Strana tijela grkljana: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Strana tijela u grkljanu su mnogo rjeđa od stranih tijela u dušniku ili stranih tijela u bronhima, te, prema različitim autorima, čine 4 do 14% svih stranih tijela u gornjim dišnim putovima.

Većina stranih tijela koja uđu u grkljan prevlada njegov prostor i zaglavi se u desnom glavnom bronhu, čiji je kut odstupanja od dušnika znatno manji od kuta lijevog glavnog bronha. Grkljan uglavnom zadržava šiljasta strana tijela (riblje i tanke pileće kosti, igle, proteze, ulomke ljuski oraha, metalne predmete). U grkljanu se često nalaze pijavice koje u njega dospiju prilikom pijenja vode iz prirodnih rezervoara - staništa ovih anelida. Strana tijela grkljana najčešće se opažaju kod djece u dobi od 5-7 godina. Strana tijela dišnih putova često se opažaju kod starijih osoba s oslabljenim zaštitnim faringealnim i zatvarajućim refleksima te kod psihički oboljelih osoba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza stranih tijela u grkljanu

Strana tijela grkljana mogu potjecati iz usne šupljine tijekom jela, iz nosne šupljine i nazofarinksa, kamo dospijevaju tijekom dječjih igara i odakle se aspiriraju u grkljan, kao i retrogradno tijekom kašljanja iz dušnika i bronha ili tijekom povraćanja iz želuca i jednjaka. Strana tijela grkljana, povezana s jatrogenim, mogu se pojaviti tijekom adenotomije i tonzilotomije (aspiracija odstranjenog limfadenoidnog tkiva, fragmenta kirurškog instrumenta). Najčešći mehanizam nastanka stranih tijela grkljana je iznenadna aspiracija stranih tijela, koja se javlja tijekom jela, smijanja, kihanja, razgovora, neočekivanog udarca u potiljak. Aspiracija stranih tijela može se dogoditi tijekom spavanja, u stanju opijenosti ili pospanosti, pri ometanju ili strahu. Strana tijela u grkljanu mogu se uočiti kod nekih bulbarnih sindroma, kod kojih je oštećena osjetljivost ždrijela i grkljana, kod neuritisa senzornih živaca grkljana itd.

Strana tijela grkljana su uglavnom nepokretna, klinasta. Zaglave se u grkljanu zbog svoje velike veličine, neravnih rubova ili hrapave površine, a također i zbog refleksnog (zaštitnog) grča laringealnih konstriktora. Zbog potonjeg razloga, većina stranih tijela zaglavi se svojom glavnom masom u interaritenoidnom prostoru iznad glotisa; jedan kraj ovog stranog tijela može biti u ventrikulu grkljana, a drugi - u području stražnje stijenke grkljana ili u području prednje komisure. U drugim slučajevima, strano tijelo se nalazi u sagitalnoj ravnini između glasnica, fiksirano jednim krajem u prednjoj komisuri, a drugim - u stražnjoj stijenci subglotičnog prostora ili u aritenoidnom području. Strana tijela zaglavljena u laringealnom dijelu ždrijela izazivaju izražen edem sluznice, posebno kod djece. Nakon što prodru duboko u edem, ova strana tijela je teško otkriti. Prema N. Costinescuu (1904.), 50% stranih tijela grkljana, traheobronhijalnog podrijetla, lokalizirano je u sluznici.

Strana tijela u grkljanu, iritirajući i ozljeđujući njegovu sluznicu, uzrokuju oticanje i upalu, čija ozbiljnost ovisi o prirodi stranog tijela, trajanju njegove prisutnosti u grkljanu i dodavanju sekundarne infekcije. Oštra strana tijela mogu perforirati grkljan i prodrijeti u susjedna područja. Ove perforacije su ulazne točke za sekundarnu infekciju (perihondritis, perilaringealni apscesi, medijastinitis, tromboza vanjske jugularne vene). Dugotrajna prisutnost stranih tijela u grkljanu uzrokuje dekubituse, kontaktne ulkuse, kontaktne granulome, sekundarnu infekciju, a nakon njihovog uklanjanja - jedan ili drugi stupanj ožiljne stenoze grkljana.

