Delirij: pregled informacija

Delirium je akutna, prolazna, obično reverzibilna, fluktuirajuća kršenja pažnje, percepcije i razine svijesti. Uzroci koji dovode do razvoja delirija mogu biti gotovo bilo koja bolest, trovanja ili farmakološki učinci. Dijagnoza je uspostavljena klinički, korištenjem kliničkih i laboratorijskih i vizualizacijskih studija kako bi razjasnili uzroke koji su doveli do razvoja delirija. Liječenje se sastoji u ispravljanju uzroka koji je doveo do delirskog stanja i terapije održavanja.

Delirium se može razviti u bilo kojoj dobi, ali još češći kod starijih osoba. Najmanje 10% starijih bolesnika koji su dostavljeni u klinike imaju delirij; od 15 do 50% imalo je delirij u prethodnim hospitalizacijama. Delirium se također često pojavljuje kod pacijenata koji su kod kuće pod pokroviteljstvom medicinskog osoblja. Ako se delirium razvije kod mladih ljudi, to je obično rezultat uporabe lijekova ili manifestacije bilo kakvog sustavnog životno ugrožavajućeg stanja.

U DSM-IV, delirij je definiran kao "poremećaj svijesti i promjena u kognitivnim procesima koji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium karakterizira lako distrakcija pacijenata, kršenje koncentracije pažnje, poremećaj pamćenja, dezorijentaciju, poremećaj govora. Ti kognitivni poremećaji mogu biti teško procijeniti zbog nemogućnosti pacijenata da koncentriraju pažnju i brzu fluktuaciju simptoma. Popratni simptomi uključuju afektivne poremećaje, psihomotorsku agitaciju ili inhibiciju, perceptivne poremećaje kao što su iluzije i halucinacije. Emocionalni poremećaji u delirij su vrlo promjenjiva i može se predstaviti tjeskobe, straha, apatije, ljutnje, euforije, tjeskoba, razdražljivost, koji često slijede jedna drugu u kratkom vremenu. Oštećenje percepcije naročito često predstavljaju vizualni halucinacije i iluzije, rjeđe imaju auditivni, taktilni ili olfaktivni karakter. Iluzije i halucinacije često ometaju pacijente i obično ih opisuju kao skrivene, nejasne, sanjive ili noćne prizore. Zbunjenost može biti popraćena pojavama ponašanja kao što su sustavi povlačenja za intravenozne injekcije i katetere.

Delirium se razvrstava prema stupnju budnosti i psihomotornog djelovanja. Hiperaktivnu vrstu karakterizira izražena psihomotorna aktivnost, anksioznost, budnost, brzo uzbuđenje, glasan i uporni govor. Za hipoaktivnu vrstu, karakteristična je psihomotorna usporenost, smirenost, odvajanje, slabljenje reaktivnosti i produkcija govora. U "nasilnom" pacijentu, koji privlači pažnju drugih, delirij je dijagnosticiran lakše nego u "tihom" pacijentu koji ne smeta drugima pacijentu ili medicinskom osoblju. Budući da delirij nosi sa sobom povećani rizik od ozbiljnih komplikacija i smrti, teško je precijeniti važnost pravovremenog prepoznavanja i odgovarajućeg "tihog" delirija. S druge strane, kod nasilnih bolesnika, liječenje se može ograničiti na suzbijanje uzbude uz pomoć farmakoloških sredstava ili mehaničkim pričvršćivanjem pacijenta, a ne postoji odgovarajući pregled koji može ustanoviti uzrok delirije.

Uzrok delirije ne može se precizno odrediti razinom aktivnosti. Razina aktivnosti pacijenta tijekom jedne epizode može se promijeniti ili ne spadati u bilo koju od gore navedenih kategorija. Ipak, hiperaktivnost se češće opaža s opijanjem antikolinergicima, sindromom povlačenja alkohola, tireotoksicima, dok je hipoaktivnost tipičnija za hepatičku encefalopatiju. Ove vrste razlikuju se na temelju fenomenologije, ne odgovaraju bilo kakvim specifičnim promjenama u EEG, cerebralnom krvnom toku ili razini svijesti. Delirium je, osim toga, podijeljen na akutne i kronične, kortikalne i subkortikalne, prednje i stražnje kortikalne, desne i lijeve kortikalne, psihotične i nepsyhotične. VDSM-IV delirij je klasificiran prema etiologiji.

