Delirij - Pregled informacija

Delirij je akutni, prolazni, obično reverzibilni, fluktuirajući poremećaj pažnje, percepcije i razine svijesti. Delirij može biti uzrokovan gotovo bilo kojom bolešću, intoksikacijom ili farmakološkim učincima. Dijagnoza se postavlja klinički, korištenjem kliničkih, laboratorijskih i slikovnih studija kako bi se utvrdio uzrok delirija. Liječenje uključuje ispravljanje uzroka delirija i potpornu terapiju.

Delirij se može razviti u bilo kojoj dobi, ali je češći kod starijih osoba. Najmanje 10% starijih pacijenata primljenih u bolnice ima delirij; 15% do 50% ih je imalo delirij tijekom prethodnih hospitalizacija. Delirij se također često javlja kod pacijenata o kojima medicinsko osoblje brine kod kuće. Kada se delirij razvije kod mlađih osoba, obično je posljedica upotrebe lijekova ili manifestacija nekog sistemskog stanja opasnog po život.

DSM-IV definira delirij kao "poremećaj svijesti i promjene u kognitivnim procesima koje se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja" (Američko udruženje psihijatara, DSM-IV). Delirij karakterizira laka rastresenost pacijenata, smanjena koncentracija, oštećenje pamćenja, dezorijentacija i oštećenje govora. Ove kognitivne poremećaje može biti teško procijeniti zbog nemogućnosti pacijenata da koncentriraju pažnju i brzih fluktuacija simptoma. Povezani simptomi uključuju afektivne poremećaje, psihomotornu agitaciju ili retardaciju te perceptivne poremećaje poput iluzija i halucinacija. Afektivni poremećaji tijekom delirija izuzetno su varijabilni i mogu se predstaviti tjeskobom, strahom, apatijom, ljutnjom, euforijom, disforijom, razdražljivošću, koji se često izmjenjuju u kratkom vremenu. Perceptivni poremećaji posebno su često predstavljeni vizualnim halucinacijama i iluzijama, rjeđe su slušne, taktilne ili olfaktorne prirode. Iluzije i halucinacije često su uznemirujuće za pacijente i obično se opisuju kao fragmentarne, nejasne, sanjive ili noćne more. Zbunjenost može biti popraćena bihevioralnim manifestacijama poput izvlačenja intravenskih linija i katetera.

Delirij se klasificira ovisno o razini budnosti i psihomotorne aktivnosti. Hiperaktivni tip karakterizira izražena psihomotorna aktivnost, anksioznost, budnost, brza razdražljivost, glasan i uporan govor. Hipoaktivni tip karakterizira psihomotorna sporost, smirenost, odvojenost, slabljenje reaktivnosti i produkcije govora. Kod "nasilnog" pacijenta koji privlači pažnju drugih, delirij je lakše dijagnosticirati nego kod "mirnog" pacijenta koji ne smeta drugim pacijentima ili medicinskom osoblju. Budući da delirij nosi povećan rizik od ozbiljnih komplikacija i smrti, teško je precijeniti važnost pravovremenog prepoznavanja i adekvatnog liječenja "mirnog" delirija. S druge strane, kod nasilnih pacijenata liječenje može biti ograničeno na suzbijanje uzbuđenja farmakološkim sredstvima ili mehaničkom fiksacijom pacijenta, dok se ne provede odgovarajući pregled kojim se može utvrditi uzrok delirija.

Uzrok delirija ne može se sa sigurnošću utvrditi razinom aktivnosti. Razina aktivnosti pacijenta tijekom jedne epizode može varirati ili ne mora spadati ni u jednu od gore navedenih kategorija. Međutim, hiperaktivnost se češće opaža kod intoksikacije antikolinergičkim lijekovima, sindroma odvikavanja od alkohola, tireotoksikoze, dok je hipoaktivnost tipičnija za hepatičku encefalopatiju. Ove se vrste razlikuju na temelju fenomenologije i ne odgovaraju nikakvim specifičnim promjenama u EEG-u, cerebralnom protoku krvi ili razini svijesti. Delirij se dalje dijeli na akutni i kronični, kortikalni i subkortikalni, anteriorni i posteriorni kortikalni, desni i lijevi kortikalni, psihotični i nepsihotični. DSM-IV klasificira delirij prema etiologiji.

