Masna embolija

Kad stanice masnog tkiva uđu u krvotok u obliku kapi ili kuglica slobodne koštane srži, visceralne ili potkožne masti, razvija se patološko stanje ili klinički sindrom poput masne embolije - s djelomičnom ili potpunom opstrukcijom krvnih žila, oslabljenom mikrocirkulacijom i homeostazom. 

Epidemiologija

Prema kliničkim statistikama, masna traumatska embolija javlja se kod 67% [1]do 95%  [2]ljudi s teškim ozljedama kostura, no simptomi se pojavljuju u 10-11% slučajeva. Često blage manifestacije ostaju neprepoznate, mnogi slučajevi sindroma masne embolije nisu dijagnosticirani ili dijagnosticirani pogrešno.

Masna embolija gotovo je neizbježna posljedica prijeloma dugih kostiju. Približno 0,9-2,2% ovih slučajeva rezultira multisustavnom patologijom sindroma masne embolije (FES). Klasična trijada značajki opisanih u Fes je hipoksija, neurološki poremećaji, i petehialnim osip, koji se obično pojavljuju 12-36 sati nakon ozljede.[3][4]

Učestalost masne embolije u izoliranim ozljedama cjevastih kostiju procjenjuje se na 3-4%, s prijelomima dugih kostiju u djece i adolescenata - u 10%.

U 40% pacijenata masna embolija se otkriva nakon kirurške fiksacije prijeloma koštane osovine. [5], [6]

Uzroci masna embolija

Najčešće je masna embolija uzrokovana prijelomima dugih (cjevastih) kostiju i zdjelice. Dakle, masna embolija kod prijeloma kuka uočena je u gotovo trećine pacijenata, a to se stanje može pojaviti nakon bilo kakvog prijeloma koji utječe na osovinu bedrene kosti. 

Embolija masti može se razviti s prijelomima kostiju potkoljenice (peronealne i tibijalne), ramena ili podlaktice, kao i masnom embolijom s amputacijom udova.

Bilježe se i drugi mogući razlozi, osobito:

• politrauma kostura s više prijeloma i oštećenjem mekog tkiva;
• ortopedska kirurgija, osobito totalna artroplastika kuka i zamjena koljena;
• transplantacija koštane srži;
• teške opekline;
• difuzne promjene u gušterači  s pankreatitisom.

Fatalna masna embolija jetre razvija se s njenom akutnom nekrozom na pozadini distrofije i teške alkoholne pretilosti.

Jedan od mnogih  simptoma anemije srpastih stanica  je masna embolija žila mrežnice. [7]

Moguća masna embolija s injekcijama, na primjer, uvođenjem radioaktivnog sredstva Lipiodol u limfnu žilu (tijekom limfografije); otopine kortikosteroida koji sadrže glicerin; punila (punila) mekih tkiva; [8]autologne injekcije masti (autotransplantacija) s lipofillingom.

Usput, sindrom masne embolije može biti  komplikacija nakon liposukcije  (lipoplastike) - uklanjanja viška masnoće. [9], [10]

Faktori rizika

Osim gore navedenih razloga, čimbenici rizika za razvoj masne embolije su:

• nedovoljna imobilizacija pacijenata s prijelomima;
• značajan gubitak krvi;
• zgnječene ozljede kostiju udova;
• postupak kirurške repozicije slomljenih kostiju i pomaknutih ulomaka u slučaju usitnjenih prijeloma, kao i intraosalne (intramedularne) osteosinteze u slučaju prijeloma dijafize;
• operacije na maksilofacijalnim kostima, uključujući plastiku;
• kardiokirurgija sa sternotomijom (disekcija prsne kosti) i prijelaz na umjetnu cirkulaciju;
• dekompresijska (dekompresijska) bolest;
• dugotrajna primjena kortikosteroida.

Masna embolija krvnih žila pluća i mozga može uzrokovati  parenteralnu prehranu  pacijenata. [11], [12]

Patogeneza

Objašnjavajući patogenezu masne embolije, istraživači su iznijeli mnoge verzije, no dvije se smatraju najbližim stvarnom mehanizmu razvoja ovog sindroma: mehanički i biokemijski. [13]

Mehaničko je povezano s oslobađanjem adipocita (masnih stanica) u venski krvotok zbog posttraumatskog povećanja tlaka u šupljini cjevastih kostiju - kanalu koštane srži ispunjenom koštanom srži i masnim tkivom - te u pojedinim stanicama spužvastog tkiva koštano tkivo. Masne stanice tvore embolije (promjera 10-100 mikrona) koje začepljuju kapilarni sloj. [14]

Pristalice biokemijske teorije tvrde da se čestice endogene masti u krvi tijekom procesa enzimske hidrolize lipazom pretvaraju u glicerol i masne kiseline te se pretvaraju u masne embolije. Najprije ulaze u krvožilni sustav pluća uzrokujući smanjenu prohodnost krvnih žila i respiratorne simptome. Manje masne kuglice ulaze u opći krvotok uzrokujući sistemske manifestacije. [15]

Osim toga, adipociti u koštanoj srži proizvode adipocitokine i kemoatraktivne citokine, koji ulaskom u krvotok mogu utjecati na funkcije različitih organa i sustava. [16]

