Coral nephrolithiasis (koraljni kamenci u bubregu)

Koraljni kamen u bubrezima (koralna nephrolithiasis) - nezavisna bolest koja se razlikuje od svih drugih oblika urolitijaze patogeneze i ima svoju kliničku sliku.

Epidemiologija koraljnih kamenaca u bubrezima

Koronalna kamena u bubrezima vrlo je česta (prema različitim podacima, u 3-30% slučajeva otkrivanja normalnih bubrežnih kamenaca). Bolest se dijagnosticira 2 puta češće kod žena nego kod muškaraca; u 68% slučajeva - kod osoba u dobi od 30 do 50 godina.

[1], [2]

Što uzrokuje koraljni kamen u bubrezima?

Staghorn bubrežni kamenci razviti protiv kršenja hemodinamskih i urodinamskog i kompliciranog pijelonefritisa, što dovodi do progresivnog opadanja funkcije bubrega. Pojava koralnih nefrolitijaza najpogodnija je za različite kongenitalne i stečene tubulo- i glomerulopatije, koje se temelje na enzimima. Najčešća patogeneza enzima u korelnoj nefrolitijazi dovodi do oksalurije (85,2%); Tubulopatije koje dovode do fruktozije, galaktosurije, tubularne acidoze i cistinurije mnogo su manje uobičajene. Ako su ti čimbenici odlučujući čimbenici u razvoju bolesti, onda svi drugi egzogeni i endogeni čimbenici ponašaju samo kao pogodni za razvoj bolesti, tj. Manje značajna. Posebno su važni klimatski uvjeti, posebno za ljude koji su svoje mjesto prebivališta prebacili u vruće zemlje, vodu, hranu i onečišćenje atmosfere. Stvaranje kamena je olakšano zbog bolesti probavnog trakta, jetre, hiperfunkcije paratireoidnih žlijezda, prijeloma kostiju koji zahtijevaju produženi odmor u krevetu. U nekim je slučajevima zabilježeno stvaranje koraljnih kamenaca tijekom trudnoće, što je uzrokovano poremećajem vodene elektrolitske pozornosti urodinamike, hormonalnih promjena. Niz istraživača skreće pozornost na ulogu nasljednih čimbenika u razvoju bolesti, koji čine oko 19%.

Mnogi autori etiološki faktor nephrolithiasis. Djelujući u 38% slučajeva, smatraju hiperparatireoidizam. Unatoč očitih promjena u bolesnika s primarnom hiperparatireoidizam, dokazuje da je glavna uloga paratireoidne žlijezde funkcionirati promjene u nastanku bubrežnih kamenaca nije moguće. Trijada simptomima primarne hiperparatireoidizam (hiperkalcemija, hipofosfatemiju i hiperkalciuriju) karakteristična je ne za sve pacijente s Staghorn nefrolitijazu, a ne svi pacijenti s hiperparatireoidizam su Staghorn kamen.

Za dijagnostiku adenoma paratireoidnih žlijezda najčešće se koriste ultrazvučni i radioizotopni scintigrafija.

Međutim, formiranje bubrežnih kamenaca u uzrok opće i koralja posebno ostaje neriješeno pitanje, što ga čini teško razviti taktiku liječenju bolesnika s Staghorn nefrolitijazu, učinkovite prevencije nastajanja kamena i recidiva.

Kako se koraljni kamen razvija u bubrezima?

Srž većine kamenja formira organska tvar. Međutim, kada se proučava kemijski sastav kamena, utvrđeno je da njihovo stvaranje može započeti anorganskom osnovi. U svakom slučaju, za stvaranje kamena, čak i uz superasaturaciju urina s solima, potrebna je vezna komponenta, koja je organska tvar. Takva organska matrica konkrementa su koloidna tijela promjera 10-15 mikrona, koja se nalaze u lumenu tubula i limfne kapilare strome. Sastav koloidnih tijela otkriva glikozaminoglikane i glikoproteine. Uz uobičajene komponente (cistin, fosfat, kalcij, urat itd.), Sastav kamena uključuje mucoproteine i proteine plazme različite molekularne težine. Najčešće je moguće detektirati uromucoid. Albumina i imunoglobulina IgG i IgA.

