Tuberkuloza kod HIV infekcije

Simptomi, klinička slika i prognoza tuberkuloze ovise o stupnju infekcije HIV-om i uzrokuju stupanj kršenja imunološkog odgovora.

Klinička klasifikacija HIV infekcije

1. Faza inkubacije.
2. Faza primarnih manifestacija.

Varijacije toka

• A. Besiktom.
• B. Akutna infekcija bez sekundarnih bolesti.
• B. Akutna infekcija s sekundarnim bolestima.

3. Podklinička pozornica.
4. Stadij sekundarnih bolesti.

4A. Gubitak tjelesne težine manji od 10%. Gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznice, ponavljani faringitis, sinusitis, šindre.

Faza.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije).

4B. Gubitak težine više od 10%. Neobjašnjiva proljev ili vrućica više od mjesec dana, ponavlja uporno virusne, bakterijske, gljivične, protozoa unutarnji organ, lokaliziran Kaposijev sarkom, povratan ili širiti zoster. Faza.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije).

4B. Kaheksije. Generalizirani virusni, bakterijski, mikobakterijski. Gljivične, protozojske, parazitske bolesti, uključujući: Candidiasis jednjaka, bronhija, dušnika, pluća; pneumocistis pneumonija; maligni tumori; lezije središnjeg živčanog sustava.

Faza.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, protiv antiretrovirusne terapije).

5. Terminalna pozornica.

U fazi inkubacije HIV infekcije, prije pojave serokonverzije, javlja se aktivna reprodukcija virusa, što često dovodi do imunodeficijencije. U uvjetima smanjenja imunološkog odgovora organizma u zaraženim mikobakterijama, tuberkuloza se može razviti u ovom razdoblju, što se često smatra manifestacijom kasnih stadija infekcije HIV-om (faze 4B, 4B i 5). U vezi s kojim pogrešno određuju prognozu i propisuju neobrađivanje i promatranje ambulanta koje ne odgovaraju tim stadijima.

Početak faze primarnih manifestacija koji se odvijaju u obliku akutne infekcije zapaženo je češće u prvih 3 mjeseca nakon infekcije. Može nadmašiti serokonverziju (pojavu antitijela na HIV u krvi), pa je u bolesnika s tuberkulozom, koji pripadaju visokorizičnoj skupini HIV infekcije, poželjno preispitati nakon 2-3 mjeseca. Kliničke manifestacije tuberkuloze u ovoj fazi HIV infekcije ne razlikuju se od onih kod bolesnika koji nisu zaraženi HIV-om.

Dugoročno praćenje pacijenata koji su prenijeli tuberkulozu u fazi primarnih manifestacija pokazuje da nakon prolaznog smanjenja imunološkog stanja dolazi do oporavka i uobičajeno liječenje tuberkuloze daje dobar učinak. Nakon završetka glavne terapije, opća situacija pacijenata često je zadovoljavajuća već dugi niz godina: nema recidiva tuberkuloze, imunološki status ne prolazi značajne promjene, a nema drugih sekundarnih bolesti. HIV infekcija tijekom ovog razdoblja može donijeti dodatne kliničke manifestacije koje se trebaju razlikovati od tuberkuloze: povećanje limfnih čvorova, jetre, slezene; proljev, meningealni simptomi.

Glavna klinička manifestacija HIV infekcije u latentnoj fazi je uporni generalizirani limfadenopatija. Mora se razlikovati od tuberkuloze perifernih limfnih čvorova. Uz postojanu generaliziranu limfadenopatiju limfni čvorovi su obično elastični, bezbolni, nisu lemljeni u okolno tkivo, koža iznad njih se ne mijenja. Trajanje latentnog stadija varira od 2-3 do 20 godina ili više, ali u prosjeku traje 6-7 godina.

U uvjetima stalne replikacije virusa u ljudskom tijelu zaraženom HIV-om, kompenzacijske mogućnosti imunološkog sustava na kraju latentne faze smanjuju se i razvijaju izraženu imunodeficijenciju. Vjerojatnost razvijanja tuberkuloze opet se povećava, s naglaskom na imunodeficijenciju. Više promjena u tkivnim reakcijama na uzročnik tuberkuloze: produktivne reakcije su izgubljene, alternativne reakcije sa širenjem patogena prevladavaju.

U stadiju 4A pojavljuju se prve manifestacije sekundarnih bolesti karakterističnih za HIV infekciju. Budući da imunodeficijent nije eksprimiran tijekom tog razdoblja, kliničko-radiološka i morfološka slika se, u pravilu, ne razlikuje od uzorka karakterističnog za tuberkulozu.

U bolesnika u fazi 4B, koji se obično razvijaju 6-10 godina nakon infekcije HIV-om, radiografski uzorak sve više prima atipične osobine.

