Ospice

Ospice su vrlo zarazna virusna infekcija, najčešća kod djece. Karakteriziraju je vrućica, kašalj, rinitis, konjunktivitis, enantem (Koplikove mrlje) na sluznici obraza ili usana te makulopapularni osip koji se širi od vrha prema dnu. Dijagnoza je klinička. Liječenje je simptomatsko. Postoji učinkovito cijepljenje protiv ospica.

Ospice su raširene diljem svijeta, s 30-40 milijuna slučajeva godišnje, a oko 800 000 djece umire od ospica. U Sjedinjenim Državama broj slučajeva je znatno manji zbog cijepljenja; svake se godine prijavljuje oko 100-300 slučajeva.

ICD-10 kodovi

• B05. Ospice.
  • B05.0. Ospice komplicirane encefalitisom.
  • B05.1. Ospice komplicirane meningitisom.
  • B05.2. Ospice komplicirane upalom pluća.
  • B05.3. Ospice komplicirane otitisom.
  • B05.4. Ospice s crijevnim komplikacijama.
  • B05.8. Ospice s drugim komplikacijama (keratitis).
  • B05.9. Ospice bez komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija ospica

Bolesna osoba je izvor uzročnika i istovremeno njegov rezervoar. Indeks zaraznosti je 95-96%.

Bolesnici su zarazni 1-2 dana prije pojave prvih simptoma ospica i do kraja 4. dana od trenutka pojave osipa. Ako se razviju komplikacije poput upale pluća, razdoblje izlučivanja virusa se povećava. Ospice se prenose kapljicama u zraku. Infekcija je moguća čak i uz kratkotrajni kontakt. Iz izvora se virus može proširiti u druge prostorije strujanjem zraka kroz ventilacijske kanale. Osobe koje nisu preboljele ospice i nisu cijepljene protiv njih ostaju vrlo osjetljive na uzročnika tijekom cijelog života i mogu oboljeti u bilo kojoj dobi. Prije uvođenja cijepljenja protiv ospica, 95% djece je preboljelo ospice prije 16. godine života. Posljednjih godina ospice su uglavnom pogađale djecu mlađu od 6 godina. Najveća stopa smrtnosti zabilježena je kod djece u prve 2 godine života i odraslih. Veliki broj slučajeva zabilježen je među školskom djecom, adolescentima, regrutima, studentima itd. To je zbog značajnog smanjenja imuniteta 10-15 godina nakon imunizacije. Izbijanja ospica moguća su i među cijepljenim osobama (67-70% svih izbijanja).

Ospice su široko rasprostranjene; u prirodnim uvjetima obolijevaju samo ljudi, u eksperimentima je moguće da se zaraze i primati. Prije uvođenja cijepljenja, epidemije ospica bilježile su se svake 2 godine. Nakon uvođenja masovnog cijepljenja i revakcinacije, razdoblja epidemiološkog blagostanja postala su dulja (8-9 godina). Ospice karakterizira zimsko-proljetna sezonalnost morbiditeta, najmanje slučajeva ospica je u jesen.

Ospice i dalje zauzimaju prvo mjesto u ukupnom zaraznom morbiditetu stanovništva u nizu zemalja. Prema WHO-u, u svijetu se godišnje registrira do 30 milijuna slučajeva ospica, od kojih je više od 500 000 smrtonosnih.

Nakon prirodne infekcije ospicama, ostaje snažan imunitet.

Ponavljane bolesti su rijetke. Imunitet nakon cijepljenja je kraćeg vijeka (10 godina nakon cijepljenja, samo 36% cijepljenih zadržava zaštitne titre antitijela).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Što uzrokuje ospice?

Ospice uzrokuje paramiksovirus. To je vrlo zarazna infekcija koja se širi zrakom putem sekreta iz nosa, grla i usta tijekom prodromalnog i ranog razdoblja osipa. Najzaraznije razdoblje traje nekoliko dana prije pojave osipa i nekoliko dana nakon pojave osipa. Ospice nisu zarazne kada se osip ljušti.

Novorođenčad čije su majke bolovale od ospica primaju zaštitna antitijela transplacentarno, koja pružaju imunitet tijekom prve godine života. Infekcija pruža doživotni imunitet. U Sjedinjenim Državama većinu slučajeva ospica uvoze imigranti.

