Ezofagealna divertikula: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Divertikulum jednjaka je izljev sluznice kroz mišićni sloj jednjaka. Bolest može biti asimptomatska ili izazvati disfagiju i regurgitaciju. Dijagnoza je ustanovljena radiološki s gutljajem barija; rijetko se koristi kirurško liječenje ezofagealnog divertikula.

Postoje pravi i lažni divertikuli jednjaka. Istina - obložene su normalnom sluznicom, lažne - povezane su s procesima upale ili scarringa i nisu obložene sluznicom. Po podrijetlu, razlikuju se difuzijski i pulsni divertikuli. Prema A.Sudakevichu (1964), koji je ispitivao 472 bolesnika s divertikulom, 39,8% pulsirajućih pacijenata i 60,2% traktora uključeno je u puls.

Postoji nekoliko vrsta esophageal divertikula, svaki s različitim etiologije. Zenker je (ždrijela) diverticula predstavlja izbočenje sluznice ili submukozi pozadi kroz Creek ždrijela mišića, vjerojatno zbog diskoordinirovannosti propulsatsiey između ždrijela i Krikofaringealna opuštanje. Srednji ezofagealni (trakcijski) divertikuli uzrokovani su vučenjem uslijed upalnih procesa u medijastinom ili sekundarnom zbog poremećaja motora. Epifrenička divertikula nalaze se iznad membrane i obično prate slabije motoričke aktivnosti (achalasia, difuzni grč u jednjaku).

[1], [2]

Simptomi esophageal divertikula

Kada hrana ulazi u divertekulumski Tseker, može doći do regurgitacije s tijelom nagnuto ili ležeći. Tijekom sna mogu se pojaviti plućna aspiracija. Rijetko se vrećica divertikula postane velika, uzrokujući disfagiju i pojavljivanje voluminozne, opipljive formacije na vratu. Trakcija i epiphrenična divertikula rijetko se manifestiraju specifičnim simptomima, unatoč prisutnosti temeljne bolesti.

Prava divertikula jednjaka

Istina divertikula jednjaka često se pojavljuju u početnom dijelu jednjaka se nazivaju po autoru, opisati ih, Zenker je (ili granica). U ovom dijelu jednjaka, divertikuli su uglavnom pulsirani podrijetlom. Ostatak jednjaka češći proklizavanja diverticula, koji će u budućnosti, kao što su povećanje, može postati pulsionnymi. Zenker je divertikuluma formiran direktno preko zhomom jednjaka u tzv laymerovskom trokutastom prostoru, pri čemu je ezofagealni zid manje razvijena i pogodniji za pritisak iznutra (pulsionny mehanizam), osobito kada ožiljci nakon oštećenja temeljne kartice, kao i kod drugih bolesti (zastoja stranog tijela, grč, tumora , gušavost, itd.), sprečavajući prolazak hrane. U ovom slučaju, peristaltičke kontrakcije mišića naliježe stvara povećani pritisak na sadržaju jednjak, što je iznad suženje; ovaj tlak se proteže jednjaka zid na mjestu manjeg otpora, što je rezultiralo divertikula. Zenker je divertikuluma obično nalazi na stražnjoj stijenci jednjaka, multiple strane i lijevo. Njihova veličina se kreće od graška do velike jabuke i još mnogo toga. Oni komuniciraju s jednjaka uskog proreza kao i kružnom toku kroz koji se postupno punjenje diverticula hrane mase koje ga povećati na veličinu omogućuje da otkriju, gledano s prednje vanjske površine vrata.

Povećanje divertikula postupno se javlja tijekom mjeseci i godina. U vezi s stagnaciju hrane masa u sluznici sluznice divertikula, kronična upala razvija, koja je u nekim mjestima može ulcerisati i upala - proširila na dublje slojeve divertikula, ide dalje od toga da se dublje periesophageal tkiva. Zbog oslobađanja upalnog procesa izvan divertikula u okolna tkiva oko svojih zidova, u vrata i gornjeg prsa ožiljak razvije postupak koji dovodi do adhezije jednjaka s okolna tkiva. Budući da ožiljci u procesu njihova razvoja imaju svojstvo ugovaranja, tkiva i organi s kojima se pridružuju su rastegnuti i deformirani. U jednjaku, ovaj proces dovodi do stvaranja vučne divertikula.