Simptomi masna embolija

Embolizirane kapljice masti mogu ući u mikro posude po cijelom tijelu. Dakle, FES je bolest više organa i može oštetiti bilo koji mikrocirkulacijski sustav u tijelu. Zabilježeno je da masnoća embolizira pluća, mozak, kožu, retinu, bubrege, jetru, pa čak i srce.[17]

Prvi znakovi sindroma masne embolije obično se javljaju unutar 12-72 sata nakon ozljede. Postoje klinički simptomi kao što su:

• plitko ubrzano disanje (tahipneja) i otežano disanje;
• točkasti osip - petehije - na prsima i ramenima, na vratu i u pazuhu, na sluznici usta i spojnici donjih kapaka (zbog zatvaranja kapilara kože masnim embolijama);
• tahikardija;
• plućni edem;
• hipertermija (kao posljedica poremećaja cerebralne cirkulacije);
• smanjeno lučenje urina.

Intenzitet i raspon simptoma koji se javljaju ovise o stupnju embolije masti (blagi, umjereni ili teški). Postoje munjeviti, akutni i subakutni oblici masne embolije. U subakutnom stanju prisutne su tri karakteristične značajke:  respiratorni distres sindrom , kožne petehije i disfunkcije središnjeg živčanog sustava.

Začepljenost kapilarne mreže pluća masnim kuglicama - masna embolija pluća - dovodi do hipoksemije, odnosno nedostatka kisika u krvi.

Masna cerebralna embolija uzrokuje brojna petehijalna krvarenja u bijeloj tvari, edeme i lezije bazalnih ganglija, malog mozga i interlobarnih pregrada, koje u više od 80% pacijenata prati cerebralna hipoksija i depresija CNS -a s glavoboljom, dezorijentacijom, agitacijom, konvulzijama, zabuna s delirijem.

Među žarišnim neurološkim simptomima mogu postojati jednostrana pareza mišića ili povišeni tonus donjih ekstremiteta, konjugirano odstupanje očiju (strabizam), poremećaj govora u obliku afazije. [18]

Komplikacije i posljedice

Neurološke posljedice i komplikacije masne embolije mogu uključivati ishemijske / hemoragijske moždane udare, retinalnu ishemiju, autonomnu disfunkciju, difuzno oštećenje mozga, stupor i komu. Mikrovaskularno oštećenje mrežnice dovodi do hemoragičnog oštećenja retine koje se javlja u 50% pacijenata. [19]Ove lezije nestaju same od sebe i nestaju u roku od nekoliko tjedana. [20]Zaostalo oštećenje vida rijetko je.

Bilježi se razvoj  kompartment sindroma  i složenog regionalnog sindroma boli.

Zatvaranje lumena 80% plućnih kapilara dovodi do povećanja kapilarnog tlaka i uzrokuje akutno zatajenje desne klijetke, koje može biti smrtonosno. Do 10-15% slučajeva masne embolije je smrtonosno.

Dijagnostika masna embolija

Trenutno se dijagnoza ovog stanja temelji na kliničkim manifestacijama, a za to postoji ljestvica glavnih (velikih) i manjih (manjih) simptoma. [21]

Krvni testovi na hematokrit, broj trombocita, plinove arterijske krvi i sadržaj kisika te otkrivanje masnih kuglica u perifernoj krvnoj plazmi pomoću infracrvene spektroskopije mogu biti od pomoći u postavljanju dijagnoze. Pacijenti s dugim prijelomima kosti trebali bi pratiti razinu kisika u krvi kontinuiranom pulsnom oksimetrijom.

Rano otkrivanje i provjera masne embolije olakšava se instrumentalnom dijagnostikom: običnom radiografijom pluća i prsnog koša; EKG; dupleks ultrazvuk vena donjih ekstremiteta; [22]CT / MRI mozga. [23],  [24],  [25], [26]

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se diferencijalna dijagnostika s tromboembolijom i kardiogenim plućnim edemom, upalom pluća, meningokoknom septikemijom, moždanim krvarenjem, anafilaktičkom reakcijom različite etiologije.

Liječenje masna embolija

Kod sindroma masne embolije liječenje se sastoji u održavanju respiratorne funkcije i odgovarajućoj oksigenaciji krvi pomoću umjetne ventilacije kroz masku (s konstantnim pozitivnim tlakom), a u slučajevima akutnog respiratornog distres sindroma - endotrahealne ventilacije. [27],  [28], [29]

Provodi se infuzijsko oživljavanje - intravenozna primjena tekućine - kako bi se izbjegao razvoj šoka, održao volumen cirkulacije krvi i vratila reološka svojstva krvi. [30]

Također se koriste sustavni kortikosteroidi (metilprednizolon). [31]

U teškim slučajevima, kada je uzrok masna plućna embolija, može biti potrebna inotropna podrška zatajenja desne klijetke s  adrenostimulansima i adrenomimeticima .

Posljednjih godina reanimatori su počeli koristiti  tehnike plazmafereze i izmjene plazme . [32], [33]

Prevencija

Usvojena strategija za sprječavanje masne embolije usmjerena je na ranu kiruršku stabilizaciju prijeloma, osobito tibije i femura.

Prognoza

S ranom fiksacijom prijeloma i odgovarajućom potpornom terapijom, prognoza masne embolije je povoljna. [34],  [35]U drugim slučajevima ovo stanje može biti fatalno.