Aneurizma poplitealne arterije

Dijagnoza aneurizme poplitealne arterije znači žarišnu dilataciju ove žile - nenormalno širenje njegove stijenke (u obliku izbočenja), što dovodi do povećanja lumena u odnosu na normalan promjer ne manje od 150%.

Ovo je bolest krvožilnog sustava, u koju spadaju arterije, a prema ICD-10 njegov je kod I72.4 (Aneurizma i stratifikacija arterija donjih ekstremiteta).

Epidemiologija

Aneurizma poplitealne arterije smatra se rijetkom bolešću, a njezina učestalost procjenjuje se u populaciji na 0,1–1%. Međutim, među  aneurizmama perifernih arterija  ona je najčešća: ona čini 70-85% aneurizmi donjih ekstremiteta. [1]

Kao što pokazuje klinička statistika, prevalenca ove patologije raste s godinama, dosegavši maksimum slučajeva nakon 60-70 godina. Glavni bolesnici (95-97%) su muškarci (najvjerojatnije zbog njihove predispozicije za aterosklerozu). [2]

Prisutnost aneurizme poplitealne arterije u 7-20% slučajeva (prema drugim izvorima, u 40-50%) povezana je s aneurizmom u drugim žilama. Konkretno, kod osoba s  aneurizmom abdominalne aorte,  učestalost aneurizmi poplitealne arterije je 28% veća nego u općoj populaciji.

Pored toga, kod 42% bolesnika (prema drugim podacima, u 50–70%) primijećene su kontralateralne (bilateralne) poplitealne aneurizme. [3]

Uzroci anevrizme poplitealne arterije

Poplitealna arterija (Arteria poplitea) - izravan nastavak površne femoralne arterije (Arteria femoralis) - prolazi između medijalne i bočne glave mišića tele (iza poplitealnog mišića) i opskrbljuje krv tkivima distalnog donjeg ekstremiteta. Prolazeći kroz poplitealnu fosu, manje se žile grane od arterija do područja zgloba koljena, tvoreći anastomoze koje opskrbljuju zglob krvlju. Nadalje, ispod zgloba koljena, postoji bifurkacija poplitealne arterije s podjelom na prednju tibijalnu arteriju (Arteria tibialis anterior) i tibijalno-peronealnu ili tibijalno-fibularnu deblu (Truncus tibiofibularis).

Do danas nisu poznati točni uzroci aneurizmi, uključujući aneurizme poplitealne arterije. Istraživači sugeriraju da uzrok mogu biti genetski ili stečeni nedostaci medija (Tunica media) - srednja membrana arterijskih žila, kao i upalni procesi, posebno upalni arteritis. Možda je sklonost ove arterije ka žarišnoj dilataciji povezana s naprezanjem zidova posude tijekom fleksije-ekstenzije zgloba koljena.

Ali većina stručnjaka vjeruje da je ateroskleroza uzrok aneurizme poplitele u 90% slučajeva  . [4],  [5], [6]

Faktori rizika

Promjenjivi čimbenici rizika uključuju: dislipidemiju (povišeni kolesterol i trigliceridi u krvi), koja je povezana s aterosklerozom, kao i arterijskom hipertenzijom, patologijama vezivnog tkiva (poput Marfanovog sindroma i Ehler-Danlos sindroma), pušenjem, dijabetesom i ozljedama. [7]

Čimbenici rizika koji se ne mogu mijenjati uključuju starost, muški spol, kavkasku rasu i obiteljsku anamnezu aneurizmalne bolesti.

Treba uzeti u obzir prisutnost aneurizme u obiteljskoj anamnezi, što može biti neizravni dokaz mutacije gena elastina ili srodnih proteina neophodnih za stvaranje i održavanje elastičnih vlakana koja utječu na mehanička svojstva arterijskih zidova.