Važnost problema delirija

Delirij je hitan zdravstveni problem jer ovaj vrlo čest sindrom može uzrokovati ozbiljne komplikacije i smrt. Pacijenti s delirijem dulje ostaju u bolnici i češće se prebacuju u ustanove za mentalno zdravlje. Poremećaji u ponašanju mogu ometati liječenje. U ovom stanju pacijenti često odbijaju konzultirati psihijatra.

Delirij i forenzička psihijatrija

Ovo je stanje poremećene svijesti, sa zbunjenošću, dezorijentacijom, moguće s delirijem, živopisnim halucinacijama ili deluzijama. Može imati mnogo organskih uzroka. Međutim, medicinska obrana temelji se na stanju svijesti, a ne na onome što ga je uzrokovalo. Iznimno je rijetko da netko počini zločin dok je u stanju organskog delirija. Odluka suda o upućivanju takvog počinitelja u odgovarajuće službe ovisit će o kliničkim potrebama osobe. Izbor obrane također će ovisiti o situaciji pojedinca. Može biti prikladno izjasniti se da nije kriv zbog nedostatka namjere ili tražiti nalog za hospitalizaciju (ili neki drugi oblik liječenja) zbog duševne bolesti ili (u vrlo teškim slučajevima) izjasniti se neuračunljivim prema McNaughten pravilima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija delirija

Među hospitaliziranim pacijentima, incidencija delirija je 4-10% pacijenata godišnje, a prevalencija je od 11 do 16%.

Prema jednoj studiji, postoperativni delirij najčešće se javlja kod pacijenata s prijelomom kuka (28-44%), rjeđe kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji zamjene kuka (26%) i revaskularizaciji miokarda (6,8%). Prevalencija delirija uvelike ovisi o karakteristikama pacijenta i bolnice. Na primjer, delirij se češće opaža u bolnicama gdje se izvode složeni kirurški zahvati ili u specijaliziranim centrima gdje se upućuju posebno teški pacijenti. U regijama s većom prevalencijom HIV infekcije, delirij uzrokovan komplikacijama HIV infekcije ili njezinim liječenjem je češći. Prevalencija zlouporabe droga, još jednog uobičajenog uzroka delirija, uvelike varira u različitim zajednicama, što, uz svojstva samih tvari i dob pacijenata, značajno utječe na učestalost delirija. Delirij je zabilježen kod 38,5% pacijenata starijih od 65 godina primljenih u psihijatrijsku bolnicu. Istodobno, delirij je otkriven kod 1,1% osoba starijih od 55 godina registriranih u Službi za mentalno zdravlje Istočnog Baltimorea.

Delirij je češći kod pacijenata primljenih u psihijatrijsku bolnicu iz domova za starije i nemoćne (64,9%) nego kod pacijenata koji su prije prijema živjeli u općoj populaciji (24,2%). To nije iznenađujuće, budući da su pacijenti primljeni u domove za starije i nemoćne obično stariji i imaju teže bolesti. Promjene farmakokinetike i farmakodinamike lijekova povezane sa starenjem mogu djelomično objasniti visoku učestalost delirija kod starijih osoba.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Što uzrokuje delirij?

Različita stanja i lijekovi (osobito antikolinergici, psihotropni lijekovi i opioidi) mogu uzrokovati delirij. U 10-20% pacijenata uzrok delirija ne može se utvrditi.

Mehanizmi razvoja delirija nisu u potpunosti razjašnjeni, ali mogu biti popraćeni reverzibilnim poremećajima cerebralnog redoks metabolizma, raznim promjenama u izmjeni neurotransmitera i proizvodnji citokina. Stres i sve okolnosti koje dovode do aktivacije simpatičkog živčanog sustava, smanjenja parasimpatičkih utjecaja i kršenja kolinergičke funkcije doprinose razvoju delirija. Kod starijih osoba, koje su posebno osjetljive na smanjenje kolinergičke transmisije, povećava se rizik od razvoja delirija. Naravno, nemoguće je ne uzeti u obzir i kršenje funkcionalne aktivnosti moždanih hemisfera i talamusa te smanjenje utjecaja moždanog debla koje aktivira retikularnu formaciju.

