Artrotomija

Izlaganje zgloba i otvaranje njegove šupljine izvodi se kirurški, a ta se manipulacija u ortopedskoj i traumatološkoj kirurgiji definira kao artrotomija, koja se može izvesti različitim kirurškim pristupima. [1]

Indikacije za postupak

Indikacije za artrotomiju su potreba za bilo kakvom operacijom na zglobovima koja zahtijeva pristup njihovim strukturama - za kirurško uklanjanje bolesnikovih problema, osobito:

• prijelom zgloba, koji zahtijeva otvoreno smanjenje koštanih fragmenata i njihovu unutarnju fiksaciju u ispravnom položaju;
• ruptura ligamenata - za njihovu rekonstrukciju;
• nakupljanje gnojnog eksudata u zglobnoj čahuri kod upalnih bolesti zglobova. Na primjer, artrotomija za gnojni artritis ili  sinovitis  bilo kojeg zgloba, gnojni  burzitis zgloba koljena , ramenih ili lakatnih zglobova izvodi se radi uklanjanja gnoja iz zglobne šupljine - drenaža kada nema poboljšanja nakon artrocenteze (intra -artikularna punkcija).

Širok kirurški pristup zglobu neophodan je:

• pri uklanjanju osteofita, ulomaka kostiju i hrskavice, intraartikularnih cista ili tumora;
• kada je potrebno izrezivanje sinovijalne membrane -  sinovektomija zgloba , koja se može koristiti u slučajevima reumatoidnog i reaktivnog artritisa, osteartroze, osteohondromatoze;
• u slučajevima intraartikularne artrodeze - umjetna stabilizacija zgloba s njegovom deformacijom ili patološkom pokretljivošću;
• s artroplastikom - obnavljanje pokretljivosti zglobova u bolesnika s ankilozom ili urođenim oštećenjima artikulacije;
• ako se planira ugradnja zglobnih implantata -  artroplastika .

Priprema

Operacija zglobova u pravilu se provodi planski, pa se svi potrebni pregledi provode u fazi identificiranja i utvrđivanja problema koje pacijenti imaju - klinička  dijagnoza zglobova  - i odabira strategije liječenja. Često, ortopedska kirurgija postaje neizbježna u nedostatku učinka lijekova i fizikalne terapije. [2]

Prije operacije s artrotomijom koja se izvodi u bolničkim uvjetima, priprema nužno uključuje razjašnjavanje stanja određenog zgloba, za što se provodi njegova preoperativna vizualizacija: RTG, ultrazvuk, CT ili MRI.

Također, pacijenti uzimaju opći test krvi; testovi na hepatitis, RW i HIV; koagulogram  i  opća klinička analiza sinovijalne tekućine .

Tjedan dana prije operacije trebate prestati uzimati antikoagulanse, uključujući i one koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu, a posljednji obrok trebao bi biti najmanje 10-12 sati prije operacije.

Tehnika artrotomija

Tehnika izvođenja ove kirurške manipulacije ovisi o specifičnoj dijagnozi, svrsi zahvata i tehnici koju kirurg koristi za pristup različitim zglobovima koji imaju svoje karakteristike anatomije kosti i ligamenata. [3]

Za anesteziju operacije (uzimajući u obzir njezin volumen i lokalizaciju) koristi se i opća anestezija te regionalna ili lokalna anestezija.

Artrotomija kuka

Za kiruršku drenažu za septički artritis zgloba kuka ili za izvođenje sinovektomije u slučajevima  sinovitisa zgloba kuka koriste se  takvi standardni pristupi kao: Smith -Petersenova artrotomija - prednji (iliofemoralni) pristup; anterolateralni Watson-Jonesov pristup; posterolateralni Langenbeckov pristup - s rezom mekog tkiva od stražnje gornje ilijačne kralježnice do većeg trohantera (tuberkul na vrhu femura - Trochanter major) i otvaranjem zglobne čahure disekcijom u obliku slova T.

