Kronični hepatitis D

Kronični hepatitis D je rezultat akutnog virusnog hepatitisa D koji se javlja kao superinfekcija u kroničnim nosačima HBV markera. Učestalost kronične HDV infekcije je 60-70%.

Virus hepatitisa D djeluje citopatogeno na hepatocite, stalno podupire aktivnost upalnog procesa u jetri i time potiče napredovanje bolesti.

Zbog činjenice da je aktivna replikacija HDV-a regulirana prisutnošću HBV, nastanak kroničnog hepatitisa D u ishodu manifestne ko-infekcije virusima hepatitisa D i B. Se u pravilu ne pojavljuje. Kronični hepatitis D javlja se u ishodu latentne koinfekcije i, posebice, u superinfekciji HDV-a s kroničnom HBV infekcijom.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija kroničnog hepatitisa D

Prevalencija kroničnog hepatitisa D doživjela je značajne promjene. Ako do 1990. U svim kroničnim hepatitisom B u djece udio struktura hepatitisa D dosegla 30% u 5 godina - do 10, ona sada iznosi samo 2,6%, što se može objasniti oštar pad u Moskvi klinikama bolesne djece, hospitalizirano iz područja središnje Azije, Transkaucaze i Moldavije, za koje se zna da su endemični za hepatitis D.

Trenutno je incidencija kroničnog hepatitisa D u Rusiji 1%, dok je u zemljama srednje Azije, a posebno u Turkmenistanu, udio kroničnog hepatitisa D među kroničnim virusnim hepatitisom iznosi 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphologija kroničnog hepatitisa D

Nema specifičnih morfoloških promjena karakterističnih za kroničnu delta infekciju. U nekim slučajevima, upala je ograničena na granice portalnih zona, a bolest se klasificira kao benigni kronični hepatitis minimalne i niske aktivnosti. Većina pacijenata s kroničnim hepatitisom B i D doživljava periportalnu infiltraciju koja se kombinira s moljom, odvodom ili množenjem nekroze parenhimskih stanica. Izraženo može biti intra-lobularna infiltracija.

Utvrdite tri histološke vrste kroničnog hepatitisa B u prisutnosti delta infekcije:

• kronični visoki hepatitis s dominantnim peri-portalnim promjenama i umjerena difuzna upala u lobulu (u 70% pacijenata);
• kronični hepatitis s nekroznom mostom i lokaliziran na području mosta s hepatocitnim oštećenjem i fibrozom (u 20% bolesnika);
• kronični hepatitis lobularni intenzivno lobularni lezija povezana s nakupljanjem makrofaga i limfocita u sinusoide i područja nekroze fokalne hepatocita (10% pacijenata).

U pravilu, u delta infekciji, primijećena je eozinofilna granularna degeneracija pojedinih hepatocita ili skupina parenhimskih stanica. Histološki znakovi eozinofilnih degeneracija usitnjavanje masnom hepatocitima u kombinaciji s izraženom makrofaga reakcije smatrati kao moguće očitovanje citopatskih efekata hepatitis delta virusa.

Označeno je da je parenhimna lezija znatno izraženija u slučajevima kroničnog hepatitisa B i D, u usporedbi s onom za "čisti" CHB.

Podcrtano statistički značajno hiperplaziju i mononuklearnih infiltraciju u portalnim područja i unutar lobules u jetre biopsijama bolesnika s kroničnim hepatitisom B, nego kod pacijenata bez kroničnog hepatitisa delta markera infekcije. Morfološke promjene u kroničnom hepatitisu visoke aktivnosti, uzrokuje infekcija procese delta osebujan prednost u odnosu na proliferaciju vezivnog tkiva upalnog odgovora u jetri. U morfološkoj studiji jetre kod odraslih osoba s HGD metodom K. Ishak et al. (1995) utvrdili su da je umjerena ili visoka aktivnost patološkog procesa uočena u gotovo 90% slučajeva, a stadij ciroze jetre - u 65%. Ti su podaci u skladu s rezultatima drugih istraživača koji su pokazali značajan stupanj ozbiljnosti oštećenja jetre u CHB.