Diferencijalna dijagnoza delirija i demencije

Znak	Delirijum	Demencija
Razvoj	Iznenadni, s mogućnošću određivanja vremena pojave simptoma	Postupno i postupno, s neizvjesnim vremenom pojave simptoma
Trajanje	Dani ili tjedni, ali može biti i dulje.	Obično konstantno
Uzrok	Obično je uvijek moguće utvrditi uzročnu vezu (uključujući infekciju, dehidraciju, uzimanje ili prekid uzimanja lijekova)	Obično postoji kronična bolest mozga (Alzheimerova bolest, demencija s Lewyjevim tjelešcima, vaskularna demencija)
Protok	Obično reverzibilno	Polako progresivno
Ozbiljnost simptoma noću	Gotovo uvijek izraženije	Često izraženije
Funkcija pažnje	Značajno oštećeno	Ne mijenja se dok demencija ne postane teška
Ozbiljnost poremećaja u razini svijesti	Varira od sporog do normalnog	Ne mijenja se dok demencija ne postane teška
Orijentacija u vremenu i prostoru	Može biti drugačije	Prekršeno
Govor	Sporo, često nepovezano i neprimjereno situaciji	Ponekad postoje poteškoće u odabiru riječi
Memorija	Oklijeva	Prekršeno, posebno s obzirom na nedavne događaje
Potreba za medicinskom skrbi	Odmah	Obavezno, ali manje hitno

Razlike su obično značajne i pomažu u postavljanju dijagnoze, ali postoje iznimke. Na primjer, traumatska ozljeda mozga javlja se iznenada, ali može dovesti do teške, ireverzibilne demencije; hipotireoza može dovesti do sporo progresivne demencije koja je potpuno reverzibilna uz liječenje.

Uzroci delirija

Kategorija	Primjeri
Lijekovi	Alkohol, antikolinergici, antihistaminici (uključujući difenhidramin), antihipertenzivi, antiparkinsonici (levodopa), antipsihotici, spazmolitici, benzodiazepini, cimetidin, glukokortikoidi, digoksin, hipnogenici, mišićni relaksanti, opioidi, sedativi, triciklički antidepresivi, opći tonici
Endokrini poremećaji	Hiperparatireoidizam, hipertireoidizam, hipotireoidizam
Infekcije	Prehlade, encefalitis, meningitis, upala pluća, sepsa, sistemske infekcije, infekcije mokraćnog sustava (IMS)
Metabolički poremećaji	Neravnoteža kiselinsko-bazne ravnoteže, promjene u ravnoteži vode i elektrolita, hepatička ili uremijska encefalopatija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, Wernickeova encefalopatija
Neurološke bolesti	Postkontuzijski sindrom, stanje nakon epileptičkog napadaja, prolazna ishemija
Organske bolesti živčanog sustava	Apscesi mozga, cerebralno krvarenje, cerebralni infarkt, primarni ili metastatski tumori mozga, subarahnoidno krvarenje, subduralni hematom, vaskularna okluzija
Vaskularni/cirkulacijski poremećaji (poremećaji cirkulacije)	Anemija, srčana aritmija, zatajenje srca, volemija, šok
Nedostatak vitamina	Tiamin, vitamin B12
Sindromi odvikavanja	Alkohol, barbiturati, benzodiazepini, opioidi
Drugi razlozi	Promjene u okolišu, produljena konstipacija, produljeni boravak na jedinici intenzivnog liječenja, postoperativna stanja, senzorna deprivacija, deprivacija sna, retencija urina

Predisponirajući čimbenici uključuju bolesti središnjeg živčanog sustava (npr. demenciju, moždani udar, Parkinsonovu bolest), stariju dob, smanjenu percepciju okoline i više komorbiditeta. Precipitirajući čimbenici uključuju upotrebu ≥3 nova lijeka, infekciju, dehidraciju, nepokretnost, pothranjenost i upotrebu urinarnog katetera. Nedavna upotreba anestezije također povećava rizik, posebno ako je anestezija bila produljena i antikolinergici su korišteni tijekom operacije. Smanjena senzorna stimulacija noću može biti okidač za delirij kod pacijenata s povećanim rizikom. Stariji pacijenti na jedinicama intenzivnog liječenja imaju posebno visok rizik od delirija (psihoza na intenzivnoj njezi).

