Rubni osteofiti

Postoje mnoge vrste koštanih izraslina. Ako takve izrasline nastaju na krajnjim dijelovima kao rubna izraslina uslijed deformirajućih opterećenja ili poremećaja metabolizma kalcija, nazivaju se "rubni osteofiti". Problem može biti asimptomatski, ali najčešće dolazi do ograničenja pokretljivosti i boli u zahvaćenom zglobu. Općenito, rubni osteofiti su specifičan radiološki pokazatelj degenerativnih procesa, njihov izgled povezan je s razvojem involucijskih promjena u koštanom tkivu. [1]

Epidemiologija

Najčešći uzrok nastanka rubnih osteofita smatra se osteoartritisom. Među najčešćim manifestacijama patologije su bolovi u zahvaćenom zglobu, jutarnja ukočenost. Dok se krećete, bol se može donekle smanjiti, ali do večeri se ponovno povećava, što je povezano s opterećenjem.

Uključenost genetske predispozicije nije neuobičajena. U prosjeku se simptomi javljaju između 40. i 50. godine života. Muškarci su skloniji ranoj pojavi simptoma. Kod žena se znakovi rubnih osteofita otkrivaju nešto kasnije, ali su izraženiji - osobito je sindrom boli svjetliji i intenzivniji. Problem se češće javlja s početkom menopauze.

Uzroci rubni osteofiti

Najčešći uzrok nastanka rubnih osteofita su poremećaji metaboličkih procesa. Često izrasline nastaju zbog povećanog opterećenja određenog zgloba, što dovodi do oštećenja hrskavice. Drugi mogući uzroci uključuju izravnu traumu zgloba ili kralježnice. [2]

Stručnjaci ističu takve glavne uzroke patologije:

• upalne promjene u koštanom tkivu;
• degenerativne promjene;
• prijelomi kostiju;
• produljeni prisilni boravak u jednom položaju;
• tumorski procesi;
• endokrini poremećaj.

Među upalnim patologijama najčešći je osteomijelitis, bolest u kojoj su zahvaćene sve komponente kostiju, od periosta do koštane srži. Upalu izaziva gnojna bakterijska flora ili mycobacterium tuberculosis. Primarni uzroci osteomijelitisa su: otvoreni prijelomi kostiju, žarišta kronične infekcije, kršenje preporuka za sigurno upravljanje operacijama osteosinteze. Bolest češće zahvaća femur, humerus, tibiju, gornju i donju čeljust.

Degenerativni intraosealni procesi razvijaju se u pozadini promjena u tkivima povezanih s dobi, prekomjernih opterećenja na zglobnom području. "Krivci" mogu bitideformirajuća spondiloza ilioseoartroza.

Često rubni osteofiti nastaju nakon što je narušen integritet središnjeg segmenta kosti. U području prijeloma s vremenom nastaje specifičan koštano vezivni kalus koji se naknadno zamjenjuje osteoidnim tkivom. Tijekom regeneracije u krugu pomaknutih koštanih elemenata i tkiva kalusa nastaju osteofiti, koji se nazivaju posttraumatski. Ponekad se iz periosta stvaraju izrasline koje nakon odvajanja okoštavaju i degeneriraju u koštanu tvorevinu. Ovakav fenomen nije neuobičajen za ozljede artikulacije lakta ili koljena. Osteofiti također mogu biti uzrokovani puknućima ligamenata i zglobnih burza.

Dugotrajni boravak u neudobnom, prisilnom položaju gotovo uvijek preopterećuje jedan ili drugi zglob, što dovodi do promjena i uništavanja hrskavičnog tkiva, a zatim i kosti, koja počinje rasti uz stvaranje rubnih osteofita. Osim toga, povećava se rizik od razvoja deformirajuće spondiloze i osteoartritisa.

Ponekad osteofiti rastu kada je kost zahvaćena benignom ili zloćudnom neoplazmom, ili kao rezultat metastaza iz drugih struktura koje se nasele u kosti. To se najčešće događa kod bolesnika sosteogeni sarkom, osteohondroza,Ewingov sarkom,rak dojke iliprostata.

Što se tiče endokrinih patologija, najčešće je rast osteofita izazvan akromegalijom, bolešću praćenom povećanom sintezomhormona rasta. Poremećaj je uzrokovan stvaranjem benigne mase u prednjem režnjuhipofize.