U totalnoj artroplastici kuka uobičajeni su stražnji, izravni prednji i izravni bočni pristupi. Na primjer, izravna lateralna artrotomija zgloba kuka rez je koji kirurg počinje približavati 3 cm srednjoj trećini većeg trohantera, nastavlja se linijom bedrene kosti do njezinog tuberkuluma (nekoliko centimetara od nje); rez na koži i potkožnom tkivu napravljen je do Fascia lata (fascia lata bedra), koji je također uzdužno urezan ispred bočne izbočine Trochanter major -a. Nadalje, da bi se došlo do zglobne čahure, glutealni mišići (m. Gluteus medius i m. Gluteus maximus) izloženi su svojim razdvajanjem tupim rascjepom na razini većeg trohantera.

Artrotomija koljena

Ovisno o dijagnozi i svrsi operacije, artrotomija zgloba koljena može se izvesti različitim tehnikama: prema Langenbecku, Tilingu, Textoru. [4]

Dakle, artrotomija prema Textoru izvodi se presjekom lučnog oblika, koji počinje na jednom kondilu femura, a završava na suprotnom - ispod patele (patele), sa sjecištem patelarnih ligamenata (Retinaculum patellae mediale i Ligamentum patellae).

Artrotomija prema Voino-Yasenetsky ili artrotomija kroz lateralni parapatelarni pristup izvodi se s dva uzdužna reza na stranama patele.

U slučaju puknuća meniskusa, za uklanjanje patele, kao i za totalnu artroplastiku u slučajevima  osteoartritisa zgloba koljena (gonarthroza)  , za pristup zglobu koristi se medijalna parapatelarna artrotomija. U tom se slučaju rade četiri reza: dva prednja uzdužna - s obje strane patele, jedan kroz bočni potporni ligament i drugi uzdužni - iznad ruba gornjeg dijela patele do sredine ruba Tuberculum medialis (medijalni tuberkul tibije). [5]

Artrotomija gležnja

Kirurško fiksiranje prijeloma s pomakom u području vanjskog ili unutarnjeg gležnja prepoznato je kao najadekvatnije kirurško liječenje koje osigurava normalnu biomehaniku skočnog zgloba nakon takvih ozljeda.

Kirurški pristupi za artrotomiju gležnja: prednji (medijalni) i anterolateralni, bočni i posterolateralni.

Prednjim pristupom koža i potkožno tkivo seciraju se iznad zgloba duž srednje linije potkoljenice - uz kosti tibije (os tibia) i fibule (os fibula) s vertikalnom disekcijom aponeuroze noge između tetiva dugih ekstenzora prstiju i palca - s izolacijom i zaštitom grana peronealnog živca (kožnog i dubokog), kao i žila leđne strane stopala. Rez se može napraviti medijalno u odnosu na tetivu prednjeg tibijalnog mišića s njegovom lateralnom abdukcijom (zajedno s neurovaskularnim snopom). Zatim se zglobna kapsula ureže i zglob se izloži.

Bočna artrotomija skočnog zgloba izvodi se rezom ispred ili iza bočnog ruba fibule s njegovim nastavkom između mišića potkoljenice - m. Peroneus tertius (fibularni) i m. Peroneus longus (duga fibula).

Artrotomija sa stražnjim pristupom - kroz rez uz posterolateralnu granicu kalkanalne (Ahilove) tetive do mjesta njezinog pričvršćenja na kalkaneus; mogu se napraviti i dva uzdužna reza - s obje strane Ahilove tetive. Primjena ove tehnike daje kirurgu pristup distalnom kraju tibije, stražnjem gležnju, stražnjem kraju talusa i talokalkanealnom zglobu.

Artrotomija ramena

Otvaranje zglobne šupljine za drenažu, prema kliničkom iskustvu, učinkovitija je metoda liječenja septičkog artritisa ramenog zgloba, a artrotomija se koristi i u slučajevima kroničnog ili  uobičajenog iščašenja ramena .

Prednja artrotomija ramenog zgloba (prema Langenbecku) ili deltopektoralni pristup izvodi se rezom, koji počinje od prednje površine bočnog kraja lopatice (akromion), zatim se spušta za oko 8 cm duž prednjeg ruba sredine snop deltoidnog mišića ramena (m. Deltoideus) - s disekcijom fascije (do zglobne tetive) i dijeljenjem mišića tupom disekcijom. Bursa se otkriva nakon istezanja mišićnih vlakana i seciranja caput longum (dugačke glave) biceps brachii koja prolazi kroz rameni zglob.