Značaj problema delirija

Delirium je hitan zdravstveni problem jer ovaj vrlo uobičajeni sindrom može uzrokovati ozbiljne komplikacije i smrt. Pacijenti s delirijom dugo su hospitalizirani i češće se prenose u psiho-kronike institucije. Poremećaji u ponašanju mogu ometati liječenje. U tom stanju pacijenti često odbijaju konzultirati psihijatra.

Delirium i forenzička psihijatrija

Ovo stanje ošamućivanje kombinaciji s zbunjenost, dezorijentiranost, eventualno s priviđenjima, halucinacijama ili iluzijama svijetle. Ovo stanje može imati mnogo organskih uzroka. Međutim, temelj zaštite iz medicinskih razloga je upravo to stanje uma, a ne ono što ga je uzrokovalo. Povreda zločina u stanju organskog delirija odnosi se na iznimno rijetke slučajeve. Odluka suda da takvu kriminalca pošalje odgovarajućoj službi ovisit će o kliničkim potrebama osobe. Izbor opcije zaštite ovisit će io specifičnoj situaciji. Može biti prikladno primijeniti nevinost zbog nepostojanja namjere ili pitati o nalogu hospitalizacije (ili neki drugi oblik liječenja) na temelju duševne bolesti ili zahtjeva (u težim slučajevima) od ludila prema McNaught pravila (McNaughten Pravila ).

[1], [2], [3]

Delegacija za epidemiologiju

Kod hospitaliziranih pacijenata, učestalost delirija je 4-10% pacijenata godišnje, a prevalencija je 11-16%. Na

Prema jednoj studiji, najčešće postoperativne delirij nastaje u pacijenata s prijeloma kuka (28-44%), barem - kod bolesnika podvrgnutih kirurškom zahvatu kuka (26%) i infarkta revaskularizacije (6,8%). Prevalencija delirija uvelike ovisi o karakteristikama pacijenta i bolnice. Na primjer, delirij se češće primjećuje u bolnicama gdje se izvode složene kirurške intervencije ili specijalizirani centri koji se šalju osobito teškim pacijentima. U regijama s većom prevalencijom infekcije HIV-om, delirij je češći, uzrokovan komplikacijama infekcije HIV-om ili njegovim liječenjem. Prevalencija Ovisnost drugačije - Drugi česti uzroci delirija - a to varira u različitim zajednicama, koji, zajedno sa svojstvima tvari sebe i dobi bolesnika, uvelike utječu na brzinu delirij. Delirium je registriran u 38,5% bolesnika starijih od 65 godina koji su odvedeni u psihijatrijsku bolnicu. Istodobno, delirij je otkriven u 1,1% osoba starijih od 55 godina, koji su registrirani u Eastern Baltimore mentalnom zdravstvenom sustavu.

Kod pacijenata hospitaliziranih u psihijatrijskoj bolnici iz ustanova za njegu, delirij je češći (64,9%) nego u bolesnika koji su živjeli prije hospitalizacije u normalnim uvjetima (24,2%). To ne čudi, budući da su pacijenti smješteni u ustanove za njegu obično starije i imaju ozbiljnije bolesti. Promjene farmakokinetike i farmakodinamike lijekova povezanih s godinama mogu djelomično objasniti visoku učestalost delirija kod starijih osoba. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Što uzrokuje delirij?

Mnoge države i lijekovi (osobito antikolinergični, psihotropni i opioidi) mogu uzrokovati deliriju. U 10-20% pacijenata, uzrok delirije ne može se utvrditi.

Mehanizmi delirij nije u potpunosti razjašnjeno, ali može biti u pratnji reverzibilne redoks poremećaja metabolizma mozga, razne promjene u razmjeni neurotransmitera i citokina proizvodnje. Stres i sve okolnosti koje dovode do aktivacije simpatičkog živčanog sustava, smanjenja parasimpatičkih utjecaja, kršenje kolinergičke funkcije doprinose razvoju delirija. U starijih ljudi, posebno osjetljivih na smanjenje kolinergičkog prijenosa, rizik od razvoja delirija se povećava. Također je nemoguće ne uzeti u obzir, naravno, kršenje funkcionalne aktivnosti cerebralnih polutki i talamusa i smanjenje utjecaja matične aktivirajuće retikularne formacije.

