Reakcije zjenica

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Svjetlosni refleks

Svjetlosni refleks posredovan je fotoreceptorima mrežnice i 4 neurona.

1. Prvi neuron (senzorni) povezuje svaku mrežnicu s obje pretektalne jezgre srednjeg mozga na razini gornjeg kolikulusa. Impulsi koji nastaju u temporalnoj mrežnici provode se nekriženim vlaknima (ipsilateralni optički trakt), koja završavaju u ipsilateralnoj iretektalnoj jezgri.
2. Drugi neuron (interneuron) povezuje svaku pretektalnu jezgru s obje Edinger-Weslphalove jezgre. Monokularni svjetlosni podražaj uzrokuje bilateralno simetrično suženje zjenica. Oštećenje interneurona uzrokuje disocijaciju reakcija na svjetlost i blizinu kod neurosifilisa i insaloma.
3. Treći neuron (preganglijski motorički) povezuje Edinger-Westphalovu jezgru s cilijarnim ganglionom. Parasimpatička vlakna dio su okulomotornog živca i, ulazeći u njegovu donju granu, dosežu cilijarni ganglion.
4. Četvrti neuron (postganglijski motorni) napušta cilijarni ganglij i, prolazeći kroz kratke cilijarne živce, inervira sfinkter zjenice. Cilijarni ganglij nalazi se u mišićnom konusu, iza oka. Kroz cilijarni ganglij prolaze različita vlakna, ali samo parasimpatička tvore sinapsu u njemu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Refleks približavanja

Približavajući refleks (sinkineza, ne pravi refleks) aktivira se pomicanjem pogleda s udaljenog na bliski objekt. Uključuje akomodaciju, konvergenciju i miozu. Vid nije nužan za približavajući refleks, a ne postoji kliničko stanje u kojem je prisutan refleks na svjetlo, ali je približavajući refleks odsutan. Iako su terminalni putevi za približavajući i svjetlosni refleks identični (tj. okulomotorni živac, cilijarni ganglij, kratki cilijarni živci), centar približavajućeg refleksa slabo je shvaćen. Vjerojatna su dva supranuklearna utjecaja: iz frontalnog i okcipitalnog režnja. Centar približavajućeg refleksa srednjeg mozga vjerojatno je ventralniji od pretektalne jezgre, zbog čega kompresivne lezije poput pinealoma preferencijalno utječu na dorzalne interneurone svjetlosnog refleksa, štedeći ventralna vlakna do kraja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simpatička inervacija zjenica

Simpatička inervacija uključuje 3 neurona:

1. Neuron prvog reda (središnji) nastaje u stražnjem hipotalamusu i spušta se, bez križanja, duž moždanog debla do ciliospinalnog središta Budge u lateralnom intersticiju leđne moždine između C8 i T2.
2. Neuron drugog reda (preganglijski) ide od ciliospinoznog centra do gornjeg cervikalnog ganglija. Duž svog puta usko je povezan s apikalnom pleurom, gdje može biti zahvaćen bronhogenim karcinomom (Pancoaslov tumor) ili operacijom vrata.
3. Neuron trećeg reda (postganglijski) uzdiže se duž unutarnje karotidne arterije do kavernozne sinapse, gdje se spaja s oftalmičkom granom trigeminalnog živca. Simpatička vlakna dopiru do cilijarnog tijela i dilatatornih zjenica putem nazocilijarnog živca i dugih cilijarnih živaca.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferentni pupilarni defekti

Apsolutni aferentni pupilarni defekt

Apsolutni aferentni pupilarni defekt (amaurotična zjenica) uzrokovan je potpunim oštećenjem vidnog živca i karakterizira ga sljedeće:

• Oko na zahvaćenoj strani je slijepo. Obje zjenice su jednake veličine. Nijedna zjenica ne reagira na svjetlosnu stimulaciju zahvaćenog oka, ali obje zjenice normalno reagiraju na stimulaciju zdravog oka. Približni refleks je normalan za oba oka.