Vertebralni osteofiti nastaju kao posljedica deformirajuće spondiloze. Kod ovog poremećaja izrasline se pojavljuju s prednjeg ruba tijela kralješaka ili dolaze iz zglobnih nastavaka.

Faktori rizika

Redovita opterećenja zglobova, pa tako i kralježnice, s vremenom uzrokuju degeneraciju zglobnih površina i intervertebralnih diskova te njihovo trošenje. Ako se kombiniraju čimbenici kao što su promjene povezane s dobi, traumatske ozljede, zakrivljenosti kostiju, tada se nepovoljni učinak na koštane strukture i zglobove značajno povećava. Ligamentni aparat pati: ligamenti se zgušnjavaju, u njima se nakupljaju kalcijeve soli. Povećano trenje zglobova ubrzava rast osteofita.

Degeneracijski procesi u tkivima počinju već u mladosti, iako su takve promjene postupne i ne dolaze do izražaja do oko 50. godine života. Međutim, postoje poznati čimbenici koji mogu ubrzati ovaj proces:

• kongenitalne, nasljedne anomalije, deformacije;
• prehrambene navike (ovo također može uključivati ​​pretilost);
• osobitosti načina života (hipodinamija, nepravilno držanje, prisilni česti netočni položaj tijela, itd.);
• Ozljede (bilo sportske, obiteljske ili profesionalne).

Patogeneza

Stvaranje rubnih osteofita počinje disregulacijom hondrogeneze koja uključuje diferencijaciju hondrogenih stanica smještenih u periostu, što rezultira stvaranjem strukture slične hrskavici koja se naziva hondrofit. Hondrofit zatim prolazi kroz okoštavanje da bi se formirao hondroosteofit, a cijela se struktura na kraju transformira u kost da bi se formirao osteofit. [3], [4]

Iako su rubni osteofiti identificirani kao osjetljivi i rani znak lezija hrskavice u bolesnika s osteoartritisom, točna patogeneza osteofita tek se počinje shvaćati. Citomorfološki nalazi i obrasci ekspresije gena tijekom stvaranja osteofita nalikuju onima kod cijeljenja kalusa prijeloma kosti i osifikacije endohondralne ploče rasta. [5]Nedavno je pokazano da su stvaranje osteofita i prisutnost lezija hrskavice fizički neovisni fenomeni. [6], [7]Prethodno objavljene studije pokazale su da je rast osteofita uzrokovan otpuštanjem citokina iz oštećene hrskavice, a ne mehaničkim djelovanjem na zglobnu čahuru, da sinovijalno tkivo igra važnu ulogu u regulaciji stvaranja osteofita i da egzogeno primijenjeni citokini mogu inducirati ili inhibirati stvaranje osteofita. [8]

Rubni osteofiti često nastaju nakon umjerenih do teških traumatskih ozljeda, prijeloma kostiju, degenerativno-distrofičnih promjena koje zahvaćaju zglobove i kralježnicu. Uključivanje upalne reakcije koja uključuje kost ili okolno tkivo nije neuobičajeno.

Općenito, osteofit je patološka izraslina koštanog tkiva. Pojam je povezan s grčkim riječima osteon – kosti fiton - ostruga, biljka. Izrasline mogu biti pojedinačne ili brojne, različite konfiguracije (tanki šiljci, nazubljene formacije, tuberkuloze). Struktura osteofita ne razlikuje se od strukture normalnog koštanog tkiva.

Postoje ovakve izrasline:

• kompaktna kost;
• koštano-spužvasti;
• kostiju i hrskavice;
• metaplastičan.

Kostokompaktni osteofiti građeni su od kompaktne supstance kosti. Vrlo je jak i može izdržati intenzivan fizički stres, a u biti je vanjski sloj kosti. Osim toga, kompaktna tvar akumulira određene kemijske elemente, uključujući fosfor i kalcij. Ovaj koštani sloj karakterizira homogenost i prisutan je u velikim količinama u srednjem segmentu cjevastih kostiju.

Kostokompaktni osteofiti najčešće se nalaze na metatarzalnim kostima, falangama prstiju i završnim segmentima cjevastih kostiju.

