Urogenitalni poremećaji u menopauzi

Urogenitalni poremećaji u klimakterijskom razdoblju su simptomatski kompleks sekundarnih komplikacija povezanih s razvojem atrofičnih i distrofičnih procesa u estrogen-ovisnim tkivima i strukturama donje trećine genitourinarnog trakta: mjehuru, uretri, vagini, ligamentnom aparatu male zdjelice i mišićima zdjeličnog dna.

Epidemiologija

Urogenitalni poremećaji pojavljuju se kod 30% žena do 55. godine života, a kod 75% do 70. godine života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Potrebno je pregledati sve žene u klimakterijskom razdoblju na prisutnost urogenitalne atrofije, budući da se patogeneza urogenitalnih poremećaja temelji na nedostatku spolnih hormona.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi urogenitalni poremećaji u menopauzi

Simptomi urinarnih poremećaja koji pogoršavaju kvalitetu života žena smatraju se urogenitalnim poremećajima u klimakterijskom razdoblju ako se javljaju istovremeno s početkom menopauze.

• Sindrom urgentnog mokrenja u menopauzi je kombinacija čestog dnevnog i noćnog mokrenja, imperativnog nagona za mokrenjem sa ili bez urinarne inkontinencije na pozadini vaginalne atrofije.
• Stresna urinarna inkontinencija (urinska inkontinencija zbog stresa) je nevoljni gubitak urina povezan s fizičkim naporom, potvrđen objektivnim pregledom i uzrokuje socijalne ili higijenske probleme.

Klinički, urogenitalne poremećaje karakteriziraju vaginalni i genitourinarni (poremećaji mokrenja) simptomi.

Vaginalni simptomi:

• suhoća, svrbež i peckanje u vagini;
• dispareunija (bol tijekom spolnog odnosa);
• ponavljajući vaginalni iscjedak;
• kontaktno krvarenje;
• prolaps prednjeg i/ili stražnjeg zida vagine.

Poremećaji mokrenja:

• polakiurija (učestalo mokrenje - više od 6 puta dnevno);
• nokturija (svako buđenje noću radi mokrenja bez prevladavanja noćne diureze nad dnevnom);
• cistalgija (učestalo bolno mokrenje u odsutnosti objektivnih znakova oštećenja mjehura);
• stresna urinarna inkontinencija;
• imperativni nagon za mokrenjem sa ili bez curenja urina.

Obrasci

Urogenitalni poremećaji se klasificiraju prema težini.

• Blagi stupanj: simptomi vaginalne atrofije kombinirani su s polakiurijom, nokturijom i cistalgijom.
• Umjereno: simptomi vaginalne i cistouretralne atrofije popraćeni su stresnom urinarnom inkontinencijom.
• Teške oblike karakterizira kombinacija simptoma vaginalne i cistouretralne atrofije, stresne urinarne inkontinencije i/ili sindroma urgentne disfunkcije.

[ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika urogenitalni poremećaji u menopauzi

• Vaginalni pH: varira između 6,0 i 7,0.
• Kolposkopija: stanjivanje vaginalne sluznice s neravnomjernim slabim bojenjem Lugolovom otopinom, opsežna kapilarna mreža u submukoznom sloju.
• Indeks vaginalnog zdravlja od 1 do 4.
• Sveobuhvatni mikrobiološki pregled (kulturna dijagnostika i mikroskopija razmaza vaginalnog iscjetka obojenog po Gramu). Tijekom kulturnog pregleda određuje se vrsta i kvantitativni sastav vaginalne mikroflore, a tijekom mikroskopskog pregleda procjena se vrši prema sljedećim kriterijima:
  • stanje vaginalnog epitela;
  • prisutnost leukocitne reakcije;
  • sastav vaginalne mikroflore (kvalitativne i kvantitativne karakteristike morfoloških tipova bakterija).
• Magnetska rezonancija.