Simptomi divertikula Centra

Početni simptomi diverticular izgleda tako beznačajno, da se pacijenti ne mogu odrediti točno kada su počeli primjećivati problema s gutanjem. Pacijent je zatražio pomoć liječnika o disfagija, podsjeća da je čak i „dugo vremena”, prije stvarne 10-20 godina, počeli primjećivati obilniji izlučivanje sline, osjećaj iritacije i suhoće u grlu, kašalj znatnu količinu iskašljaja ponekad pomiješana s hranom jede , bol u grlu i uporni kašalj, još gore nakon jela (tlaka punjene kuća pas grkljana živce), često završava s povraćanjem. Kasnije je osjećaj prepreka za prolaz hrane kroz jednjak, što uzrokuje da pacijent nježno i polako progutati male porcije žvakati hranu dobro. U početnim fazama razvoja divertikula, dok je mala, je ispunjen s hranom na prvi gutljaj, nakon čega ne krši čin gutanja. U kasnijim fazama, kada se dosegne značajnu vrijednost, što je izvan jednjaka, ali u neposrednoj blizini je pun, to ga cijedi, uzrokujući disfagija naglaskom fenomen. Mnogi pacijenti počinju „gušiti” umjetno izazvati povraćanje i pljuvati zadržavali u divertikula mase hrane. Jednjaka divertikuluma tako isprazni, a pacijent je u mogućnosti da ponovno progutati dokle god je proširenje jednjaka kesast ne može puniti. Međutim, ne uvijek pojaviti mučnina, povraćanje i povraćanje i onda zadavljen divertikula jednjaka ne prođe bilo više gutljaja, čak i tekućina. Pacijenti doživljava jake bolove od rastezanja jednjaka iznad tijesan dio, oni bacanje, skretanje i savija glavu u različitim smjerovima, pokušavajući pronaći situaciju u kojoj može doći pražnjenje divertikula. U većini slučajeva, pacijenti već znaju pod kojim pokreti i što je položaj glave može se isprazniti divertikula, ako ne i potpuno, onda barem djelomično. Nakon pražnjenja divertikula pacijenti osjećaju značajno olakšanje, i vraća osjećaj gladi, ali strah od novog s okusom ponavljanje neugodne epizode. Guste hrane se razrijediti s tekućim i uzeti malim gutljajima se, između kojih stvaranje „gašenja”, pazeći da se bolus je prošlo slobodno u želucu.

Ostaje u hrani postaje divertikula njegov sadržaj konstantan, stagnira, raspada, gdje se pojavljuje pacijenti zaudara daha i prodiranje kvarenja mase u želucu i u crijevima uzrokuje niz dispeptičkih poremećaja. Ako u divertikulu ima zraka i tekućina, pacijent i drugi mogu čuti transfuzije i prigušene buke u njemu kada se glava i prsa trese.

Nekoliko znakova divertikula nastati u mehaničkim djelovanjem na susjedne organe (dušnik, grlića maternice i brahijalnog pleksusa rekurentnog živca, cervikalne žila), što u nekim slučajevima može izazvati poremećaj funkcije organa i nekoliko patogmonichnyh simptoma. Tako, za vrijeme kompresije grkljana živaca nastaju pojava distonija, mišićni pareza endolaryngeal, oblik koji ovisi o tlaku pojavljuje pod kompresijom živaca dušnika i velikih krvnih žila može se pojaviti određeni buke istodobna s respiratorni ciklus i puls.

Upalni proces od divertikula širi se na susjedne anatomske formacije, pojavljuju se bolovi, zrače se do vrata, dlana, iza strijca, u područje škapula itd.

