Dijafragmalna hernija

Hernija ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmatska hernija) je kronična ponavljajuća bolest probavnog sustava povezana s pomicanjem abdominalnog jednjaka, kardije, gornjeg dijela želuca, a ponekad i crijevnih petlji kroz ezofagealni otvor dijafragme u prsnu šupljinu (posteriorni medijastinum). Riječ je o protruziji želuca kroz ezofagealni otvor dijafragme. Većina hernija je asimptomatska, ali napredovanje refluksa kiseline može uzrokovati simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Dijagnoza se postavlja rendgenskom snimkom s barijevim gutanjem. Liječenje je simptomatsko ako su prisutni znakovi GERB-a.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hernija ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmalna hernija) vrlo je česta bolest. Javlja se kod 0,5% ukupne odrasle populacije, a kod 50% pacijenata ne daje nikakve kliničke manifestacije i stoga se ne dijagnosticira.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci dijafragmalna hernija

Uzrok dijafragmalne hernije nije poznat, ali se smatra da se hijatalna hernija može pojaviti zbog istezanja fascijalnih ligamenata između jednjaka i hiatus diaphragmaticusa (otvora u dijafragmi kroz koji prolazi jednjak). Kod klizne hijatalne hernije, najčešći tip je onaj gdje gastroezofagealni spoj i dio želuca izlaze iznad dijafragme. Kod paraezofagealne hijatalne hernije, gastroezofagealni spoj je u svom normalnom položaju, ali dio želuca je uz jednjak. Hernije također mogu izlaziti kroz druge defekte u dijafragmi.

Klizna dijafragmalna hernija je česta i slučajno se dijagnosticira na rendgenskoj snimci u više od 40% populacije. Stoga odnos hernije i simptoma nije jasan. Iako većina pacijenata s GERB-om ima određeni postotak hijatalnih hernija, manje od 50% pacijenata s hijatalnom hernijom ima GERB.

Patogeneza

Kao što je poznato, jednjak prolazi kroz ezofagealni otvor dijafragme prije ulaska u srčani dio želuca. Ezofagusni otvor dijafragme i jednjak povezani su vrlo tankom membranom vezivnog tkiva koja hermetički odvaja trbušnu šupljinu od prsnog koša. Tlak u trbušnoj šupljini je veći nego u prsnom košu, pa se pod određenim dodatnim uvjetima ova membrana rasteže, a trbušni dio jednjaka s dijelom srčanog dijela želuca može se pomaknuti u prsnu šupljinu, stvarajući dijafragmalnu herniju.

U razvoju hernije ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmalne hernije), tri skupine čimbenika igraju odlučujuću ulogu:

• slabost struktura vezivnog tkiva koje jačaju jednjak na otvoru dijafragme;
• povećan intraabdominalni tlak;
• uzlazna trakcija jednjaka u slučaju diskinezije probavnog trakta i bolesti jednjaka.

Slabost struktura vezivnog tkiva koje jačaju jednjak na otvaranju dijafragme

Slabost ligamentnog aparata i tkiva ezofagealnog otvora dijafragme razvija se s porastom dobi osobe zbog involucijskih procesa, stoga se hernija ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmatska hernija) opaža uglavnom kod pacijenata starijih od 60 godina. Distrofične promjene nastaju u strukturama vezivnog tkiva koje jačaju ezofagealni otvor dijafragme, gube elastičnost i atrofiraju. Ista situacija može se pojaviti kod neiskusnih, asteničnih osoba, kao i kod osoba s kongenitalnom slabošću struktura vezivnog tkiva (npr. ravna stopala, Marfanov sindrom itd.).

Kao rezultat distrofičnih involucijskih procesa u ligamentnom aparatu i tkivima ezofagealnog otvora dijafragme, dolazi do njegovog značajnog širenja i formira se "hernijalni otvor" kroz koji trbušni dio jednjaka ili susjedni dio želuca može prodrijeti u prsnu šupljinu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Povećani intraabdominalni tlak

Povećani intraabdominalni tlak igra ogromnu ulogu u razvoju dijafragmalne hernije i u nekim slučajevima se može smatrati izravnim uzrokom bolesti. Visoki intraabdominalni tlak doprinosi provedbi slabosti ligamentnog aparata i tkiva ezofagealnog otvora dijafragme i prodiranju trbušnog dijela jednjaka kroz hernijalni otvor u prsnu šupljinu.