Diferencijalna dijagnoza delirija i demencije

Znak	Deliriy	Demencija
Razvoj	Iznenadna, s mogućnošću određivanja vremena nastanka simptoma	Postupno i postupno, s neizvjesnim vremenom pojave simptoma
Trajanje	Dani ili tjedan, ali može biti dulje	Obično stalno
Razlog	Obično je uvijek moguće identificirati uzročni odnos (uključujući infekciju, dehidraciju, uporabu ili povlačenje lijekova)	Obično postoji kronična bolest mozga (Alzheimerova bolest, demencija s Levyjevim tijelima, vaskularna demencija)
Naravno	Obično je reverzibilan	Polako napreduje
Ozbiljnost simptoma noću	Gotovo uvijek izraženiji	Često više izražen
Funkcija pozornosti	Značajno oštećena	Ne mijenja se dok demencija ne postane ozbiljna
Ozbiljnost oslabljene svijesti	Razlikuje se od sporosti u normalu	Ne mijenja se dok demencija ne postane ozbiljna
Orijentacija na vremenu i mjestu	Može biti drugačije	Poremećen
Govor	Spora, često nepovezana i neprikladna situacija	Ponekad postoje poteškoće u odabiru riječi
Memorija	Rasponi	Poremećen, pogotovo na nedavnim događajima
Potreba za medicinskom skrbi	Neposredan	Potrebno, ali manje hitno

Razlike, u pravilu, su značajne i pomažu u uspostavljanju dijagnoze, ali su iznimke moguće. Na primjer, traumatska oštećenja mozga javljaju se iznenada, ali mogu dovesti do teške i nepovratne demencije: hipotireoza može dovesti do polagane progresivne demencije koja je potpuno reverzibilna u liječenju.

Uzroci delirija

Kategorija	Primjeri
Lijekovi	Alkohol, antikolinergici, antihistaminici (uključujući difenhidramin), antihipertenziva, lijekova protiv Parkinsonove bolesti (levodope), antipsihotici, antispazmatici, benzodiazepina, cimetidin, glukokortikoida, digoksin, gipnogennye lijekovi, sredstva za relaksaciju mišića, opioida, sedativi, antidepresivi, lijekova triciklički utvrđivanja
Endokrini poremećaji	Hyperparathyroidism, hyperthyroidism, hypothyroidism
Infekcija	Hladnjaci, encefalitis, meningitis, upala pluća, sepsa, sistemske infekcije, infekcije mokraćnog sustava (UTI)
Metabolički poremećaji	Povreda kiselina-bazne ravnoteže, promjenu ravnoteže vode i elektrolita, jetrene encefalopatije ili uremički, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, a Wernicke encefalopatija
Neurološke bolesti	Sindrom nakon kontrakcije, stanje nakon epileptičkog napadaja, prolazne ishemije
Organske bolesti živčanog sustava	Moždani apscesi, cerebralna hemoragija, cerebralni infarkt, primarne ili metastatske tumore mozga, subarahnoidno krvarenje, subduralni hematom, začepljenja broda
Vaskularni / cirkulacijski poremećaji (poremećaji cirkulacije)	Anemija, poremećaji srčanog ritma, zatajenja srca, odbojka, šok
Nedostatak vitamina	Tiamin, vitamin B 12
Otkazni sindromi	Alkohol, barbiturati, benzodiazepini, opioidi
Ostali razlozi	Promjene u okolišu, produženi zatvor, produženi boravak u jedinici intenzivne njege (ICU), postoperativno stanje, senzorno lišavanje, nedostatak sna, zadržavanje urina

Predisponirajući čimbenici uključuju bolesti CNS-a (npr. Demencija, moždani udar, Parkinsonova bolest), napredovano doba, smanjena percepcija okoliša, višestruka suučestalost. Čimbenici koji izazivaju uključuju upotrebu više od 3 novih lijekova, infekciju, dehidraciju, nepokretnost, slabu prehranu i uporabu urinarnog katetera. Nedavna upotreba anestezije također povećava rizik, posebno u situacijama kada je uporaba anestezije produljena i antikolinergični lijekovi su korišteni tijekom operacije. Smanjenje osjetilne stimulacije noću može biti poticaj za razvoj delirija kod pacijenata koji su izloženi riziku. Za starije bolesnike u jedinicama intenzivne skrbi, rizik delirija (psihoze jedinica intenzivne skrbi) posebno je visok.

Delirium - uzroci i patogeneza

Dijagnostički delirij

Dijagnoza je uspostavljena klinički. Svi pacijenti s bilo kojim kognitivnim oštećenjem trebaju formalnu procjenu svog mentalnog statusa. Prije svega, pozornost treba posvetiti pozornost. Jednostavni testovi obuhvaćaju ponavljanje imena 3 objekata (objekata), digitalnog računa (sposobnost ponoviti 7 znamenaka u ravnoj liniji i 5 znamenaka obrnutim redoslijedom), imenujući dane u tjednu izravnim i obrnutim redoslijedom. Neočekivano (pacijent ne percipira naredbe ili druge informacije) treba razlikovati od smanjenja kratkotrajne memorije (tj. Kada pacijent percipira informacije, ali ih brzo zaboravlja). Naknadno kognitivno testiranje je beskorisno kod pacijenata koji ne bilježe podatke.

