Obliterativni bronhiolitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Obliterirajući bronhiolitis je bolest iz skupine "bolesti malih dišnih putova" u kojoj su zahvaćeni bronhioli - dišni putovi promjera manjeg od 2-3 mm koji nemaju hrskavičnu bazu i sluznice.

Razlikuju se terminalni i respiratorni bronhioli. Terminalni (membranski) bronhioli su dišni putevi koji provode zrak, a njihova stijenka sadrži glatke mišićne stanice. Terminalni bronhioli dijele se na respiratorne bronhiole 1., 2. i 3. reda.

Respiratorni bronhioli trećeg reda granaju se u alveolarne prolaze, koji se granaju 1 do 4 puta i završavaju u alveolarnim vrećicama. Tri generacije respiratornih bronhiola, alveolarnih prolaza i alveolarnih vrećica čine respiratorni dio, gdje se odvija izmjena plinova između zraka i krvi.

Stijenka respiratornih bronhiola sadrži cilirane epitelne stanice i alveolocite, a nema glatke mišićne stanice. Broj ciliranih stanica smanjuje se kako se respiratorni bronhioli granaju, a broj neciliranih kuboidnih stanica se povećava.

Respiratorni bronhioli su prijelazni dišni putovi, tj. sudjeluju i u prolasku zraka i u izmjeni plinova.

Površina poprečnog presjeka malih dišnih putova iznosi 53-186 cm3 ^, što je višestruko veće od površine dušnika (3-4 cm3 ⁾ i velikih bronha (4-10 cm3 ⁾. Mali dišni putovi čine samo 20% ukupnog respiratornog otpora. Zato oštećenje bronhiola u ranim fazama bolesti možda neće biti popraćeno izraženim simptomima. Živahna klinička slika pojavljuje se s uznapredovalim oštećenjem malih dišnih putova.

Uzroci i patogeneza obliterirajućeg bronhiolitisa

Glavni uzroci bolesti su:

• kompleks srce-pluća i transplantacija koštane srži;
• virusne infekcije (respiratorni sincicijski virus, HIV, adenovirus, citomegalovirus itd.);
• infekcija mikoplazmom;
• udisanje otrovnih tvari (sumporov dioksid, dušikov dioksid, klor, fosgen, amonijak, kloropikrin itd.);
• difuzne bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, Sjögrenov sindrom);
• uzimanje određenih lijekova (D-penicilamin, pripravci zlata, sulfasalazin);
• upalna bolest crijeva;
• terapija zračenjem;
• IgA nefropatija;
• Stevens-Johnsonov sindrom (vrsta akutnog multiformnog eksudativnog eritema, karakterizirana izuzetno teškim tijekom).

Najproučeniji oblici su oni koji se razvijaju nakon transplantacije pluća. U većini slučajeva može se utvrditi uzrok obliterirajućeg bronhiolitisa. Ako je uzrok nepoznat, bolest se naziva idiopatskom.

Kod obliterirajućeg bronhiolitisa, u bronhiolima se razvija upala i potom teška fibroza.

Glavni patogenetski čimbenici su:

• prekomjerna proizvodnja citokina, među kojima važnu ulogu igraju gama interferon i interleukin 1-0; kod obliterirajućeg bronhiolitisa povećana je genska ekspresija ovih citokina. Interleukin 1-beta regulira rast limfocita, njihovu diferencijaciju i citotoksičnost, a gama interferon inducira ekspresiju antigena HLA klase II na epitelnim stanicama bronhiola i regulira proizvodnju imunoglobulina;
• povećana ekspresija antigena HLA klase II na stanicama bronhiolarnog epitela (ovaj mehanizam je važan prvenstveno kod autoimunih, lijekovima induciranih oblika bolesti nakon transplantacije);
• aktivacija citotoksičnih T-limfocita;
• visoka aktivnost faktora rasta trombocita, koji stimulira proliferaciju fibroblasta;
• povećano lučenje fibronektina stanicama bronhiolarnog epitela, koji je kemoterapeutsko sredstvo za fibroblaste;
• značajno povećanje aktivnosti integrina, koji obavljaju funkciju adhezije fibroblasta, endotelnih stanica na fibronektin, fibrinogen. Adhezija stanica na fibronektin događa se uz pomoć alfa-5-beta-1-integrina, na fibrinogen - uz pomoć alfa-5-beta-3-integrina. Ovi procesi potiču stvaranje fibroze u bronhiolima.

Glavne patomorfološke manifestacije bolesti su:

• bronhiolarni ili peribronhiolarni upalni infiltrat različite gustoće;
• razvoj bronhioloektazije sa stazom sekreta, nakupljanjem makrofaga i sluznih čepova;
• djelomična ili potpuna obliteracija bronhiola grubim ožiljnim vezivnim tkivom;

Kod obliterirajućeg bronhiolitisa obično su zahvaćeni terminalni bronhioli. Respiratorni bronhioli, alveolarni kanali, alveolarne vrećice i alveole nisu uključeni u upalni proces. Osim malih dišnih putova, u upalni proces su uključeni i veliki bronhi, u kojima se često nalaze cilindrične bronhioloektazije, sluzni čepovi, gnojni eksudat i kronični upalni infiltrat.