Formiranje lažnih aneurizme [8],  [9]zbog ponovljenog ozljede arterijskog zida osteochondromas kralježnicu u fleksiji i proširenje koljena. Ova ponavljajuća trauma dovodi do kronične abrazije poplitealne arterije i aditivnog oštećenja praćenog pseudo-aneurizmom. [10], [11]

Liječenje lažne aneurizme poplitealnog zgloba uključuje kirurško uklanjanje egzostoze [12]i obnavljanje vaskularne osi. Neki autori predlažu profilaktičko uklanjanje egzostoza smještenih na vaskularnoj osi kako bi se spriječio početak takvih nezgoda, dok drugi sugeriraju da je kirurško uklanjanje indicirano u slučaju zloćudne promjene ili kada je vaskularna os oštećena.[13]

Patogeneza

Poplitealna arterija je ekstraorganska distribucijska arterija tipa mišića; Uobičajeno, njegov promjer varira od 0,7 do 1,5 cm, ali je različit po dužini posude. A prosječni promjer proširenog područja u većini slučajeva doseže 3-4 cm, iako značajnije dilatacije nisu isključene - do gigantske aneurizme.[14]

Prava patogeneza anevrizme poplitealne arterije nije poznata i povezana je s nekoliko čimbenika.

Sve više i više studija potvrđuje odnos između patogeneze aneurizmi i promjena u strukturi vaskularne stijenke i njezinih biomehaničkih svojstava. Potonje izravno ovise o komponentama izvanstanične matrice stijenke arterije, posebno elastinskim i kolagenim vlaknima koja (zajedno s glatkim mišićnim tkivom) tvore srednju membranu arterije (srednji sloj njenog zida) - medij (Tunica media).

Dominantni protein izvanstanične matrice medija je zreli elastin, hidrofobni protein vezivnog tkiva koji je strukturno organiziran u obliku ploča koje također imaju stanice glatkih mišića (smještene u koncentričnim prstenovima) i kolagena vlakna. Zahvaljujući elastinu, zidovi krvnih žila mogu se reverzibilno rastezati, a čvrstoću vaskularne stijenke osiguravaju kolagena vlakna.

Proces formiranja stijenki krvnih žila, uključujući elastogenezu - transformaciju topljivog monomernog proteina tropoelastina (kojeg proizvode fibro i kondroblasti, stanice glatkih mišića i endotel), događa se tijekom embrionalnog razvoja, a njihova je struktura stalna tijekom života.

Ali istodobno, s godinama ili zbog patoloških učinaka, struktura elastičnih vlakana može se mijenjati (zbog uništenja i fragmentacije). Uz to, upalni procesi potiču sintezu tropoelastina koji se kod odraslih ne može transformirati u elastin. Sve to utječe na biomehaniku arterija u smjeru smanjenja elastičnosti i elastičnosti njihovih zidova.

Što se tiče arterijske hipertenzije i ateroskleroze, povećani pritisak uzrokuje istezanje zidova arterija koji prolaze kroz poplitealnu fosu. A taloženje kolesterola na intimu vaskularne stijenke stvara zone sužavanja arterija, što dovodi do lokalne turbulencije u protoku krvi, što povećava pritisak na najbliži dio žile i dovodi do smanjenja debljine njegove stijenke i promjene strukture medijalnog sloja.

Simptomi anevrizme poplitealne arterije

Prvi znakovi poplitealne aneurizme, koji su u početnoj fazi gotovo asimptomatski kod gotovo polovine bolesnika, očituju se prisutnošću palpabilne pulsirajuće mase u poplitealnoj fosi.

Kliničke manifestacije aneurizme uključuju: rupture (5,3%); tromboza dubokih vena (5,3%); kompresija išijalnog živca (1,3%); ishemija nogu (68,4%) i asimptomatske pulsirajuće formacije 15 (19,7%). [15]

Prema studiji iz 2003. Godine, male aneurizme poplitealne arterije povezane su s većom učestalošću tromboze, kliničkim simptomima i distalnom okluzijom. [16]

Kako patološki proces napreduje, zapažaju se parestezije u nozi i bol ispod koljena, koji su rezultat kompresije peronealnog i tibijalnog živca. Također, bol se može pojaviti na koži medijalne strane potkoljenice, gležnja ili stopala.

