklanja - tijekom mokrenja (mikcije), ali dio njega može ostati u mjehuru, a u urologiji se naziva rezidualni urin.

Patogenezu cistolitijaze uzrokuje nepotpuno pražnjenje mjehura (infravezikalna opstrukcija), povećani tlak u njemu i stagnacija rezidualnog urina. U takvim uvjetima specifični sadržaj soli višestruko se povećava, a u prvoj fazi one se pretvaraju u male kristale. To je takozvani "pijesak" koji se djelomično izlučuje urinom (budući da relativno lako prolazi kroz ureter). Međutim, određena količina sitnih kristala taloži se na stijenci mjehura, a s vremenom se njihov broj i veličina povećavaju, što uzrokuje stvaranje kristalnih konglomerata različitog sastava. Taj se proces ubrzava nedovoljnim unosom tekućine i odstupanjima od fiziološki normalnih kiselinsko-baznih svojstava urina.

Ali uzroci nepotpunog pražnjenja mjehura s konstantnom prisutnošću rezidualnog urina u njemu u kliničkoj urologiji smatraju se:

• kronične urološke infekcije (posebno, rekurentni cistitis stvara uvjete u kojima se razvija distrofija mišićne stijenke mjehura, povećava se volumen rezidualnog urina i kod žena se počinju stvarati kamenci u mjehuru);
• povećanje prostate (benigna hiperplazija prostate ili adenom), najčešće uzrokujući kamence u mjehuru kod muškaraca;
• prolaps mjehura (cistocela), koji izaziva pojavu cistolitijaze kod starijih žena, kao i kamenci u mjehuru tijekom trudnoće, posebno višestrukih trudnoća. Kod muškaraca, mjehur se spušta zbog prekomjerne tjelesne težine ili dizanja utega;
• disektazija (fibroelastoza) vrata mokraćnog mjehura;
• uretralne strikture (sužavanje lumena uretre) različitih etiologija;
• prisutnost divertikula u mjehuru;
• poremećaji inervacije mjehura nastali zbog ozljeda mozga ili leđne moždine, sindroma cauda equina, dijabetesa, trovanja teškim metalima itd., koji dovode do neurogene preaktivnosti detrusora (ili refleksa spinalnog mjehura).

Problemi s pražnjenjem mjehura prate dugotrajno mirovanje u krevetu, kateterizaciju mjehura i radioterapiju tumora zdjeličnih organa i donjeg dijela crijeva.

Konačno, kamenci u bubregu i mjehuru pojavljuju se istovremeno u prisutnosti urolitijaze, kada se mali kamenac nastao u bubrežnoj zdjelici kreće kroz ureter u šupljinu mjehura.

[ 5 ], [ 6 ]

Faktori rizika

Brojne studije pokazuju da su glavni čimbenici rizika za razvoj i cistolitijaze i urolitijaze karakteristike metabolizma tijela i priroda prehrane osobe.

Kod nedostatka nekih enzima ili poremećaja u crijevnoj apsorpciji kalcijevih i amonijevih soli oksalne kiseline, njihov sadržaj u mokraći se povećava - razvija se oksalurija; promjene pH vrijednosti mokraće prema povećanoj kiselosti dovode do taloženja tih soli - oksalat-kalcijeva kristalurija. U mjehuru se iz njih vrlo brzo stvaraju oksalatni kamenci, posebno kod osoba koje konzumiraju hranu biljnog podrijetla (povrće, orašasti plodovi). Pročitajte više - Oksalati u mokraći

Kada je glomerularna filtracija bubrega oštećena, a postoje i problemi s metabolizmom purina i pirimidina (što se događa s povećanom konzumacijom mesa), tijelo se ne može nositi s iskorištavanjem dušičnih baza i mokraćne kiseline: povećava se sadržaj uratnih soli u mokraći i primjećuje se uraturija s uratnim kamencima. Više informacija u članku - Urat u mokraći

A kod fosfaturije, koja se opaža ako u prehrani dominiraju mliječni proizvodi, urin sadrži visoke razine kalcijevih, magnezijevih ili amonijevih fosfata (fosfata).

Usput, ovi metabolički poremećaji - zbog kongenitalnog nedostatka određenih hormona i enzima - u značajnom udjelu slučajeva su genetski određena predispozicija, koja se u urologiji definira kao dijateza soli ili dijateza mokraćne kiseline.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi kamenci u mjehuru

Ponekad kamenci u mjehuru ne uzrokuju nikakve simptome i otkrivaju se slučajno tijekom rendgenskog snimanja.

