Tuberkuloza kod HIV infekcije

Simptomi, klinička slika i prognoza tuberkuloze ovise o stadiju HIV infekcije i određeni su stupnjem oštećenja imunološkog odgovora.

Klinička klasifikacija HIV infekcije

1. Stadij inkubacije.
2. Stadij primarnih manifestacija.

Opcije toka

• A. Asimptomatski.
• B. Akutna infekcija bez sekundarnih bolesti.
• B. Akutna infekcija sa sekundarnim bolestima.

3. Subklinički stadij.
4. Stadij sekundarnih bolesti.

4A. Gubitak težine manji od 10%. Gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznica, rekurentni faringitis, sinusitis, herpes zoster.

Faze.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Gubitak težine veći od 10%. Neobjašnjiv proljev ili vrućica dulje od mjesec dana, ponovljene perzistentne virusne, bakterijske, gljivične, protozojske lezije unutarnjih organa, lokalizirani Kaposijev sarkom, ponovljeni ili diseminirani herpes zoster. Faze.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije).

4B. Kaheksija. Generalizirane virusne, bakterijske, mikobakterijske, gljivične, protozojske, parazitske bolesti, uključujući: kandidijazu jednjaka, bronha, dušnika, pluća; pneumocistnu pneumoniju; maligne tumore; lezije središnjeg živčanog sustava.

Faze.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije).

5. Terminalna faza.

Tijekom inkubacijske faze HIV infekcije, prije serokonverzije, virus se aktivno razmnožava, što često dovodi do imunodeficijencije. U uvjetima smanjenja imunološkog odgovora tijela, tuberkuloza se može razviti kod osoba zaraženih mikobakterijama tijekom tog razdoblja, što se često smatra manifestacijom kasnih stadija HIV infekcije (stadiji 4B, 4C i 5). Kao rezultat toga, prognoza se pogrešno određuje i propisuje se liječenje i dispanzersko promatranje koji ne odgovaraju tim stadijima.

Početak primarne manifestacijske faze, koja se javlja u obliku akutne infekcije, najčešće se primjećuje u prva 3 mjeseca nakon infekcije. Može prethoditi serokonverziji (pojavi antitijela na HIV u krvi), stoga se kod pacijenata s tuberkulozom koji pripadaju skupini visokog rizika za HIV infekciju preporučuje ponovni pregled nakon 2-3 mjeseca. Kliničke manifestacije tuberkuloze u ovoj fazi HIV infekcije ne razlikuju se od onih kod pacijenata koji nisu zaraženi HIV-om.

Dugotrajno promatranje pacijenata koji su preboljeli tuberkulozu u fazi primarnih manifestacija pokazuje da se nakon prolaznog smanjenja imunološkog statusa on obnavlja i uobičajeno liječenje tuberkuloze daje dobar učinak. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja, opće stanje pacijenata često ostaje zadovoljavajuće dugi niz godina: nema recidiva tuberkuloze, imunološki status se ne mijenja značajno i ne pojavljuju se druge sekundarne bolesti. HIV infekcija tijekom tog razdoblja može donijeti dodatne kliničke manifestacije koje treba razlikovati od tuberkuloze: povećani limfni čvorovi, jetra, slezena; proljev, meningealni simptomi.

Glavna klinička manifestacija HIV infekcije u latentnoj fazi je perzistentna generalizirana limfadenopatija. Mora se razlikovati od tuberkuloze perifernih limfnih čvorova. Kod perzistentne generalizirane limfadenopatije, limfni čvorovi su obično elastični, bezbolni, nisu srasli s okolnim tkivom, a koža iznad njih nije promijenjena. Trajanje latentne faze varira od 2-3 do 20 godina ili više, ali u prosjeku traje 6-7 godina.

U uvjetima kontinuirane replikacije virusa u tijelu osobe zaražene HIV-om, kompenzacijske sposobnosti imunološkog sustava na kraju latentne faze se smanjuju i razvija se teška imunodeficijencija. Vjerojatnost razvoja tuberkuloze ponovno se povećava, a što je imunodeficijencija teža, to se više mijenjaju tkivne reakcije na uzročnika tuberkuloze: gube se produktivne reakcije, sve više prevladavaju alternativne reakcije s diseminacijom uzročnika.

U stadiju 4A pojavljuju se prve manifestacije sekundarnih bolesti karakterističnih za HIV infekciju. Budući da imunodeficijencija nije izražena tijekom tog razdoblja, klinička, radiološka i morfološka slika, u pravilu, ne razlikuje se od slike karakteristične za tuberkulozu.

Kod pacijenata u stadiju 4B, koji se obično razvija 6-10 godina nakon HIV infekcije, radiografska slika sve više poprima atipične značajke.

