Učeničke reakcije

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refleks svjetlosti

Refleks svjetlosti je posredovan fotoreceptorima mrežnice i 4 neurona.

1. Prvi neuron (senzorni) povezuje svaku mrežnicu s obje pretektalne jezgre srednjeg mozga na razini gornjeg kolikulusa. Impulsi koji se pojavljuju u temporalnoj mrežnici provode se pomoću ne-vlaknastih vlakana (ipsilateralni optički put), koji završavaju u ipsilateralnoj i retinalnoj jezgri.
2. Drugi neuron (interkaliran) povezuje svaku nukleus izgovora s obje Edinger-Weslphal jezgre. Monokularni stimulus svjetla uzrokuje bilateralno simetrično stezanje zjenice. Oštećenje interkalarnih neurona uzrokuje disocijaciju reakcija na svjetlo i bliske udaljenosti u neurosifilisu i insalomama.
3. Treći neuron (preganglionski motor) povezuje jezgru Edinger-Westphal s cilijarnim čvorom. Parasimpatička vlakna idu kao dio okulomotornog živca i, ulazeći u njegovu donju granu, dosežu cilijarni čvor.
4. Četvrti neuron (postganglionski motor) napušta cilijarni čvor i, prolazeći kroz kratke cilijarne živce, inervira sfinkter zjenice. Ciliarni čvor nalazi se u konusu mišića, iza oka. Različita vlakna prolaze kroz cilijarni čvor, ali samo parasimpatika tvori sinapsu u njoj.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Refleks aproksimacije

Refleks prema aproksimaciji (sinkinezija, a ne pravi refleks) aktivira se kada gledamo od udaljenog objekta do bliskog. Uključuje smještaj, konvergenciju i miozu. Vizija nije potrebna za aproksimaciju refleksa, a ne postoje klinička stanja u kojima je refleks svjetla prisutan, ali je odsutan refleks aproksimacije. Unatoč činjenici da su konačni putovi za refleks približavanja i refleks svjetlosti identični (tj. Okulomotorni živac, cilijarni čvor, kratki cilijarni živci), središte pristupnog refleksa nije dobro shvaćeno. Vjerojatno su dva subnuklearna utjecaja: frontalni i zatiljni režnjevi. Središte refleksa srednjeg mozga do aproksimacije je vjerojatno smješteno ventralno od pretektalne jezgre, zbog čega kompresijske lezije, kao što su pinealome, povoljno utječu na dorzalno interkalirane neurone refleksa svjetlosti, štedeći ventralna vlakna do posljednjeg.

[13], [14], [15], [16]

Simpatička inervacija učenika

Simpatička inervacija uključuje 3 neurona:

1. Neuron prvog reda (središnjeg) počinje u stražnjem hipotalamusu i spušta se, neprekinuto, duž stabla mozga, sve dok se ne završi na ciliiospinalnom centru Budge u lateralnoj međudjelovanju leđne moždine između C8 i T2.
2. Neuron drugog reda (preganglionski) ide od ciliospijalnog centra do gornjeg cervikalnog čvora. Na svom putu, usko je povezana s apikalnom pleurom, gdje može biti pod utjecajem bronhogenog karcinoma (Pancoasl tumor) ili tijekom operacije na vratu.
3. Neuron trećeg reda (postganglionski) uzdiže se duž unutarnje karotidne arterije prije ulaska u kavernoznu sinapsu, gdje se spaja s okularnom granom trigeminalnog živca. Simpatetička vlakna dopiru do cilijarnog tijela i dilatacije zjenice kroz nazociliarni živac i duge cilijarne živce.

[17], [18], [19]

Aferentni defekti zjenice

Apsolutna aferentna zjenica

Apsolutni aferentni zenični defekt (amarotic pupil) uzrokovan je potpunim oštećenjem vidnog živca i karakterizira ga sljedeće:

• Oko na zahvaćenoj strani je slijepo. Oba učenika su iste veličine. Tijekom svjetlosne stimulacije zahvaćenog oka, niti jedan učenik ne reagira, ali kada stimulira normalno oko, oba učenika reagiraju normalno. Refleks aproksimacije je normalan za oba oka.

