Tromboza dura sinusa

Tromboza sinusa dura mater je komplikacija, neovisna (nozološki formirana) bolest u smislu kliničkog tijeka i ishoda, u biti je sekundarni proces koji se javlja kao komplikacija lokalnog gnojno-upalnog procesa ili opće septikopemije.

Patogeneza

Infektivni agens iz obližnjeg žarišta ili gnojnog embolusa širi se venama, najčešće emisarnim venama, ako govorimo o, na primjer, gnojnom sinusitisu, otitisu ili furunkulu nosa, taloži se na stijenci sinusa i uzrokuje stvaranje tromba. Rastući tromb se inficira, topi i stvara mnoge embole, koji se šire u sinus duž krvotoka i stvaraju nove trombe. Kao rezultat toga dolazi do začepljenja sinusa, što dovodi do venske kongestije, cerebralnog edema, unutarnjeg i vanjskog hidrocefalusa i kome. Kod primarnih gnojnih bolesti orbite, paranazalnih sinusa, karbunkula lica, kavernozni sinus je najčešće zahvaćen infekcijom. Kod furunkula i karbunkula vlasišta, erizipela, osteomijelitisa kostiju lubanjskog svoda, infekcija prodire u sagitalni sinus. Kod gnojnog otitisa, kao što je već gore navedeno, može se razviti tromboza sigmoidnog, petrozalnog i transverzalnog sinusa, kao i tromboza bulbusa jugularne vene i tromboflebitis same vene. Često stvaranje tromba nije ograničeno samo na jedan sinus, već se širi i na druge susjedne sinuse, i to ne samo u smjeru protoka krvi, već i u suprotnom smjeru. Kod posebno virulentne infekcije, tromboza se može proširiti na vene koje se ulijevaju u sinus, a infekcija može prijeći na pia mater. Kod infektivne tromboze sinusa, lumen potonjeg je zatvoren krvnim ili fibrinskim ugruškom, koji sadrži gnojne žarišta i patogene mikroorganizme. Gnojno topljenje tromba, kao što je već spomenuto, dovodi do septikopemije i piemije sa širenjem gnojnih embolija kroz venski sustav plućne cirkulacije i pojavom višestrukih plućnih apscesa. Druga klinička varijanta komplikacije tromboze cerebralnog venskog sinusa je sepsa, a njezine komplikacije mogu biti septički endokarditis, nefritis, stvaranje sekundarnog tromba u venskim pleksusima trbušne šupljine i zdjelice.

Simptomi

Klinička slika septičke tromboze moždanog sinusa karakterizirana je septičkom vrućicom, drhtavicom, obilnim znojenjem, jakom glavoboljom, povraćanjem, pospanošću ili psihomotornom agitacijom, delirijem, epileptiformnim napadajima, soporoznim stanjem koje prelazi u komatozno stanje. Meningealni simptomi mogu biti različite težine i ovise o blizini moždanih ovojnica upaljenom sinusu. Njihova pojava oštro pogoršava kliničku sliku i prognozu bolesti.

Na fundusu se otkriva zagušenje u obliku proširenih vena, edema optičkih diskova, više na strani zahvaćenog sinusa. Likvor je prozirni ili ksantokromni, ponekad s primjesom krvi, umjerena pleocitoza. Tlak likvora je povećan. Komplikacija tromboze meningitisom uzrokuje promjene u likvoru karakteristične za gnojni meningitis.

Tromboza kavernoznog sinusa

Tromboza kavernoznog sinusa jedna je od najčešćih vrsta venskih lezija mozga. Obično je posljedica septičkog stanja koje komplicira gnojne procese u licu, orbiti, paranazalnim sinusima i, rjeđe, uhu.

Na pozadini izraženih općih simptoma sepse, postoje jasni znakovi poremećenog odljeva krvi kroz kavernozni sinus: edem periorbitalnih tkiva, rastući egzoftalmus, kemoza, edem očnih kapaka, zagušenje u fundusu i znakovi atrofije vidnog živca. Većina pacijenata razvija vanjsku oftalmoplegiju zbog oštećenja III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI (n. abduccns) para kranijalnih živaca. Osim toga, uočavaju se ptoza, poremećaji zjenica i zamućenje rožnice. U biti, ove pojave su patognomonične za trombozu kavernoznog sinusa. Oštećenje gornje grane V para kranijalnih živaca (n. trigeminus), koja prolazi u neposrednoj blizini kavernoznog sinusa, uzrokuje bol u očnoj jabučici i čelu te poremećaje osjetljivosti u području zahvaćenom supraorbitalnim živcem.

Tromboza kavernoznog sinusa može biti bilateralna, a tada je bolest posebno teška. U tom slučaju stvaraju se uvjeti da bude zahvaćen cijeli kavernozni sinus i da se proces stvaranja tromba proširi na oba petrozalna sinusa i dalje prema okcipitalnim sinusima. Postoje klinički slučajevi subakutne tromboze kavernoznog sinusa i slučajevi primarne aseptične tromboze, na primjer kod hipertenzije i ateroskleroze.