U stadiju 4B pojavljuju se još izraženija odstupanja od tipičnih manifestacija tuberkuloze, proces karakterizira generalizacija, često s potpunim odsutnošću promjena na rendgenskim snimkama prsnog koša. Na pozadini značajne imunodeficijencije razvijaju se i druge sekundarne bolesti, što dodatno komplicira dijagnozu tuberkuloze.

Općenito, u kasnim fazama HIV infekcije (4B, 4C i 5), u strukturi oblika tuberkuloze dominiraju (više od 60%) diseminirani procesi i tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova.

Često se određuje radiološka trijada: bilateralna fokalna ili žarišna diseminacija, povećanje tri ili više skupina intratorakalnih limfnih čvorova, eksudativni pleuritis, dok je brza dinamika promjena u radiološkoj slici moguća i u pozitivnom i u negativnom smjeru. Šupljine propadanja u kasnim fazama HIV infekcije otkrivaju se samo u 20-30% slučajeva, što je povezano s promjenom reakcija tkiva na pozadini teške imunodeficijencije.

Živahna klinička slika može prethoditi pojavi diseminacije za 4-14 tjedana. Kod nekih pacijenata na rendgenskoj snimci se uopće ne mogu otkriti promjene. Među kliničkim manifestacijama najčešći su simptomi teške intoksikacije: jako znojenje, porast temperature do 39 ^° C. U nekim slučajevima pacijente muči bolan kašalj s vrlo oskudnim sputumom; kašalj može biti i odsutan. Kaheksija se otkriva kod trećine pacijenata.

Postotak izlučivača bakterija među pacijentima u "kasnim" fazama HIV infekcije nije veći od 20-35%, što je povezano sa smanjenjem broja slučajeva tuberkuloze u fazi propadanja tijekom tog razdoblja. Tuberkulinski testovi u "kasnim" fazama HIV infekcije u većini su slučajeva neinformativni.

Tijekom patomorfološkog pregleda odstranjenih limfnih čvorova često se identificiraju masivni konglomerati s potpunom kazeacijom.

Morfološki pregled uglavnom bilježi alterativne reakcije (nekroze) - 76%. Diseminacija je milijarne prirode, u nekim slučajevima može se utvrditi samo histološkim pregledom. Epiteloidne i divovske Pirogov-Langhans stanice praktički su odsutne, a umjesto kazeacije tipične za tuberkulozu češće se opaža koagulacijska nekroza i gnojno taljenje. U razmazima-otiscima s ovih područja u većini opažanja (72%) nalazi se vrlo velik broj mikobakterija tuberkuloze, usporediv s čistom kulturom. U tom smislu, kod pacijenata u kasnim stadijima HIV infekcije (4B, 4C i 5), morfološki i bakteriološki pregled biopsijskih uzoraka od posebne je važnosti za pravovremeno otkrivanje tuberkuloze.

Također, za dijagnozu tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti tijekom ovog razdoblja preporučljivo je koristiti PCR metodu, uz pomoć koje je moguće otkriti genetski materijal patogena u cerebrospinalnoj tekućini, pleuralnoj tekućini, lavaži i biopsijama.

Teškoća dijagnosticiranja tuberkuloze također je posljedica činjenice da većina pacijenata razvija druge sekundarne bolesti: kandidozni stomatitis, visceralnu kandidijazu, rekurentni herpes, manifestnu citomegalovirusnu infekciju, HIV-induciranu encefalopatiju, Kaposijev sarkom, toksoplazmozu mozga, pneumocistozu, kriptokokozu, aspergilozu.

Učinak liječenja tijekom tog razdoblja ovisi o pravovremenosti otkrivanja atipične tuberkuloze i propisivanju adekvatne terapije. Ako se tuberkuloza ne otkrije na vrijeme, proces postaje generaliziran, a liječenje je neučinkovito.

[ 1 ], [ 2 ]

Otkrivanje tuberkuloze kod pacijenata s HIV infekcijom

Preporučuje se da se odmah nakon dijagnoze HIV infekcije, prije razvoja teške imunodeficijencije, identificiraju pacijenti s visokim rizikom od razvoja tuberkuloze radi naknadnog dinamičkog praćenja od strane ftizijatra, koji u kasnim fazama HIV infekcije, kada se razvije imunodeficijencija, može odmah propisati preventivni ili primarni tijek liječenja tuberkuloze.