Najuzbudljivije Podaci su dobiveni imunokemijskom analizom smjese proteina urina, pri čemu je otkriven mokraće male proteine plazme, kao što su alfa-kiselina glikoprotein, albumin, transferin i IgG, što je znak cijevnog tipa proteinurije, ali ponekad detektirati i proteina veće molekularne težine , kao što su IgA i a2-makroglobulin.

Ovi proteini prodrijeti u sekundarnom urina zbog glomerularne povrede, odnosno glomerularne bazalne membrane strukturne cjelovitosti tih podataka potvrđuje da su Staghorn bubrežne kamence prati ne samo cjevaste poremećaja, ali i glomerulopatija.

Elektronske mikroskopske studije bubrežnog tkiva otkrile su abnormalnosti na mjestu plasmalema, što osigurava procese obvezne i fakultativne reapsorpcije. U nefrocitima bubrežnih tubula proksimalnih i distalnih sekcija otkrivene su promjene u microvilima granice četkice. Elektronski rastreseni prljav materijal pronađen je u lumenu Henleove petlje i prikupljanju cijevi.

Jezgre stanica koje nose Henleovu petlju uvijek su deformirane, a najveće promjene nalaze se u bazalnoj membrani.

Istraživanja su pokazala da se kod korelnih nefrolitijaza renalna parenhima mijenja u svim odjelima.

Istraživanje imunološkog statusa pacijenata prema rezultatima analize krvi i urina nije pokazalo značajna odstupanja od norme.

Simptomi koraljnih kamenaca u bubrezima

Simptomi korovnih nefrolitijaza nisu nespecifični, kao i pritužbe koje su karakteristične samo za pacijente s ovom bolešću.

Uz detaljnu analizu, može se primijetiti da se klinička slika izražava simptomima poremećaja urodinamike i funkcije bubrega.

Temeljem kliničke slike razlikuju se četiri faze koralnih nefrolitijaza:

• I - latentno razdoblje;
• II - početak bolesti;
• III - stupanj kliničkih manifestacija;
• IV - hiperazotemijska faza.

Stadij se zove latentno razdoblje, jer u ovom trenutku nema svijetlih kliničkih manifestacija bubrežne bolesti. Pacijenti se žale na slabost, povećanu umor, glavobolju, suha usta i zimicu.

Početak bolesti (faza II) karakterizira blaga tupost u lumbalnom području i ponekad povremene promjene u urinu.

U fazi kliničkih manifestacija (stadij III), dosadna bol u lumbalnoj regiji je konstantna, pojavljuje se temperatura subfebrila i napredak umora, slabosti i slabosti. Često postoji hematurija i prolaz malih kamenčića, praćen bubrežnom kolikom. Postoje znakovi kroničnog zatajenja bubrega - latentne ili kompenzirane faze.

U koraku IV - giperazotemicheskoy - pacijenti se žale žeđ, suha usta, opće slabosti, umora, bol u donjem području, disuriju i pijelonefritis akutne simptome. Ova faza je karakterizirana povremenim ili čak terminalnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega.

Razvrstavanje koraljnih kamenaca u bubrege

Ovisno o veličini i položaju koraljnog kamena u sustavu kuke i zdjelice i njegovoj konfiguraciji razlikuju se četiri faze koralnih nefrolitijaza:

• Coronal nephrolithiasis-1 - concrement izvodi zdjelicu i jednu od šalica;
• Coronalna nephrolithiasis-2 - nalazi se u zdjelici ekstrarenalnog tipa s procesima u dvije ili više šalica;
• Coronal nephrolithiasis-3 - nalazi se u zdjelici intrarenalnog tipa s procesima u svim kalijima;
• Coralloid nephrolithiasis-4 ima procese i obavlja cijeli deformirani sustav crijeva.

Promjene u mrežnici u koralnoj nefrolitijazi su različite: od umjerene pyeloektase do ukupne ekspanzije ne samo zdjelice već i svih šalica.