Koštani spužvasti osteofiti nastaju iz spužvastog tkiva, koje ima staničnu strukturu i sastoji se od ploča i trabekula. Ova tvar je lagana i ne osobito jaka, prisutna je u krajnjim segmentima - epifizama - cjevastih kostiju i ispunjava gotovo cijeli volumen spužvastih struktura.

Koštani spongiformni osteofiti nastaju pod utjecajem preopterećenja u bilo kojem dijelu spužvaste ili cjevaste kosti.

Osteofiti kostiju i hrskavice nastaju kod iskrivljenja hrskavice, koje mogu biti uzrokovane mehaničkim preopterećenjem, upalnim ili degenerativnim procesima u zglobu, pri čemu se hrskavično tkivo stanji i dolazi do destruktivnih promjena. Takve rubne izrasline najčešće se nalaze u velikim zglobovima koji su izloženi maksimalnom opterećenju (npr. zglob kuka).

Metaplastični rubni osteofiti nastaju kada se jedna vrsta stanica zamijeni drugom vrstom stanica. Koštano tkivo predstavljeno je osteoblastima, osteocitima i osteoklastima. Mlade strukture koje proizvode matriks su osteoblasti, koji se kasnije pretvaraju u osteocite koji gube sposobnost diobe i stvaranja međustaničnog matriksa. Osteociti sudjeluju u metaboličkim procesima, održavaju konstantnost organskog i mineralnog sastava. Što se tiče osteoklasta, njihov nastanak povezan je s leukocitima, a njihova glavna funkcija je uništavanje starog koštanog tkiva.

Pojava metaplastičnih rubnih osteofita uzrokovana je upalnim ili zaraznim procesima u koštanom tkivu ili kršenjem njegove regeneracije.

Osteofiti u kralježnici mogu se klasificirati ne samo po svojoj strukturi, već i po položaju. Dakle, stručnjaci razlikuju:

• prednji ili stražnji osteofiti;
• anterolateralni rubni osteofiti;
• Posterolateralni osteofiti (posebno opasni kada se formiraju u predjelu vrata, zbog nepovoljnog djelovanja na leđnu moždinu).

Rubni osteofiti zatvornih ploča posljedica su degenerativno-distrofične patologije kralježnice. Nastaju kao rezultat zbijanja strukture u intervertebralnom prostoru (u gornjem i donjem dijelu intervertebralnih diskova). Problem se očituje izraženom neurološkom simptomatologijom.

Simptomi rubni osteofiti

Najtipičniji simptomi rubnih osteofita su:

• bol u zahvaćenom zglobu (tupa, pritiskajuća, probadajuća);
• Ograničenje motoričkih sposobnosti zahvaćenog ekstremiteta ili leđa (postupno se razvija, polako se povećava);
• zakrivljenost zgloba;
• oticanje mekog tkiva.

U ranoj fazi formiranja osteofita, pacijent ne osjeća bol. Ponekad je to samo lagana nelagoda, u kojoj se pacijent ne žuri konzultirati s liječnicima. Medicinska pomoć obično se pribjegava samo s razvojem intenzivnog degenerativnog procesa, uništavanjem hrskavičnog tkiva, pojavom izražene kliničke slike. Pacijenti se žale na oštru ili bolnu bol, osobito intenzivnu u pozadini tjelesne aktivnosti. Ako su zahvaćeni prednji rubni osteofiti tijela kralježaka, bol u kralježnici se može osjetiti čak i pri kašljanju ili kihanju. [9]

Bolni osjećaji imaju tendenciju zračenja, tj. zrače u obližnje organe i zglobove, što značajno komplicira dijagnozu. Rubni osteofiti tijela kralježaka mogu dodatno uzrokovati takve nespecifične simptome kao što su glavobolja, vrtoglavica, poremećaji vida i sluha itd. Pojava takvih znakova uzrokovana je kompresijom vaskularne mreže koju opskrbljuju izrasline.

Veliki rubni osteofiti zglobnih površina dovode do značajnog oštećenja pokretljivosti zgloba, što je povezano s blokadom kretanja formiranim izraslinama. Zglobna čahura se zadeblja, razvijaju se kontrakture: bolesnik postupno gubi sposobnost adekvatnog kretanja. U naprednim slučajevima dolazi do potpunog uništenja hrskavičnog tkiva.