U stupnju 4B pojaviti još izraženije odstupanje od tipičnih pojava tuberkuloze, naznačena time, generalizacije procesa, često u nedostatku promjena plućnog radiograma. U pozadini značajne imunodeficijencije razvijaju se druge sekundarne bolesti, što još više otežava dijagnozu tuberkuloze.

Općenito, u kasnijim fazama infekcije HIV-om (4B, 4C i 5) u strukturi čini tuberculosis prevladavaju (60%), i na postupke za proširenu tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova.

Često određuje radiološka trijada bilateralni središnja žarišna ili lokalne širiti, što je povećanje od tri ili više skupina intratorakalnih limfni čvorovi, eksudativna upala pluća, dostupne brze dinamike radiološka promjena u pozitivnom i negativnom smjeru. Šupljina propadanja u kasnijim fazama zaraze HIV-om otkrivena je samo u 20-30% slučajeva, ona je povezana s promjenama u reakcijama tkiva protiv pozadina od teške imunodeficijencije.

Sjajna klinička slika može nadmašiti nastanak širenja za 4 do 14 tjedana. U brojnim pacijentima, X-zraka uopće ne može otkriti promjene. Među kliničkim manifestacijama prevalencije teške trovanja: oštro znojenje, temperatura se povećava na 39 ^o C. U mnogim slučajevima pacijenti su uznemireni bolnim kašljem s vrlo rijetkim sluzi; on svibanj biti odsutan. U trećini pacijenata otkriva se kaheksija.

Postotak bakteriološki među pacijentima u „kasnim” faze infekcije HIV-om nije više od 20-35%, što je povezano sa smanjenjem broja slučajeva tuberkuloze u fazi raspada u tom razdoblju. Testovi tuberkulina u "kasnoj" fazi HIV infekcije u većini slučajeva nisu informativni.

Kada se patomorfološko ispitivanje uklonjenih limfnih čvorova, često određuju masivni konglomerati s ukupnom slučajom.

U morfološkoj studiji zabilježene su pretežno alterativne reakcije (nekroza) - 76%. Diseminacija je miliaričke prirode, au brojnim slučajevima može se ustanoviti samo histološki pregled. Epithelioid i gigantskim stanicama Pirogova-Langhans gotovo nema, a umjesto tipične tuberkuloze caseation često promatraju zgrušavanja nekrozu i gnojni fuziju. U slojima - otisci na ovim stranicama u većini promatranja (72%) pokazuju vrlo veliki broj mikobakterija tuberkuloze, usporedivi s čistom kulturom. U tom smislu, kod pacijenata u kasnoj fazi HIV infekcije (4B, 4B i 5) za pravovremeno otkrivanje tuberkuloze, morfološko i bakteriološko ispitivanje uzoraka biopsije od posebne je važnosti.

Također, za dijagnosticiranje tuberkuloze i druge sekundarne bolesti u tom periodu je poželjno primijeniti PCR metode po kojima se može detektirati genetski materijal patogena u cerebrospinalnoj tekućini, pleuralni tekućine, tekućine za ispiranje, uzoraka biopsije.

Složenost dijagnoze tuberkuloze određena je činjenicom. Da većina pacijenata razvije druge sekundarne bolesti: drozd, visceralne kandidijaza, ponavljajućim herpes, simptomatske CMV infekcije zbog HIV encefalopatije, Kaposijev sarkom, cerebralna toksoplazmoza, Pneumocystis, kriptokokoza, aspergilozom.

Učinak liječenja u tom razdoblju ovisi o pravodobnoj detekciji atipične tuberkuloze i imenovanju adekvatne terapije. Ako se tuberkuloza ne otkrije pravodobno, odvija se generalizacija procesa, a liječenje je učinjeno neučinkovito.

[1], [2],

Identifikacija tuberkuloze kod bolesnika s HIV infekcijom

Preporučujem odmah nakon dijagnoze zaraze HIV-om do razvoja teške imunodeficijencije identificirati bolesnika s visokim rizikom grupi sa TB bolesti za naknadne follow-up za njih TBC, koji je u kasnijim fazama zaraze HIV-om, kada će se razvijati imunodeficijencije, bi u dogledno vrijeme imenovati preventivno ili primarni tijekom liječenja tuberkuloze.