Za identifikaciju osoba s visokim rizikom od razvoja tuberkuloze na pozadini HIV infekcije poduzimaju se sljedeće mjere:

• Sve novodijagnosticirane pacijente s HIV infekcijom nužno pregledava ftizijatar, koji u ambulantnoj kartici bilježi detaljnu anamnezu o povećanom riziku od tuberkuloze. Pacijenta se informira o tuberkulozi i mjerama za njezinu prevenciju te mu se preporučuje da odmah posjeti ftizijatra radi neplaniranog pregleda i testiranja ako se pojave simptomi karakteristični za tuberkulozu:
• odmah nakon registracije, a zatim 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije, provodi se radiološka dijagnostika prsnog koša (za pacijenta se stvara rendgenska arhiva);
• Prilikom registracije pacijenata za HIV infekciju provodi se tuberkulinski test (2 TE), a zatim se tijekom razdoblja dinamičkog promatranja provodi 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije s rezultatima zabilježenim u kartici promatranja dispanzera).

Tijekom razdoblja dinamičkog promatranja pacijenata s HIV infekcijom, kada se otkrije hiperergija, zaokret ili pojačana reakcija na tuberkulin, ftizijatar, individualno, uzimajući u obzir stadije HIV infekcije i objektivne podatke, odlučuje o pitanju propisivanja antituberkulotskih lijekova pacijentu.

Kod osoba koje proizvode sputum, on se pretražuje na prisutnost Mycobacterium tuberculosis. U slučaju kliničkih ili laboratorijskih manifestacija ekstrapulmonalne tuberkuloze, ako je moguće, provodi se bakteriološki pregled odgovarajućeg iscjetka i/ili druge indicirane metode pregleda.

Sve pacijente s HIV infekcijom iz rizične skupine za tuberkulozu, hospitalizirane zbog pogoršanja općeg stanja, mora pregledati ftizijatar.

Ambulantno promatranje pacijenata oboljelih od HIV infekcije iz skupine visokog rizika za tuberkulozu (ali bez kliničkih manifestacija) provodi ftizijatar u sobi za probirnu dijagnostiku u centru za AIDS. Organizacija takve sobe u antituberkulotičnoj ustanovi dovest će do činjenice da će pacijenti s imunodeficijencijom doći u središte tuberkulozne infekcije.

Pacijenti sa simptomima tuberkuloze upućuju se u referentnu dijagnostičku sobu u tuberkulozno-dispanzeru. Bit organiziranja takve sobe je prisutnost zasebnog ulaza u nju. Na taj se način minimizira presjek epidemiološki opasnih tuberkulozno-opasnih pacijenata i pacijenata s različitim genezama imunodeficijencija koji dolaze u tuberkulozno-dispanzer na pregled.

Probirni pregled za tuberkulozu kod pacijenata s HIV infekcijom

U ranim fazama HIV infekcije, tuberkuloza ima tipičan tijek, pa se probirni pregled tijekom tog razdoblja provodi na isti način kao i kod osoba bez nje.

Indikacije za neplaniranu tuberkulinsku dijagnostiku kod djece navedene su u Dodatku G4 Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. M2 109 „O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji“.

U uvjetima početnog razvoja imunodeficijencije kod pacijenata s HIV infekcijom povećava se vjerojatnost tuberkuloze, u vezi s tim postoji potreba za povećanjem učestalosti probirnih pregleda i uvođenjem dodatnih metoda ispitivanja na tuberkulozu.

Formulacija dijagnoze za tuberkulozu u kombinaciji s HIV infekcijom

Kada se tuberkuloza otkrije kod pacijenata s HIV infekcijom, potpuna klinička dijagnoza treba uključivati:

• stadij HIV infekcije;
• detaljna dijagnoza tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti. Na primjer, ako pacijent s HIV infekcijom u stadiju primarnih manifestacija (traje godinu dana od početka akutne infekcije ili serokonverzije) razvije tuberkulozu zbog prolaznog smanjenja imunološkog statusa, tada je dijagnoza: HIV infekcija. stadij primarnih manifestacija (PV).

Nakon toga slijedi detaljna dijagnoza tuberkuloze (s naznakom prisutnosti ili odsutnosti bakterijskog izlučivanja) i drugih sekundarnih, a zatim i istodobnih bolesti. Klinička klasifikacija tuberkuloze koja se koristi za formuliranje dijagnoze prikazana je u dodatku Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003., br. 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

Ako pacijent s HIV infekcijom razvije ograničeni tuberkulozni proces nakon završetka faze primarnih manifestacija i u odsutnosti bilo kakvih kliničkih simptoma koji ukazuju na insuficijenciju imunološkog sustava (ili laboratorijskih manifestacija imunodeficijencije), neprimjereno ga je smatrati sekundarnom bolešću. U takvom slučaju, u dijagnozi se indicira latentni stadij HIV infekcije.