Rubni osteofiti zgloba koljena također se u početku manifestiraju laganom nelagodom. Tijekom vremena, osjećaji postaju sve bolniji i neugodniji. Dodatni znakovi uključuju:

• oteklina u koljenu;
• poremećaji hoda, šepanje.

Slični simptomi nalaze se ako se pojave rubni osteofiti skočnog zgloba ili femura.

Glavni simptom koji prati rubne osteofite lumbalnih kralježaka je bol koja ne reagira dobro na primjenu konvencionalnih analgetika. Tijekom vremena, pokretljivost lumbalne regije je ograničena, pacijentu postaje teško okrenuti tijelo na stranu, savijati se. U teškim slučajevima mokrenje može biti poremećeno. [10]

Osteofiti marginalni torakalni osteofiti popraćeni su takvim patološkim simptomima:

• bol između lopatica, ponekad zrači u lopaticu, ruku, rame;
• Pojačani sindrom boli s dubokim disanjem, kašljanjem ili kihanjem;
• sve veća slabost ruke na zahvaćenoj strani.

Femoralni kondili mogu biti zahvaćeni izravnim padom na koljeno ili jakim udarcem u koljeno. Rubni osteofiti kondila popraćeni su bolovima u zglobu koljena, što zahtijeva posebnu dijagnozu s ozljedama, prijelomima. U većini slučajeva dovoljna je radiografija.

Rubni osteofiti patele daju do znanja bolovima i krckanjem u području koljena. Intenzitet simptoma je individualan: broj i veličina izraslina igraju ulogu. Velike koštane izrasline značajno povećavaju rizik od oštećenja meniskusa i ligamenata.

Rubni osteofiti zgloba kuka mogu stvarati poteškoće u slobodi kretanja, otežavajući izvođenje jednostavnih aktivnosti poput podizanja noge, hodanja ili dugog sjedenja. Neki pacijenti ukazuju na pojavu ukočenosti, osjećaj da ih zahvaćena noga ne "sluša". Mogući bolovi u stražnjici, bedrima, donjem dijelu leđa.

Rubni osteofiti krova acetabuluma popraćeni su ovim znakovima:

• bol u bedru, području prepona (osobito ujutro ili nakon tjelesne aktivnosti);
• ukočenost, ukočenost;
• bol pri pokušaju rotacije donjih ekstremiteta;
• šepati;
• krckanje;
• bol u mišićima i lumbalnom dijelu;
• nemogućnost hodanja na velike udaljenosti.

Rubni osteofit tibije otkriva se pojavom tupe, bolne boli u području projekcije patološkog fokusa, s pojačavanjem nakon tjelesne aktivnosti, tijekom opterećenja, okretanja. Također je karakteristična slabost odgovarajućih mišićnih skupina, brzi umor, utrnulost i trnci, oticanje mekih tkiva.

Rubni osteofiti ramenog zgloba pokazuju ove nespecifične znakove:

• bol s vježbanjem;
• krckanje u zahvaćenom ramenu;
• bolna bol u mirovanju;
• poremećena pokretljivost ramena, ograničenje nekih pokreta.

Rubni osteofiti interfalangealnih zglobova očituju se bolom, peckanjem, peckanjem, obamrlošću u području bočnih ploha distalnih i dorzalno-lateralnih ploha proksimalnih interfalangealnih zglobova. Istodobno može doći do ukočenosti, smanjenja volumena motora zahvaćenih zglobova. Kod izraženih izraslina moguća je deformacija zahvaćene ruke.

Komplikacije i posljedice

Rubni osteofiti cervikalne regije mogu izazvati razvoj vaskularnih poremećaja, jakih glavobolja, vrtoglavice, zvonjave i tinitusa, poremećaja vida, fluktuacija krvnog tlaka. Kao rezultat povećanja izraslina dolazi do suženja spinalnog kanala, arterijskih debla i živaca su stegnuti, pojavljuje se spinalna stenoza. [11]Postoji simptom "lažne klaudikacije": pacijent osjeća stalnu bol, donji udovi su utrnuli i "ne slušaju". Neudobnost ne nestaje ni u mirovanju.

Subhondralna skleroza i rubni osteofiti često uzrokuju nastanakintervertebralna kila, što zauzvrat izaziva pojavu boli i disfunkcije u različitim organima, utrnulost ekstremiteta.