Za izdvajanje osoba s visokim rizikom od tuberkuloze do infekcije HIV-om provode se sljedeće aktivnosti:

• svi novodijagnosticirani pacijenti s HIV infekcijom moraju pregledati TB liječnik, označavajući na ambulantnoj kartici detaljnu povijest povećanog rizika od tuberkuloze. Pacijent je obaviješten o tuberkulozi i mjerama za njegovu prevenciju i preporučuje mu da odmah prijavi specijalistu tuberkuloze ako postoje simptomi karakteristični za tuberkulozu zbog neplaniranog pregleda i pregleda:
• čim uzimajući u obzir i daljnje 1-2 puta godišnje (ovisno o riziku tuberkuloze i HIV infekcije korak izvodi radiodijagnostici torakalna šupljina (stvaranje radiološko datoteke na pacijenta);
• u izjavi na računu bolesnika od AIDS-a provodi se tuberkulinski test kože (2 TU), a zatim u roku od dinamičkog praćenja stavi joj 1-2 puta godišnje (ovisno o riziku od tuberkuloze i HIV-bolest s rezultatima registracije na karti promatranje ambulante.

U razdoblju od dinamičkog praćenja bolesnika s HIV infekcijom u identificiranju giperergii, savijati ili uspon reakcija na tuberkulin TB stručnjaka na individualnoj osnovi, uzimajući u obzir HIV i cilj ove faze odlučiti hoće li imenovati bolesnu protiv tuberkuloze droge.

Na licima. Sputuma izolira, provodi svoju studiju zbog prisustva mikobakterija tuberkuloze. U slučaju pojave kliničkih ili laboratorijskih manifestacija extrapulmonalne tuberkuloze, ako je moguće, provodi se bakteriološko ispitivanje odgovarajućeg iscjedka i / ili drugih naznačenih metoda ispitivanja.

Svi pacijenti s HIV infekcijom iz skupine kojoj je izložen rizik od tuberkuloze, hospitalizirani u vezi s pogoršanjem općeg stanja, moraju biti ispitani od strane pedijatrijskog liječnika.

Kliničko praćenje pacijenata koji pate od infekcije HIV-om iz visoko rizične skupine tuberkuloze (ali bez kliničkih manifestacija) obavlja specijalist TB u dijagnostičkoj sobi za screening u centru AIDS-a. Organizacija takvog kabineta u ustanovi protiv tuberkuloze dovest će do činjenice da će pacijenti s imunodeficijencijom doći do središta infekcije tuberkuloze.

Bolesnici s simptomima tuberkuloze šalju se uredu referentne dijagnostike na temelju antituberkulozne ambulante. Bit organizacije takvog kabineta jest prisutnost posebnog ulaza u njega. Dakle, sjecište epidemiološki opasnih bolesnika s tuberkulozom i bolesnika s različitim imunodeficijencijama geneze, koji dolaze u TB ambulantu za ispitivanje, minimiziran je.

Screening za tuberkulozu bolesnika s HIV infekcijom

U ranoj fazi HIV infekcije, tuberkuloza ima tipičan tijek, tako da se screening tijekom tog razdoblja provodi na isti način kao i kod osoba bez njega.

Čitanja za izvanredne ponašanja tuberkulina u djece dani su u Dodatku G4 Redu Ministarstva zdravstva Rusije od 21. Ožujka 2003. Godine M2 109 „Na poboljšanje kontrole tuberkuloze aktivnosti u Ruskoj Federaciji.”

U uvjetima razvoja imunodeficijencije u bolesnika s HIV infekcijom, vjerojatnost tuberkuloze se povećava pa je potrebno povećati broj pregleda screeninga i uvesti dodatne metode za testiranje tuberkuloze.

Dijagnoza tuberkuloze u kombinaciji s HIV infekcijom

Kod otkrivanja tuberkuloze kod bolesnika s HIV infekcijom, kompletna klinička dijagnoza treba uključivati:

• stadij HIV infekcije;
• proširena dijagnoza tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti. Na primjer, ako pacijent s HIV-infekcije u osnovnim manifestacijama korak (nastavlja godina od početka akutne infekcije ili serokonverzije) zbog smanjenja prolazne imunološki status tuberkuloze evoluirao, onda poza dijagnosticirana HIV infekcija. Faza primarnih manifestacija (PI).

Nakon toga slijedi proširena dijagnoza tuberkuloze (uz prisutnost ili odsutnost bakterijskog izlučivanja) i druge sekundarne i kasnije popratne bolesti. Klinička klasifikacija tuberkuloze koja se rabi za formuliranje njegove dijagnoze prikazana je u prilogu Naredbe br. 109 Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 21. Ožujka 2003. Godine "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

Ako pacijent s HIV infekcijom, nakon dovršetka koraka primarnih simptoma, a u odsutnosti bilo kliničkih simptoma indikativnih za imuni sustav kvara (ili laboratorijske manifestacije imunodeficijencije) razvija ograničen tuberkuloznih postupak, to je nepraktično uzeti u obzir kao sekundarni bolesti. U takvom slučaju, dijagnoza ukazuje na latentnu fazu zaraze HIV-om.