Simptomi stranih tijela u grkljanu

Strana tijela značajne veličine (komad mesa, adenoidne izrasline, aspirirani tampon itd.), karakterizirana mekom elastičnom konzistencijom, s refleksnim grčem grkljana, u pravilu potpuno blokiraju grkljan, ne ostavljajući praznine ili prolaze ni za minimalno disanje, vrlo često dovode do smrti od gušenja. Ako začepljenje grkljana nije potpuno, tada strano tijelo izaziva snažna sredstva zaštite, od kojih ne sva igraju pozitivnu ulogu, na primjer, zaštitni grč, dok snažan paroksizmalni kašalj, mučnina i povraćanje doprinose izbacivanju stranih tijela i iz grkljana i iz grkljana. Vrlo brzo, unutar deset sekundi, pojavljuje se cijanoza lica, na kojoj se utiskuje izraz ekstremnog straha. Žrtva počinje žuriti okolo, pokreti joj postaju poremećeni, glas je promukao, a konvulzivni respiratorni pokreti su uzaludni. Ovo stanje može trajati 2-3 minute, a ako se strano tijelo ne izbaci ili ne ukloni na bilo koji način, pacijent brzo gubi svijest, pada u komatozno stanje i kliničku smrt. Disanje koje se ne obnovi na vrijeme (unutar 7-9 minuta) dovodi do smrti od srčanog i respiratornog zastoja. Ako se srčana i respiratorna aktivnost mogu obnoviti nakon navedenog vremenskog razdoblja ili malo ranije, postoji rizik od djelomičnog ili potpunog gašenja kortikalnih centara, što dovodi do sindroma dekortikacije različite dubine, uslijed čega pacijent prelazi na vegetativni način života. Ako se strano tijelo ukliješti između pravih glasnica i spriječi njihovo zatvaranje, a postoji prostor za minimalni prolaz zraka, tada dolazi do iznenadne afonije i jednog ili drugog stupnja dispneje. Perforacija grkljana stranim tijelom može dovesti do emfizema, posebno u slučaju ekspiratornog respiratornog zatajenja, kada se iznad perforacije pojavi opstrukcija izdisaja zraka.

Dijagnoza stranih tijela u grkljanu

Dijagnoza stranih tijela u grkljanu u akutnim slučajevima nije teška; temelji se na iznenadnosti, vanjskim znakovima iznenadne refleksne iritacije osjetljivih receptora grkljana, paroksizmalnom kašlju, disfoniji ili afoniji, dispneji ili apneji. Kronične slučajeve je teže dijagnosticirati kada žrtve kasno potraže liječničku pomoć. Najčešće se takvi slučajevi opažaju kod neopstruktivnih stranih tijela grkljana, kada disanje ostaje zadovoljavajuće, a ukliješteno strano tijelo počinju pratiti razne lokalne komplikacije (inficirani dekubitus, edem, perikoidritis itd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencijalna dijagnostika stranih tijela grkljana

U akutnim slučajevima stranih tijela u grkljanu, simptomi koji se javljaju često mogu simulirati funkcionalni spazam grkljana (npr. histerične geneze), difterični krup, subglotični laringitis, alergijski edem. Indirektna laringoskopija koristi se kod starije djece i odraslih, kod kojih se strano tijelo lako otkriva. Izravna laringoskopija je učinkovitija kod mlađe djece, koja, osim dijagnostičke, ima i terapijsku svrhu - uklanjanje stranog tijela. Prije laringoskopije potrebna je odgovarajuća anestezija, uključujući primjenu injekcija difenhidramina i atropina, lokalnu primjenu ili prskanje dikaina ili kokaina. Opijati su kontraindicirani zbog depresivnog učinka na respiratorni centar.

Ako se pacijent javi liječniku sa značajnim zakašnjenjem, pritužujući se na promuklost glasa, periodični paroksizmalni kašalj s iskašljavanjem mukopurulentnog sputuma, osjećaj stranog tijela u grlu, otežano disanje tijekom fizičkog rada, često subfebrilnu temperaturu navečer, uz značajan broj svih vrsta bolesti, treba posumnjati i na prisutnost kroničnog stranog tijela u grkljanu. Takvo strano tijelo, s dugotrajnom (više od 5 dana) prisutnošću u grkljanu, prekriveno je granulacijskim tkivom, edematoznom sluznicom, mukopurulentnim iscjetkom, što značajno otežava njegovo otkrivanje. U takvim slučajevima preporučljivo je koristiti mikrolaringoskopiju, koja omogućuje pregled svih dijelova grkljana nedostupnih konvencionalnoj izravnoj, a posebno indirektnoj laringoskopiji. Prilikom palpacije dijela grkljana za koji se sumnja da sadrži strano tijelo metalnom sondom, ono se može otkriti u naborima edematozne sluznice ili u mukopurulentnim naslagama među granulacijskim tkivom i odljuštenim režnjevima sluznice.