Relativni aferentni zenični defekt

Relativna aferentna zjenica (Marcus Gunn učenik) je uzrokovana nepotpunim oštećenjem vidnog živca ili ozbiljnim oštećenjem mrežnice, ali nije uzrokovana gustom kataraktom. Kliničke manifestacije slične su amaurotičnoj zjenici, ali su lakše. Tako, zjenice reagiraju tromo na stimulaciju oka pacijenta, a normalna je živa. Različitost zjeničnih reakcija oba oka naglašena je testom "ljuljanja svjetiljke", u kojem se izvor svjetlosti prenosi s jednog oka na drugo i natrag, uzastopno stimulirajući svako oko. Prvo, stimulirajte normalno oko, uzrokujući stezanje oba zjenica. Kada se svjetlost prenese na bolno oko, oba se zjenice šire umjesto sužavanja. Ovo paradoksalno širenje zjenica kao odgovor na osvjetljavanje nastaje zato što ekspanzija uzrokovana odbacivanjem svjetla iz normalnog oka nadmašuje sužavanje uzrokovano stimulacijom bolnog oka.

Kada aferentne (osjetilne) lezije učenici imaju istu veličinu. Anizokorija (nejednaka veličina zjenice) je posljedica oštećenja mišića eferentnog (motoričkog) živca, šarenice ili zjenice.

[20], [21], [22], [23],

Disocijacija refleksa zjenice na svjetlo i kratke udaljenosti

Refleks na svjetlo je odsutan ili tup, ali reakcija na aproksimaciju je normalna.

Uzroci disocijacije refleksa zjenice na svjetlo i kratke udaljenosti

Jednostrana

• defekt
• kuja Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• aberantna regeneracija n. Oculomotorius

Dvostrano

• neurosyphilis
• dijabetes tipa 1
• miotonična distrofija
• dorzalni srednji moždani sindrom Parinaud
• obiteljska amiloidoza
• zncefalit
• kronični alkoholizam

Simptomi

• Umjerena ptoza (obično 1–2 mm) kao rezultat Muller-ove slabosti mišića.
• Blago podizanje donjeg kapka zbog slabosti donjeg pramenskog mišića.
• Mioz zbog neometanog djelovanja sfinktera zjenice, s pojavom anizokorije, koja se povećava pri slabom osvjetljenju, jer se učenik Hörner ne proširuje, poput uparenog.
• Normalna reakcija na svjetlo i približavanje,
• Smanjenje znojenja je ipsilateralno, ali samo ako je lezija niža od gornjeg cervikalnog čvora, jer vlakna koja inerviraju kožu lica idu duž vanjske cervikalne arterije.
• Hipokromna heterochromia (šarenica drugačije boje - Hornerova zjenica je svjetlija) vidljiva je ako je lezija prirođena ili postoji već dugo vremena.
• Učenik se polako širi.
• Manje važni simptomi: hiperaktivnost smještaja, hipotonija oka i konjuktivna hiperemija.

[24],

Zračok Argyll Robertson

Nazvan neurosifilis i karakterizira ga sljedeće:

• Manifestacije su obično bilateralne, ali asimetrične.
• Učenici su mali, nepravilnog oblika.
• Odvajanje reakcija na svjetlo i aproksimaciju.
• Učenici se vrlo teško šire.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kuja Adie

Učenica Adie (tonik) je uzrokovana postganglionskom denervacijom sfinktera zjenice i cilijarnog mišića, vjerojatno zbog virusne infekcije. Obično se javlja kod mladih i unilateralnih u 80% slučajeva.