Povećani intraabdominalni tlak opaža se kod jake nadutosti, trudnoće, nekontroliranog povraćanja, jakog i upornog kašlja (s kroničnim nespecifičnim plućnim bolestima), ascitesa, prisutnosti velikih tumora u trbušnoj šupljini, kod iznenadne i dugotrajne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i teške pretilosti.

Među navedenim razlozima, uporni kašalj igra posebno važnu ulogu. Poznato je da 50% pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom ima herniju ezofagealnog otvora dijafragme.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trakcija jednjaka prema gore u slučajevima gastrointestinalne diskinezije i bolesti jednjaka

Diskinezija probavnog trakta, posebno jednjaka, raširena je među populacijom. Kod hipermotorne diskinezije jednjaka, njegove longitudinalne kontrakcije uzrokuju trakciju (povlačenje) jednjaka prema gore i tako mogu doprinijeti razvoju hernije ezofagealnog otvora dijafragme, posebno u prisutnosti slabosti njegovih tkiva. Funkcionalne bolesti jednjaka (diskinezija) vrlo se često opažaju kod želuca i dvanaesnika, kroničnog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sustava. Možda je to razlog zašto se hernije ezofagealnog otvora dijafragme često opažaju kod gore navedenih bolesti.

Poznate su Kastenova trijada (ezofagealna hernija dijafragme, kronični kolecistitis, duodenalni ulkus) i Saintova trijada (ezofagealna hernija dijafragme, kronični kolecistitis, divertikulum debelog crijeva).

Trakcijski mehanizam stvaranja hernije ezofagealnog otvora dijafragme važan je kod bolesti jednjaka kao što su kemijski i termički ulkusi jednjaka, peptički ulkus jednjaka, refluksni ezofagitis itd. U ovom slučaju, jednjak se skraćuje kao posljedica ožiljnog upalnog procesa i trakcijski se povlači prema gore („uvlači“ u prsnu šupljinu).

U procesu razvoja hernije ezofagealnog otvora dijafragme opaža se slijed prodiranja različitih dijelova jednjaka i želuca u prsnu šupljinu - prvo trbušni dio jednjaka, zatim kardija, a potom gornji dio želuca. U početnim fazama, hernija ezofagealnog otvora dijafragme je klizna (privremena), tj. prijelaz trbušnog dijela jednjaka u prsnu šupljinu događa se periodično, u pravilu, u trenutku naglog porasta intraabdominalnog tlaka. U pravilu, pomicanje trbušnog dijela jednjaka u prsnu šupljinu doprinosi razvoju slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera i, posljedično, gastroezofagealnog refluksa i refluksnog ezofagitisa.

Simptomi dijafragmalna hernija

Većina pacijenata s kliznim hijatalnim hernijama je asimptomatska, ali mogu biti prisutni bol u prsima i drugi znakovi refluksa. Paraezofagealne hijatalne hernije su općenito asimptomatske, ali za razliku od kliznih hijatalnih hernija, mogu postati strangulirane i komplicirane strangulacijom. Okultno ili masivno gastrointestinalno krvarenje može zakomplicirati bilo koju vrstu hernije.

U 50% slučajeva dijafragmalna hernija može se odvijati latentno ili s vrlo blagim simptomima i biti jednostavno slučajan nalaz tijekom rendgenskog ili endoskopskog pregleda jednjaka i želuca. Prilično često (kod 30-35% pacijenata) u prvi plan kliničke slike dolaze srčane aritmije (ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija) ili bol u području srca (nekoronarna kardijalgija), što uzrokuje dijagnostičke pogreške i neuspješno liječenje od strane kardiologa.

Najkarakterističniji klinički simptomi dijafragmalne hernije su sljedeći.

[ 26 ]

Bol

Najčešće je bol lokalizirana u epigastričnoj regiji i širi se duž jednjaka; rjeđe se bol širi u leđa i interskapularnu regiju. Ponekad se opaža bol pojasnog karaktera, što dovodi do pogrešne dijagnoze pankreatitisa.