Tuberkuloza kod pacijenata s HIV infekcijom, koja se razvila nakon završetka faze primarnih manifestacija, ukazuje na stadij sekundarnih bolesti u prisutnosti jednog od sljedećih čimbenika:

• teška imunodeficijencija, potvrđena laboratorijskim metodama (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) ili dijagnosticirana na temelju kliničkih manifestacija (kandidijaza, herpes itd.);
• širenje tuberkulozne faze;
• značajno smanjenje reaktivnosti zabilježeno tijekom morfološkog pregleda tkiva uključenih u proces tuberkuloze (na primjer, limfni čvor).

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze kod pacijenata s HIV infekcijom uključuje dva smjera.

• Organizacija kontroliranog liječenja tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Dijagnozu tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom potvrđuje ftiziološki CVK, koji uključuje liječnika specijaliziranog za HIV infekciju i upoznatog s karakteristikama tijeka tuberkuloze u kasnim stadijima HIV infekcije.
  • Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom provodi se u skladu sa standardnim režimima liječenja tuberkuloze koje je odobrilo rusko Ministarstvo zdravstva, ali uzimajući u obzir specifičnosti liječenja ove patologije u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Tijekom kemoterapije, medicinsko osoblje prati uzimanje antituberkuloznih i antiretrovirusnih lijekova od strane pacijenata.
  • Nakon završetka glavnog tijeka liječenja tuberkuloze, ftizijatar specijaliziran za HIV infekciju nastavlja dispanzersko promatranje pacijenata kako bi se spriječio recidiv bolesti.
• Visoko aktivna antiretrovirusna terapija.
• Stvaranje sustava psihološke i socijalne prilagodbe pacijenata s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom.
  • Provođenje planiranog i kriznog savjetovanja za pacijente, njihove rođake ili voljene osobe od strane psihoterapeuta teritorijalnog centra za AIDS.
  • Prije početka liječenja potrebno je obaviti razgovor s pacijentom, čija je svrha pružiti moralnu podršku pacijentu, objasniti razliku između ranog i kasnog stadija HIV infekcije, uvjeriti ga u potrebu za hitnim dugotrajnim liječenjem u specijaliziranoj bolnici, usmjeriti ga prema nastavku života u obitelji, s rodbinom i bliskim osobama, mogućoj radnoj aktivnosti. Pacijent mora biti informiran o načinima prijenosa obje infekcije, mjerama za njihovu prevenciju, pravilima komunikacije sa seksualnim partnerima. Tijekom liječenja, pacijentu s tuberkulozom i HIV infekcijom mora se stalno pružati psihološka podrška kako bi se učvrstio stav prema strogom pridržavanju režima liječenja, apstinenciji od droga i alkohola.
  • Sveobuhvatna savjetodavna pomoć socijalnog radnika teritorijalnog centra za AIDS pacijentima, njihovim rođacima ili voljenima o pitanjima zapošljavanja, stanovanja, raznih naknada itd.

Mjesto bolničkog liječenja pacijenata s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom ovisi o stadiju i prevalenciji u sastavnom entitetu Ruske Federacije.

U malom broju slučajeva kombinirane patologije u subjektu Ruske Federacije, stacionarno liječenje pacijenata s tuberkulozom u stadiju sekundarnih bolesti provodi specijalist za HIV infekciju, ali nužno uz savjetodavnu pomoć visokokvalificiranog ftizijatra. To je zbog činjenice da je, osim liječenja tuberkuloze kod ovih pacijenata, potrebno liječenje HIV infekcije te dijagnostika i liječenje drugih sekundarnih bolesti. Istodobno je potrebno poštivati sve protuepidemijske mjere u odnosu na tuberkulozu.

U ranim fazama HIV infekcije (2,3,4A), liječenje ovih pacijenata provode ftizijatri uz obavezne konzultacije s HIV specijalistom.

Kada se HIV infekcija prvi put otkrije kod pacijenata koji se bolnički liječe u ustanovi za tuberkulozu, potrebno je provesti epidemiološko istraživanje slučaja HIV infekcije. U tu svrhu, centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a u sastavnom entitetu Ruske Federacije, uzimajući u obzir lokalne uvjete, mora odrediti postupak za njegovo provođenje u ustanovi za tuberkulozu i stručnjake odgovorne za pravovremenost i kvalitetu ovog rada.

Ako postoji velika potreba za liječenjem kombinirane patologije u sastavnom entitetu Ruske Federacije, stvara se specijalizirani odjel, čije osoblje uključuje ftiziologe i specijaliste za zarazne bolesti.

Indikacije za antiretrovirusnu terapiju

Ciljevi visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART):

• produljenje života;
• održavanje kvalitete života kod pacijenata s asimptomatskom infekcijom;
• poboljšanje kvalitete života kod pacijenata s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
• sprječavanje razvoja sekundarnih bolesti;
• smanjenje rizika prijenosa HIV-a.