Pacijenti se žale na stalnu žeđ, glad; oni gube na težini. U nedostatku odgovarajućih radikalnih mjera, propadaju od propadanja sila i kaheksije. Smrtonosni ishodi mogući su divertikulama, komplicirani sekundarnim upalnim procesima u susjednim organima. Tako, u skladu s Lyudin, 16-17% pacijenata s jednjaka divertikula umiru od upale pluća, gangrena, pluća i drugih bolesti povezanih s ozbiljnim infektivnog procesa protežu od perforiranog divertikula. Potiče to progresivno stanje imunološkog deficita prehrambene (prehrambene) geneze (nedostatak proteina).

Dijagnoza središnjeg divertikula

Dijagnoza divertikula Centra utvrđuje se na temelju gornje kliničke slike. Od glavni simptomi Treba napomenuti oteklina periodično pojavljivanje na prednjoj površini vrata tijekom jede i njen nestanak tijekom pritiskom; neobična buka iridozne tekućine nakon što piše vodu i druge tekućine; regurgitacija hrane samo jede, prolazna bol u prsima, nestaju nakon povraćanja ili povraćanja, i dr. Prilikom spuštanja od divertikula u gornjoj udaraljke prsima može biti otkrivena visoka thympanitis, sugestivan pećine (Leffler simptoma).

Sondiranje jednjaka je važno za dijagnozu divertikula. Mala divertikula dijagnosticirana ovom metodom je teška, jer je njihova uska izlazna rupica maskirana u nabore sluznice. Za velike diverticula sonde gotovo uvijek pada u divertikula, odmara se na njegovom dnu, otprilike visine 20 cm. U ovom trenutku moguće ispitati kroz kožu na prednjoj kraja vrata sonde. Međutim, sonda, koja je zalijepljena u divertikulum, može se odvesti u trbuh s ponovljenim pokušajem ove manipulacije. Slično tome, kao što je navedeno V.Ya.Levit (1962), a ponekad u blizini sonde upravljanje nalazi u divertikula, drži još jedan, suptilnije sonda u želudac, koja je vrijedan dijagnostički tehnika, što ukazuje na prisustvo divertikula.

Kada je vidljiva esophagoscopy koncentrično sužavanje jaz, koji otvara s dubokim dahom, koji izgleda kao lijevak, gdje cijev fibrogastroscope prolazi. Vidljivo u praznom divertikulu, sluznica je blijeda, prekrivena debelom sluzi, ponekad rastezljiva, ponekad složena, s odvojenim područjima upale i čak i ulceracije.

S fluoroskopijom (grafikom) vidjet ćete kako kontrastna masa izravno ulazi u divertikulum, ispunjavajući ga. U ovom slučaju, divertikulum se vizualizira kao okrugla ili ovalna sjena s jednakim rubovima. Neravnina rubova divertikula svjedoči o spajanju svojih zidova s okolnim tkivima.

Značajno rjeđe, centar divertikula se nalaze između celuloze i kardioma, a gotovo u svim slučajevima nakon 40 godina, češće kod muškaraca. Veličina tih divertikula može se razlikovati od veličine graška do grla odrasle osobe, ali mogu biti okrugle ili kruške. Divertikula iznad dijafragme naziva se epiphrrenic, za razliku od epibronchial, koji se nalazi na razini križa jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Simptomi divertikula ove lokalizacije otkriveni su kada dođu do značajnih veličina. Pacijenti se prvenstveno žale na palpitaciju, nedostatak zraka, dispneja, osjećaj podupiranja u epigastričnom području, koji nestaju odmah nakon povraćanja. Žalbe oko disfagije su ili odsutne ili nisu izražene, jer samo veliki divertikuli u obliku vrećice u tim dijelovima mogu pritisnuti na jednjak i otežati progutati.