Tuberkuloza kod bolesnika s HIV infekcijom, razvijenom nakon završetka faze primarnih manifestacija, ukazuje na stupanj sekundarnih bolesti u prisutnosti jednog od sljedećih čimbenika:

• imunosupresija je potvrđena laboratorijskim metodama (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) ili dijagnosticira na osnovu kliničkih manifestacija (kandidijaza, herpes, itd,);
• širenje procesa tuberkuloze;
• značajno smanjenje reaktivnosti, zabilježeno u morfološkoj studiji tkiva uključenih u tuberkulozni proces (na primjer limfni čvor).

Liječenje tuberkuloze kod bolesnika s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom uključuje dva područja.

• Organizacija kontroliranog liječenja tuberkuloze kod bolesnika s HIV infekcijom.
  • Dijagnoza tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom potvrdio phthisiological TSVKK, koji uključuje liječnike koji specijalizirati u HIV-om i znajući osobitosti tuberkuloze u kasnim stadijima infekcije HIV-om.
  • Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom provodi se u skladu sa standardnim oblicima tuberkuloze terapije, odobren od strane ruskog Ministarstva zdravstva, ali uzimajući u obzir specifičnosti liječenje ove patologije u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Tijekom kemoterapije, medicinsko osoblje nadzire unos antituberkuloznih i antiretrovirusnih lijekova kod bolesnika
  • Nakon završetka glavne terapije tuberkuloze, nastavlja se promatranje pacijenata specijaliziranom za tuberkulozu specijaliziranu za HIV infekciju, kako bi se spriječio povratak bolesti.
• Visoko aktivna antiretrovirusna terapija.
• Stvaranje sustava psihološke i socijalne prilagodbe bolesnika s tuberkulozom, u kombinaciji s HIV infekcijom.
  • Provođenje rutinskih i kriznog savjetovanja za pacijente, njihove rodbine ili bliske psihoterapeute teritorijalnog centra AIDS-a.
  • Prije tretmana je potrebno voditi razgovor s pacijentom, čiji je cilj podrška pacijentu -Moral, objasniti razliku između rane i kasne faze infekcije HIV-om, kako bi ga uvjeriti u nužnost neposrednog dugotrajnog liječenja u specijaliziranoj bolnici, usmjerena na nastavak života u obitelji, s prijateljima i obitelji ljudi, moguća radna aktivnost. Pacijent treba obavijestiti o načinu prijenosa obaju infekcija, mjera za njihovu prevenciju, pravila za komuniciranje sa seksualnim partnerima. U liječenju bolesnika s tuberkulozom i HIV je potrebno stalno pružanje psihološke podrške kako biste pričvrstili uređaj na strogo pridržavanje režima liječenja, apstinencija od uzimanja droge i alkohola.
  • Sveobuhvatno savjetovanje za socijalnog radnika teritorijalnog AIDS centra za pacijente, njihove rodbine ili rodbinu na pitanja zapošljavanja, stanovanja, raznih pogodnosti itd.

Mjesto bolničke skrbi za pacijente s tuberkulozom, u kombinaciji s HIV infekcijom, ovisi o njezinu stadiju i prevalenciji u predmetu Ruske Federacije.

Sa malom broju slučajeva komorbiditeta u temu Ruske Federacije, bolničko liječenje bolesnika TB u fazi specijalista sekundarne bolesti nosi HIV, ali potrebno je, u dogovoru s vrlo phthisiatrician. To je zbog činjenice da je osim liječenja tuberkuloze kod ovih pacijenata potrebno liječenje HIV infekcije i dijagnoza i liječenje drugih sekundarnih bolesti. Istodobno, potrebno je poštivati sve antiepidemijske mjere s obzirom na tuberkulozu.

U ranim fazama infekcije HIV-om (2,3,4A), pacijenti s TB-om tretiraju phtihijatrici s obaveznim savjetovanjem s HIV-om.

Prilikom prvog otkrivanja HIV infekcije kod bolesnika koji primaju pacijenticu u ustanovi protiv tuberkuloze, potrebna je epidemiološka istraga o slučaju HIV infekcije. Da biste to učinili, Centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a u Ruskoj Federaciji, uzimajući u obzir lokalne uvjete mora biti definiran postupak svoga udjela u TB institucije i osoblje odgovorno za pravovremeno i kvalitetno taj posao.

Uz veliku potrebu za liječenjem suobličništva u predmetu Ruske Federacije, stvara se specijalizirani odjel u kojem su uključeni phtihijatri i liječnici zaraznih bolesti.

Indikacije za propisivanje antiretrovirusne terapije

Ciljevi visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART):

• produljenje života;
• održavanje kvalitete života u bolesnika s asimptomatskom infekcijom;
• poboljšanje kvalitete života u bolesnika s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
• sprječavanje sekundarnih bolesti;
• smanjujući rizik prijenosa HIV-a.