Stoga, analiza dostupnih publikacija Pathomorphology delta infekcija ne dovodi do konačnog sklapanja bilo specifičnosti i izolacije od HB-virusnog oboljenja povezanih s hepatitisom delta. Postoji jedna informacija o kroničnom hepatitisu D u djetinjstvu.

Opazili smo u djece s kroničnim hepatitisom B virusa i prisutnost seroloških markera delta jetre je bilo u širokom rasponu - od kroničnog hepatitisa i minimalne niske aktivnosti visoke aktivnosti s kroničnim hepatitisom ciroze tranzicije; nije opažen kronični lobularni hepatitis. Međutim, kada se uspoređuju morfološke promjene u jetri, uzimajući u obzir prisutnost ili odsutnost virusa je dokumentirano delta markere prevladavajuće težih upala u bolesnika s kroničnim hepatitisom D, u usporedbi s onima u bolesnika koji su imali samo kroničnog hepatitisa B. Omjer kroničnog hepatitisa niske aktivnosti u odsutnosti seruma protiv delta ( „čista” CHB) dokumentirano u 32,2% slučajeva. Tako, u skupini bolesnika s delta infekcije kroničnog hepatitisa morfoloških varijanti s višim frekvencije (40%) nego u pacijenata bez markera delta (14,9%) je razvio postupak abnormalnog tsirrozogennoy orijentiran (p <0, 05).

Simptomi kroničnog hepatitisa D

Postoje dvije varijante kronične infekcije delta: zajednički kronični hepatitis D i CHB; HGD na pozadini prijevoza HBV virusa.

U prvoj varijanti, kronični hepatitis D pojavljuje se u uvjetima kontinuirane aktivne replikacije HBV, što je dokazano prisutnošću odgovarajućih markera HBV i HDV u krvnom serumu.

Značajka druge varijante kronične delta infekcije je odsutnost seroloških pokazatelja visokokvalitetne replikacije HBV-a. Prema podacima kliničkih opažanja u 52% pacijenata može biti najvjerojatnije govoriti o prisutnosti druge izvedbe kronične delta infekcije, budući da svi oni u serumu nisu pokazali NVeAg, ali bilo je anti-HBe.

Što se tiče ukupnog anti-HBc, pronađeni su u svim serumskim uzorcima u bolesnika s obje varijante kronične delta infekcije.

Profil seroloških markera za kroničnu delta infekciju

Serološki marker	Zajednički CGB i HBV	HBV na pozadini nosača HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Ukupno protiv HDV-a	+	+

U bolesnika s niskom aktivnošću vode HGD kliničke znakove su povećana jetra, a ponekad - slezene moguće Simptomi trovanja su umor, razdražljivost. Neki pacijenti pronašao „modrice” na ekstremitetima, izvan jetre znakove u obliku teleangiektazijom ili dlana eritema. Od jetrenih testova su vodeći umjereno hyperenzymemia i pad vrijednosti indeksa protrombina. Pacijente s kroničnim hepatitisom D visoke aktivnosti karakterističnih simptoma intoksikacije i dispoiticheskie fenomen. Gotovo polovica pacijenata identificirati umor, emocionalna nestabilnost, agresivnost u odnosima s obitelji i vršnjacima Kada očuvanje apetit kod većine pacijenata su znakovi gastrointestinalnog nemir, kao što su mučnina, osjećaj težine u epigastričan i desnom gornjem kvadrantu, nadutost. Čarobnost i subklonična sclera rijetko se rekombiniraju. Povećanje jetre zabilježeno je kod svih pacijenata. Pola povećava slezena, otkrila je hemoragijski sindrom „sinyachki” na udovima, trupu, kratko nosa krvarenje i ograničene petehialnim osip. Telangiectasi se često nalaze u obliku malih elemenata. Uglavnom na licu, vratu, rukama, dlana i eritema, karakterizira izrazit fenomen dysproteinemia.