Pristup ramenom zglobu može biti anterolateralni, kada rez također počinje od akromiona, ali zatim ide niz unutarnji rub biceps brachii - duž njegova medijalnog utora (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomija lakta

Tijekom artrotomije lakatnog zgloba prema Langenbeckovoj tehnici, meka tkiva na leđima zgloba režu se uzdužno - od donje trećine humerusa (humerusa) do gornje trećine podlaktice; nastaje nastanak ulne (olekranon) i presječen je medijalni epikondil nadlaktične kosti.

Artrotomija se može izvesti disekcijom između stražnjeg mišića podlaktice - extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - i ulnarnog mišića (m. Anconeus). Rez je napravljen duž linije koja povezuje bočni epikondil humerusa i granicu između proksimalne i srednje trećine ulne (ulna). Rez se rasteže i zajednička fascija ekstenzora zapešća se prereže; otkriva se tetiva gornjeg dijela ulnarnog mišića, podrijetlo ulnarnog ekstenzora zgloba odvaja se od lateralnog epikondila, a mišići se povlače unatrag kako bi se otkrila anterolateralna površina zglobne čahure. Urezan je uz prednji rub kolateralnog kolateralnog ligamenta lakta (collaterale radiale) - od lateralnog epikondila do prstenastog ligamenta radijalne kosti.

Kontraindikacije u postupku

Za izvođenje artrotomije postoje takve kontraindikacije, kao što su:

• zarazne i akutne upalne bolesti s groznicom;
• pogoršanje kroničnih bolesti;
• infekcije tkiva koje okružuju zglob;
• trombocitopenija i smanjenje zgrušavanja krvi;
• teško zatajenje srca i pluća;
• tromboflebitis dubokih vena - s intervencijama na zglobovima donjih ekstremiteta.

Posljedice nakon postupka

Posljedice ove operacije uključuju:

• razvoj upale unutarnje ljuske zglobne vrećice - sinovitis;
• stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta;
• postupno stvaranje osifikata u mekim tkivima uz operirani zglob;
• nekroza kože zbog pogoršanja opskrbe krvlju u području operacije;
• atrofija mišićnog tkiva;
• kontrakture zglobova i ograničenje njihove pokretljivosti zbog vlaknastih priraslica i ožiljaka.

Kod artrotomije zgloba koljena postoji opasnost od oštećenja grana zajedničkog peronealnog živca i poplitealnih grana safenoznog živca s razvojem postoperativnog tumora - neuroma. Osim toga, tijekom ove operacije - zbog prejakog rastezanja zglobne čahure i okolnih tkiva - moguće je da tetiva patele siđe s tibije. [6]

Komplikacije nakon postupka

Kao i kod svakog kirurškog zahvata, nakon artrotomije mogu doći do komplikacija, uključujući:

• infekcija kirurške rane s razvojem upalnog procesa;
• alergijska reakcija na anesteziju;
• dugotrajna ili trajna bol oko zgloba.

Komplikacije nakon artrotomije mogu biti u obliku hematoma periartikularnih tkiva, također mogu biti povezane s oštećenjem krvnih žila (s krvarenjem) ili živčanih grana. Na primjer, kao posljedica izlaganja ramenog zgloba, postoji opasnost od promjene stražnje cirkumfleksne brahijalne arterije ili živaca - supraskapularnih ili aksilarnih. [7]

Njega nakon postupka

Njega se nakon artrotomije sastoji u cijepanju operiranog zgloba (tijekom operacije na ramenom ili lakatnom zglobu, moguće je koristiti imobilizirajuću ortozu), antiseptičkom liječenju postoperativnih šavova, propisivanju antibakterijskih, protuupalnih, analgetskih, trombolitičkih i dekongestivnih lijekova.

Trajanje imobilizacije ovisi i o početnoj dijagnozi i o opsegu operacije. [8]

Rehabilitacija nakon artrotomije prilično je dugotrajan proces sa obveznim fizioterapeutskim vježbama i raznim fizioterapeutskim postupcima. Stupanj u kojem se zglob vraća u normalan raspon kretnji ovisi o stanju svakog pacijenta.