Prilikom odlučivanja o imenovanju HAART-a, čija je neadekvatna provedba povezana s rizikom od stvaranja sojeva virusa otpornih na lijekove, osim medicinskih kriterija, potrebno je uzeti u obzir i socio-psihološke kriterije, poput spremnosti i sposobnosti pacijenta da u cijelosti podvrgne propisanom liječenju. Po potrebi je potrebno potaknuti pacijentov interes za terapiju (savjetovanje, psihosocijalna podrška itd.). odabrati mu najpogodniji režim liječenja. Prije propisivanja HAART-a, pacijent potpisuje informirani pristanak.

Sama prisutnost HIV infekcije nije indikacija za propisivanje HAART-a. Prerano propisivanje je neprikladno, a prekasno propisivanje daje lošije rezultate.

Apsolutna očitanja;

• klinički: stadiji 2B, 2C ili 4B, 4C u fazi progresije;
• laboratorij: broj CD4 manji od 0,2x109 ^/ l. Relativna očitanja:
• klinički: stadiji 4A (bez obzira na fazu). 4B, 4C u fazi remisije;
• .laboratorija: broj CD4 jednak 0,2-0,35x10 ⁹ /l, razina HIV RNA („virusno opterećenje“) veća od 100 tisuća kopija u 1 ml.

U prisutnosti relativnih indikacija, neki stručnjaci i smjernice preporučuju početak terapije, dok drugi preporučuju nastavak praćenja pacijenta bez propisivanja liječenja. U ovoj situaciji, Federalni znanstveno-metodološki centar za AIDS preporučuje početak liječenja uz aktivnu želju pacijenta i povjerenje u njegovo dobro pridržavanje liječenju, kao i ako su istovremeno prisutne i kliničke i laboratorijske relativne indikacije za terapiju.

Razina CD4 limfocita i HIV RNA uzimaju se u obzir kao indikacije za imenovanje HAART-a ako pacijent nije imao nikakve bolesti praćene upalnim procesima ili cijepljenjem unutar mjesec dana prije njihove procjene.

Ako se laboratorijske indikacije za imenovanje HAART-a utvrde prvi put, a ne postoje kliničke indikacije za početak terapije, tada su potrebne ponovljene studije kako bi se odlučilo o liječenju:

• u intervalima od najmanje 4 tjedna s razinama CD4 manjim od 0,2x109 ^/ l;
• u intervalima od najmanje 1,2 tjedna s brojem CD4 stanica od 0,2-0,35x10⁻⁹/l.

Prilikom propisivanja HAART-a za kliničke indikacije treba uzeti u obzir da se kod osoba koje uzimaju psihotropne lijekove gljivične i bakterijske lezije (lezije kože i sluznica, apscesi, flegmoni, upala pluća, endokarditis, sepsa itd.) često ne razvijaju kao posljedica HIV infekcije, već kao manifestacija imunodeficijencije povezane s uporabom droga. U tim slučajevima, za propisivanje HAART-a potrebno je ispitati broj CD4 limfocita.

Kod većine pacijenata preporučuje se započeti HAART režimima koji sadrže, uz dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a, i jedan lijek iz skupine nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a. Međutim, ako pacijent ima HIV infekciju u stadiju 4B (faza progresije) s razinom CD4 limfocita manjom od 0,05x10 ⁹ /l ili brojem HIV RNA većim od 1 milijun kopija u 1 ml, preporučuje se započeti terapiju režimima koji sadrže jedan lijek iz skupine inhibitora HIV proteaze i dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a.

Režimi aktivne antiretrovirusne terapije prve linije

Preporučeni HAART režim prve linije:

• efavirenz 0,6 g jednom dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Za neke pacijente standardni HAART režim ne može se propisati (prvenstveno zbog niza nuspojava lijekova koji su u njega uključeni), posebno:

• Efavirenz je kontraindiciran kod trudnica i žena koje planiraju (ili razmišljaju o) trudnoći i porodu dok primaju antiretrovirusnu terapiju. Ovaj lijek se ne preporučuje ženama reproduktivne dobi koje ne koriste mehaničke metode kontracepcije, kao ni osobama koje rade noću;
• Zidovudin se ne preporučuje pacijentima s anemijom i granulocitopenijom. Ako je razina hemoglobina manja od 80 g/l, stavudin se može uključiti u HAART režim umjesto zidovudina.

Ako se utvrde apsolutne ili relativne kontraindikacije za bilo koji od lijekova preporučenih za standardni režim, u njega se unose promjene.