Kliničke i laboratorijske manifestacije kroničnog hepatitisa D s prijelazom na ciroza predstavljeni su uglavnom simptomatsko intoksikaciju, probavnih pojava ikteričan bjeloočnicu i kože, značajno povećanje jetre i brtva koja je uvijek bio u skladu s tijelom visokom echogenicity ultrazvukom. Uporni simptomi su značajna proširenja slezene i hemoragijskih manifestacija s velikim frekvencija krvarenja iz nosa i osip petehiatnyh. Gotovo svi pacijenti imaju palmarsku eritematu. Zajedno s teškim kliničkim simptomima u ove djece postoje visoki indeksi staničnih enzima jetre su oštro niži indeks protrombinskog i sublimirati titar povećava sadržaj gama-globulina u serumu.

Prema D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), zajednički tijek kroničnog hepatitisa D i CHB kod odraslih pacijenata rijedak je - u 10-16% slučajeva. U osnovi je navedeno supresija virusa hepatitisa D replikaciju hepatitisa B. Klinička slika XGD nije bitno različit od onog u kroničnog hepatitisa B. Dominiraju pritužbi asteničnih karaktera (slabost, umor, poremećaj spavanja), gubitak težine, bol i težine u desnom gornjem kvadrantu. Žutica se vidi u nekih pacijenata u biokemijskoj analizi krvi zabilježeno povećane ALT i ACT 3-10 puta, u nekim slučajevima postoji povećanje bilirubina zbog konjugirane frakcije istovremeno povećanje razina GGT, kao i blagi porast koncentracije gama-globulin.

Tečaj i ishod kroničnog hepatitisa D

Kada je delta virus hepatitisa superinfekcija u pacijenata s kroničnim hepatitisom B, uz opasnost kao nositelji HBV fulminantnog hepatitisa, izrazito visoka vjerojatnost napredovanja patološkog procesa u jetri i brzi razvoj ciroze.

U tom se slučaju razlikuju tri glavne varijante tijeka HGD:

• ubrzano napreduje s razvojem dekompenzacije i zatajenja jetre u razdoblju od nekoliko mjeseci do 2 godine (u 5-10% pacijenata, uglavnom potrošača psihotropnih lijekova);
• Relativno mirno i ne napreduje (u 15% pacijenata);
• razvoj teške fibroze i ciroze jetre nekoliko godina stabilnim stanjem i razvojom dekompenzacije nakon 10-30 godina - u 70-80% bolesnika.

Posljednjih godina, s procjenom tijeka i ishoda kroničnog hepatitisa D prognoza više pažnja usmjeruje na genotipa s virusom hepatitisa C. D. Utvrđeno je da genotip karakteriziran spektra različitih verzija toka; II genotip - blagi, uglavnom ne progresivni tečaj, a treći genotip je najteži, brzo napredujući tečaj s ranim ishodom ciroze jetre.

Kronični hepatitis D je karakteriziran produljenim postojanjem aktivnosti. Tijekom razdoblja promatranja od 2 do 10 godina, samo 24% pacijenata zabilježilo je početak trajne remisije.

Odnos između HBV i hepatitis D virusa u procesu kroničnog hepatitisa B i D je nejasan. Mnogi istraživači naglašavaju inhibicijski učinak virusa hepatitisa delta na aktivnost HBV-a. Istodobno, prema podacima drugih autora, CHB i CGD mogu dugo trajati na znakovima replikacije aktivnosti oba patogena.

Promatranja pokazuju da kada CHB HGD i dolazi postupno NVeAg serokonverziju za anti-HB, a nestajanje HBV DNA replikacije na tijeku hepatitis delta virusa (očuvanje delta antigena u stanicama jetre i anti-delta serumom u visokim titrima). Očito s vremenom prestane replikaciju HBV i patološki proces aktivna u jetri podupire reprodukciju hepatitis delta virusa. Ovo temeljno pitanje treba daljnje proučavanje.

Dijagnoza kroničnog hepatitisa D

Uz infekciju uber s virusom hepatitisa delta protiv pozadine kronične HBV-virusne infekcije očituje se kao klinički simptomi akutnog hepatitisa. Od odlučujuće važnosti je detekcija u serumu prethodno odsutnog anti-delta IgM. Dijagnostička vrijednost dano je padu koncentracije HBsAg u vrijeme superinfekcije s hepatitis delta virusom. Od ostalih dijagnostičkih kriterija za superinfekciju, delta je karakterizirana padom anti-HBc titra ili njihovim potpunim nestankom.