Patogeneza

Ulazna točka za infekciju je sluznica gornjih dišnih putova. Virus se razmnožava u epitelnim stanicama, posebno u epitelu dišnih putova. Elektronska mikroskopija materijala uzetog iz Filatov-Belsky-Koplikovih mrlja i kožnih osipa otkriva nakupine virusa. Od posljednjih dana inkubacije, 1-2 dana nakon pojave osipa, virus se može izolirati iz krvi. Uzročnik se hematogeno širi po cijelom tijelu, fiksira se u organima retikuloendotelnog sustava, gdje se razmnožava i nakuplja. Na kraju inkubacijskog razdoblja opaža se drugi, intenzivniji val viremije. Uzročnik ima izražen epiteliotropizam i zahvaća kožu, konjunktivu, sluznice dišnih putova, usnu šupljinu (Filatov-Belsky-Koplikove mrlje) i crijeva. Virus ospica može se naći i u sluznici dušnika, bronha, a ponekad i u mokraći.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi ospica

Inkubacija bolesti traje 10-14 dana, nakon čega počinje prodromalno razdoblje koje karakterizira vrućica, kataralni simptomi, suhi kašalj i tarzalni konjunktivitis. Patognomonične su Koplikove pjege koje se pojavljuju 2.-4. dana bolesti, obično na sluznici obraza nasuprot 1. i 2. gornjeg kutnjaka. Izgledaju kao bijela zrnca okružena crvenom areolom. Mogu se širiti, pretvarajući se u rašireni eritem na cijeloj površini sluznice obraza. Ponekad se prošire i na ždrijelo.

Pojedinačni simptomi ospica opažaju se od druge polovice inkubacijskog razdoblja (gubitak težine pacijenta, oticanje donjeg kapka, konjunktivalna hiperemija, subfebrilna temperatura navečer, kašalj, blago curenje iz nosa).

Osip se pojavljuje 3-5 dana nakon pojave početnih simptoma i 1-2 dana nakon pojave Koplikovih mrlja. Makulozni osip prvo se pojavljuje na licu, a zatim se pomiče niz bočne strane vrata, postajući makulopapularan. Nakon 24-48 sati, osip se širi na trup i ekstremitete, uključujući dlanove i tabane, postupno blijedi na licu. U težim slučajevima može se pojaviti petehijalni osip i ekhimoza.

Tijekom vrhunca bolesti temperatura doseže 40 °C s pojavom periorbitalnog edema, konjunktivitisa, fotofobije, suhog kašlja, obilnog osipa, prostracije i blagog svrbeža. Opći simptomi i znakovi koreliraju s osipom i razdobljem zaraznosti. Do 3.-5. dana temperatura se smanjuje, pacijentovo se stanje poboljšava, osip počinje brzo blijedjeti, ostavljajući bakreno-smeđu pigmentaciju s naknadnim ljuštenjem.

Imunokompromitirani pacijenti mogu razviti tešku upalu pluća i možda neće imati osip.

Atipične ospice mogu se pojaviti kod pacijenata prethodno cijepljenih mrtvim cjepivom protiv ospica, koje se ne koristi od 1968. Starija cjepiva mogu promijeniti tijek bolesti. Atipične ospice mogu početi iznenada, s visokom temperaturom, prostracijom, glavoboljom, kašljem i bolovima u trbuhu. Osip se može pojaviti unutar 1 do 2 dana, često počevši na ekstremitetima, i može biti makulopapulozan, vezikularan, urtikarijalni ili hemoragičan. Može se razviti oticanje ruku i stopala. Upala pluća i limfadenopatija su česte i mogu biti perzistentne; radiografske promjene mogu trajati tjednima do mjesecima. Mogu se razviti znakovi hipoksemije.

Bakterijska superinfekcija karakterizirana je upalom pluća, otitisom medija i drugim lezijama. Ospice potiskuju odgođenu preosjetljivost, koja pogoršava tijek aktivne tuberkuloze, privremeno neutraliziraju kožne reakcije na tuberkulin i histoplazmin. Na bakterijske komplikacije može se posumnjati prisutnošću fokalnih simptoma ili recidivom vrućice, leukocitoze, prostracije.

Nakon što se infekcija povuče, može se javiti akutna trombocitopenična purpura, što dovodi do razvoja krvarenja, koje ponekad može biti ozbiljno.