Glavni čimbenik pri odabiru metode liječenja je stupanj smanjene funkcije bubrega. Četiri faze oštećene funkcije bubrega odražavaju nedostatak u njihovoj sekretornoj sposobnosti:

• Faza I - nedostatak tubularne sekrecije 0-20%;
• Faza II - 21-50%;
• Faza III - 51-70%:
• IV faza - preko 70%.

Tako, korištenje ove klasifikacije, koji omogućuje procjenu veličine i složene konfiguraciju kamena su čvorište sustav čaša ectasia, stupanj renalne disfunkcije i upalna koraku postupka dobije indikacija za određeni postupak liječenja.

Dijagnoza koraljnih kamenaca u bubrezima

Krunsko kamenje, u pravilu, slučajno se detektira ultrazvukom ili istraživanjem roentgenograma urinarnog trakta.

Dijagnoza koralnih nefrolitijaza temelji se na općim kliničkim znakovima i podacima iz dodatnih istraživanja.

Pacijenti s koraljnim kamenjem u bubrezima često su povećali krvni tlak. Uzrok arterijske hipertenzije je kršenje hemodinamske ravnoteže.

Kronično pijelonefritisom može se dijagnosticirati popratna koronarna nefrolitijaza u bilo kojoj fazi kliničkog tijeka.

Detaljna studija živih bolesnika, povijest bolesti i kliničku sliku, radiološke i laboratorijske podatke, pokazatelje radioizotopa i imunoloških studija pokazala znakove različitim fazama kronične bubrežne bolesti (latentna, nadoknaditi, prekidima i terminal). Treba napomenuti da su zbog tehničkog napretka i poboljšanja dijagnostičkih metoda tijekom proteklog desetljeća pacijenti s koraljnim kamenjem u terminalnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega izuzetno rijetki.

GFR u latentnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega iznosi 80-120 ml / min s tendencijom postupnog smanjenja. U kompenziranoj fazi GFR se smanjuje na 50-30 ml / min, u intermittentnom - 30-25 ml / min, na terminalu - 15 ml / min. Izraženo slabljenje glomerularne filtracije uvijek vodi povećanju ureje i kreatinina u krvnom serumu. Sadržaj natrija u plazmi varira unutar normalnih granica, izlučivanje se smanjuje na 2,0-2,3 g / dan. Često uočena hipokalemija (3.8-3.9 meq / l) i hiperkalcemija (5.1-6.4 meq / l). U kompenziranoj fazi kroničnog zatajenja bubrega pojavljuje se poliurij, što je uvijek praćeno smanjenjem relativne gustoće urina. Promjena metabolizma proteina dovodi do proteinurije, disproteinemije, hiperlipemije. Zabilježeno je relativno povećanje aktivnosti aspartat aminotransferaze i smanjenje aktivnosti alanin aminotransferaze u serumu.

U kroničnom zatajenju bubrega u bolesnika s koraljnim kamenjem u broju uroproteina nalazimo proteine plazme: kiselinski glikoprotein, albumin, transferrin. U teškim slučajevima, proteini s većom molekularnom težinom ulaze u urin: imunoglobuline, a2-makroglobuline, beta-lipoproteine. To potvrđuje pretpostavku kršenja integriteta glomerularnih bazalnih membrana, koje obično ne prolaze ove proteine plazme u urin.

Promjene funkcionalne aktivnosti bubrega uvijek prate kršenje metabolizma ugljikohidrata, što je uzrokovano povećanim udjelom inzulina u krvi.

Tupa bol u donjem području, slabosti, umora može biti simptomatično mnogih bolesti bubrega, kao što su kronični pijelonefritis, drugih kliničkih oblika urolitijazu policistične bolesti bubrega, hidronefroza transformacije, tumor bubrega itd ..

Na temelju pritužbi pacijenata može se samo sumnjati na bubrežnu bolest. Vodeće mjesto u dijagnostici zauzima ultrazvuk i X-ray studija. Ultrazvuk u 100% slučajeva određuje veličinu i konture bubrega, sjena U svojoj projekciji, veličina i konfiguracija koraljnog kamena, utvruje prisutnost širenja sustava kuke i pelvi.

Na snimci rendgenskih snimaka u projekciji bubrega, vidljiva je sjena koraljnog kamena.