Utvrditi razinu divertikula može se ponoviti sondiranje; obično epibroihialny divertikuluma je na udaljenosti od 25-30 cm od prednje zube, a epifrenalny -. Na 40-42 cm gastroskopija je teško naći otvor koji povezuje jednjak do divertikula. Velika divertikula u donjem dijelu jednjaka može se uzeti kao difuzno proširenje. Osnova dijagnoze je rendgenska studija kojom je gotovo uvijek moguće dijagnosticirati divertikulum, odrediti njegov oblik, veličinu i položaj.

[3]

Liječenje pravog esophageal divertikula

Liječenje pravog divertikula jednjaka podijeljeno je na simptomatsko, neoperativno i kirurško. Sve aktivnosti moraju biti usmjerene na eliminiranje jednjaka stiskanje napuni divertikuluma, koji dovodi do širenja segmenta koji prekriva zid je sekundarna komplikacija divertikuluma i značajno povećanje fenomen disfagija. Od rane faze bolesti ostaje neotkriven u vidnom polju liječnika razboljeti s već znatno razvijen divertikula sa svim kliničkih znakova svojstvena. Prva pomoć ispunjen divertikuluma uključuje uklanjanje stagnira mase pranjem to, međutim, ovaj postupak ne otklanja bolest, koja stalno napreduje i na kraju dovodi do teških komplikacija. Non-operativne mjere ne mogu razbiti začarani krug (punjenje diverticula, njegovu ekspanziju, stagnacije i razgradnju nakupljene mase, mukozitisa, njegovu koroziju, širenje infekcije u okolno tkivo, periezofagit proboj divertikula, mediastinitis i t. D.), tako da u takvim slučajevi kirurškog liječenja. Kada pada snaga i izgovara slabosti bolesnika (anemija, smanjen imunitet, metabolički poremećaji, itd. N.) Prije glavne operacije obavlja preoperativna priprema (overlay gastrostomy kako bi se osigurala puna vrlo energičan, bogata vitaminima i prehrambenih proteina, davanje imunomodulatornih i vitamina pripremama , kao i normalizaciju metabolizma aditiva i drugih lijekova, prema indikacijama.

Postoji nekoliko načina kirurškog uklanjanja divertikula. Potpuno uklanjanje divertikula predložio je njemački kirurg F. Kliige već sredinom 19. Stoljeća, a od tada je ova metoda najradikalnija, što dovodi do potpunog oporavka. Zatim su predložene sljedeće metode.

1. Girardova metoda ima za cilj sprječavanje izlučenog divertikula u otvaranju jednjaka bez otvaranja lumena jednjaka i šivanja preko zidova jednjaka. Metoda je primjenjiva za male divertikule koje ne ometaju funkciju jednjaka jednjaka.
2. Metoda pomicanja koje je predložio Schmidt: dodijeljena vreća se premješta pod kožu i učvršćuje se na mišiće ždrijela. To je ista o načinu N.A.Bogoraza (1874-1952) - izvanredan sovjetskog kirurga, diplomirao je na Vojnomedicinsku akademiju, jedan od osnivača rekonstruktivne kirurgije, koja je ušivenim posvećena bag supkutano pomičući prema gore. Goldman je odvojio termoizolaciju izoliran i premješten ispod vrećice kože nakon 9 dana.
3. Najučinkovitiji i pouzdani način izvlačenja vrećice na vratu, a potom primjenom dva pričvršćene šavove na ranu jednjaka.

Prije uvođenja antibiotika, postoperativna smrtnost, prema stranim autorima, bila je 8-10%. Trenutačno, u takvim kirurškim zahvatima praktički nema nepovoljan ishod.