Strana tijela grkljana treba razlikovati od velikih stranih tijela jednjaka u cervikalnom području, koja komprimiraju grkljan i uzrokuju poremećaje disanja i produkcije glasa. U tim slučajevima, radiografija jednjaka s kontrastom pomaže u dijagnozi. Što se tiče rendgenske dijagnostike stranih tijela grkljana, ona je moguća samo kod radiopaknih stranih tijela i velikih fragmenata koštanog tkiva, ali je obavezna u svim slučajevima, budući da pomaže u dijagnosticiranju sekundarnih komplikacija stranih tijela (hondroperihoiditis, flegmon grkljana, medijastinalni emfizem, medijastinitis).

U male djece strana tijela u grkljanu treba razlikovati od laringospazma (lažnog krupa), subglotičnog laringitisa, hripavca, difterije i papilomatoze grkljana. U odraslih se kronična strana tijela u grkljanu razlikuju od hipertrofičnog laringitisa, cista, tuberkuloze, sifilisa i tumora grkljana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje stranih tijela u grkljanu

Strana tijela u grkljanu, čak i mala, opasna su po život, budući da je osobitost tkiva grkljana i njegovih refleksogenih zona brzi razvoj opstruktivnog edema i gotovo trenutnog refleksnog laringospazma. Stoga, u svim slučajevima neopstruktivnih stranih tijela u grkljanu, treba odmah pozvati hitnu pomoć ili unesrećenog prevesti improviziranim prijevozom do najbliže medicinske ustanove s endoskopistom ili ORL specijalistom. Uklanjanje stranih tijela provodi se samo pod vizualnom kontrolom u što ranijoj fazi kako bi se spriječio razvoj edema, što uvelike komplicira postupak vađenja i u nekim je slučajevima prepun traumatskih komplikacija (ruptura sluznice, vestibularnog ili glasnog nabora, subluksacija krikoaritenoidne hrskavice itd.). Samo u slučaju asfiksije zbog lokalizacije stranih tijela u laringofarinksu prije dolaska zdravstvenog djelatnika dopušteno je pokušati ga ukloniti prstom, u kojem slučaju je, međutim, moguće strano tijelo potisnuti u dublje dijelove grkljana. Neki autori preporučuju udaranje rubom dlana po okcipitalnom dijelu vrata kako bi se izvukla i izbacila strana tijela. Vjerojatno se mehanizam takvog uklanjanja sastoji u prijenosu energije udarnog vala na unutarnja tkiva vrata u smjeru stranog tijela i njegovom propulziji u orofarinks.

Asfiksija se može spriječiti traheotomijom ili interkrikotiroidnom laringotomijom, uslijed čega se disanje koje spašava život vraća "na vrh skalpela". Uklanjanje ukliještenog stranog tijela provodi se nakon traheotomije, a traheostomija se koristi za intubacijsku anesteziju. Položaj unesrećenog i postupak izravne laringoskopije opisani su gore. Kod male djece izravna laringoskopija i uklanjanje stranog tijela izvode se bez lokalne anestezije, što je prepuno refleksnog respiratornog zastoja, ali uz premedikaciju fenobarbitalom, koji djeluje antikonvulzivno, i kloral hidratom.

Najteže je ukloniti strana tijela ukliještena u laringealne ventrikule, piriformne sinuse i subglotički prostor. Uklanjanje takvih stranih tijela izvodi se nakon traheotomije, a otvor traheotomije može se koristiti za potiskivanje stranog tijela prema gore ili njegovo uklanjanje kroz traheostomiju. Prilikom uklanjanja stranih tijela iz grkljana može doći do refleksnog respiratornog zastoja, za što medicinsko osoblje mora biti pripremljeno, imajući na raspolaganju sredstva potrebna za vraćanje respiratorne funkcije (kisik, karbogen, respiratorni analeptici - lobelia, cititon itd.).

U slučaju starih stranih tijela u grkljanu, indicirana je tirotomija s prethodnom traheotomijom, posebno u prisutnosti granulacija, dekubitusa i ulkusa ili znakova hondroperihondritisa, perforacije grkljana. Ova kirurška intervencija ima dva cilja - uklanjanje stranih tijela i sanitacijske manipulacije kako bi se uklonile sekundarne komplikacije.

U svim slučajevima stranih tijela u grkljanu indicirani su antibiotici širokog spektra djelovanja kako bi se spriječile sekundarne komplikacije, kao i sedativi, analgetici, a u nekim slučajevima i trankvilizatori.

Kakva je prognoza za strana tijela u grkljanu?

Strana tijela u grkljanu imaju ozbiljnu prognozu, posebno kod male djece, koja su sklonija teškoj asfiksiji i brzoj smrti. Općenito, prognoza ovisi o stupnju opstrukcije grkljana i pravovremenosti učinkovite medicinske pomoći.