Izlučujuća urografija omogućava preciznije procjenjivanje funkcionalne aktivnosti bubrega, potvrđuju prisutnost dilatacije sustava kalyso-zdjelice.

[3], [4], [5], [6]

Klinička dijagnoza koraljnih kamenaca u bubrezima

Pacijenti se žale na dosadnu bol u lumbalnoj regiji, često pogoršavajući prije pojave bubrežne kolike, bježanju sitnog kamenja, groznice, disurije, promjenu boje urina. Pored tih simptoma pojavljuju se žeđ, suha usta, slabost, umor i svrbež kože. Pokrivači kože su blijedi, u najtežoj skupini pacijenata - s žućkastom bojom.

[7], [8], [9]

Laboratorijska dijagnostika koraljnih kamenaca u bubrezima

Laboratorijska ispitivanja pomažu u procjeni ozbiljnosti upalnog procesa. Uspostaviti funkcionalno stanje bubrega, drugih organa i sustava. U svim pacijentima u fazi kliničkog razvoja bolesti može se otkriti porast ESR-a, leukocitoze i pirurije.

S oštrom kršenjem postupka filtracije, klirens kreatinina se smanjuje do 15 ml / min. Povećanje koncentracije aminokiselina u krvnoj plazmi povezano je s oštećenom funkcijom jetre.

Instrumentalna dijagnostika koraljnih kamenaca u bubrezima

Instrumentalne metode istraživanja, posebice cistoskopija, mogu identificirati izvor krvarenja u makroematuri. Ultrazvuk bubrega pomaže ne samo da pronađe koraljni kamen nego i da proučava njegovu konfiguraciju, promjene u bubrežnom parenhimu i prisutnost dilatacije kuglastog i prsnog sustava. Glavno mjesto u dijagnostici koraljnog kalkulirajućeg bubrežnog kamenca dijele se rendgenskim metodama istraživanja. Anketna slika urinarnog trakta pokazuje koraljni kamen, možete procijeniti njegov oblik i veličinu.

Izlučujuća urografija omogućuje određivanje veličine bubrega, njegovih kontura, segmentnih promjena u nefrogramu, usporavanje izlučivanja kontrastnog medija, nakupljanje u širim kalijama, odsutnost funkcije bubrega.

Retrogradna pyelografija se izvodi iznimno rijetko, neposredno prije operacije, ako postoji sumnja u povredu urodinamike.

Renalna angiografija omogućuje određivanje mjesta bubrežne arterije iz aorte, promjera bubrežne arterije i broja grana segmenta. Renal angiografija je indicirana u slučajevima kada je planirana nefrotomija za povremene stezanje bubrežne arterije.

Metoda izotopne renografije s procjenom uklanjanja krvi omogućuje nam određivanje razine funkcionalne aktivnosti bubrega.

Dinamička nefroskintigrafija pomaže u procjeni funkcionalnog stanja ne samo pogođenih nego i kontralateralnih bubrega.

Neizravna bubrežna angiografija je vrijedna studija koja omogućuje uspostavljanje kvalitativnih i kvantitativnih kršenja hemodinamike u pojedinim segmentima bubrega.

Za dijagnostiku adenoma paratireoidnih žlijezda najčešće se koriste ultrazvučni i radioizotopni scintigrafija.

Liječenje koraljnih kamenaca u bubrezima

Bolesna Staghorn nefrolitiazu u CN-1 fazi, kada se bolest javlja bez boli, pojačanje i pijelonefritisa disfunkcije bubrega, može se dobiti i urolog konzervativne terapije. Antibakterijski lijekovi propisani su uzimajući u obzir bakteriološku analizu urina. Naširoko koriste litholytic lijekove, dijetu i diuretike.

Lijekovi za koraljni kamen u bubrezima

Kako bi se smanjilo stvaranje mokraćne kiseline, urikuretičari se mogu propisati pacijentima. Ako je potrebno, istodobno preporučujemo smjese nitrata (blemarene) kako bi se održao pH urina u rasponu od 6,2-6,8. Da biste povećali pH urina, možete upotrijebiti i soda za napitak u dozi od 5-15 g / dan.