Simptomi

• Ravnomjerno prošireni učenik.
• Refleks na svjetlo je odsutan ili je letargičan i kombiniran je s pokretima na rubu zjenice koji su nalik crvu, vidljivi u prorezanoj svjetiljci.
• Pri približavanju objektu, učenik reagira polako, a naknadno širenje je također sporo.
• Smještaj može pokazati sličnu toničnost. Dakle, nakon fiksiranja na bliski objekt, vrijeme preusmjeravanja na udaljeni objekt (opuštanje cilijarnog mišića) se povećava.
• Nakon dužeg vremena, učenik može postati mali (“mali stari adie”).

Istovremeno u nekim slučajevima dolazi do slabljenja dubokih tetivnih refleksa (Holmes-Adiejev sindrom) i autonomne disfunkcije.

Farmakološki testovi. Ako se meholil 2,5% ili pilokarpin 0,125% ulije u oba oka, normalna zjenica se neće suziti, a zahvaćena zjenica će se suziti zbog preosjetljivosti denervacije. Neke osobe s dijabetesom također mogu imati ovu reakciju, a kod zdravih ljudi oba se učenika vrlo rijetko sužavaju.

[33]

Okulo-simpatička paraliza (Hornerov sindrom, Hornerov)

Uzroci Hornerovog sindroma

Središnji (neuron prvog reda)

• lezije moždanog stabla (vaskularni, tumori, demijelinacija)
• siringomijeliju
• naizmjenični sindrom Wallenberg
• tumori kralježnice

Preganglionski (neuron drugog reda)

• Pancoast tumor
• karotidna i aortna aneurizma i stratifikacija
• bolesti vrata (žlijezde, trauma, postoperativna)

Postganglionski (neuron trećeg reda)

• cluster glavobolje (migrenska neuralgija)
• snop unutarnje karotidne arterije
• nazofaringealni tumori
• otitis media
• neoplazma kavernoznog sinusa

Farmakološki testovi

Dijagnoza je potvrđena kokainom. Hydroxyamphetamia (paredria) se koristi za razlikovanje preganglionske lezije od postganglionske. Epinefrin se može koristiti za procjenu preosjetljivosti denervacije.

Kokain 4% ulijeva se u oba oka.

• Rezultat: normalni učenik se širi, Hornerov učenik ne.
• Objašnjenje: Noralrenalin, izoliran postganglionskim simpatičkim završetcima, ponovno je uhvaćen i njegovo djelovanje završava. Kokain blokira ponovni unos, tako da se norepinefrin akumulira i uzrokuje širenje zjenice. S Hornerovim sindromom norepinefrin neće biti oslobođen, pa kokain ne djeluje. Dakle, kokain potvrđuje dijagnozu Hornerovog sindroma.

Hidroksiamfetamin 1% ulijeva se u oba oka.

• Rezultat: u preganglionskim lezijama oba će se učenika proširiti, dok se u postganglionskom učeniku Horner neće širiti. (Test se provodi dan nakon što su učinci kokaina prošli.)
• Objašnjenje: Hidroksiamfetamin povećava oslobađanje norepinefrina iz postganglionskih živčanih završetaka. Ako je taj neuron netaknut (lezija neurona prvog ili drugog reda, kao i normalno oko), NA će se osloboditi i učenik će se proširiti. S porazom neurona trećeg reda (postganglionic) ekspanzija ne može biti, jer neuron je uništen.

Adrenalin 1: 1000 usađen je u oba oka.

• Rezultat: kod preganglionske lezije nijedan se učenik neće proširiti, jer će se adrenalin brzo kolapsirati s monoamioksidazom; s postganglionskom lezijom, Hornerova zjenica će se proširiti, a ptoza se može privremeno smanjiti, jer se adrenalin ne kolapsira zbog nedostatka monoamin oksidaze.
• Objašnjenje: Mišić kojem nedostaje motorna inervacija osjetljiviji je na ekscitacijski neurotransmiter koji oslobađa motorički. U Hornerovom sindromu, mišić dilatatora zjenice također pokazuje "denervacijsku preosjetljivost" na adrenergičke neurotransmitore, stoga adrenalin, čak iu niskim koncentracijama, uzrokuje zamjetnu ekspanziju Hornerovog učenika.

[34], [35]