Relativni aferentni pupilarni defekt

Relativni aferentni pupilarni defekt (zjenica Marcusa Gunna) uzrokovan je nepotpunom lezijom vidnog živca ili teškim oštećenjem mrežnice, ali nije uzrokovan gustom kataraktom. Kliničke manifestacije slične su amaurotskoj zjenici, ali blaže. Dakle, zjenice sporo reagiraju na stimulaciju bolesnog oka, dok one normalnog oka reagiraju žustro. Razlike u pupilarnom odgovoru u oba oka naglašene su testom "pomicanja svjetla", u kojem se izvor svjetlosti pomiče s jednog oka na drugo i natrag, stimulirajući svako oko redom. Prvo se stimulira normalno oko, što uzrokuje sužavanje obje zjenice. Kada se svjetlost pomakne na bolesno oko, obje zjenice se šire umjesto da se sužavaju. Ovo paradoksalno širenje zjenica kao odgovor na osvjetljenje događa se jer širenje uzrokovano preusmjeravanjem svjetlosti iz normalnog oka nadmašuje suženje uzrokovano stimulacijom bolesnog oka.

Kod aferentnih (senzornih) lezija, zjenice su jednake veličine. Anizokorija (nejednaka veličina zjenica) posljedica je lezija eferentnog (motornog) živca, šarenice ili zjeničnih mišića.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disocijacija pupilarnih refleksa na svjetlost i blizinu

Refleks na svjetlo je odsutan ili usporen, ali reakcija na približavanje je normalna.

Uzroci disocijacije zjeničnih refleksa na svjetlost i blizinu

Jednostrano

• poremećaj aferentacijske provodljivosti
• Adiejev učenik
• oftalmološki herpes zoster
• aberantna regeneracija n. oculomotoriusa

Dvostrano

• neurosifilis
• dijabetes tipa 1
• miotonična distrofija
• Parinaudov sindrom dorzalnog srednjeg mozga
• obiteljska amiloidoza
• encefalitis
• kronični alkoholizam

Simptomi

• Umjerena ptoza (obično 1-2 mm) kao posljedica slabosti Müllerovog mišića.
• Blago podizanje donjeg kapka zbog slabosti donjeg tarzalnog mišića.
• Mioza zbog nesmetanog djelovanja sfinktera zjenice, s razvojem anizokorije, koja se pojačava pri slabom svjetlu, budući da se Hornerova zjenica ne širi, poput uparene.
• Normalna reakcija na svjetlost i blizinu,
• Smanjeno znojenje je ipsilateralno, ali samo ako se lezija nalazi ispod gornjeg cervikalnog ganglija, budući da vlakna koja inerviraju kožu lica prolaze duž vanjske cervikalne arterije.
• Hipokromna heterokromija (šarenice različitih boja - Hornerova zjenica je svjetlija) vidljiva je ako je lezija kongenitalna ili postoji dulje vrijeme.
• Zjenica se polako širi.
• Manje važni simptomi: hiperaktivnost akomodacije, očna hipotonija i hiperemija konjunktive.

[ 23 ]

Učenik Argylla Robertsona

Uzrokuje ga neurosifilis, a karakteriziraju ga sljedeći simptomi:

• Manifestacije su obično bilateralne, ali asimetrične.
• Zjenice su male i nepravilnog oblika.
• Disocijacija reakcija na svjetlost i blizinu.
• Zjenice je vrlo teško proširiti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adiejev učenik

Adiejeva zjenica (tonična) uzrokovana je postganglionskom denervacijom sfinktera zjenice i cilijarnog mišića, moguće zbog virusne infekcije. Obično se javlja kod mladih i unilateralna je u 80% slučajeva.

Simptomi

• Jednoliko proširena zjenica.
• Svjetlosni refleks je odsutan ili trom i kombiniran je s crvolikim pokretima ruba zjenice, vidljivim u proreznoj lampi.
• Zjenica sporo reagira na približavanje predmeta, a i naknadno širenje je sporo.
• Akomodacija može pokazivati sličnu toničnost. Dakle, nakon fiksacije na bliski objekt, vrijeme ponovnog fokusiranja na udaljeni objekt (opuštanje cilijarnog mišića) se povećava.
• S vremenom, zjenica može postati mala („mali stari Adie“).