Ako su prisutni simptomi cistouretralne atrofije, dodatno je potrebno procijeniti:

• dnevnici mokrenja (učestalost dnevnog i noćnog mokrenja, gubitak urina prilikom naprezanja i/ili hitno mokrenje);
• podaci iz sveobuhvatne urodinamske studije (fiziološki i maksimalni volumen mjehura, maksimalna brzina protoka urina, maksimalni uretralni otpor, indeks uretralnog otpora, prisutnost ili odsutnost naglog porasta uretralnog i/ili detrusornog tlaka). Za procjenu intenziteta urogenitalnih poremećaja preporučuje se korištenje 5-stupanjske ljestvice D. Barlowa (1997.):
  • 1 bod - blagi poremećaji koji ne utječu na svakodnevni život;
  • 2 boda - nelagoda koja periodično utječe na svakodnevni život;
  • 3 boda - teški ponavljajući poremećaji koji utječu na svakodnevni život;
  • 4 boda - teški poremećaji koji utječu na svakodnevni život iz dana u dan;
  • 5 bodova - izuzetno teški poremećaji koji stalno utječu na svakodnevni život.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza urogenitalnih poremećaja provodi se sa sljedećim bolestima:

• specifični i nespecifični vaginitis;
• cistitis;
• bolesti koje dovode do poremećaja inervacije mjehura;
• dijabetes melitus;
• encefalopatije različitog podrijetla;
• bolesti ili ozljede kralježnice i/ili leđne moždine;
• Alzheimerova bolest;
• Parkinsonova bolest;
• cerebrovaskularni inzult.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Urolog: znakovi kroničnog cistitisa, epizode retencije urina.
• Neurolog: bolesti središnjeg i/ili perifernog živčanog sustava.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje urogenitalni poremećaji u menopauzi

Ciljevi terapije su smanjenje simptoma vaginalne i cistouretralne atrofije kako bi se poboljšala kvaliteta života žena u klimakterijskom razdoblju.

Indikacije za hospitalizaciju

Hospitalizacija je indicirana za pacijente sa stresnom urinarnom inkontinencijom radi kirurškog liječenja.

Liječenje bez lijekova

Korištenje biofeedbacka i električne stimulacije mišića dna zdjelice.

Terapija lijekovima

U slučaju urogenitalnih poremećaja provodi se patogenetska sistemska i/ili lokalna hormonska nadomjesna terapija. Sheme sistemske HNL detaljno su opisane gore.

Lokalna terapija se provodi ako pacijent ne želi primati sistemsku terapiju ili ako postoje kontraindikacije za sistemsku terapiju.

Kombinirana (sistemska i lokalna) terapija je indicirana kada sistemska terapija nije dovoljno učinkovita.

U prisutnosti sindroma imperativnog poremećaja mokrenja koriste se dodatni lijekovi koji imaju antispazmodički učinak na detrusor, čime se normalizira tonus mjehura i uretre.

• M-antikolinergici:
  • oksibutinin 5 mg 1-3 puta dnevno oralno prije obroka, ili
  • tolterodin 2 mg 2 puta dnevno, ili
  • trospijev klorid 5-15 mg u 2-3 doze.
• α-blokatori (za infravezikalnu opstrukciju):
  • tamsulozin 0,4 mg jednom dnevno oralno nakon doručka, ili
  • terazosin 1–10 mg jednom dnevno oralno prije spavanja (započnite uzimanje lijeka s 1 mg/dan i postupno povećavajte dozu do željenog rezultata, ali ne više od 10 mg dnevno pod kontrolom krvnog tlaka).
• α1-adrenergički agonisti povećavaju tonus uretre i vrata mjehura te se koriste u liječenju stresne urinarne inkontinencije:
  • midodrin 2,5 mg 2 puta dnevno oralno, tečaj 1-2 mjeseca.
• M-holinomimetici povećavaju tonus detrusora, propisuju se za hipo- i atoniju mjehura:
  • distigmin bromid 5-10 mg jednom dnevno ujutro oralno 30 minuta prije jela. Trajanje terapije određuje se individualno.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurško liječenje

U slučaju stresne urinarne inkontinencije indicirano je kirurško liječenje. Najracionalnija i minimalno invazivna je TVT ili TVT-O operacija (primjena slobodne sintetičke petlje ispod srednje trećine uretre vaginalnim pristupom) ili uvođenje DAM(+) gela u parauretralni prostor.

Prevencija

• Održavanje zdravog načina života.
• Korištenje biofeedbacka i električne stimulacije mišića dna zdjelice.
• Primjena hormonske nadomjesne terapije s početkom perimenopauze.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Prognoza je povoljna.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]