Zbog kompresije poplitealne vene, meka tkiva potkoljenice nabreknu. I s progresivnim sužavanjem lumena Arteria poplitea, povezano s stvaranjem krvnih ugrušaka, pojavljuje se simptom poput povremene klaudikacije.

U slučajevima akutne tromboze aneurizme, bol se pojačava i postaje oštrija, koža na nozi blijeda (zbog ishemije), prsti na stopalu postaju hladniji i postaju cijanotični (razvija se njihova cijanoza).

Obrasci

Arterijska aneurizma ispod koljena može utjecati na jedan ud ili oboje, i dijagnosticirat će se, kao jednostrana ili dvostrano.

U obliku se razlikuju takve vrste aneurizmi poplitealne arterije, poput vretenaste i sakralne (u obliku vrećice). Većina aneurizmi poplitealne arterije ima vretenast oblik, a bilateralno otpada do trećine slučajeva.

Komplikacije i posljedice

Aneurizme poplitealne arterije uzrokuju trombozu (stvaranje krvnih ugrušaka) i embolizaciju (premještanje fragmenata ugruška u manje žile) - s velikim rizikom od gubitka udova. A to su njihove glavne posljedice i komplikacije.

Prema nekim izvještajima, aneurizmalna vrećica tromboze javlja se u 25-50% slučajeva, što uzrokuje ishemiju tkiva udova s učestalošću gubitka udova od 20% do 60% i smrtnosti do 12%. [17]Distalna embolija koja dovodi do vaskularne okluzije otkrivena je u 6-25% bolesnika s aneurizmom poplitealne arterije.[18]

U svakom četvrtom slučaju tromboembolije potrebna je amputacija pogođenog režnja.

Ruptura aneurizme poplitealne arterije u prosjeku se opaža u 3-5% slučajeva. Poplitealne aneurizme obično se upiru u poplitealni prostor, ograničene su mišićima i tetivama. Glavni simptomi su bol i oticanje.[19]

Dijagnostika anevrizme poplitealne arterije

U dijagnozi je aneurizma poplitealne arterije presudna slika.

Instrumentalna dijagnostika koristi:

• standardna angiografija s kontrastom;
• dvodimenzionalna ultrasonografija ili  dvostrano skeniranje arterija donjih ekstremiteta ;

Ultrazvučne metode vrlo su učinkovite u probiru bolnih formacija poplitealnog prostora. Ove metode lako razlikuju poplitealne ciste od tromboflebitisa i, osim toga, omogućuju dosljednu procjenu bez nelagode za pacijenta. [20]

• CT ili MR angiografija.

Periferni arterijski protok krvi ispituje se pomoću ultrazvučne dopplerografije žila donjih ekstremiteta.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uzima u obzir mogućnost prisutnosti bolesnika sa sličnim simptomima:

• cistična adventistička bolest - četkice vanjske membrane stijenke poplitealne arterije (ili Bakerova cista);
• upala poplitealnog limfnog čvora;
• varikozne vene poplitealne vene;
• adventistična cista (vanjska membrana zida) poplitealne arterije,
• sindrom povrede distopične poplitealne arterije (sindrom "zamka").

Liječenje anevrizme poplitealne arterije

Asimptomatske aneurizme (veličine do 2 cm) nadziru se pod nadzorom dupleksnog ultrazvuka, a provodi se konzervativno liječenje onih bolesti koje sudjeluju u razvoju aneurizme.

Više detalja:

• Liječenje ateroskleroze
• Liječenje visokim kolesterolom
• Angiopatija udova

Nedavno, ako operacija ne dovodi pacijenta u visoki rizik, vaskularni kirurzi preporučuju uklanjanje čak i asimptomatskih aneurizmi zbog učestalih komplikacija koje se javljaju čak i kod malih veličina aneurizme.