Ako pacijent ima razinu alanin aminotransferaze koja odgovara toksičnosti 2. stupnja ili višoj, preporučuje se primjena HAART režima s inhibitorima HIV proteaze.

Alternativni HAART režim prve linije:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsule 2 puta dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Preporučeni HAART režim za trudnice:

• nelfinavir 1,25 g 2 puta dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Učestalost laboratorijskih testova za procjenu učinkovitosti i sigurnosti HAART-a:

• Razina HIV RNA i broj CD4 limfocita - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• klinički krvni test - 2 tjedna, 1 mjesec, 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• biokemijski test krvi - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• u prisutnosti kroničnog virusnog hepatitisa - prvi ALT test 2 tjedna nakon početka HAART-a.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Značajke visoko aktivne antiretrovirusne terapije u bolesnika s tuberkulozom

Neki stručnjaci preporučuju odgodu HAART-a do kraja uzimanja antituberkuloznih lijekova: u tom slučaju, liječenje pacijenata je pojednostavljeno, obje infekcije se liječe prema standardnim režimima, a nuspojave lijekova se ne povećavaju. Međutim, kod pacijenata s niskim brojem CD4 limfocita, odgoda početka HAART-a može dovesti do novih komplikacija HIV infekcije, pa čak i smrti. Stoga se za pacijente s tuberkulozom s vrlo visokim rizikom od progresije HIV infekcije (s brojem CD4 limfocita manjim od 0,2 10 ⁹ /l ili generalizacijom tuberkuloznog procesa) preporučuje da se početak HAART-a ne odgađa.

Nuspojave antituberkulotskih lijekova obično se razvijaju u prva 2 mjeseca liječenja. U tom smislu, preporučuje se započeti HAART između 2 tjedna i 2 mjeseca nakon početka antituberkulotskog liječenja, ovisno o broju CD4 limfocita.

Pacijentima s tuberkulozom treba propisati glavni preporučeni ili alternativni HAART režim.

Alternative efavirenzu uključuju sakvinavir/ritonavir (400/400 mg dva puta dnevno ili 1600/200 mg jednom dnevno), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dva puta dnevno) i abakavir (300 mg dva puta dnevno).

Umjesto efavirenza, ako nema drugih alternativa, nevirapin (200 mg jednom dnevno tijekom 2 tjedna, zatim 200 mg dva puta dnevno) može se koristiti i kao dio sljedećih režima: stavudin + lamivudin + nevirapin ili zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolizam inhibitora HIV proteaze

Rifamicini (rifabutin i rifampicin) induciraju aktivnost enzima citokroma P450 koji metaboliziraju nenukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze i inhibitore HIV proteaze te stoga smanjuju serumske koncentracije ovih antiretrovirusnih lijekova. Zauzvrat, ove dvije skupine antiretrovirusnih lijekova povećavaju serumske koncentracije rifabutina i rifampicina istim mehanizmom. Dakle, interakcije lijekova mogu dovesti do neučinkovitosti antiretrovirusnih lijekova i povećane toksičnosti antituberkulotskih lijekova. Antituberkulotski lijek rifabutin može se koristiti u kombinaciji sa svim inhibitorima HIV proteaze (osim sakvinavira) i svim nenukleozidnim inhibitorima HIV reverzne transkriptaze ako se njegova doza periodično prilagođava.

Tuberkuloza i majčinstvo

Trudnoća i porod popraćeni su restrukturiranjem funkcija endokrinog sustava, promjenama u imunitetu, metabolizmu te su faktori rizika za tuberkulozu. Incidencija tuberkuloze kod trudnica i rodilja je 1,5-2 puta veća od ukupne incidencije tuberkuloze kod žena. Tuberkuloza se može razviti u bilo kojem trenutku tijekom trudnoće, ali češće u prvih 6 mjeseci nakon poroda. Tuberkuloza koja se javlja kod žena tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju obično je teža od one otkrivene prije trudnoće.

Tuberkuloza koja se prvi put pojavila tijekom trudnoće

Žene koje razviju tuberkulozu tijekom trudnoće razvijaju različite oblike plućne tuberkuloze.

Kod mladih, prethodno neinficiranih žena koje su izložene primarnoj infekciji Mycobacterium tuberculosis, često se otkriva primarna tuberkuloza.

Češće dolazi do reaktivacije endogene tuberkulozne infekcije. U tom slučaju dijagnosticira se diseminirana tuberkuloza ili različiti oblici sekundarne tuberkuloze. Teški tijek bolesti s izraženom tuberkuloznom intoksikacijom može imati nepovoljan utjecaj na razvoj fetusa i dovesti do spontanog pobačaja.