Kod oksalurije, kombinacija piridoksina ili magnezijevog oksida s marelinom daje dobre rezultate. Kod hiperkalciurije, mliječni proizvodi su isključeni, preporučuje se hidroklorotiazid u dozi od 0.015-0.025 g 2 puta dnevno. Razina kalija u krvi dobro je podržana u uvođenju suhih marelica, grožđica, pečenog krumpira ili 2,0 g kalij klorida dnevno u prehranu. Korištenje kalcitona u bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom dovodi do smanjenja hiperkalcemije.

Kako bi se spriječile gnojne upalne komplikacije, potrebno je provesti profilaksu antibiotika.

Operativno liječenje koraljnih kamenaca u bubrezima

U tim slučajevima kada se bolest javlja s čestim napadima akutnog pijelonefritisa. Komplicirano hematurijom ili pionefozom, indicirano je kirurško liječenje.

Uvođenje novih tehnologija - PNL i DLT - smanjilo je indikacije za otvorene kirurške zahvate i uvelike poboljšalo liječenje teške kategorije bolesnika s koralnom nefrolitijazom. Poboljšane i otvorene kirurške intervencije usmjerene na očuvanje bubrežne parenhima.

Optimalna i najučinkovitija metoda uklanjanja koraljnog kamena na fazi KH-1 i KN-2 je PNL. U ovim stadijima ova vrsta liječenja se smatra metodom izbora, au fazi KH-3 kao alternativa otvorenoj kirurškoj intervenciji.

DLT se uglavnom koristi u fazi KH-1. Zabilježeno je zbog svoje visoke učinkovitosti kod djece. ESWL je učinkovit za kamenaca u nakapnice intrarenalno tipa, smanjenje bubrežne funkcije od ne više od 25% od normalnih Urodinamika i na pozadini otpust kroničnim pijelonefritisom.

Mnogi autori preferiraju kombiniranu terapiju. Kombinacija otvorene kirurgije i DLT ili PNL i DLT najviše u potpunosti zadovoljavaju načela liječenja ove kategorije bolesnika.

Napredak u medicini posljednjih godina omogućio je proširenje indikacija za otvoreni kirurški tretman pacijenata s koralnom nefrolitijazom. Najviše štede otvorenu operaciju kada Staghorn bubrežnih kamenaca je pyelolithotomy dno, stražnje ili supkortikalna prijelaz u čašicu (pielokalikotomiya). Međutim, s pyelolithotomy, nije uvijek moguće ukloniti kamenje smješteno u čašu. Glavna metoda liječenja koraljnih kamenaca u fazama KH-3 i KN-ostaje pijelonefrolitotomija. Izvršenje jedne ili više sekcija nefrotomicheskih kod isprekidanog poprečnom stezanjem bubrežne arterije (ishemijski vrijeme je obično 20-25 minuta) u bitnome ostane bez utjecaja na funkcionalnog stanja bubrega. Rad je završen postavljanjem nefrostomije.

Uvođenje novih tehnologija u liječenju koralnih nefrolitijaza (PNL i DLT) smanjilo je broj komplikacija na 1-2%. Otvorena operacija s odgovarajućom preoperativne pripreme, unapređenje anesteziologiju i pielonefrolitotomii metode za stezanje od bubrežne arterije dopušteno obavljati operaciju organa-očuvanje. Nefrekvencija s koraljnim kamenjem obavlja se u 3 5% slučajeva.

Daljnje upravljanje

Krunsko kamenje u bubrezima može se spriječiti ako je dinamično praćenje urologa u mjestu prebivališta. Kada metabolički poremećaji (giperurikuriya, hiperurikemije, smanjenje ili povećanje pH urina, hiperoksalurije, hipo- ili hiperkalcemije, hiperfosfatemije ili hipo-) mora dodijeliti ispravljanje terapije. Potrebno je smanjiti količinu hrane koja se konzumira, uključujući masti i soli, osim čokolade, kave, kakaa, mesnih proizvoda, juha, pržene i začinjene jela. Količina potrošene tekućine mora biti najmanje 1,5-2,0 litara dnevno uz normalnu glomerularnu filtraciju. Od inhibitora ksantin oksidaze alopurinol smanjuje uricaemia, oni su prikazani na kršenje metabolizmu purina.