Prvi znakovi prisutnosti kamenaca mogu uključivati promjenu boje urina (od gotovo bezbojnog do abnormalno tamnog) i nelagodu pri mokrenju.

Kod većih veličina kamenaca - zbog iritacije sluznice mjehura i uretre - opažaju se sljedeći simptomi kamenaca u mjehuru:

• otežano mokrenje (traje dulje) i prekid protoka urina zbog nedovoljne kontraktilnosti mišića mjehura - detrusora;
• akutna retencija urina ili enureza;
• peckanje ili bol prilikom mokrenja;
• polakiurija (značajno povećanje dnevnog broja mokrenja);
• nelagoda ili bol u penisu kod muškaraca;
• oštri bolovi u donjem dijelu trbuha (iznad pubične simfize) koji se šire u prepone i međicu, kao i tupi bolovi pri hodanju, čučnju i savijanju;
• hematurija (prisutnost krvi u mokraći) različitog intenziteta.

Vrste i sastav kamenaca u mjehuru

Ovisno o etiologiji, vrste kamenaca u mjehuru dijele se na primarne (koji, kao što je gore navedeno, nastaju od soli koncentriranog ostatka urina iz mjehura izravno u šupljini mjehura) i sekundarne, odnosno bubrežne kamence u mjehuru (koji se i dalje povećavaju).

Može postojati jedan kamen - solitaran, ili se može formirati nekoliko kamenaca odjednom. Razlikuju se po obliku, veličini i, naravno, po kemijskom sastavu. Konkrementi mogu biti glatki i hrapavi, tvrdi i čvrsti, mekani i prilično krhki. Raspon u kojem se veličina kamenaca u mjehuru kreće: od kristalnih čestica, gotovo nevidljivih golim okom, do srednjih, velikih i divovskih. Najveći kamen u mjehuru, prema Guinnessovoj knjizi rekorda, težio je 1,9 kg i pronađen je 2003. godine kod 62-godišnjeg Brazilca.

Urolozi određuju kemijske vrste kamenaca ispitivanjem sastava kamenaca u mjehuru.

Soli oksalne kiseline za oksalatne kamence su kalcijev oksalat monohidrat (weddellit) i kalcijev oksalat dihidrat (weddellit).

Uratni kamenci u mjehuru nastaju od urata – soli mokraćne kiseline (kalijev i natrijev urat), koji se talože u obliku pleomorfnih kristala u prekomjerno zakiseljenom urinu (pH <5,5).

Fosfatne soli – kalcijev fosfat, magnezijev fosfat (magnezijev oksid), amonijev fosfat i amonijev karbonat – dio su fosfatnih kamenaca, čije stvaranje olakšava alkalni urin (s pH > 7).

Struvitni kamenci, sastavljeni od magnezijevih amonijevih fosfata, nastaju kod rekurentnih infekcija mokraćnog sustava s alkalizacijom urina. Mogu nastati ex novo ili zakomplicirati bubrežnu litijazu ako su već postojeći kamenci kolonizirani bakterijom Proteus mirabilis koja razgrađuje ureu. Prema kliničkim podacima, čine oko 2-3% svih slučajeva.

U mnogim slučajevima, kamenci kombiniraju soli oksalne i mokraćne kiseline kako bi formirali uratno-oksalatne kamence.

Korisne informacije o ovoj problematici sadržane su i u publikaciji - Kemijski sastav mokraćnih kamenaca

Komplikacije i posljedice

Ako se ne liječi, glavne posljedice i komplikacije kamenaca u mjehuru ili bubregu uključuju kroničnu disuriju u obliku čestog i bolnog mokrenja. A ako kamenci potpuno blokiraju protok urina (dolazi do začepljenja mokraćne cijevi), tada pacijenti pate od gotovo nepodnošljive boli.

Osim toga, kamenci u mjehuru izazivaju ponavljajuće bakterijske infekcije i upale mokraćnih putova - cistitis ili uretritis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika kamenci u mjehuru

Prilikom konzultacije s urologom zbog problema s mokrenjem, pacijent treba shvatiti da anamneza i simptomi nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. Standardna dijagnostika kamenaca u mjehuru uključuje pretrage urina (opće, pH, jutarnji sediment urina, 24-satne biokemijske, bakteriološke) i krvne pretrage (opće, biokemijske te razina mokraćne kiseline i kalcija).