Mnogi liječnici koriste promjer od 2 cm sa ili bez znakova tromboze kao indikaciju za preventivnu operaciju, o čemu svjedoče preporuke 2005. Američkog Kardiološkog fakulteta / Američkog udruženja za kardiologiju za bolest perifernih arterija. [21] S asimptomatskim aneurizmama većim od 4-5 cm potrebna je kirurška intervencija jer mogu izazvati akutnu ishemiju ekstremiteta, sekundarnu zbog savijanja žila.

Ako su prisutni simptomi, potrebno je kirurško liječenje: otvorenom operacijom ili transplantacijom endovaskularnog stenta.

• Otvoreni kirurški pristup

Otvorenom operacijom vrši se ligacija (ligacija) poplitealne arterije iznad koljena i ispod aneurizme - uz izuzeće ovog odsjeka iz krvotoka, a zatim njegova rekonstrukcija (revaskularizacija) ugradnjom autologne transplantacije iz safenusne vene pacijenta ili proteze umjetne žile. [22]

Kirurški zaobilazni zahvat smatra se zlatnim standardom za liječenje aneurizme poplitealne arterije (PAA), posebno u mladih bolesnika. [23]Velika safenozna vena (GSV) je idealan materijal, a protetski transplanti pouzdana su alternativa GSV-u za kirurške bypass operacije.

• Endovaskularni pristup

Nedavno su endovaskularne metode stekle popularnost u obnovi poplitealne arterije kao alternativa otvorenom kirurškom pristupu. To se postiže ekscizijom aneurizmalne vrećice implantacijom stenta. Najnovija istraživanja pokazuju da je stentiranje poplitealne arterije siguran alternativni tretman za aneurizmu poplitele, posebno kod visoko rizičnih bolesnika. Prednosti endovaskularne tehnike uključuju kraći boravak u bolnici i kraće vrijeme operacije u usporedbi s otvorenom kirurgijom. Nedostaci uključuju veće stope tromboze transplantata u trajanju od 30 dana (9% u grupi za endovaskularno liječenje nasuprot 2% u otvorenoj skupini kirurškog liječenja) i više stope ponovne intervencije od 30 dana (9% u grupi za endovaskularno liječenje nasuprot 4% u otvorenoj skupini kirurškog liječenja) ). [24]

Akutna tromboza liječi se heparinom (daje se intravenski i kontinuiranom infuzijom). Uz prijeteću ishemiju pribjegavaju trombektomiji, nakon čega slijedi mazanje poplitealne arterije.

Prema švedskom nacionalnom istraživanju iz 2007., učestalost gubitka udova unutar 1 godine od operacije bila je oko 8,8%; 12,0% za simptomatske i 1,8% za asimptomatske aneurizme (P <0,001). Čimbenici rizika za amputaciju bili su: prisutnost simptoma, prethodna tromboza ili embolija, hitno liječenje, dob starija od 70 godina, protetska protetika i odsutnost preoperativne trombolize u akutnoj ishemiji. Stopa amputacije s vremenom se smanjivala (P = 0,003). Primjerna prohodnost nakon 1 godine, 5 godina i 10 godina bila je 84%, 60% i 51%. Općenito preživljavanje iznosilo je 91,4% tijekom jedne godine i 70,0% tijekom 5 godina. [25]

Prevencija

Nisu razvijene posebne mjere za sprečavanje razvoja aneurizmi, ali one su važne za zdrave žile: prestati pušiti, izgubiti kilograme, kontrolirati visoki krvni tlak, kolesterol i šećer u krvi, kao i pravilno jesti i kretati se više.

Potrebna je rana dijagnoza aneurizme poplitealne arterije i kirurško liječenje prije embolije, tromboze i rupture kako bi se spriječile ozbiljne komplikacije. [26]

Prognoza

Pravovremena identifikacija aneurizme poplitealne arterije i njezino liječenje daju povoljnu prognozu. Odsutnost liječenja povećava rizik od komplikacija za 30-50% tijekom 3-5 godina.

Najnepovoljniji ishod je amputacija udova - s rupturom aneurizme.