Pri odlučivanju o imenovanju HAART, nepravilno ponašanje koje je povezano s rizikom od stvaranja sojeva virusa koji su otporni na druge nego medicinskim kriterijima lijekova, mora uzeti u obzir socio-psihološki, kao što su spremnost pacijenta i sposobnost da se propisani postupak u cijelosti. Ako je potrebno, potrebno je stimulirati pacijentovo zanimanje za terapiju (savjetovanje, psihosocijalna podrška itd.). Odabrati najprikladniju shemu uzimanja lijekova. Prije imenovanja HAART-a pacijent potpisuje pristanak.

Prisutnost HIV infekcije sama po sebi nije pokazatelj za imenovanje HAART-a. Previše je rano imenovanje neprikladno, a prekasno daje najgore rezultate.

Apsolutne indikacije;

• klinički: faze 2B, 2B ili 4B, 4B u fazi progresije;
• laboratorij: količina CD4 manja od 0,2 hlO ⁹ / l. Relativne indikacije:
• Klinički: Stadij 4A (bez obzira na fazu). 4B, 4B u fazi remisije;
• LABORATORIJA: Broj CD4 jednaka 0.2-0.35x10 ⁹ / L, razina HIV RNA ("virusni opterećenje") je više od 100 tisuća primjeraka u 1 ml.

Ako postoje relativne indikacije, neki stručnjaci i smjernice preporučuju početnu terapiju, a neki - nastavljaju pratiti pacijenta dok se ne propisuje liječenje. U toj situaciji preporučuje Savezni institut za istraživanje AIDS-a. Početi liječenje aktivnom željom pacijenta i povjerenje u njegovu dobru prilagodbu liječenju, ali i ako se istodobno odvijaju i kliničke i laboratorijske relativne indikacije terapije.

Razina CD4 limfocita i HIV RNA se uzimaju u obzir kao naznake za imenovanje HAART ako, unutar mjesec dana prije njihove procjene, pacijent nije imao upalne bolesti i cijepljenja.

Ako je laboratorij. Indikacije za imenovanje HAART-a prvi put se otkrivaju, a ne postoje kliničke naznake za početak terapije, a potrebne su ponovljene studije za rješavanje problema liječenja:

• s intervalom ne manjim od. 4 tjedna na CD4 razini manjoj od 0,2 h10 ⁹ / l;
• s intervalom od najmanje 1,2 tjedna s brojem CD4 od 0,2-0,35x10 / l.

U imenovanju HAART o kliničkim indikacijama treba imati na umu da se u pacijenata koji su uzimali psihotropne lijekove, gljivičnih i bakterijskih lezije (koža i sluznice lezije, apscesi, celulitis, upala pluća, endokarditis. Sepsa, itd) često ne razvijaju kao posljedica HIV infekcije, ali kao manifestacije imunodeficijencije, povezane. Uz uporabu droga. U tim slučajevima, broj CD4-limfocita mora biti ispitivan za HAART.

HAART korijen preporuča za većinu pacijenata s krugovima koji sadrže, pored dvaju lijekova iz skupine nukleozidni inhibitori HIV reverzne transkriptaze. Jedan lijek iz skupine ne-nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV. Međutim, ako pacijent je HIV infekcija 4B u koraku (progresivna faza) razina CD4 limfocita manje 0,05h10 ⁹ / l ili više od broja HIV RNA 1 milijuna jedinica u 1 ml, preporučuju početka liječenja krugovima koji sadrže jedan pripravak iz skupine inhibitora proteaze HIV i dva lijeka iz skupine inhibitora HIV-a nukleozidne reverzne transkriptaze.

Aktivni prvi redovi antiretrovirusne terapijske sheme

Preporučeni prvoklasni HAART režim:

• efavirenz 0,6 g jednom dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta na dan + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Za neke pacijente standardni HAART režim ne može se propisati (prvenstveno zbog niza nuspojava lijekova uključenih u njega), a posebno:

• Efavirenz je kontraindiciran trudnicama i ženama koje planiraju (ili ne isključuju) trudnoću i porođaj na pozadini antiretrovirusne terapije. Ovaj lijek se ne preporuča za žene sposobne za trudnoću, ne koriste kontracepcijske barijere, kao i one koji rade noću;
• AZT ne preporučuje se bolesnicima s anemijom i granulocitopcnijc Kada hemoglobina razina manje od 80 g / l umjesto AZT u HAART mogu biti uključeni stavudin.

U identificiranju apsolutnih ili relativnih kontraindikacija bilo kojem od lijekova preporučenih za standardnu shemu čini razliku.

Ako pacijent ima razinu alanin aminotransferaze koja odgovara 2. Stupnju toksičnosti i više, preporuča se korištenje HAART režima s inhibitorima HIV proteaze.