Glavne nepovoljne posljedice povezane su sa stalnim rastom rubnih osteofita. Postupno povećanje izraslina podrazumijeva kompresiju i pomicanje tkiva, mehaničko oštećenje obližnjih struktura. U nedostatku liječenja, zahvaćeni zglob može potpuno izgubiti svoju funkciju, pacijent postaje onesposobljen.

Da biste spriječili razvoj komplikacija, trebali biste potražiti pomoć stručnjaka već u fazi početnih simptoma. Liječnik specijaliziran će procijeniti vidljive patološke znakove, obaviti pregled i sveobuhvatnim pregledom dijagnosticirati problem.

Dijagnostika rubni osteofiti

Dijagnostičke mjere počinju izravnim kliničkim pregledom. Medicinski stručnjak pažljivo pregledava pacijenta, provodi neurološki pregled, procjenjuje funkciju živčanih završetaka, identificira njihovu moguću kompresiju. Na temelju detaljnog pregleda, proučavanja povijesti bolesti i pritužbi pacijenta, liječnik određuje daljnju dijagnostičku taktiku.

Posebnu pozornost privlače takvi znakovi:

• bolovi u zglobovima tijekom kretanja i mirovanja, nakon tjelesne aktivnosti i neovisno o njoj;
• zakrivljenost zglobova, aksijalne deformacije;
• ograničenje motoričke aktivnosti, nemogućnost obavljanja aktivnih ili pasivnih pokreta.

Laboratorijski testovi:

• proučavanje sinovijalne tekućine;
• procjena biomolekularnih markera u serumu, zglobnoj tekućini, likvoru itd.

Instrumentalna dijagnoza obično se sastoji od sljedećih postupaka:

• Radiografija (omogućuje otkrivanje suženja zglobnog jaza, područja subhondralne osteoskleroze, izravno rubnih osteofita i znakova subhondralne osteoporoze).
• Artroskopija(vizualizira intraartikularne strukture, omogućuje biopsiju).
• Artrosonografija (ultrazvučni pregled zglobova).
• Kompjuterizirana tomografija (vizualizacija zgloba sloj po sloj).
• Magnetska rezonancija (informativni postupak koji ne nosi izloženost zračenju).
• Histomorfološki pregled (biopsija tkiva).

Dijagnostičke mjere treba provoditi sveobuhvatno, koristeći individualizirani pristup pacijentima.

Diferencijalna dijagnoza

Prekomjerni rast rubnih osteofita treba razlikovati od takvih patologija:

• akutni artritis;
• Ozljede (pucanje meniskusa ili ligamenta s hemartrozom, prijelomi);
• zarazne patologije, mikrokristalni artritis i drugi upalni intraartikularni procesi, hemofilija;
• virusne zarazne bolesti, osteoatroz;
• rak, osteohondroza;
• Giht;
• drugi artritisi, artroze, artropatije;
• hernija diskova.

Za diferencijalnu dijagnozu, u većini slučajeva, dovoljna je regtgenografija. Ponekad se dodatno propisuje kompjuterizirana ili magnetska rezonancija.

Liječenje rubni osteofiti

Liječenje marginalnih osteofita počinje utjecajem na osnovnu bolest. Standardni terapijski režim uključuje sljedeće metode:

• konzervativno liječenje (eliminacija upale i sindroma boli, obnova lokalnog metabolizma, popravak tkiva s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, kondroprotektorima);
• fizioterapija (prema procjeni liječnika);
• fizikalna terapija (pomaže u ublažavanju grčeva mišića, poboljšanju metabolizma, redistribuciji opterećenja na zglobovima);
• masaža;
• Korekcija načina života (iskorjenjivanje loših navika, razvoj režima rada i odmora, razvoj otpornosti na stres, uklanjanje hipodinamije);
• korištenje potpornih i zaštitnih naprava, ortoza, steznika, umetaka itd., prema indikacijama;
• ispravak prehrane (odbijanje nezdrave hrane, proširenje prehrane biljnom hranom i jelima bogatim kalcijem i magnezijem);
• normalizacija težine.

Ove terapijske metode neće eliminirati postojeće rubne osteofite, ali mogu zaustaviti daljnje napredovanje patologije i ublažiti simptome. Kirurška intervencija provodi se za potpuno uklanjanje osteofita.

