Višestruke endokrinopatije autoimune prirode

U kliničkoj praksi najveće dijagnostičke poteškoće predstavljaju endokrine bolesti sa simptomima disfunkcije nekoliko endokrinih žlijezda. U većini slučajeva, kliničke značajke ove vrste manifestiraju se u hipotalamičko-hipofiznim poremećajima. Međutim, poznati su, ali malo proučeni endokrini sindromi, kod kojih su primarno oštećene funkcije nekoliko perifernih endokrinih žlijezda. Najčešći uzrok takve patologije su autoimune lezije ili tumori dvaju ili više perifernih endokrinih organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Obrasci

Trenutno su poznata dva glavna imuno-endokrina sindroma: tip I i tip II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimuni poliglandularni sindrom tipa I

Autoimuni poliglandularni sindrom tipa I (APGSI) karakterizira klasična trijada: adrenalna insuficijencija u kombinaciji s mukokutanom kandidijazom i hipoparatireoidizmom. Bolest je obiteljska, ali obično pogađa jednu generaciju, većinu braće i sestara. Češće se manifestira u djetinjstvu i poznata je kao juvenilna obiteljska poliendokrinopatija. Uzrok bolesti nije jasan. Moguće je autosomno recesivno nasljeđivanje.

Prva manifestacija autoimunog poliglandularnog sindroma I obično je kronična mukokutana kandidijaza, najčešće u kombinaciji s hipoparatireoidizmom; znakovi adrenalne insuficijencije pojavljuju se kasnije. Ponekad prođu desetljeća između prvog i sljedećih simptoma bolesti kod istog pacijenta. Klasična trijada bolesti često je popraćena patologijom drugih organa i sustava. Oko 2/3 pacijenata s autoimunim poliglandularnim sindromom I pati od alopecije, oko 1/3 - od sindroma malapsorpcije, insuficijencije spolnih žlijezda; nešto rjeđe imaju kronični aktivni hepatitis, bolest štitnjače, pernicioznu anemiju, a oko 4% razvija inzulin-ovisni dijabetes melitus.

Pacijenti često imaju antiadrenalna i antiparatiroidna antitijela. Mnogi od njih imaju preosjetljivost na bilo koje agense, neki imaju selektivnu preosjetljivost na gljivice, dok se kandidijaza rijetko opaža kod pacijenata s autoimunim poliglandularnim sindromom I koji se razvio u odrasloj dobi. U odraslih najčešće prati imunološke poremećaje uzrokovane timomom. Promjene u T-limfocitima opisane su i kod pacijenata s autoimunim poliglandularnim sindromom I.

Liječenje adrenalne insuficijencije i hipoparatireoidizma opisano je u odgovarajućim poglavljima. Kandidijaza se prilično uspješno liječi ketokonazolom, ali rehabilitacija zahtijeva najmanje 1 godinu. Međutim, prekid uzimanja lijeka, pa čak i smanjenje doze ketokonazola, često dovodi do recidiva kandidijaze.

[ 11 ]

Autoimuni poliglandularni sindrom tipa II

Autoimuni poliglandularni sindrom tipa II najčešća je varijanta autoimunog poliglandularnog sindroma, karakteriziranog oštećenjem 2 ili više endokrinih organa s razvojem adrenalne insuficijencije, hiper- ili primarne hipotireoze, inzulin-ovisnog dijabetesa melitusa, primarnog hipogonadizma, mijastenije i steatoreje. Ove manifestacije često prate vitiligo, alopecija, perniciozna anemija. Uzroci autoimunog poliglandularnog sindroma tipa II nisu poznati.

Međutim, ove bolesti uvijek pokazuju određene imunogenetske i imunološke manifestacije povezane s patogenezom glavnih komponenti bolesti. Očito je njezin okidač abnormalna ekspresija antigena HLA sustava na staničnim membranama endokrinih žlijezda. HLA-inducirana predispozicija za autoimuni poliglandularni sindrom ostvaruje se pod utjecajem nekih vanjskih čimbenika.

Sve bolesti koje se javljaju u kombinaciji kod autoimunog poliglandularnog sindroma tipa II povezane su uglavnom s antigenom histokompatibilnosti HLA-B8. Nasljednost bolesti često je povezana s prijelazom iz generacije u generaciju zajedničkog haplotipa HLA-AI, B8. Čak i kod pacijenata sa simptomima disfunkcije 1-2 endokrine žlijezde, u krvi se mogu otkriti organsko-specifična antitijela, uključujući i ona na antigene onih organa koji su uključeni u patološki proces, ali se njegove kliničke manifestacije ne otkrivaju.

Mikroskopskim pregledom ovih organa otkriva se masivna limfoidna infiltracija s nastankom limfoidnih folikula. Dolazi do značajne zamjene parenhima organa limfoidnim tkivom, nakon čega slijedi fibroza i atrofija organa. U otprilike 3-5% slučajeva ne razvija se autoimuni tireoiditis, već druga autoimuna patologija u štitnjači: Gravesova bolest s kliničkom slikom tireotoksikoze i karakterističnom patologijom u štitnjači s manjom limfoidnom infiltracijom. U krvi ovih pacijenata nalaze se antitijela koja stimuliraju štitnjaču.

