Masna embolija

Kada stanice masnog tkiva uđu u krvotok u obliku kapljica ili globula slobodne koštane srži, visceralne ili potkožne masti, razvija se patološko stanje ili klinički sindrom poznat kao masna embolija, s djelomičnom ili potpunom blokadom krvnih žila, poremećajem mikrocirkulacije i homeostaze.

Epidemiologija

Prema kliničkoj statistici, masna embolija opažena je u 67% [ 1 ] do 95% [ 2 ] osoba s teškim ozljedama kostura, ali simptomi se pojavljuju u 10-11% slučajeva. Često blage manifestacije ostaju neprepoznate, mnogi slučajevi sindroma masne embolije nisu dijagnosticirani ili su dijagnosticirani pogrešno.

Masna embolija gotovo je neizbježna posljedica prijeloma dugih kostiju. Otprilike 0,9–2,2% ovih slučajeva rezultira multisistemskom patologijom sindroma masne embolije (FES).[ 3 ],[ 4 ] Klasična trijada znakova opisanih kod FES-a je hipoksemija, neurološko oštećenje i petehijalni osip, koji se obično pojavljuju 12–36 sati nakon ozljede.

Učestalost masne embolije kod izoliranih ozljeda tubularnih kostiju procjenjuje se na 3-4%, a kod prijeloma dugih kostiju u djece i adolescenata na 10%.

U 40% pacijenata, masna embolija se otkriva nakon kirurške fiksacije dijafiznih prijeloma. [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci masna embolija

Najčešće je masna embolija uzrokovana prijelomima dugih (cjevastih) kostiju i zdjelice. Dakle, masna embolija kod prijeloma kuka opažena je kod gotovo trećine pacijenata, a ovo stanje može se pojaviti nakon bilo kojeg prijeloma koji zahvaća dijafizu femura.

Masna embolija može se razviti s prijelomima kostiju noge (fibule i tibije), ramena ili podlaktice, kao i masna embolija s amputacijom uda.

Također se navode i drugi mogući uzroci, uključujući:

• politrauma kostura s višestrukim prijelomima i oštećenjem mekih tkiva;
• ortopedske operacije, posebno potpuna zamjena kuka i koljena;
• transplantacija koštane srži;
• teške opekline;
• difuzne promjene u gušterači kod pankreatitisa.

Fatalna masna embolija jetre razvija se akutnom nekrozom jetre na pozadini distrofije i teške alkoholne pretilosti.

Jedan od mnogih simptoma anemije srpastih stanica je masna embolija retinalnih žila. [ 7 ]

Masna embolija moguća je injekcijama, na primjer, uvođenjem radiokontrastnog sredstva Lipiodol u limfnu žilu (tijekom limfografije); otopinama kortikosteroida koje sadrže glicerin; punilima mekog tkiva; injekcijama vlastite masti (autotransplantacija) tijekom lipofilinga.

Usput, sindrom masne embolije može biti komplikacija nakon liposukcije (lipoplastike) – uklanjanja viška masnoće. [ 8 ], [ 9 ]

Faktori rizika

Uz navedene razloge, sljedeći se smatraju čimbenicima rizika za razvoj masne embolije:

• nedovoljna imobilizacija pacijenata s prijelomima;
• značajan gubitak krvi;
• ozljede s drobljenjem kostiju udova;
• postupak kirurške repozicije slomljenih kostiju i pomaknutih fragmenata kod usitnjenih prijeloma, kao i intraosealna (intramedularna) osteosinteza kod dijafiznih prijeloma;
• operacije na maksilofacijalnim kostima, uključujući plastičnu kirurgiju;
• operacija srca sa sternotomijom (rezom prsne kosti) i prelaskom na umjetnu cirkulaciju;
• dekompresijska bolest;
• dugotrajna upotreba kortikosteroida.

Parenteralna prehrana pacijenata može uzrokovati masnu emboliju krvnih žila pluća i mozga. [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Objašnjavajući patogenezu masne embolije, istraživači su iznijeli mnoge verzije, ali dvije se smatraju najbližima stvarnom mehanizmu razvoja ovog sindroma: mehanička i biokemijska. [ 12 ]

Mehanička trauma povezana je s oslobađanjem adipocita (masnih stanica) u venski krvotok zbog posttraumatskog povećanja tlaka u šupljini tubularnih kostiju – medularnom kanalu ispunjenom koštanom srži i masnim tkivom – te u pojedinačnim stanicama spužvastog koštanog tkiva. Masne stanice tvore emboluse (promjera 10-100 µm) koji začepljuju kapilarno korito. [ 13 ]

Zagovornici biokemijske teorije tvrde da se endogene čestice masti u krvi pretvaraju u glicerol i masne kiseline enzimskom hidrolizom lipazom te transformiraju u masne embole. Prvo ulaze u plućni krvožilni sustav, uzrokujući pogoršanje prohodnosti krvnih žila i respiratorne simptome. Manje masne globule ulaze u opći krvotok, uzrokujući sistemske manifestacije. [ 14 ]

Osim toga, adipociti koštane srži proizvode adipocitokine i kemoatraktivne citokine koji, kada se otpuste u krvotok, mogu utjecati na funkcije različitih organa i sustava. [ 15 ]