Encefalitis se razvija u 1/1000-2000 slučajeva, obično 2-7 dana nakon pojave osipa, često počevši s visokom temperaturom, glavoboljom, napadajima i komom. U cerebrospinalnoj tekućini broj limfocita je 50-500/mcl, proteini umjereno povišeni, ali mogu biti i normalni. Encefalitis se može riješiti unutar 1 tjedna, ali može trajati i dulje, što dovodi do smrti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnoza ospica

U uvjetima niske incidencije, dijagnostika ospica je sveobuhvatna i uključuje procjenu epidemiološke situacije u pacijentovoj okolini, kliničko promatranje tijekom vremena i serološko testiranje.

Tipične ospice mogu se posumnjati kod pacijenta sa simptomima rinitisa, konjunktivitisa, fotofobije i kašlja ako je bio u kontaktu s bolesnom osobom, ali dijagnoza se obično postavlja nakon pojave osipa. Dijagnoza je obično klinička, temelji se na otkrivanju Koplikovih mrlja ili osipa. Kompletna krvna slika nije obavezna, ali ako se napravi, može se otkriti leukopenija s relativnom limfocitozom. Laboratorijska dijagnoza ospica je neophodna za kontrolu epidemije i rijetko se provodi. Ograničena je na otkrivanje antitijela protiv ospica klase IgM u serumu ili epitelnim stanicama u nazofaringealnim i uretralnim ispircima (u mokraći), obojenim imunofluorescentnom metodom, PCR analizom faringealnih ispiraka ili uzoraka urina ili metodom kulture. Povećanje razine IgG u parnim serumima je točna, ali kasna metoda dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza ospica uključuje rubeolu, šarlah, osip uzrokovan lijekovima (npr. od sulfonamida i fenobarbitala), serumsku bolest, roseolu neonatorum, infektivnu mononukleozu, erythema infectiosum i infekciju ECHO-coxsackievirusom. Atipične ospice mogu se simulirati većim brojem bolesti zbog varijabilnosti simptoma. Znakovi koji razlikuju rubeolu od tipičnih ospica uključuju odsutnost izraženog prodroma, nedostatak vrućice ili nisku vrućicu, povećanje (obično blago) parotidnih i okcipitalnih limfnih čvorova te kratak tijek. Osip uzrokovan lijekovima često nalikuje osipu uzrokovanom ospicama, ali nema prodroma, nema stadija osipa od vrha do dna, nema kašlja i nema odgovarajuće epidemiološke anamneze. Roseola neonatorum rijetka je kod djece starije od 3 godine; u ovom slučaju postoji visoka temperatura na početku bolesti, odsutnost Koplikovih pjega i malaksalost, osip se pojavljuje istovremeno.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje ospica

Smrtnost u Sjedinjenim Državama je oko 2/1000, ali je veća u zemljama u razvoju zbog loše prehrane i nedostatka vitamina A. Suplementacija vitaminom A preporučuje se populacijama visokog rizika.

Sumnje na ospice treba odmah prijaviti lokalnim ili državnim zdravstvenim vlastima bez čekanja laboratorijske potvrde.

Liječenje ospica je simptomatsko, čak i u slučajevima encefalitisa. Primjena vitamina smanjuje morbiditet i mortalitet kod djece s lošom prehranom, ali kod ostalih nije potrebna. Za djecu stariju od 1 godine s oštećenjem vida zbog nedostatka vitamina A propisuje se 200 000 IU oralno dnevno tijekom 2 dana i ponavlja se nakon 4 tjedna. Djeca koja žive u regijama s nedostatkom vitamina A primaju ga jednokratno u pojedinačnoj dozi od 200 000 IU. Djeci u dobi od 4-6 mjeseci propisuje se pojedinačna doza od 100 000 IU.

[ 26 ], [ 27 ]

Kako spriječiti ospice?

Ospice se mogu spriječiti cjepivom protiv ospica. Moderna cjepiva protiv ospica imaju preventivnu učinkovitost od 95-98%.