U otprilike 15-20% pacijenata bol je lokalizirana u području srca i pogrešno se smatra anginom ili čak infarktom miokarda. Također treba uzeti u obzir da je moguća kombinacija dijafragmalne hernije i koronarne bolesti srca, posebno zato što se dijafragmalne hernije često javljaju u starijoj dobi, koju također karakterizira koronarna bolest srca.

U diferencijalnoj dijagnozi boli koja nastaje zbog dijafragmalne hernije vrlo je važno uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• bol se najčešće javlja nakon jela, posebno velikih obroka, tijekom fizičkog napora, dizanja utega, kašljanja, nadutosti, u horizontalnom položaju;
• bol nestaje ili se smanjuje nakon podrigivanja, povraćanja, dubokog udaha, pomicanja u okomiti položaj, a također i nakon uzimanja lužina i vode;
• bolovi su rijetko izrazito jaki; najčešće su umjereni i tupi
• bol se pojačava pri naginjanju prema naprijed.

Podrijetlo boli kod dijafragmalne hernije posljedica je sljedećih glavnih mehanizama:

• kompresija živčanih i vaskularnih završetaka kardije i fundusa želuca u području ezofagealnog otvora dijafragme kada prodru u prsnu šupljinu;
• kiselo-peptična agresija želučanog i duodenalnog sadržaja;
• istezanje stijenki jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa;
• hipermotorna diskinezija jednjaka, razvoj kardiospazma;
• U nekim slučajevima razvija se pilorospazam.

U slučaju komplikacija, priroda boli kod dijafragmalne hernije se mijenja. Na primjer, s razvojem solaritisa, bol u epigastriju postaje uporna, intenzivna, dobiva žareći karakter, pojačava se pritiskom na projekcijsko područje solarnog pleksusa, slabi u koljeno-lakatnom položaju i pri savijanju prema naprijed. Nakon jela nema značajne promjene u sindromu boli. S razvojem perivisceritisa, bol postaje tupa, bolna, stalna, lokalizirana je visoko u epigastriju i području sabljastog nastavka sternuma.

Kada je hernijalna vrećica uklještena u hernijskom otvoru, karakteristična je stalna intenzivna bol iza sternuma, ponekad probadajuće prirode, koja se širi u interskapularnu regiju.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Srčana insuficijencija, gastroezofagealni refluks, refluksni ezofagitis

S dijafragmalnom hernijom prirodno se razvija gastroezofagealna refluksna bolest.

Sljedeći simptomi dijafragmalne hernije pripadaju ovoj skupini:

• podrigivanje kiselog želučanog sadržaja, često pomiješanog sa žuči, što stvara gorak okus u ustima. Moguće je podrigivanje zrakom. Podrigivanje se javlja ubrzo nakon jela i često je vrlo izraženo. Prema V. Kh. Vasilenku i AL Grebenevu (1978.), težina podrigivanja ovisi o vrsti dijafragmalne hernije. Kod fiksne kardiofundalne hernije podrigivanje je vrlo izraženo. Kod nefiksirane kardiofundalne ili fiksne kardijalne dijafragmalne hernije podrigivanje je manje izraženo;
• regurgitacija (podrigivanje) - javlja se nakon jela, obično u horizontalnom položaju, često noću ("simptom mokrog jastuka"). Najčešće se regurgitacija javlja s nedavno pojedenom hranom ili s kiselim želučanim sadržajem. Ponekad je volumen povratnih masa prilično velik i može dovesti do razvoja aspiracijske pneumonije. Regurgitacija je najtipičnija za kardiofundalne i kardijalne dijafragmalne hernije. Regurgitaciju uzrokuju vlastite kontrakcije jednjaka, ne prethodi joj mučnina. Ponekad se povratni sadržaj ponovno žvače i proguta;
• disfagija - otežano prolaženje hrane kroz jednjak. Disfagija nije stalan simptom, može se pojaviti i nestati. Karakteristična značajka dijafragmalne hernije je da se disfagija najčešće opaža pri konzumiranju tekuće ili polutekuće hrane, a izaziva je pijenje previše vruće ili prehladne vode, prebrzo jedenje ili psihotraumatski čimbenici. Čvrsta hrana nešto bolje prolazi kroz jednjak (Lichtensternova paradoksalna disfagija). Ako disfagija postane stalna i izgubi svoj "paradoksalni" karakter, treba provesti diferencijalnu dijagnostiku s rakom jednjaka i posumnjati na komplikacije dijafragmalne hernije (strangulacija hernije, razvoj peptičkog ulkusa jednjaka, striktura jednjaka);
• retrosternalna bol pri gutanju hrane - pojavljuje se kada je dijafragmalna hernija komplicirana refluksnim ezofagitisom; kako se ezofagitis smiruje, bol se smanjuje;
• Žgaravica je jedan od najčešćih simptoma dijafragmalne hernije, posebno aksijalnih hernija. Žgaravica se opaža nakon jela, u horizontalnom položaju i posebno se često javlja noću. Kod mnogih pacijenata žgaravica je vrlo značajno izražena i može postati vodeći simptom dijafragmalne hernije;
• štucanje - može se javiti kod 3-4% pacijenata s dijafragmalnom hernijom, uglavnom s aksijalnim hernijama. Karakteristična značajka štucanja je njegovo trajanje (nekoliko sati, a u najtežim slučajevima - čak i nekoliko dana) i ovisnost o unosu hrane. Podrijetlo štucanja objašnjava se iritacijom frenalnog živca hernijalnom vrećicom i upalom dijafragme (dijafragmatitis);
• peckanje i bol u jeziku - rijedak simptom dijafragmalne hernije, može biti uzrokovan refluksom želučanog ili dvanaesnika u usnu šupljinu, a ponekad čak i u grkljan (vrsta "peptičke opekline" jezika i grkljana). Ovaj fenomen uzrokuje bol u jeziku i često promuklost;
• česta kombinacija dijafragmalne hernije s respiratornom patologijom - traheobronhitis, opstruktivni bronhitis, napadi bronhijalne astme, aspiracijska pneumonija (bronhoezofagealni sindrom). Među navedenim manifestacijama, posebno je važna aspiracija želučanog sadržaja u dišne putove. U pravilu se to opaža noću, tijekom spavanja, ako je pacijent neposredno prije spavanja obilno večerao. Javlja se napad upornog kašlja, često popraćen gušenjem i boli iza prsne kosti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektivni pregled pacijenta

Kada se svod želuca s mjehurićem zraka u njemu nalazi u prsnoj šupljini, tijekom perkusije može se otkriti timpanični zvuk u paravertebralnom prostoru s lijeve strane.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemični sindrom

Preporučljivo je izdvojiti ovaj sindrom kao najvažniji u kliničkoj slici, budući da često dolazi do izražaja i maskira druge manifestacije dijafragmalne hernije. U pravilu, anemija je povezana s ponovljenim skrivenim krvarenjem iz donjeg jednjaka i želuca uzrokovanim refluksnim ezofagitisom, erozivnim gastritisom, a ponekad i peptičkim ulkusom donjeg jednjaka. Anemija je nedostatak željeza i manifestira se svim simptomima karakterističnim za nju. Najznačajniji klinički znakovi anemije uzrokovane nedostatkom željeza: slabost, vrtoglavica, tamnjenje pred očima, blijeda koža i vidljive sluznice, sindrom sideropenije (suha koža, trofičke promjene noktiju, izopačenost okusa, mirisa), nizak sadržaj željeza u krvi, hipokromija eritrocita, anizocitoza, poikilocitoza, smanjen hemoglobin i eritrociti, nizak indeks boje.

[ 47 ], [ 48 ]

Obrasci

Ne postoji jedinstvena klasifikacija hernija ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmalne hernije). Najrelevantnije su sljedeće:

[ 49 ]

Klasifikacija na temelju anatomskih značajki

Postoje tri različite opcije:

1. Klizna (aksijalna) kila. Karakterizira je činjenica da trbušni dio jednjaka, kardija i fundus želuca mogu slobodno prodrijeti u prsnu šupljinu kroz prošireni ezofagealni otvor dijafragme i vratiti se natrag u trbušnu šupljinu (kada se položaj pacijenta promijeni).
2. Paraezofagealna kila. U ovoj varijanti, terminalni dio jednjaka i kardija ostaju ispod dijafragme, ali dio fundusa želuca prodire u prsnu šupljinu i nalazi se uz torakalni dio jednjaka (paraezofagealni).
3. Mješovita varijanta kile. Kod miješane varijante dijafragmalne kile opaža se kombinacija aksijalnih i paraezofagealnih kila.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klasifikacija ovisno o volumenu prodiranja želuca u prsnu šupljinu

Ova klasifikacija temelji se na radiološkim manifestacijama bolesti. Postoje tri stupnja dijafragmalne hernije.