Nakon preliminarne procjene koriste se standardni dijagnostički kriteriji, kao što su dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM) ili Metoda procjene stanja konfuzije (CAM). Kriteriji za dijagnozu su hitno razvija nenormalno razmišljanje s fluktuacijama u dnevnu i noćnu pozornost na povredu (s fokus i pozornost ustroychivosti) plus dodatne značajke: za DSM - oslabljen svijesti; po KAM - ili promjenom razine svijesti (tj, uznemirenost, pospanost, stupor, koma) ili neuređen razmišljanja (tj skok iz jedne misli na drugu, nebitno razgovora, nelogičan protoka ideja).

Istraživanje članova obitelji, skrbnika i prijatelja može utvrditi je li došlo do promjene u mentalnom stanju u posljednje vrijeme ili su se dogodili ranije. Zbirka anamneza pomaže odvajanju psihijatrijskih poremećaja od delirija. Psihijatrijski poremećaji razliku od delirija gotovo nikada ne uzrokuje nepažnja ili fluktuacije svijesti i početak njihove obično subakutnom. Povijest također treba sadržavati specifikaciju pitanju uporabe alkohola i ilegalnih droga, OTC, ažurirati popis recepta (konzumirati) lijekovi, treba obratiti posebnu pozornost na uzimanje lijekova, imaju učinak na središnji živčani sustav, interakcije lijekova, prekida uzimanja lijeka, mijenjanje doze, uključujući predoziranja.

U slučaju fizikalnog pregleda treba obratiti pažnju na identifikaciju znakova traume ili infekcije središnjeg živčanog sustava (uključujući groznicu, meningizam, simptome Kerniga i Brudzinskog). Tremor i myoclonus ukazuju na uremiju, insuficijenciju jetre ili intoksikacije droga. Oftalmoplegija i ataksija svjedoče o sindromu Wernicke-Korsakova. Fokalni neurološki simptomi (uključujući pareze kranijalnih živaca, motor ili senzorni nedostatak) ili edem optičkih diskova ukazuju na organsku (strukturnu) oštećenja CNS-a.

Istraživanje treba sadržavati identifikaciju razine glukoze u krvi, procjena funkcije štitnjače, toksikologije screeninga, procjene razine elektrolita u krvnoj plazmi, urinu, sijanje mikroorganizama (posebno u mokraći), pregled kardiovaskularnog sustava i pluća (EKG, puls oksimetriju, prsima radiografiju ).

CT ili MRI se radi ukoliko kliničke studije podupiru oštećenja središnjeg živčanog sustava, ili u slučajevima kada početni pregled nije otkrio uzroke bunilu, osobito u bolesnika starijih od 65 godina, jer su najvjerojatnije primarni CNS šteta. Lumbalna punkcija može biti indicirana isključenjem meningitisa, encefalitisa ili CAA. Ako namjeravate razvijati u bolesnika bez grčevitog status epilepticus, što je rijetkost (na temelju podataka iz povijesti bolesti, suptilnih motoričkih grčenja, automatizmima ili stalnog obitavanja, ali manje intenzivno manifestacija pospanost i zbunjenost), EEG treba obaviti. 

Delirium - dijagnoza

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Liječenje delirija

Liječenje se sastoji u uklanjanju uzroka i uklanjanju izazivanih čimbenika (tj. Zaustavljanja uporabe lijekova, sprečavanju zaraznih komplikacija), pružanju podrške pacijentu članovima obitelji, ispravljanju anksioznosti kako bi se osigurala sigurnost pacijenata. Primjerenu hranu i piće, u slučaju nedostatka snage bi trebao biti otkorrigirovan vitamina treba osigurati (uključujući i tiamina i vitamina B ₁₂ ).

Okruženje bi trebalo biti stabilno, mirno, prijateljsko i sadržavati vizualne referentne točke (u obliku kalendara, sati, obiteljskih fotografija). Redovita orijentacija pacijenta u okruženju i osiguranje pacijenata uz pomoć medicinskog osoblja ili članova obitelji također može biti korisna. Senzorni nedostatak bolesnika trebao bi biti sveden na najmanju moguću mjeru (uključujući redovitu zamjenu baterija u slušnim aparatima, poticanje pacijenata koji trebaju naočale i slušna pomagala prilikom njihova korištenja).