Delirij - uzroci i patogeneza

Dijagnoza delirija

Dijagnoza je klinička. Svi pacijenti s bilo kojim kognitivnim oštećenjem zahtijevaju formalnu procjenu mentalnog statusa. Prvo treba procijeniti pažnju. Jednostavni testovi uključuju ponavljanje naziva 3 predmeta, raspon znamenki (sposobnost ponavljanja 7 znamenki naprijed i 5 znamenki unatrag) te imenovanje dana u tjednu naprijed i unatrag. Nepažnja (pacijent ne percipira naredbe ili druge informacije) mora se razlikovati od oštećenja kratkoročnog pamćenja (tj. kada pacijent percipira informacije, ali ih brzo zaboravlja). Daljnje kognitivno testiranje je beskorisno kod pacijenata koji ne pamte informacije.

Nakon preliminarne procjene koriste se standardni dijagnostički kriteriji, kao što su Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM) ili Metoda procjene konfuzije (CAM). Dijagnostički kriteriji su akutno razvijajući poremećaj mišljenja s dnevnim i noćnim fluktuacijama, poremećajima pažnje (oštećen fokus i stabilnost pažnje), plus dodatne značajke: prema DSM-u - oštećena svijest; prema CAM-u - ili promjene u razini svijesti (tj. uznemirenost, pospanost, stupor, koma) ili neorganizirano razmišljanje (tj. skakanje s jedne misli na drugu, nebitni razgovori, nelogičan tok misli).

Intervjuiranje članova obitelji, njegovatelja i prijatelja može utvrditi jesu li promjene mentalnog stanja nedavne ili su se dogodile ranije. Uzimanje anamneze pomaže u razlikovanju psihijatrijskih poremećaja od delirija. Psihijatrijski poremećaji, za razliku od delirija, gotovo nikada ne uzrokuju nepažnju ili fluktuacije svijesti, a njihov početak je obično subakutan. Anamneza bi također trebala uključivati informacije o uporabi alkohola i ilegalnih droga, uporabi lijekova bez recepta, lijekovima na recept, s posebnom pažnjom na lijekove koji utječu na središnji živčani sustav, interakcijama lijekova, prekidu uzimanja lijekova i promjenama u doziranju, uključujući predoziranje.

Fizikalnim pregledom treba obratiti pozornost na znakove ozljede ili infekcije središnjeg živčanog sustava (uključujući vrućicu, meningizam, Kernigove i Brudzinskijeve znakove). Tremor i mioklonus ukazuju na uremiju, zatajenje jetre ili intoksikaciju lijekovima. Oftalmoplegija i ataksija ukazuju na Wernicke-Korsakoffov sindrom. Fokalni neurološki simptomi (uključujući paralizu kranijalnih živaca, motoričke ili senzorne deficite) ili papiledem ukazuju na organsko (strukturno) oštećenje središnjeg živčanog sustava.

Priprema treba uključivati mjerenje glukoze u krvi, procjenu funkcije štitnjače, toksikološki probir, procjenu elektrolita u plazmi, analizu urina, mikrobnu kulturu (posebno urina) te kardiovaskularni i plućni pregled (EKG, pulsna oksimetrija, rendgenska snimka prsnog koša).

CT ili MRI treba napraviti ako klinički pregled ukazuje na leziju središnjeg živčanog sustava ili ako početna procjena ne otkrije uzrok delirija, posebno kod pacijenata starijih od 65 godina, budući da je veća vjerojatnost da će imati primarnu leziju središnjeg živčanog sustava. Lumbalna punkcija može biti indicirana kako bi se isključio meningitis, encefalitis ili SAH. Ako se sumnja na nekonvulzivni status epilepticus, što je rijetko (na temelju anamneze, suptilnih motoričkih trzaja, automatizama ili trajne, ali manje intenzivne pospanosti i konfuzije), treba napraviti EEG.

Delirij - Dijagnoza

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje delirija

Liječenje se sastoji od uklanjanja uzroka i uklanjanja provocirajućih čimbenika (tj. prekid uzimanja lijekova, uklanjanje infektivnih komplikacija), pružanja podrške pacijentima od strane članova obitelji i ispravljanja anksioznosti kako bi se osigurala sigurnost pacijenta. Treba osigurati dovoljan unos tekućine i prehrane, a u slučaju nutritivnog nedostatka treba ispraviti nedostatak vitamina (uključujući tiamin i vitamin B12 ₎.

Okruženje treba biti stabilno, mirno, gostoljubivo i uključivati vizualne znakove (kalendar, sat, obiteljske fotografije). Redovita orijentacija pacijenta i uvjeravanje pacijenta od strane zdravstvenog osoblja ili članova obitelji također mogu biti korisni. Senzorne deficite kod pacijenata treba svesti na minimum (uključujući redovitu zamjenu baterija slušnih aparata, uvjeravanje pacijenata kojima su potrebne naočale i slušni aparati pri njihovom korištenju).