U prvom tromjesečju trudnoće početne manifestacije tuberkuloze, uzrokovane umjerenom intoksikacijom (slabost, malaksalost, gubitak apetita, gubitak težine), često su povezane s toksikozom trudnoće. U drugoj polovici trudnoće tuberkuloza, unatoč izraženim morfološkim promjenama na plućima, također se često javlja bez izraženih kliničkih simptoma, što značajno otežava njezino otkrivanje.

Razvoj tuberkuloze tijekom trudnoće može biti povezan s HIV infekcijom. U tim slučajevima, tuberkulozne lezije se nalaze ne samo u plućima, već i u drugim organima.

Utjecaj trudnoće na tuberkulozu

Nisu sve žene tijekom trudnoće pogođene pogoršanjem tuberkuloze. Tuberkuloza rijetko postaje aktivna u fazama zbijanja i kalcifikacije, i obrnuto, dolazi do naglog porasta ili progresije u fazama aktivnog procesa. Posebno teške epidemije javljaju se kod pacijenata s fibrozno-kavernoznom tuberkulozom. Prva polovica trudnoće i postporođajno razdoblje najopasniji su za pogoršanje tuberkuloze. Epidemije u postporođajnom razdoblju su posebno maligne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Utjecaj tuberkuloze na tijek trudnoće i porođaja

Kod teških destruktivnih ili diseminiranih oblika tuberkuloze, toksikoza prve i druge polovice trudnoće često se razvija kao posljedica intoksikacije i nedostatka kisika, a često se javljaju i prijevremeni porođaji. Novorođenčad doživljavaju veći fiziološki pad tjelesne težine, a njezin oporavak je sporiji. Pravovremena primjena specifične terapije omogućuje uspješan porođaj i izbjegavanje egzacerbacija postporođajnog razdoblja.

Dijagnoza tuberkuloze kod HIV infekcije

Tuberkuloza kod trudnica otkriva se tijekom pregleda zbog pritužbi na slabost, umor, prekomjerno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine, subfebrilnu temperaturu, kao i kašalj - suh ili s ispljuvkom, kratkoću daha, bol u prsima. Ako se pojave takve pritužbe, ginekolog-opstetričar prenatalne klinike treba uputiti pacijenticu u antituberkulotski dispanzer. U dispanzeru se provodi Mantoux test s 2 TE PPD-L, provode se kliničke pretrage krvi i urina. Ako je prisutan ispljuvak, pregledava se na Mycobacterium tuberculosis bakterioskopskim i bakteriološkim metodama, dodatno - PCR-om.

Rendgenski pregled tijekom trudnoće provodi se u složenim dijagnostičkim situacijama kao iznimka, štiteći fetus olovnim štitnikom ili pregačom.

Ako se posumnja na tuberkulozu ili se dijagnoza potvrdi, pregledavaju se članovi obitelji trudnice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje trudnoće kod pacijentice s tuberkulozom

U većini slučajeva tuberkuloza nije razlog za umjetni prekid trudnoće. Kompleksna antituberkulozna terapija često omogućuje očuvanje trudnoće bez štete za zdravlje majke i djeteta. Trudnoća se obično očuva kod pacijenata s aktivnom plućnom tuberkulozom bez razaranja i izlučivanja bakterija, s tuberkuloznim pleuritisom, kao i kod žena koje su prethodno podvrgnute kirurškim zahvatima zbog plućne tuberkuloze bez komplikacija.

Indikacije za prekid trudnoće kod pacijenata s tuberkulozom su sljedeće:

• progresivni tijek novodijagnosticirane plućne tuberkuloze, tuberkuloznog meningitisa, milijarne tuberkuloze:
• fibro-kavernozna, diseminirana ili cirotična tuberkuloza pluća:
• plućna tuberkuloza u kombinaciji sa šećernom bolešću, kroničnim bolestima drugih sustava i organa s teškim funkcionalnim poremećajima (plućno-srčano, kardiovaskularno, bubrežno zatajenje);
• plućna tuberkuloza, koja zahtijeva kiruršku intervenciju.

Trudnoću treba prekinuti uz pristanak žene tijekom prvih 12 tjedana. Tijekom razdoblja pripreme i nakon prekida trudnoće potrebno je intenzivirati antituberkulotičku terapiju. Ponovna trudnoća preporučuje se najranije nakon 2-3 godine.

Trudnice s potvrđenom dijagnozom tuberkuloze registrira i prati lokalni ftizijatar i opstetričar-ginekolog. Ako se trudnici dijagnosticira progresivni tuberkulom, kavernozna ili fibro-kavernozna tuberkuloza s izlučivanjem bakterija, ne može se isključiti mogućnost kirurške intervencije na plućima kako bi se brzo zaustavilo izlučivanje bakterija.