Alternativna HAART shema prve linije:

• lopinavir + ritonavir 0.133 / 0.033 g 3 kapsule dva puta dnevno + zidovudin i 0,3 g 2-puta i 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Preporučeni HAART za trudnice:

• nelfinavir za 1,25 g 2 puta dnevno + zidovudin za 03 g 2 puta ili za 0,2 g 3 puta na dan + lamivudin za 0,15 g 2 puta na dan.

Mnogostrukost laboratorijskih studija za procjenu učinkovitosti i sigurnosti HAART-a:

• razina HIV RNA i broja CD4-limfocita - 1 i 3 mjeseca nakon nastupa HAART, zatim 1 puta na 3 mjeseca;
• klinički krvni test - nakon 2 tjedna. 1 mjesec, 3 mjeseca nakon početka HAART, zatim 1 svaka 3 mjeseca;
• biokemijski krvni test - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART, zatim 1 puta na 3 mjeseca;
• u nazočnosti kroničnog virusnog hepatitisa - prva studija ALT 2 tjedna nakon početka HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Značajke visoko aktivne antiretroviralne terapije u bolesnika s tuberkulozom

Neki stručnjaci preporučuju da pričekate dok se završetak HAART primanja Antituberkulots sredstava: u ovom upravljanje slučaj pacijenta jednostavnije, obje infekcije se tretiraju u skladu sa standardnim načinom liječenja, nuspojave lijekova nisu poboljšana. Međutim, u bolesnika s niskim brojem CD4 stanica, kašnjenje u pokretanju HAART može dovesti do novih komplikacija infekcije HIV-om, pa čak i smrti. Stoga za tuberkuloznih pacijenata s vrlo visokim rizikom progresije HIV infekcije (broj CD4 limfocita manji od 0,2 10 ⁹ / L ili generalizacija tuberkulozan postupak) preporučuju se ne odgađa početak HAART.

Nuspojave kod uporabe lijekova protiv antituberkuloze u pravilu se razvijaju u prva dva mjeseca liječenja. U tom smislu preporučuje se početak HAART u intervalu od 2 tjedna do 2 mjeseca nakon početka antituberkuloznog liječenja. Ovisno o broju CD4-limfocita.

Pacijenti s tuberkulozom treba propisati primarni preporučeni ili alternativni HAART režim.

Alternativa može biti Efavirenza sakvinavir / ritonavir (400/400 mg 2 puta dnevno, ili 1600/200 mg 1 puta dnevno), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 puta dnevno) i abakavir (300 mg, 2 puta dnevno) ,

Umjesto efavirenz, ukoliko ne postoje druge alternative, također je moguće koristiti NVP (200 mg 1 puta dnevno tijekom 2 tjedna, a zatim 200 mg 2 puta na dan.) Koji se sastoji od sljedećih shema: stavudin + lamivudin + nevirapin ili zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolizam inhibitora HIV proteaze

Rifamicini (rifampicin i rifabutin) induciraju enzimsku aktivnost citokroma P450 metabolizma nosi ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze i inhibitore HIV proteaze, a time i smanjenje serumske koncentracije ovih antiretrovirala. S druge strane, ove dvije skupine antiretrovirusnih lijekova kroz istog mehanizma povećava koncentracije u serumu od rifabutin i rifampicin. Dakle, interakcije lijekova može dovesti do neučinkovitosti i povećanja toksičnosti antiretrovirusne antituberkulozna sredstva. TB lijek rifabutin mogu se kombinirati sa svim inhibitorima HIV proteaze (osim sakvinavir) i svi ne-nukleozidne reverzne transkriptaze HIV inhibitora. Ako povremeno prilagodite svoju dozu.

Tuberkuloze i materinstva

Trudnoća i porod prati reorganizacija funkcija endokrinog sustava, promjene u imunitetu, metabolizam i faktori rizika za bolest tuberkuloze. Učestalost trudnoće i puerpera je 1,5-2 puta veća od ukupne pojave tuberkuloze kod žena. Tuberkuloza se može razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće, ali češće u prvih 6 mjeseci nakon poroda, tuberkuloza koja se javlja kod žena u trudnoći i u postpartum periodu obično počinje veća nego što je otkrivena prije trudnoće.

Tuberkuloza, prvo se pojavila tijekom trudnoće

Žene koje boluju od tuberkuloze tijekom trudnoće otkrivaju različite oblike plućne tuberkuloze.

Mlade, prethodno neinficirane žene koje su podvrgnute primarnoj infekciji s tuberkuloznim bacilima često prikazuju primarnu tuberkulozu.

Ponovno se aktivira endogena tuberkuloza infekcija. U ovom slučaju dijagnosticirana je diseminirana tuberkuloza ili razni oblici sekundarne tuberkuloze. Teški tijek bolesti s teškim ubadanjem tuberkuloze može imati negativan učinak na razvoj fetusa i dovesti do spontanog pobačaja.