U nekim slučajevima to je popraćeno slabljenjem dubokih tetivnih refleksa (Holmes-Adiejev sindrom) i autonomnom disfunkcijom.

Farmakološka ispitivanja. Ako se u oba oka ukapa meholil 2,5% ili pilokarpin 0,125%, normalna zjenica se neće suziti, ali će se zahvaćena zjenica suziti zbog denervacijske preosjetljivosti. Neki pacijenti s dijabetesom također mogu imati ovu reakciju, a kod zdravih osoba obje zjenice se sužavaju vrlo rijetko.

[ 32 ]

Okulosimpatička paraliza (Hornerov sindrom)

Uzroci Hornerovog sindroma

Središnji (neuron prvog reda)

• lezije moždanog debla (vaskularne, tumorske, demijelinizacija)
• siringomijelija
• alternirajući Wallenbergov sindrom
• tumori leđne moždine

Preganglijski (neuron drugog reda)

• Pancoastov tumor
• aneurizme i disekcije karotida i aorte
• bolesti vrata (žlijezde, trauma, postoperativne)

Postganglijski (neuron trećeg reda)

• klaster glavobolje (migrenska neuralgija)
• disekcija unutarnje karotidne arterije
• nazofaringealni tumori
• otitis media
• neoplazma kavernoznog sinusa

Farmakološki testovi

Dijagnoza se potvrđuje kokainom. Hidroksiamfetamini (paredrije) se koriste za razlikovanje preganglionskih od postganglionskih lezija. Adrenalin se može koristiti za procjenu denervacijske preosjetljivosti.

U oba oka se ukapa 4%-tni kokain.

• Rezultat: normalna zjenica se širi, Hornerova zjenica se ne širi.
• Objašnjenje: Noradrenalin koji oslobađaju postganglijski simpatički završeci ponovno se preuzima, što zaustavlja njegovo djelovanje. Kokain blokira ponovnu pohranu, pa se noradrenalin nakuplja i uzrokuje širenje zjenica. Kod Hornerovog sindroma, noradrenalin će se osloboditi, pa kokain nema učinka. Dakle, kokain potvrđuje dijagnozu Hornerovog sindroma.

Hidroksiamfetamin 1% se ukapa u oba oka.

• Rezultat: Kod preganglijske lezije, obje zjenice će se proširiti, dok se kod postganglijske lezije Hornerova zjenica neće proširiti. (Test se provodi dan nakon što su učinci kokaina prestali djelovati.)
• Objašnjenje: Hidroksiamfetamin povećava oslobađanje norepinefrina iz postganglijskih živčanih završetaka. Ako je ovaj neuron neoštećen (lezija neurona prvog ili drugog reda, a ujedno i normalno oko), NA će se osloboditi i zjenica će se proširiti. Ako je neuron trećeg reda (postganglijski) oštećen, do širenja ne može doći jer je neuron uništen.

Adrenalin 1:1000 se ukapava u oba oka.

• Rezultat: u preganglijskoj leziji, nijedna zjenica se neće proširiti jer monoaminooksidaza brzo razgrađuje adrenalin; u postganglijskoj leziji, Hornerova zjenica će se proširiti, a ptoza se može privremeno smanjiti jer se adrenalin ne razgrađuje zbog odsutnosti monoaminooksidaze.
• Objašnjenje: Mišić lišen motoričke inervacije pokazuje povećanu osjetljivost na ekscitacijski neurotransmiter koji oslobađa motorni neuron. Kod Hornerovog sindroma, mišić koji širi zjenicu također pokazuje "denervacijsku preosjetljivost" na adrenergičke neurotransmitere, tako da čak i niske koncentracije adrenalina uzrokuju primjetno širenje Hornerove zjenice.

[ 33 ], [ 34 ]