Samo instrumentalna dijagnostika može otkriti prisutnost kamenaca, prvenstveno, kontrastna fluoroskopija mjehura u tri projekcije. Međutim, ne mogu se svi kamenci u mjehuru vizualizirati na rendgenskoj snimci: oksalatni i fosfatni kamenci su jasno vidljivi, ali uratni kamenci nisu vidljivi zbog nedostatka kontrasta na konvencionalnim rendgenskim snimkama. Stoga je potrebno učiniti ultrazvuk bubrega, mjehura i mokraćnog sustava.

Tijekom pregleda mogu koristiti i mikcijsku cistografiju; endoskopsku cistografiju; uretrocistoskopiju; kompjuteriziranu tomografiju (koja omogućuje identifikaciju vrlo malih kamenaca koji nisu vidljivi drugom opremom).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza bavi se problemom razlikovanja kamenaca od bolesti koje mogu uzrokovati slične simptome: ponavljajuće infekcije mjehura i mokraćnog sustava; klamidija i vaginalna kandidijaza; preaktivan mjehur; tumori mjehura; endometrioza; epididimitis; divertikulitis; prolaps intervertebralnog diska s impakcijom u leđnu moždinu; nestabilnost pubične simfize itd.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje kamenci u mjehuru

Povećani unos tekućine može pomoći u izbacivanju malih kamenaca iz mjehura. Međutim, veći kamenci mogu zahtijevati druge tretmane.

Prilikom liječenja kamenaca u mjehuru, trebali biste ukloniti simptome i riješiti se kamenaca.

Imajte na umu da se antibiotici za kamence u mjehuru koriste kod piurije (prisutnost gnoja u mokraći) i razvoja uretritisa ili cistitisa. A također i u slučaju struvitnih kamenaca, koji prate česte upale mjehura. U takvim slučajevima propisuju se antibakterijski lijekovi cefalosporinske, fluorokinolonske ili makrolidne skupine, pročitajte više - Antibiotici za cistitis

Je li potrebno ukloniti kamence u mjehuru? Prema urologima, ako imate kamence u mjehuru, morate ih ukloniti što je prije moguće, inače će postati veći. Mali kamenci (do 2 mm) mogu se ukloniti pijenjem puno vode. Međutim, treba uzeti u obzir da muška uretra ima zakrivljenu konfiguraciju i različite unutarnje promjere (s tri zone značajnog sužavanja unutarnjeg lumena), pa je malo vjerojatno da će biti moguće "isprati" kamenac s poprečnom veličinom većom od 4-5 mm. Ali kod žena je to moguće, budući da je unutarnji lumen uretre veći i mnogo kraći.

Dakle, ako se kamenje ne može prirodno isprati iz mjehura, ipak ga je potrebno ukloniti: otopiti uzimanjem lijekova ili ukloniti litotripsijom.

Pročitajte i – Kako liječiti urolitijazu

Otapanje kamenaca u mjehuru

Otapanje kamenaca u mjehuru provodi se uz pomoć lijekova koji smanjuju kiselost urina i čine ga lužnatijim. To se može učiniti uz pomoć natrijevog bikarbonata, odnosno sode bikarbone.

Međutim, postoji rizik od kalcifikacije bubrega i povećane razine natrija u krvi (hipernatremija), što rezultira općom dehidracijom, slabošću, povećanom pospanošću i grčevima. Osim toga, preagresivna alkalizacija može dovesti do taloženja kalcijevog fosfata na površini postojećeg kamenca, što daljnju terapiju lijekovima čini neučinkovitom.

Dakle, za smanjenje kiselosti (alkalizacije) urina koriste se sljedeći lijekovi:

• Kalijev citrat (kalijev citrat), koji može uzrokovati mučninu, podrigivanje, žgaravicu, povraćanje, proljev i hiperkalemiju s posljedicama kao što su slabost mišića, parestezija i srčana aritmija, uključujući srčani blok.
• Oksalit C (Blemaren, Soluran, Uralit U) – 3 g dva do tri puta dnevno (nakon obroka).
• Diuretički lijek Diacarb (Acetazolamid, Dehidratin, Diluran, Neframid, Renamid i drugi trgovački nazivi) povećava diurezu i brzo čini urin alkalnim (pH 6,5-7). Ali se koristi ne dulje od pet dana, uzimajući tabletu (250 mg) dva puta dnevno s razmakom od 8-10 sati. Lijek je kontraindiciran kod pacijenata s akutnim zatajenjem bubrega, dijabetesom melitusom i niskom razinom kalija u krvi.