U prvom tromjesečju početna manifestacija tuberkuloze izazvao umjereno tešku intoksikaciju (slabost, slabost, gubitak apetita, gubitak težine), često povezane s trudnoće toksemija. U drugoj polovici trudnoće, tuberkuloza, unatoč izraženim morfološkim promjenama u plućima, često se javlja i bez značajnih kliničkih simptoma, što značajno komplicira njezino otkrivanje.

Razvoj tuberkuloze tijekom trudnoće može biti povezan s HIV infekcijom. U tim slučajevima, lezije tuberkuloze se nalaze ne samo u plućima već iu drugim organima.

Utjecaj trudnoće na tuberkulozu

Eksacerbacija tuberkuloze tijekom trudnoće se ne razvija u svim ženama. Tuberkuloza se rijetko aktivira u fazama zbijanja i kalcifikacije, i obrnuto, u fazi aktivnog procesa dolazi do oštrog porasta ili napredovanja. Posebno teške izbijanja pojavljuju se kod bolesnika s fibroznim kavernoznim tuberkulozom. Prva polovica trudnoće i postpartum razdoblje najopasnija je za pogoršanje tuberkuloze. Izbijanja u postpartumnom razdoblju posebno su zlonamjerna u prirodi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Utjecaj tuberkuloze na tijek trudnoće i porođaja

U teškim destruktivnim ili rasprostranjenih oblika tuberkuloze kao rezultat intoksikacije i manjka kisika često razvijaju trovanje prvi i drugi polovice trudnoće, većina prerano rođenih dogoditi. U novorođenčadi, fiziološki gubitak težine je izraženiji i oporavak je sporiji. Pravodobno imenovanje specifične terapije omogućuje da se trudnoća privede sigurnim isporukama, kako bi se izbjegle pogoršanja postpartumnog razdoblja.

Dijagnoza tuberkuloze kod HIV infekcije

TB u trudnica izložbe u inspekciju na pritužbe slabost, umor, prekomjerno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine, temperature niske kvalitete i kašalj - suhi ili sa sluzi, otežano disanje, bol u prsima. Kada vidite takvu Ginekolog trudnoći ambulanta pritužbe moraju poslati pacijenta na TB ambulante. Mantoux test s 2 TE PPD-L provodi se u ambulanti, krvi i urina provode se klinički testovi. U nazočnosti svoje pljuvačke je ispitan za Mycobacterium tuberculosis i PAPA-bakteriološke metode daljnjeg - PCR.

Izvanredno se provodi rendgenski pregled tijekom trudnoće u složenim dijagnostičkim situacijama, štiteći fetus s olovnim štitom ili pregačom.

Ako se sumnja na tuberkulozu ili potvrdu dijagnoze, pregledavaju se članovi obitelji trudnice.

[24], [25], [26], [27], [28],

Upravljanje trudnoćom u bolesnika s tuberkulozom

U većini slučajeva, tuberkuloza nije osnova za umjetno ukidanje trudnoće. Kompleksna terapija protiv tuberkuloze često vam omogućuje da spasi trudnoću bez štetnog utjecaja na zdravlje majke i djeteta. Trudnoća se obično zadržavaju u bolesnika s aktivnom plućnom tuberkulozom bez uništavanja bakterija, au tuberkulozan upala pluća, kao i kod žena koje su prethodno pretrpjeli komplikacije bez operacije za plućne tuberkuloze.

Indikacije za pobačaj u bolesnika s tuberkulozom su kako slijedi:

• napredovanje tijeka novodijagnosticirane plućne tuberkuloze, tuberkuloznog meningitisa, militarne tuberkuloze:
• fibro-cavernosus, diseminated ili Cirrhotic plućna tuberkuloza:
• plućna tuberkuloza u kombinaciji sa šećernom bolesti, kroničnih bolesti drugih sustava i organa s izraženim funkcionalnim oštećenjem (plućno-srčano, kardiovaskularno, zatajenje bubrega);
• tuberkuloza pluća, koja zahtijeva kiruršku intervenciju.

Prekid trudnoće treba biti uz suglasnost žene tijekom prvih 12 tjedana. Tijekom pripreme i nakon prestanka trudnoće, nužno je ojačati terapiju protiv tuberkuloze. Ponovljena trudnoća se preporučuje ne prije 2-3 godine.

Trudnice s utvrđenom dijagnozom tuberkuloze zabilježene su i praćene od strane četvrtftihijatričara i opstetričara-ginekologa. Nakon otkrivanja trudna progresivne tuberkulomy, nalik spilji i fibro-kavernozan tuberkuloze u razmazu ne isključuje mogućnost operacije na plućima za brzu bakteriološkog.