Dijagnoza se postavlja na temelju općeg teškog septičkog stanja, općih cerebralnih i tipičnih očnih simptoma.

Razlikovati od tromboze drugih sinusa, primarnih orbitalnih bolesti, hemoragijskog moždanog udara, encefalitisa infektivne etiologije.

Tromboza gornjeg longitudinalnog sinusa

Klinička slika ovisi o etiologiji, općem septičkom stanju, brzini razvoja tromba, njegovoj lokalizaciji unutar sinusa, kao i stupnju uključenosti vena koje se u njega ulijevaju u upalni proces.

Septička tromboza je posebno teška. Kod tromboze gornjeg longitudinalnog sinusa dolazi do prelijevanja, zagušenja i mukotrpnosti vena korijena nosa, očnih kapaka, frontalnog, temporalnog "parijetalnog područja (simptom glave Meduze), kao i do edema gore navedenih područja. Pojava venske kongestije i povećani tlak u venama nosne šupljine uzrokuju česta krvarenja iz nosa. Ostali simptomi uključuju bol pri perkusiji parasagitalne površine lubanje. Neurološki sindrom kod tromboze gornjeg longitudinalnog sinusa sastoji se od simptoma intrakranijalne hipertenzije, konvulzivnih napadaja, često koji počinju jaukom. Ponekad se razvija donja paraplegija s urinarnom inkontinencijom ili tetraplegijom.

Dijagnoza tromboze gornjeg longitudinalnog sinusa je teža od tromboze kavernoznog ili sigmoidnog sinusa, budući da uočeni simptomi nisu toliko tipični i često simuliraju mnoge druge bolesti središnjeg živčanog sustava. Pouzdan znak tromboze gornjeg longitudinalnog sinusa su vanjski znakovi začepljenja površinskih vena vlasišta, očnih kapaka, nosnog korijena, oticanje venskih pleksusa nosnih školjki i kongestivna krvarenja iz nosa, povećano olakšanje jugularnih vena uočeno na pozadini septičkog stanja. Vrijednosne informacije kod svih oblika tromboembolije moždanih sinusa pruža dopplerografija moždanih žila, koja ukazuje na oštre znakove poremećene cerebralne hemodinamike i vensku kongestiju.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika provodi se u odnosu na ista patološka stanja mozga kao i kod infektivne tromboze drugih sinusa. Od tromboze gornjeg longitudinalnog sinusa treba razlikovati tzv. marantične tromboze moždanih sinusa, koje se obično razvijaju kod starijih osoba na pozadini senilne oronulosti s istodobnim općim kroničnim ili akutnim infekcijama, kao i od tromboze moždanih sinusa kod dojenčadi s raznim bolestima koje dovode do iscrpljenosti (dizenterija, dispepsija, kronične infekcije, kongenitalne srčane mane itd.). Kod marantične tromboze najčešće je zahvaćen kavernozni sinus, rjeđe ravni sinus i vrlo rijetko ostali sinusi.

Klinička slika se razvija subakutno: pojavljuju se glavobolje, mučnina, povraćanje, nesanica, gubitak apetita, apatija. U fundusu - kongestija vidnih živaca. Od neuroloških simptoma najkarakterističniji su opći ili Jacksonovi napadaji, donja parapareza s urinarnom inkontinencijom ili parezom jedne noge ili hemipareza. Doživotna dijagnoza je vrlo teška. Dopplerografija ukazuje na vensku kongestiju u mozgu. Prisutnost kronične infekcije, kahektičan izgled pacijenta, njegova dob pomažu u dijagnozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje

Liječenje rinogene tromboze moždanih sinusa uključuje, kao hitnu mjeru, uklanjanje primarnog izvora infekcije s naknadnom intenzivnom sanacijom. Kod rinogene tromboze sinusa dura mater koristi se široko otvaranje uzročnog paranazalnog sinusa, često hemisinuzotomija ili pansinusotomija s radikalnim uklanjanjem patološki promijenjenih tkiva, sustavna postoperativna njega postoperativnih šupljina na pozadini gore navedene metode antibiotske terapije. Također se propisuju antikoagulansi, diuretici, imunoprotektori, vitamini i potpuna proteinska prehrana.

Prognoza

Prognozu za rinogenu trombozu vena i sinusa mozga određuju isti čimbenici kao i rinogene apscese mozga, ali za rinogene upalne bolesti venskog sustava mozga prognoza je ozbiljnija i često pesimistična, posebno za trombozu dubokih vena, kavernoznih sinusa i razvijenu sepsu. Rana intravenska, intralumbalna i intrakarotidna antibiotska terapija uz snažnu podršku trombolitičkog, specifičnog antimikrobnog i imunološkog liječenja olakšava prognozu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]