U većini razvijenih zemalja, djeca primaju živo, atenuirano cjepivo. Prva doza preporučuje se u dobi od 12 do 15 mjeseci, ali se može dati već sa 6 mjeseci tijekom izbijanja ospica. Preporučuju se dvije doze. Djeca cijepljena u dobi od manje od 1 godine trebaju još dva docjepljivanja u drugoj godini života. Cijepljenje pruža dugotrajan imunitet i smanjilo je učestalost ospica u Sjedinjenim Državama za 99%. Cjepivo uzrokuje blagu ili inaparentnu bolest. Vrućica veća od 38°C tijekom 5 do 12 dana nakon cijepljenja javlja se kod manje od 5% cijepljenih, nakon čega slijedi osip. Reakcije središnjeg živčanog sustava izuzetno su rijetke; cjepivo ne uzrokuje autizam.

Trenutna cjepiva nacionalnog kalendara cijepljenja:

• Suho cjepivo protiv ospica s živom kulturom (Rusija).
• Cijepljenje protiv ospica, zaušnjaka i rubeole
• Ruvax živo cjepivo protiv ospica (Francuska).
• MMR-II živo cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubeole (Nizozemska).
• Priorix živo cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubeole (Belgija).

Mikrokapsulirano živo cjepivo protiv ospica trenutno je u predkliničkim ispitivanjima, a DNA cjepivo protiv ospica je u fazi istraživanja.

Kontraindikacije za cijepljenje protiv ospica uključuju sistemske tumore (leukemija, limfom), imunodeficijencije, liječenje imunosupresivima poput glukokortikoida, alkilirajućih sredstava, antimetabolita i radioterapiju. HIV infekcija je kontraindikacija samo ako postoji teška imunosupresija (CDC stadij 3 s CD4 manjim od 15%). Inače, rizik od infekcije divljim sojem nadmašuje rizik od infekcije živim cjepivom. Cijepljenje treba odgoditi kod trudnica, onih s vrućicom, onih s aktivnom neliječenom tuberkulozom ili ako su korištena antitijela (puna krv, plazma ili drugi imunoglobulini). Trajanje odgode ovisi o vrsti i dozi imunoglobulina, ali može biti i do 11 mjeseci.

Djeca i odrasli osjetljivi na ospice imuniziraju se živim cjepivom protiv ospica u slučaju kontakta s oboljelim u odsutnosti kontraindikacija, ali najkasnije 72 sata nakon očekivanog kontakta. Ako je razdoblje od vremena očekivane infekcije dulje, kao i za oslabljene osobe ili one s kontraindikacijama za primjenu živog cjepiva protiv ospica, indiciran je normalni humani imunoglobulin. Imunoglobulin koji se primjenjuje intramuskularno u prvih 6 dana nakon infekcije štiti od ospica ili ublažava njihov tijek.

Metoda nespecifične prevencije je rana izolacija pacijenta kako bi se spriječilo daljnje širenje bolesti. Pacijenti podliježu izolaciji 7 dana, ako se razviju komplikacije - 17 dana od početka bolesti.

Djeca koja nisu cijepljena ili bolesna, ali su bila u kontaktu s osobama oboljelima od ospica, ne smiju ulaziti u dječje ustanove 17 dana od trenutka kontakta, a ona koja su primila profilaktički imunoglobulin - 21 dan. Djeca ne podliježu izolaciji prvih 7 dana od početka kontakta.

Hitna profilaksa ospica moguća je ako se primijeni unutar 3 dana od kontakta s pacijentom s ospicama. Ako se cijepljenje odgodi, serumski imunoglobulin se primjenjuje u dozi od 0,25 ml/kg intramuskularno (maksimalna doza 15 ml) odmah, a naknadno cijepljenje 5-6 mjeseci kasnije, osim ako postoje kontraindikacije. U slučaju kontakta s pacijentom s imunodeficijencijom, kod kojeg je cijepljenje kontraindicirano, serumski imunoglobulin se primjenjuje u dozi od 0,5 ml/kg intramuskularno (maksimalno 15 ml). Imunoglobulini se ne smiju primjenjivati istodobno s cjepivom.

[ 28 ], [ 29 ]

Kakva je prognoza za ospice?

Ospice imaju povoljnu prognozu u slučaju nekompliciranog tijeka bolesti. S razvojem gigantocelularne pneumonije, encefalitisa, neadekvatnog nepravovremenog liječenja, moguć je smrtonosni ishod. U slučaju razvoja subakutnog sklerozirajućeg panencefalitisa, ospice u svim slučajevima imaju nepovoljan ishod.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]