Simptomi masna embolija

Embolizirane kapljice masti mogu ući u mikrožile po cijelom tijelu. Stoga je FES multiorganska bolest i može utjecati na bilo koji mikrocirkulacijski sustav u tijelu. Prijavljeno je da mast embolizira pluća, mozak, kožu, mrežnicu, bubrege, jetru, pa čak i srce.[ 16 ]

Prvi znakovi sindroma masne embolije obično se pojavljuju unutar 12-72 sata nakon ozljede. Klinički simptomi uključuju:

• plitko, ubrzano disanje (tahipneja) i kratkoća daha;
• točkasti osip - petehije - na prsima i ramenima, na vratu i u pazusima, na sluznici usta i konjunktivi donjih kapaka (zbog zatvaranja kožnih kapilara masnim embolijama);
• tahikardija;
• plućni edem;
• hipertermija (kao posljedica poremećaja cerebralne cirkulacije);
• smanjena diureza.

Intenzitet i raspon simptoma koji se javljaju ovise o stupnju masne embolije (blaga, umjerena ili teška). Postoje fulminantni, akutni i subakutni oblici masne embolije. U subakutnom stanju postoje tri karakteristična znaka: sindrom respiratornog distresa, petehije na koži i disfunkcija središnjeg živčanog sustava.

Začepljenje kapilarne mreže pluća masnim globulama – plućna masna embolija – dovodi do hipoksemije, odnosno nedostatka kisika u krvi.

A masna embolija mozga uzrokuje brojna petehijalna krvarenja u bijeloj tvari, edem i lezije bazalnih ganglija, malog mozga i interlobarnih septa, što je kod više od 80% pacijenata popraćeno cerebralnom hipoksijom i depresijom CNS-a s glavoboljom, dezorijentacijom, agitacijom, konvulzijama, zbunjenošću s delirijem.

Među fokalnim neurološkim simptomima mogu se uočiti jednostrana pareza mišića ili povišen tonus donjih ekstremiteta, pridružena devijacija očiju (strabizam) i poremećaj govora u obliku afazije. [ 17 ]

Komplikacije i posljedice

Neurološke posljedice i komplikacije masne embolije mogu uključivati ishemijske/hemoragijske moždane udare, ishemiju mrežnice, autonomnu disfunkciju, difuznu ozljedu mozga, stupor i komu. Mikrovaskularna ozljeda mrežnice rezultira hemoragijskim lezijama mrežnice, koje se javljaju kod 50% pacijenata.[ 18 ] Ove lezije su samoograničavajuće i povlače se unutar nekoliko tjedana.[ 19 ] Preostalo oštećenje vida je rijetko.

Primjećuje se razvoj kompartmentskog sindroma i kompleksnog regionalnog bolnog sindroma.

Začepljenje 80% plućnih kapilara dovodi do povećanog kapilarnog tlaka i uzrokuje akutno zatajenje desne klijetke, što može biti fatalno. Do 10-15% slučajeva masne embolije je fatalno.

Dijagnostika masna embolija

Trenutno se dijagnoza ovog stanja temelji na kliničkim manifestacijama, a u tu svrhu postoji ljestvica glavnih (major) i sporednih (major) simptoma. [ 20 ]

Krvne pretrage za hematokrit, broj trombocita, plinove u arterijskoj krvi i sadržaj kisika te otkrivanje masnih globula u perifernoj plazmi infracrvenom spektroskopijom mogu biti korisne u postavljanju dijagnoze. Pacijentima s prijelomima dugih kostiju treba pratiti sadržaj kisika u krvi kontinuiranom pulsnom oksimetrijom.

Rano otkrivanje i provjera masne embolije olakšava se instrumentalnom dijagnostikom: općom radiografijom pluća i prsnog koša; EKG-om; dupleks ultrazvukom vena donjih ekstremiteta; [ 21 ] CT/MR mozga. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s tromboembolijom i kardiogenim plućnim edemom, upalom pluća, meningokoknom septikemijom, cerebralnim krvarenjem, anafilaktičkom reakcijom različitih etiologija.

Liječenje masna embolija

Kod sindroma masne embolije, liječenje se sastoji od održavanja respiratorne funkcije i adekvatne oksigenacije krvi umjetnom ventilacijom putem maske (s kontinuiranim pozitivnim tlakom), a u slučajevima akutnog respiratornog distres sindroma - endotrahealne umjetne ventilacije. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infuzijska reanimacija – intravenska primjena tekućine – provodi se kako bi se izbjegao razvoj šoka, održao volumen cirkulacije i obnovila reološka svojstva krvi. [ 29 ]

Također se koriste sistemski kortikosteroidi (metilprednizolon).[ 30 ]

U teškim slučajevima, kada je uzrok masna plućna embolija, može biti potrebna inotropna podrška zatajenju desne klijetke adrenergičkim stimulansima i adrenergičkim agonistima.

Posljednjih godina, reanimatori su počeli koristiti tehnike plazmafereze i izmjene plazme. [ 31 ], [ 32 ]

Prevencija

Prihvaćena strategija za prevenciju masne embolije usmjerena je na ranu kiruršku stabilizaciju prijeloma, posebno tibije i femura.

Prognoza

Uz ranu fiksaciju prijeloma i adekvatnu potpornu njegu, prognoza za masnu emboliju je povoljna. [ 33 ], [ 34 ] U drugim slučajevima, ovo stanje može biti fatalno.