Važne napomene Rizzetto M. (2000) o situaciji kad u prisutnosti svijetle kliničke superinfekcije delta samo marker virusa može biti samo delta antigen u tkivu jetre. Dijagnostički poteškoće u odnosu na delta superinfekcije posebno zajedničkom kada se pojavljuje u nositelja virusa hepatitisa B u bolesnika s Willy spor kroničnog hepatitisa B koji ne znaju o njegovim nositeljima bolesti. U tim slučajevima, otkrivanje HBsAg s tipičnim kliničke slike hepatitisa jedinstveno usmjerava liječnika samo na virusni hepatitis B, a samo identificiranje markera i delta virusa prisutnih u budućnosti persistenniya NV5A§ omogućuju konačnici napraviti ispravnu dijagnozu.

Treća situacija je također moguća, kada je početak delta infekcije u trenutnoj CHB nepoznat i dijagnosticira se unosom drugog kliničkog ili praćenja. Glavni kriteriji za delta infekciju u tim slučajevima su otkriveni anti-delta IgM i opći anti-delga u trajno visokim titrima. U subklinijskom tijeku CHB, prisutnost delta infekcije može se utvrditi na temelju detekcije anti-delta u povišenim titrima.

[11], [12], [13]

Liječenje kroničnog hepatitisa D

S obzirom na prisutnost postojanih imunoloških poremećaja deficijencije (i neravnoteža parametri T-stanične populacije, depresija makrofagi) u bolesnika s kroničnim hepatitisom D, većina liječnika vjeruju razumno uporabu lijekova za korekciju imunomodulirajućih djelovanje na imuni status. Kao imunokompetent, upotrijebljeni su pepela (decaris), BCG cjepivo, timivizam-taktivin.

Utjecajem taktivina u djece s kroničnim hepatitisom D porastao od 20-30% prije tretmana smanjen nivo T-limfocita i izjednačeni omjer T-pomagači / T-10 - uklanjanje smetnji ± 2,4 do 4,7-0.62 (p 0, 05). Nakon završetka taktilne terapije, kliničko-biokemijska remisija koja traje od 6 mjeseci do 1 godine zabilježena je u 1 od 6 bolesnika.

Dakle, imunokorektivna terapija s XGD dovodi do pozitivnih pomaka u imunološkim parametrima, ali ne značajno utječe na replikaciju patogena; remisija je zabilježena samo kod pojedinačnih bolesnika.

U odraslih bolesnika s kroničnim hepatitisom D uporaba timozin, ribavirin i lamivudin neučinkovita (Garripoli A. Et al 1994 ;. Lau DT et al ,. 2000).

Trenutno, jedini lijek za liječenje bolesnika s kroničnim hepatitisom D je interferon alfa, propisan u visokim dozama, od 5 do 10 milijuna IU dnevno tijekom 12 mjeseci i dulje. Stabilan odgovor opažen je samo u 10-15% pacijenata. Prema domaćim kliničarima, frekvencija stabilnog odgovora nakon 12-mjesečnog tijeka interferona alfa u bolesnika s XGD bila je 16,6%.

Sumirajući rezultate, treba naglasiti da učinkovitost terapije i interferon za kronični hepatitis D u djece je niska i nestabilan, što se podudara s podacima Di Marco i sur. (1996).

Isti zaključak koji se odnosi na terapiju XGD-a čine drugi kliničari. Tako, F. Rosma i sur. (1991), ispitivanje na slučajnom uzorku pokazali da upotreba interferona alfa u uobičajenom dnevnom dozom od 3 milijuna ME za 6-12 mjeseci u odraslih bolesnika ne dovodi do postizanje remisije u bolesnika s HGD. Istina, dodjela vrlo visoke doze (9-10 milijuna po danu ME) interferon alfa odraslih bolesnika doprinosi remisiju kod 15-25% pacijenata s kroničnim hepatitisom D. Međutim, poznato je da se povećanje doze interferona je ispunjen s povećanjem učestalosti ozbiljnih štetnih događaja.