Lijekovi mogu pomoći u otapanju samo uratnih (mokraćne kiseline) kamenaca i smanjenju sadržaja kalcija u mokraći (kako se ne bi taložio u obliku kristala). Cystenal u obliku otopine (sadrži tinkturu korijena broća i magnezijev salicilat) - uzimajte tri do pet kapi do tri puta dnevno (30 minuta prije obroka); istovremeno biste trebali piti više tekućine (do dvije litre dnevno).

Cystone je također biljni lijek. Koristi se za oksalatne kamence manje od 10 mm - dvije tablete tri puta dnevno (nakon obroka), tijek liječenja traje tri do četiri mjeseca.

Lijek Rowatinex, koji sadrži terpenske spojeve, koristi se za otapanje kalcijevih soli - tri puta dnevno, jedna ili dvije kapsule (mjesec dana). Moguće su nuspojave koje se manifestiraju kao osjećaj nelagode u želucu i povraćanje.

A lijek Allopurinol, koji smanjuje sintezu mokraćne kiseline, namijenjen je smanjenju ponavljanja stvaranja kalcijevih kamenaca u bubregu kod pacijenata s povišenom razinom urata u krvnom serumu i urinu.

Za kamence u mjehuru i bubregu potrebni su vitamini B1 i B6, kao i pripravci magnezija (magnezijev citrat, Solgar, Magne B6, Asparkam itd.), budući da ovaj mikroelement sprječava kristalizaciju kalcijevih soli sadržanih u urinu.

[ 25 ]

Uklanjanje kamenaca iz mjehura

Suvremene metode uklanjanja kamenaca iz mjehura koje se koriste u urologiji temelje se na ultrazvučnim i laserskim tehnologijama i ne zahtijevaju otvorenu operaciju.

Kontaktna litotripsija kamenaca u mjehuru izvodi se endoskopski - izravnim kontaktom litotriptera s kamencima. Ova metoda uključuje korištenje različitih tehnika koje pruža različita oprema. Konkretno, litotripsija ili drobljenje kamenaca u mjehuru ultrazvukom omogućuje uništavanje kamenaca u male (veličine do 1 mm) dijelove s njihovim naknadnim uklanjanjem iz šupljine mjehura pomoću prisilne diureze. Postupak se izvodi pod regionalnom ili općom anestezijom.

Kod kontaktne laserske cistolitolapaksije, drobljenje kamena u mjehuru laserom se također izvodi endoskopski, ali transuretralnim pristupom pod općom anestezijom. Holmijev laser se nosi s najgušćim kamenjem bilo kojeg sastava i značajne veličine, pretvarajući ih u čestice nalik prašini, koje se zatim ispiru iz mjehura.

Beskontaktna metoda – daljinska litotripsija kamenaca u mjehuru (udarni val) – uključuje djelovanje ultrazvučnih impulsa usmjerenih na kamence kroz kožu na trbuhu ili donjem dijelu leđa (lokalizacija se određuje i cijeli proces kontrolira ultrazvukom). Kamenje se mora uništiti do stanja finog pijeska, koji zatim izlazi tijekom mokrenja, pojačano propisivanjem diuretika.

Među kontraindikacijama za drobljenje kamenaca, urolozi navode stenozu uretre, upalu mokraćnog sustava, krvarenje i maligne neoplazme u zdjelici.

Neki kamenci su toliko veliki da mogu zahtijevati kirurško liječenje u obliku otvorene cistotomije. To jest, pravi se rez na trbušnoj stijenci iznad pubisa i mjehur se prereže, a kamenci se ručno uklanjaju. Ovo kirurško uklanjanje kamenaca iz mjehura izvodi se pod općom anestezijom i zahtijeva kateterizaciju mjehura kroz uretru. Moguće nuspojave ove operacije uključuju krvarenje, oštećenje uretre s ožiljcima, vrućicu i sekundarnu infekciju.

Narodni lijekovi

U većini slučajeva, narodni tretman za kamence u mjehuru uključuje kućne lijekove za sprječavanje njihovog nastanka. Preporučuju:

• pijte sok od naranče i brusnice;
• Nakon ručka uzmite dekociju od lišća grožđa (25 g po čaši vode), dodajući mu 20-30 ml soka od grožđa;
• svaki dan na prazan želudac popijte žlicu svježeg soka od luka ili soka od korijena peršina i crne rotkve (pomiješanog u jednakim omjerima);
• svaki dan pijte dekokt od suhog lišća, cvijeća i plodova gloga s dodatkom žličice limunovog soka na 200 ml dekokcije;
• Za fosfatne kamence, uzimajte jabučni ocat ujutro i navečer (žlicu na pola čaše vode).