Kod obliterirajućeg bronhiolitisa nakon transplantacije karakteristično je oštećenje plućnih žila.

Simptomi obliterirajućeg bronhiolitisa

Glavne kliničke manifestacije obliterirajućeg bronhiolitisa su sljedeće:

1. Progresivna dispneja je kardinalni simptom bolesti. U početku se dispneja javlja uglavnom nakon fizičkog napora, ali kasnije se brzo pojačava i postaje stalna.
2. Neproduktivan kašalj je čest simptom bolesti.
3. Tijekom auskultacije pluća u različitim fazama bolesti čuju se suhi hropci pri disanju, ponekad i karakteristično inspiratorno "škripanje", posebno u donjim dijelovima pluća, međutim, kako bolest napreduje, vezikularno disanje postaje sve slabije, a suhi hropci nestaju.
4. Patološki proces često zahvaća velike bronhe, u kojima može doći do kolonizacije bakterijske (najčešće Pseudomonas aeruginosa) i gljivične (Aspergillus fumigatus) flore, uzrokujući visoku tjelesnu temperaturu, produktivni kašalj i moguće stvaranje bronhiektazija.
5. U kasnijim fazama bolesti razvijaju se difuzna topla cijanoza, "zapuhano" disanje i izražena napetost pomoćnih respiratornih mišića.

Početak obliterirajućeg bronhiolitisa može biti akutan (nakon udisanja klorovodične kiseline ili sumpornog dioksida, nakon virusnih infekcija), odgođen, tj. nakon jasnog intervala (nakon udisanja dušikovog oksida) i postupan, gotovo neprimjetan - kod difuznih bolesti vezivnog tkiva i nakon transplantacije pluća.

Dijagnoza obliterirajućeg bronhiolitisa

Instrumentalno istraživanje

Rendgenska snimka pluća

Rendgenski pregled može pokazati povećanu prozirnost pluća (hiperprozračnost), rjeđe - slabo izraženu diseminaciju fokalno-retikularnog tipa. Međutim, te se promjene opažaju samo u 50% pacijenata.

Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije

Normalno, nepromijenjeni bronhioli nisu vidljivi na CT snimci, budući da im debljina stijenke nije veća od 0,2 mm, što je manje od rezolucije metode. Kod obliterirajućeg bronhiolitisa, bronhioli postaju vidljivi zbog upalnog i vlaknastog zadebljanja stijenki.

Karakteristični dijagnostički znakovi na kompjuteriziranoj tomografiji su:

• male razgranate zamućenosti ili centrilobularni čvorići (zbog peribronhijalnih zadebljanja);
• bronhiektazije, otkrivene pri izdisaju kod 70% pacijenata;
• mozaična oligemija "pjegave" prirode zbog hipoventilacije i "zarobljavanja zraka" (obliteracija bronhiola sprječava potpunu evakuaciju zraka). Obliteraciju bronhiola prati sekundarna vazokonstrikcija na pozadini lokalne hipoksije. Mozaična oligemija se očituje činjenicom da područje plućnog parenhima koje odgovara nepromijenjenim bronhiolima postaje gušće pri izdisaju, a zahvaćena područja postaju superprozirna.

Funkcionalni testovi

Proučavanje vanjske respiratorne funkcije otkriva poremećaje opstruktivnog tipa:

• smanjenje maksimalne plućne ventilacije;
• smanjenje FVC-a i FEV1, kao i Tiffeneauovog indeksa (FEV/VC).

Povećanje koncentracije dušikovog oksida u izdahnutom zraku također se smatra karakterističnim.

Analiza plinova u krvi

Najkarakterističnije su hipoksemija i hipokapnija, hiperkapnija se otkriva rjeđe.

Bronhoskopija, biopsija pluća

Bronhoskopija je neinformativna, budući da je patološki proces lokaliziran distalno od bronha, u bronhiolama, te ga je teško pregledati. Transbronhijalna ili otvorena biopsija pluća otkriva karakteristične upalne i fibroplastične promjene u bronhiolima.

Klinička klasifikacija

Međunarodno društvo za transplantaciju srca i pluća (1993.) predlaže da se stupanj obliterativnog bronhiolitisa odredi određivanjem početne vrijednosti FEV1 kao prosjeka dvaju najviših prethodna mjerenja, a zatim usporedbom trenutne vrijednosti FEV1 s početnom vrijednošću.

• Stupanj 0: FEV1 veći od 80% početne vrijednosti.
• Stupanj I: FEV1 - 66-79% početne razine.
• II stupanj: FEV1 - 51-65% početne razine.
• Stupanj III: FEV1 manji od 50% početne vrijednosti.

Osim toga, potrebno je procijeniti histološku sliku kako bi se identificirali znakovi obliterirajućeg bronhiolitisa.

• Tip A - nema dokaza o obliterirajućem bronhiolitisu (ili biopsija nije provedena).
• Tip B - morfološki znakovi obliterirajućeg bronhiolitisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]