Pristup liječenju mora biti multidisciplinarna (uključuje liječnika, radni terapeut, medicinska sestra, socijalni radnik), to bi trebalo uključiti strategije za poboljšanje pokretljivosti i raspon tjelesne aktivnosti, liječenje boli i nelagode, spriječiti oštećenja kože, ublažavanje problema s inkontinencijom i smanjiti rizik od aspiracije.

Uzbuđenje pacijenta može biti opasno za njega, brinući se za njega i medicinsko osoblje. Pojednostavljenje lijeka i način neuspjeha intravenski, Foley kateter i ograničenja aktivnosti (pogotovo kad dugo ostati pacijenta u bolnici) može spriječiti uzbuđenja pacijenta i smanjili rizik od oštećenja. Međutim, u nekim okolnostima ograničavanje tjelesne aktivnosti može spriječiti oštećenje pacijenta i njegovu okolinu. Ograničenje aktivnosti bolesnika treba se koristiti samo pod nadzorom posebno osposobljenog osoblja, koji bi trebao biti zamijenjen barem svaka 2 sata kako bi se spriječilo oštećenje i uklonilo ih što je prije moguće. Korištenje djelatnika bolnica (medicinskih sestara) kao stalnih promatrača može pomoći u izbjegavanju potrebe ograničavanja tjelesne aktivnosti.

Farmaceutski pripravci obično na niskoj dozi od haloperidola (0.5 do 1.0 mg oralno ili intramuskularno), smanjiti anksioznost i psihotične simptome, ali ne i uzrok korekcije osnovne bolesti i može doprinijeti produljenja ili pogoršanja delirija. Umjesto toga, mogu se koristiti druge generacije atipični antipsihotici (uključujući risperidona u dozi od 0,5 do 3,0 mg oralno svakih 12 sati, u dozi olanzipin 2,5-15 mg oralno jednom dnevno), koji imaju manje nuspojava ektstrapiramidnyh , ali s dugotrajnom primjenom u starijih osoba povećava rizik od moždanog udara.

Ti lijekovi se obično ne primjenjuju intravenozno ili intramuskularno. Benzodiazepina (uključujući lorazepam 0,5-1,0 mg), imaju brži početak djelovanja učinak (5 min nakon parenteralne primjene) od antipsihotici, ali obično će dovesti do pogoršanja i dezorijentacije sedacije u bolesnika s delirija.

Općenito, kao antipsihotici i Ben zodiazepiny jednako učinkovita u liječenju anksioznosti kod bolesnika s delirijem, ali antipsihotici imaju manje nuspojava. Benzodiazepini su poželjni u bolesnika s delirijem se uklonili i povlačenje simptoma u bolesnika sedaciju slabo podnose antipsihotika (uključujući Parkinsonovu bolest, demencija s Lewyjevim tijelima). Doziranje tih lijekova treba smanjiti što je prije moguće.

Delirium - Liječenje

Prognoza delirija

Morbidnost i smrtnost su veći kod pacijenata koji su hospitalizirani delirijom, te kod onih koji su tijekom hospitalizacije razvili delirij.

Neki uzroci delirija (npr. Hipoglikemija, intoksikacija, infekcija, irogenski čimbenici, intoksikacija droga, neravnoteža elektrolita) se prilično brzo riješavaju tijekom liječenja. Međutim, oporavak može biti sporo (dani, pa čak i tjedni ili mjeseci), osobito kod starijih osoba, kao rezultat produžene hospitalizacije, zbog porasta komplikacija, povećanih troškova liječenja i nepridržavanja. Neki bolesnici nakon razvoja delirija u potpunosti ne vraćaju svoj status. Tijekom sljedećih 2 godine povećava se rizik od kognitivnih i funkcionalnih abnormalnosti, pretvarajući ih u organske promjene i povećavajući rizik od smrti.

Tijek i ishod delirija

Ako se delirium razvija u bolnici, tada se u oko polovici slučajeva pojavljuje treći dan hospitalizacije, a u vrijeme izbacivanja iz bolnice njegove manifestacije mogu i dalje postojati. U prosjeku, za svakog šestog pacijenta, simptomi delirija ostaju 6 mjeseci nakon izbijanja iz bolnice. U sljedećih dvogodišnjih promatranja kod takvih pacijenata bilo je veći rizik smrti i brži gubitak domaće neovisnosti.