Za porod se žena s tuberkulozom upućuje u posebno rodilište. Ako takvog rodilišta nema, opstetričar-ginekolog i ftiziolog moraju unaprijed obavijestiti rodilište radi provedbe organizacijskih mjera kojima se sprječava kontakt pacijentice sa zdravim ženama u porodu. Porođaj kod pacijentica s aktivnom tuberkulozom često je teži nego kod zdravih žena, s većim gubitkom krvi i drugim komplikacijama. U slučaju plućne tuberkuloze s plućno-srčanom insuficijencijom, u prisutnosti umjetnog pneumotoraksa, preporučljiv je kirurški porod carskim rezom.

Intrauterina infekcija fetusa s Mycobacterium tuberculosis je rijetka, mehanizmi takve infekcije su hematogeni kroz pupčanu venu ili aspiracijom zaražene amnionske tekućine. Nakon rođenja, kontakt djeteta s majkom oboljelom od tuberkuloze u smislu primarne infekcije s Mycobacterium tuberculosis i tuberkulozne bolesti je vrlo opasan.

Liječenje novorođenčadi s tuberkulozom i HIV infekcijom

Briga o djetetu rođenom od majke s tuberkulozom:

• Ako trudnica ima aktivnu tuberkulozu, bez obzira na izolaciju Mycobacterium tuberculosis, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • liječnici u rodilištu unaprijed se obavještavaju o prisutnosti tuberkuloze kod majke u porodu;
  • žena koja rađa smještena je u zasebnu kutiju;
  • odmah nakon rođenja dijete je izolirano od majke;
  • prebaciti dijete na umjetno hranjenje;
  • dijete je cijepljeno BCG-om;
  • dijete je odvojeno od majke tijekom razdoblja formiranja imuniteta - najmanje 8 tjedana (dijete se otpušta kući rodbini ili smješta u specijalizirani odjel, ako je naznačeno);
  • ako postoje kontraindikacije za cijepljenje ili ako je izolacija nemoguća, djetetu se daje kemoprofilaksa;
  • Prije otpusta provodi se pregled budućeg okruženja djeteta;
  • Prije ispuštanja, svi prostori se dezinficiraju;
  • Majka je hospitalizirana na liječenju.
• Ako je dijete bilo u kontaktu s majkom prije primjene BCG cjepiva (dijete je rođeno izvan medicinske ustanove itd.), poduzimaju se sljedeće mjere:
  • majka je hospitalizirana na liječenju, dijete je izolirano od majke,
  • cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi,
  • djetetu se propisuje kemoprofilaksa tijekom 3 mjeseca;
  • nakon kemoprofilakse provodi se Mantouxov test s 2 TE;
  • u slučaju negativne Mantoux reakcije s 2 TE, provodi se BCG-M cijepljenje;
  • Nakon cijepljenja, dijete ostaje odvojeno od majke najmanje 8 tjedana.
• Ako dispanzer za tuberkulozu nije bio svjestan majčine tuberkuloze, a tuberkuloza je otkrivena nakon što je dijete primilo BCG cjepivo, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • dijete je odvojeno od majke;
  • djetetu se propisuje preventivni tretman bez obzira na vrijeme primjene BCG cjepiva;
  • Takva djeca su pod strogim nadzorom u dispanzeru za tuberkulozu kao najrizičnija skupina za razvoj tuberkuloze.

Majka se 1-2 dana nakon rođenja podvrgava rendgenskom pregledu pluća i, uzimajući u obzir bakteriološke podatke, određuje se daljnja taktika u vezi s mogućnošću dojenja i potrebnim liječenjem.

Dojenje novorođenčadi dopušteno je samo majkama s neaktivnom tuberkulozom, koja ne oslobađa Mycobacterium tuberculosis. Majka u ovom trenutku ne smije uzimati lijekove protiv tuberkuloze, kako ne bi utjecala na stvaranje imuniteta nakon djetetovog BCG cijepljenja.

Liječenje tuberkuloze kod trudnica s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u trudnica, kao i u dojilja, provodi se u skladu sa standardnim kemoterapijskim režimima i individualizacijom taktike liječenja. Pri odabiru lijekova potrebno je uzeti u obzir:

• moguće nuspojave aminosalicilne kiseline i etionamida u obliku dispeptičkih poremećaja, stoga ih ne treba propisivati za toksikozu trudnoće;
• embriotoksični učinak streptomicina i kanamicina, koji mogu uzrokovati gluhoću kod djece čije su majke liječene tim lijekovima;
• mogući teratogeni učinak etambutola, etionamida.

Najmanje opasan za trudnicu i fetus je izoniazid. Treba ga propisati u terapijske svrhe i za sprječavanje pogoršanja tuberkuloze.