• Dijafragmalna hernija prvog stupnja - trbušni dio jednjaka nalazi se u prsnoj šupljini (iznad dijafragme), a kardija je u razini dijafragme, želudac je podignut i neposredno uz dijafragmu.
• Dijafragmalna kila drugog stupnja - trbušni dio jednjaka nalazi se u prsnoj šupljini, a izravno u području ezofagealnog otvora dijafragme već se nalazi dio želuca.
• Dijafragmalna hernija III. stupnja - trbušni dio jednjaka, kardija i dio želuca (fundus i tijelo, a u težim slučajevima čak i antralni dio) nalaze se iznad dijafragme.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinička klasifikacija

A. Vrsta kile

• fiksne ili nefiksirane (za aksijalne i paraezofagealne hernije);
• aksijalni - ezofagealni, kardiofundalni, subtotalni i totalni gastrični;
• paraezofagealni (fundalni, antralni);
• kongenitalni kratki jednjak s "torakalnim želucem" (razvojna anomalija);
• druge vrste hernija (tankog crijeva, omentuma itd.).

B. Komplikacije dijafragmalne hernije

1. Refluksni ezofagitis
   1. morfološke karakteristike - kataralne, erozivne, ulcerativne
   2. peptički ulkus jednjaka
   3. upalno-cikatricijalna stenoza i/ili skraćivanje jednjaka (stečeno skraćivanje jednjaka), stupanj njihove težine
2. Akutno ili kronično krvarenje iz jednjaka (ezofagealnog gastroezofagealnog trakta)
3. Retrogradni prolaps želučane sluznice u jednjak
4. Invaginacija jednjaka u hernijalni dio
5. Perforacija jednjaka
6. Refleksna angina
7. Inkarcerirana kila (kod paraezofagealne hernije)

B. Sumnja na uzrok dijafragmalne hernije

Diskinezija probavnog trakta, povećan intraabdominalni tlak, slabljenje struktura vezivnog tkiva povezano sa starenjem itd. Mehanizam nastanka kile: pulzija, trakcija, miješani.

G. Popratne bolesti

D. Težina refluksnog ezofagitisa

• Blagi oblik: slabi simptomi, ponekad njihova odsutnost (u ovom slučaju, prisutnost ezofagitisa potvrđuje se na temelju rendgenskih podataka jednjaka, ezofagoskopije i ciljane biopsije).
• Umjerena težina: simptomi bolesti su jasno izraženi, dolazi do pogoršanja općeg blagostanja i smanjenja radne sposobnosti.
• Teški stupanj: izraženi simptomi ezofagitisa i dodavanje komplikacija - prvenstveno peptičkih struktura i cikatricijalnog skraćivanja jednjaka.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikacije i posljedice