Pristup liječenju treba biti multidisciplinaran (uključujući liječnika, radnog terapeuta, medicinske sestre i socijalnog radnika) te treba uključivati strategije za povećanje pokretljivosti i opsega pokreta, liječenje boli i nelagode, sprječavanje oštećenja kože, ublažavanje problema s urinarnom inkontinencijom i smanjenje rizika od aspiracije.

Pacijentova uznemirenost može biti opasna za pacijenta, njegovatelje i osoblje. Pojednostavljenje režima lijekova i izbjegavanje intravenskih lijekova, Foleyjevih katetera i ograničenja aktivnosti (osobito tijekom dugotrajnog boravka u bolnici) može spriječiti pacijentovu uznemirenost i smanjiti rizik od ozljeda. Međutim, u nekim okolnostima, ograničenja aktivnosti mogu spriječiti ozljede pacijenta i onih oko pacijenta. Ograničenja aktivnosti trebaju se koristiti samo pod nadzorom obučenog osoblja, koje treba mijenjati barem svaka 2 sata kako bi se spriječile ozljede i što brže otklonile. Korištenje bolničkog osoblja (medicinskih sestara) kao stalnih promatrača može pomoći u izbjegavanju potrebe za ograničenjima aktivnosti.

Lijekovi, obično haloperidol u niskim dozama (0,5 do 1,0 mg oralno ili intramuskularno), smanjuju anksioznost i psihotične simptome, ali ne ispravljaju temeljni uzrok i mogu produžiti ili pogoršati delirij. Umjesto toga mogu se koristiti atipični antipsihotici druge generacije (uključujući risperidon 0,5 do 3,0 mg oralno svakih 12 sati, olanzipin 2,5 do 15 mg oralno jednom dnevno); imaju manje ekstrapiramidnih nuspojava, ali povećavaju rizik od moždanog udara kada se koriste dugotrajno kod starijih osoba.

Ovi lijekovi se obično ne daju intravenski ili intramuskularno. Benzodiazepini (uključujući lorazepam u dozi od 0,5-1,0 mg) imaju brži početak djelovanja (5 minuta nakon parenteralne primjene) od antipsihotika, ali obično dovode do pogoršanja dezorijentacije i sedacije u bolesnika s delirijem.

Općenito, i antipsihotici i benzodiazepini podjednako su učinkoviti u liječenju anksioznosti kod pacijenata s delirijem, ali antipsihotici imaju manje nuspojava. Benzodiazepini su poželjniji kod pacijenata s delirijem za liječenje sedativne apstinencijske krize i kod pacijenata koji ne podnose dobro antipsihotike (uključujući one s Parkinsonovom bolešću, demencijom s Lewyjevim tjelešcima). Doze ovih lijekova treba smanjiti što je prije moguće.

Delirij - Liječenje

Prognoza delirija

Morbiditet i mortalitet su veći kod pacijenata koji su hospitalizirani s delirijem i kod onih koji razviju delirij tijekom hospitalizacije.

Neki uzroci delirija (npr. hipoglikemija, intoksikacija, infekcija, jatrogeni čimbenici, intoksikacija lijekovima, elektrolitni disbalans) rješavaju se prilično brzo tijekom liječenja. Međutim, oporavak može biti odgođen (danima, pa čak i tjednima ili mjesecima), posebno kod starijih osoba, kao posljedica produljene hospitalizacije, zbog sve većih komplikacija, povećanih troškova liječenja i kontinuirane maladaptacije. Neki pacijenti ne oporave u potpunosti svoj status nakon razvoja delirija. Tijekom sljedeće 2 godine povećava se rizik od kognitivnog i funkcionalnog oštećenja, transformirajući ih u organske promjene, a povećava se i rizik od smrti.

Tijek i ishod delirija

Ako se delirij razvije u bolnici, onda se u otprilike polovici slučajeva to događa trećeg dana hospitalizacije, a do otpusta iz bolnice njegovi simptomi mogu potrajati. U prosjeku, svaki šesti pacijent ima simptome delirija 6 mjeseci nakon otpusta iz bolnice. Tijekom naknadnog dvogodišnjeg promatranja, takvi pacijenti imali su veći rizik od smrti i brže su gubili samostalnost u svakodnevnom životu.