Da bi se olakšala dobrobit pacijenta, propisuju se takvi lijekovi:

• Nesteroidni protuupalni lijekovi (diklofenak, ibuprofen, ketorol itd. u obliku tableta, kapsula, masti, injekcija) za uklanjanje boli i upale;
• kortikosteroidni lijekovi (u slučaju jakog sindroma boli, moguće ih je ubrizgati izravno u zglobnu šupljinu);
• drugi analgetici, antispazmodici (Midocalm).

Treba razumjeti da svi gore navedeni lijekovi omogućuju samo ublažavanje dobrobiti pacijenta. Međutim, oni ne mogu eliminirati rubne osteofite.

Određenu ulogu u obnovi strukture zgloba igraju kondroprotektori: kondroitin, glukozamin i analozi. Takvi lijekovi omogućuju vam da zasitite tkiva zgloba hranjivim tvarima, zaustavite proces degeneracije, započnete obnovu stanica. Istina, kondroprotektori su učinkoviti samo u ranim i srednjim fazama razvoja osteofita, a također zahtijevaju sustavan i dugotrajan unos. Da bi se pojačalo djelovanje kondroprotektora, koriste se i drugi lijekovi koji mogu optimizirati mikrocirkulaciju tkiva. Za usporavanje procesa uništavanja hrskavice koriste se antienzimska sredstva.

Kao dodatna terapija propisana je:

• fizioterapija (liječenje udarnim valom, automatizirana elektromiostimulacija, ultrafonoforeza, ozonska terapija);
• fizikalna terapija;
• vježba LFK (mehanoterapija);
• trakcija zgloba za smanjenje stresa na zahvaćeni zglob;
• kiropraktička njega.

U teškim uznapredovalim slučajevima jedina učinkovita metoda liječenja je kirurški zahvat - korektivna osteotomija, koja uključuje uklanjanje dijela kosti s izraslinom, ili endoproteza - zamjena zahvaćenog zgloba protezom.

Prevencija

Dozirana redovita tjelesna aktivnost važna je za sprječavanje nastanka rubnih osteofita. Adekvatan sportski trening, svakodnevne gimnastičke vježbe mogu poboljšati periartikularnu cirkulaciju krvi i optimizirati prehranu tkiva. Preporuča se sustavno baviti plivanjem, plesom, aerobikom, svakodnevno šetati.

Kontrola tjelesne težine preduvjet je uspješne prevencije. Prekomjerna težina izravan je put do bolesti mišićno-koštanog sustava, uključujući razvoj rubnih osteofita.

Osim toga, ne smijete dizati i nositi preteške predmete, ni na koji način preopteretiti zglobove i kralježnicu. Ne zaboravite na punu i raznoliku prehranu, obogaćenu vitaminima i mineralima. Među posebno korisnim proizvodima: zelje, povrće, mlijeko i svježi sir, tvrdi sirevi, plodovi mora.

Ravnoteža vode je jednako važna. Liječnici preporučuju pijenje obične, čiste vode malo po malo tijekom dana.

Potrebno je odreći se svih poznatih loših navika. Dokazano je da pušenje, kao i zlouporaba alkohola ili ovisnost o drogama, izrazito negativno utječu na stanje koštano-hrskavičnog sustava.

Neudobna odjeća i obuća, visoke pete mogu postupno izazvati promjene na zglobovima. Može biti zahvaćeno ne samo područje stopala, već i drugi zglobovi mišićno-koštanog mehanizma.

Prognoza

Ishod bolesti ovisi o njezinom obliku, stupnju te pravodobnosti i kvaliteti poduzetih mjera liječenja. Rubni osteofiti često postaju uzrok invaliditeta. Zanemareni slučajevi popraćeni su gubitkom sposobnosti kretanja i služenja sami sebi. Uz značajne osteofite zglobova koljena i / ili kuka, pacijentu se može dodijeliti prva ili druga skupina invaliditeta, što ovisi o stupnju patološkog procesa i opsegu lezije.

Rubni osteofiti napreduju dovoljno sporo. Ako se obratite liječnicima u ranoj fazi bolesti, često je moguće praktički zaustaviti daljnje stvaranje izraslina i sačuvati motoričke sposobnosti zglobova. U nedostatku liječenja, rizik od nepovratnih promjena u zahvaćenom zglobu dramatično se povećava.