Za isporuke, žena koja boluje od tuberkuloze upućuje se na posebnu bolnicu za majčinstvo. Ako nema takve rodiljne bolnice. Opstetričar-ginekolog i phtihijatri moraju unaprijed obavijestiti rodiljni odjel za provođenje organizacijskih mjera koje isključuju pacijenta iz kontaktiranja zdrave majke. Rad kod bolesnika s aktivnom tuberkulozom često se javlja više nego kod zdravih žena, s većim gubitkom krvi i drugim komplikacijama. Kod plućne tuberkuloze s plućnom-kardijalnom insuficijencijom, u prisutnosti umjetnog pneumotoraksa, kirurška dostava carskim rezom je prikladna.

Intrauterina infekcija sa Mycobacterium tuberculosis fetus je rijetka, mehanizmi poput infekcija - hematogeni kroz pupčanu venu ili isisavanja zaraženi amnionske tekućine. Nakon rođenja, kontakt djeteta s bolesnikom tuberkuloze s majkom u smislu primarne infekcije s mikobakterijem tuberkuloze i tuberkuloze je vrlo opasan.

Upravljanje novorođenčadi za tuberkulozu i infekciju HIV-om

Održavanje djeteta rođene od majke s tuberkulozom:

• Ako je trudnica bolesna s aktivnom tuberkulozom, bez obzira na dodjelu mycobacterium tuberculosis, poduzete su sljedeće mjere:
  • liječnici maternice su unaprijed obaviješteni o prisutnosti tuberkuloze kod majke;
  • Majka je smještena u zasebnu kutiju;
  • odmah nakon rođenja djeteta je izolirana od majke;
  • prijenos dijete na umjetno hranjenje;
  • dijete je cijepljeno BCG-om;
  • dijete je odvojeno od majke za vrijeme formiranja imuniteta - ne manje od 8 tjedana (dijete je poslano kući rodbini ili stavljeno pod znakove u specijaliziranom odjelu);
  • u nazočnosti kontraindikacija cijepljenju ili nemogućnosti odvajanja dijete je kemoprofilaksa;
  • Prije iscrpljivanja provodi se istraživanje budućeg okruženja djeteta;
  • prije ispuštanja, dezinficirajte sve prostorije;
  • majka je hospitalizirana za liječenje.
• Ako je dijete prije uvođenja BCG cjepiva bilo u kontaktu s majkom (rođenje djeteta izvan medicinskog objekta, itd.). Obavljati sljedeće poslove:
  • majka je hospitalizirana za liječenje, dijete je izolirano od majke,
  • cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi,
  • dijete je propisano tijekom kemoprofilaksa 3 mjeseca;
  • nakon kemoprofilakse Mantoux reakcija s 2 TE;
  • s negativnom Mantoux reakcijom s 2 TE, provodi se vakcinacija BCG-M;
  • Nakon cijepljenja dijete ostaje odvojeno od majke najmanje 8 tjedana.
• Ako prisustvo tuberkuloze kod majke nije bilo poznato u ambulanti tuberkuloze i otkrivanje tuberkuloze nakon uvođenja BCG cjepiva djetetu, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • dijete je odvojeno od majke;
  • djetetu se daje preventivno liječenje bez obzira na vrijeme uvođenja BCG cjepiva;
  • takva djeca pod strogim nadzorom u TB-u kao najugroženijoj skupini rizika za tuberkulozu.

Rodilnitsa 1-2 dana nakon rođenja rendgenskog pregleda pluća i uzimajući u obzir bakteriološke podatke određuju daljnje taktike o mogućnostima dojenja i potrebnom liječenju.

Dojenje novorođenčadi dopušteno je samo majkama s neaktivnom tuberkulozom, koja ne luči mikobakterij tuberkuloze. Majka u ovom trenutku ne bi trebala uzimati anti-TB lijekove, kako ne bi utjecala na formiranje imuniteta nakon cijepljenja djeteta BCG.

Liječenje tuberkuloze kod trudnica s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze kod trudnica, kao i kod majki koje rade, provodi se u skladu s standardnim režimima kemoterapije i individualizacijom medicinske taktike. Pri odabiru lijekova morate razmotriti:

• moguće suprotne reakcije na aminosalicilnu kiselinu i etionamid u obliku dispeptičkih poremećaja, stoga ih se ne bi trebalo propisati u slučaju toksične trudnoće;
• embriotoksični učinak streptomicina i kanamicina, koji može uzrokovati gluhoću kod djece čije su majke liječene tim lijekovima;
• moguće teratogeno djelovanje etambutola, etionamida.

Najmanje opasno za trudnice i fetus je izoniazid. To bi trebalo biti propisano za liječenje i za prevenciju egzacerbacija tuberkuloze.