Najčešća varijanta autoimunog poliglandularnog sindroma tipa II je Schmidtov sindrom, kod kojeg su nadbubrežne žlijezde i štitnjača zahvaćene autoimunim procesom; kod njega se razvija autoimuni tireoiditis. Glavne kliničke manifestacije sindroma su simptomi kronične insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde i hipotireoze, iako u nekim slučajevima funkcija žlijezde nije oštećena, posebno u ranim fazama bolesti.

Hipotireoza u ovih pacijenata može biti latentna. U 30% pacijenata sindrom je kombiniran s inzulin-ovisnim dijabetesom melitusom, u 38% se otkrivaju antitijela na mikrosome štitnjače, u 11% na tireoglobulin, u 7% na otočiće, a u 17% na stanice koje proizvode steroide. Navedena antitijela mogu se otkriti kod rođaka pacijenata čak i u odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti. Također mogu imati antiparijetalna antitijela.

Autoimuni poliglandularni sindrom II često je praćen atrofijom vidnog živca, lipodistrofijom, autoimunom trombocitopeničnom purpurom, idiopatskim dijabetesom insipidusom s autoantitijelima na stanice koje proizvode vazopresin, sindromom multiplog endokrinog tumora, hipofizitisom, pseudolimfomom, izoliranim nedostatkom ACTH-a, tumorima hipofize, skleredemom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika višestruke endokrinopatije autoimune prirode.

Za dijagnosticiranje bolesti, posebno kod osoba s oštećenjem samo jednog endokrinog organa, poput nadbubrežnih žlijezda, potrebno je odrediti sadržaj T4 _i TSH u krvi, razinu glukoze na prazan želudac; obratiti pozornost na prisutnost znakova perniciozne anemije, gonadalne insuficijencije i drugih endokrinih simptoma.

Probir obitelji s pacijentima s autoimunim poliglandularnim sindromom tipa II provodi se među članovima u dobi od 20 do 60 godina svakih 3-5 godina; pregledavaju se na znakove bolesti. Osim toga, određuju se glukoza natašte, antitijela na citoplazmu otočića, razine T4 i TSH _u krvi te razina izlučivanja 17-keto- i 17-oksikortikosteroida u urinu pod bazalnim uvjetima i pod uvjetima ACTH testa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje višestruke endokrinopatije autoimune prirode.

Liječenje sindroma je složeno i svodi se na liječenje njegovih sastavnih bolesti. Njegove metode opisane su u odgovarajućim poglavljima. Treba napomenuti da terapija adrenalne insuficijencije kortikosteroidima može biti popraćena poboljšanjem funkcionalnih poremećaja uzrokovanih autoimunim tireoiditisom. Ove značajke tijeka kombiniranih autoimunih bolesti endokrinih organa omogućuju razlikovanje, na primjer, Schmidtovog sindroma od Addisonove bolesti sa sekundarnim smanjenjem funkcije štitnjače. Zanimljivo je primijetiti da se u nekim slučajevima Addisonove bolesti tuberkulozne etiologije u štitnjači razvija limfomatozni tireoiditis, a naprotiv, kod Hashimotove strume nadbubrežne žlijezde su prilično rijetko zahvaćene autoimunim procesom.

Također je potrebno zapamtiti da smanjenje potrebe za inzulinom u bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom melitusom može biti prva manifestacija nadbubrežne insuficijencije čak i prije manifestacije elektrolitskih poremećaja i pojave hiperpigmentacije. Dijabetes melitus kod autoimunog poliglandularnog sindroma II često zahtijeva imunoterapiju. Međutim, moguće su i nuspojave. Dakle, ciklosporin uzrokuje nefrotoksikozu, hepatotoksikozu, smanjenu razinu hemoglobina, hirzutizam, hipertrofiju gingive i razvoj limfoma. Antilimfocitni globulin uzrokuje anafilaksiju, povišenu tjelesnu temperaturu, kožne osipe, prolaznu, blagu trombocitopeniju itd. Citotoksična sredstva i azatiaprin doprinose inhibiciji mijelopoeze i razvoju malignih neoplazmi.

Sindromi poliglandularne insuficijencije uključuju kombinaciju pseudohipoparatireoidizma i izoliranog nedostatka THT-a, čiji uzrok nije jasan; ova povezanost je očito genetskog podrijetla. Druga kombinacija bolesti (dijabetes melitus i dijabetes insipidus, atrofija vidnog živca) smatra se genetskom anomalijom s autosomno recesivnim nasljeđivanjem. Poliglandularna insuficijencija može se razviti kod hemokromatoze, kada se taloženje željeza opaža ne samo u gušterači, jetri, koži, kao u klasičnoj verziji hemokromatoze, već i u parenhimskim stanicama štitnjače i paratireoidnih žlijezda, hipofize i nadbubrežnih žlijezda.

"Brončani" dijabetes, često opažen kod hemokromatoze, uzrokovan je ne samo taloženjem željeza u koži, već i istodobnim hipokorticizmom. Gubitak funkcije mnogih endokrinih žlijezda može biti posljedica lezija hipofize, nadbubrežnih žlijezda, štitnjače i drugih endokrinih organa divovskom staničnom granulomatozom nepoznate etiologije (netuberkuloznom, nesarkoidoznom, nefilitičnom). Najčešće se razvija kod žena u dobi od 45-60 godina. Autoimuna priroda procesa ne može se isključiti, budući da su limfoidni elementi stalna komponenta granuloma.