Niti jedna studija nije pokazala da biljni tretmani mogu razgraditi kamence u mjehuru. Međutim, neke ljekovite biljke uključene su u farmaceutske proizvode.

Za fosfatne kamence, travari preporučuju korištenje korijena broća u obliku 10%-tne alkoholne tinkture (20 kapi dva puta dnevno, nakon obroka). A ako su kamenci mokraćne kiseline, savjetuju piti čašu uvarka cvijeta nevena jednom dnevno. Plodovi (sjemenke) biljke iz porodice štitarica, ammi dentaria (u obliku uvarka pripremljenog od njih), ublažavaju grčeve mokraćnih putova, što olakšava prolaz malih kamenaca, ali prilikom korištenja ove biljke treba piti puno vode (do dvije litre dnevno).

Ptičji čvorak, zbog prisutnosti silicijevih spojeva u njemu, pomaže u otapanju kalcija u sastavu kamenaca. Uvarak se priprema u omjeru žlice suhe trave na 200 ml vode; pije se tri puta dnevno, 30-40 ml (prije jela).

Također se koriste diuretičke biljke poput listova maslačka, preslice i koprive.

[ 26 ]

Dijeta i prehrana

Budući da je urin otpadni produkt metabolizma u tijelu, njegov sastav može se prilagoditi prehranom uz ograničenja konzumacije određene hrane koja povećava razinu soli mokraćne kiseline (urata), oksalata (soli oksalne kiseline) ili fosfatnih soli (fosfata).

Pročitajte - Dijeta za urolitijazu

Ako se kamenci u mjehuru sastoje od oksalata, trebali biste smanjiti konzumaciju svih usjeva velebilje (krumpir, rajčice, paprike, patlidžani) te mahunarki i orašastih plodova. I bolje je potpuno odbiti kiselicu, špinat, rabarbaru i celer. Više informacija u materijalu - Dijeta za oksalate u urinu

U prehrani za kamence mokraćne kiseline, nutricionisti preporučuju fokusiranje na mliječne proizvode i proizvode od cjelovitih žitarica te izbjegavanje crvenog mesa, masti, iznutrica i jakih mesnih juha. Upravo životinjski proteini u konačnici proizvode dušične baze i mokraćnu kiselinu. Zdravije je meso zamijeniti piletinom, ali je treba konzumirati nekoliko puta tjedno, u malim količinama i po mogućnosti kuhano. Za više informacija pogledajte - Prehrana za povišenu mokraćnu kiselinu

Prehrambene preporuke u slučaju fosfatnih kamenaca odnose se na proizvode koji sadrže puno fosfora i kalcija, budući da upravo njihova kombinacija (s viškom oba nutrijenta) dovodi do stvaranja netopljivog kalcijevog fosfata. Dakle, sve mliječne i morske ribe, kao i leća i soja, zeleni grašak i brokula, sjemenke suncokreta i bundeve, pistacije i bademi nisu za takve pacijente. Iako je fosfor jedna od tvari koje naše tijelo koristi za održavanje normalne pH razine.

Neke vrste povrća i voća potiču diurezu, tj. smanjuju koncentraciju soli u mokraći. To uključuje agrume, krastavce, kupus, ciklu, bundevu, lubenicu, grožđe, trešnje, breskve, lisnato povrće (peršin i korijander), češnjak, poriluk i luk.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Prevencija

Kamenci u mjehuru uzrokovani su brojnim bolestima i metaboličkim stanjima, a ne postoje specifični načini za njihovo sprječavanje. Međutim, ako osoba ima bilo kakvih problema s mokrenjem - bol, promjenu boje urina, krv u njemu itd. - bolje je odmah otići urologu.

Glavna preventivna mjera smatra se dovoljna konzumacija vode - 1,5-2 litre dnevno. Voda povećava volumen urina i smanjuje njegovu zasićenost solima.

U preventivne svrhe može se koristiti spa tretman - balneoterapija mineralnim vodama, koje imaju diuretička svojstva, mehanički ispiru sav višak iz bubrega i pomažu u stabilizaciji pH urina.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognoza

Ako se ukloni osnovna bolest, prognoza je povoljna, inače je moguće ponovno stvaranje kamenaca. Recidivi se opažaju kod 25% pacijenata s hiperplazijom prostate i u 40% slučajeva neurogenog mokraćnog mjehura.

[ 34 ]