U prvoj trećini XX. Stoljeća. Kirurško liječenje hilar lokalizaciju divertikula rijetko izvođena zbog visokog rizika od oba intervencije i čestih intra- i postoperativnih komplikacija. Trenutno, zbog značajnog napretka u području anesteziologije i reanimacije tih operacija odvija bez značajnih štetnih učinaka. Za brzim postupcima predložene invaginacije odabran divertikula u jednjak lumenu i pri niskom položaju u vrećici - anastomoze između želuca i divertikula, učvršćene na otvaranje membrane. Postoperativna smrtnost u torakalnoj lokalizacije divertikula bila je veća nego kod Zenker je divertikula i stoga smatra da mali intratorakalno diverticula jednjak općenito nije predmet liječenja, a općenito - prikazuje nekirurški liječenje, uključujući sustavne divertikula ispiranja slabi antiseptik rješenja i hranjenja pacijenta putem sonde želuca. Međutim, od 50-ih godina XX. Stoljeća. U praksi u liječenju pacijenata s niskom dijelu diverticula kirurške metode koristeći metode radikal izrezivanja ili jednjaka resekcija s preklopljenim gastroezofagealni anastomoza. Non-operativne metode koriste se samo kao sredstva predoperativnu pripravka u nedovoljno hranjenih pacijenata, prisutnost ili peri- ezofagitisa i m. P.

Lažna jednjaka divertikula

Lažna divertikula jednjaka najčešće su povezana s upalnim procesima koji se javljaju u limfnim čvorovima jednjaka. Potonji, koji prolaze kroz krovnu degeneraciju i naboranje, izvode konstantnu vuču na zglobu jednjaka izvana, što uzrokuje deformiranje formiranjem vučne divertikula. U zidu apikalnog dijela takvog divertikula, sluznica je zamijenjena ožilnim tkivom. Postoje takve divertikuli na prednjem ili bočnom zidu jednjaka, uglavnom na razini bifurkacije. Komunikacija s jednjakom obično je široka, uzdužno-ovalna, do dubine do 6 do 8 cm.

[4], [5]

Simptomi lažnih jednjaka divertikula

Lažno divertikula jednjaka razvijena klinička slika se pojavljuju nakon 30 godina, kada su kronične Medijastinalni adenitis razne etiologije završi svoj životni ciklus (ožiljke i skupljanje periesophageal limfni čvorovi). Simptomi su u većini slučajeva odsutni. Bolovi koje proizlaze mogu ovisiti o upalnom procesu u zidu divertikula ili u izvan LU.

Dijagnoza lažnih jednjaka divertikula

Dijagnoza se uspostavlja na temelju sondiranja, fibrogastroskopije i radiografije. Prilikom sondiranja treba paziti zbog postojećih opasnosti od perforacije vučne divertikula, čija se stijenka uvijek razrjeđuje i lako oštećuje.

[6], [7]

Liječenje lažnih jednjaka divertikula

Liječenje lažnog esophageal divertikula u regionalnom upalnom procesu koji nije završio samo je neoperativan i trebao bi biti usmjeren na uklanjanje tog upalnog procesa. Kada ozdravi ognjište Cilj liječenja je ukloniti čimbenike koji pridonose tranziciji vuču divertikula u pulsionny, prvenstveno za sprečavanje ili uklanjanje spazam jednjaka i ezofagitis pojava. Ako se strano tijelo zaglavi ili se mase hrane u divertikulu odgađa, treba ih ukloniti. Uklanjanje pojava kronične upale sluznice dišikula i jednjaka postiže se ponavljanim ispiranjem s antiseptičkim i astringentnim otopinama. Kad divertikulum propadne u susjedne organe nastaju krajnje opasne komplikacije koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju. Kirurško liječenje intratorakalne divertikula jednjaka u nadležnosti je torakalnih kirurga. S središnjom divertikulom, kirurške intervencije dostupne su ENT kirurzima koji imaju iskustvo kirurških zahvata na grlu i vratu.

Dijagnoza esophageal divertikula

Svi divertikuli jednjaka dijagnosticiraju se radiološki s gutljajem barija.

[8], [9], [10], [11]

Liječenje esophageal diverticulum

Specifični tretman obično nije potreban, ali s velikim ili simptomatskim divertikulama ponekad je potrebna resekcija. Ezofagealna divertikula povezana s motoričkim poremećajima zahtijeva liječenje osnovne bolesti. Na primjer, postoje izvještaji o krioterijskoj miotomi kada se resektira Zenker divertikulum.