• Kronični gastritis i ulkus hernijalnog dijela želuca razvijaju se kod dugotrajne dijafragmalne hernije. Simptomi ovih komplikacija, naravno, maskirani su manifestacijama same hernije. Dijagnoza se konačno provjerava gastroskopijom i rendgenskim pregledom jednjaka i želuca. Poznat je Kayev sindrom - hernija ezofagealnog otvora dijafragme, gastritis i ulkus u dijelu želuca koji se nalazi u prsnoj šupljini.
• Krvarenje i anemija. Teško akutno krvarenje iz želuca opaža se u 12-18%, skriveno - u 22-23% slučajeva. Krvarenje je uzrokovano peptičkim ulkusom, erozijama jednjaka i želuca. Kronični skriveni gubitak krvi najčešće dovodi do razvoja anemije zbog nedostatka željeza. Rjeđe se anemija zbog nedostatka _B12 razvija zbog atrofije fundusa želuca i prestanka proizvodnje gastromukoproteina.
• Inkarceracija hernije ezofagealnog otvora dijafragme je najozbiljnija komplikacija. Klinička slika inkarceracije dijafragmalne hernije ima sljedeće simptome:
  • jaka grčevita bol u epigastriju i lijevom hipohondriju (bol se donekle ublažava kada ležite na lijevoj strani);
  • mučnina, povraćanje s krvlju;
  • kratkoća daha, cijanoza, tahikardija, pad krvnog tlaka;
  • ispupčenje donjeg dijela prsnog koša, zaostajanje pri disanju;
  • kutijasti zvuk ili timpanitis i oštro slabljenje ili odsutnost disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani; ponekad se određuje šum crijevne peristaltike;
  • Radiološki je moguće otkriti pomak medijastinuma prema zdravoj strani.

Kada se paraezofagealna kila uguši, razvija se Borrijev sindrom - timpanični ton zvuka tijekom perkusije paravertebralnog prostora s lijeve strane na razini torakalnih kralježaka, kratkoća daha, disfagija i odgođeni kontrast pri prolasku kroz jednjak.

• Refluksni ezofagitis je prirodna i česta komplikacija dijafragmalne hernije.

Druge komplikacije dijafragmalne hernije - retrogradni prolaps želučane sluznice u jednjak, invaginacija jednjaka u hernijalni dio rijetko se opažaju i dijagnosticiraju se rendgenskim snimanjem i endoskopijom jednjaka i želuca.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Dijagnostika dijafragmalna hernija

Dijagnoza se temelji na korištenju instrumentalnih metoda, metoda kliničkog pregleda pacijenta i diferencijalne dijagnostike ove bolesti.

Rendgenska dijagnostika dijafragmalne hernije

Velika fiksna dijafragmalna hernija ima sljedeće karakteristične radiografske značajke:

• Prije uzimanja kontrastne mase, određuje se nakupljanje plina u stražnjem medijastinumu, koji je okružen uskom trakom stijenke hernijalne vrećice;
• nakon uzimanja barijevog sulfata određuje se punjenje dijela želuca koji je pao u prsnu šupljinu;
• Položaj ezofagealnog otvora dijafragme tvori "zareze" na konturama želuca.

Mala aksijalna dijafragmalna hernija se uglavnom otkriva kada pacijent leži vodoravno na trbuhu. Njeni glavni simptomi su:

• visoka lokalizacija gornjeg ezofagealnog sfinktera (mjesto gdje tubularni dio jednjaka prelazi u njegovu ampulu);
• položaj kardije iznad ezofagealnog otvora dijafragme; prisutnost nekoliko vijugavih nabora želučane sluznice u supradijafragmatičnoj formaciji (ezofagealni nabori su uži i ima ih manje);
• punjenje aksijalne hernije kontrastom iz jednjaka.

Paraezofagealna dijafragmalna hernija ima sljedeće karakteristične značajke:

• Jednjak je dobro ispunjen kontrastnom masom, zatim kontrast prolazi pored hernije i dolazi do kardije, koja se nalazi na razini otvora jednjaka ili ispod njega;
• barijeva suspenzija iz želuca ulazi u herniju (dio želuca), tj. iz trbušne šupljine u prsni koš, to je jasno vidljivo u vertikalnom, a posebno horizontalnom položaju pacijenta;
• Kada se fundalna paraezofagealna hernija stegne, mjehurić plina u medijastinumu se naglo povećava, a na njegovoj pozadini pojavljuje se horizontalna razina tekućeg sadržaja hernije.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopija otkriva insuficijenciju kardije, hernijalna šupljina je jasno vidljiva, znak dijafragmalne kile je i smanjenje udaljenosti od prednjih sjekutića do kardije (manje od 39-41 cm).

Sluznica jednjaka je obično upaljena, mogu se pojaviti erozije i peptički ulkusi.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometrija

Aksijalne dijafragmalne hernije karakterizira širenje donje zone povišenog tlaka iznad dijafragme; donja zona povišenog tlaka pomaknuta je proksimalno od ezofagealnog otvora dijafragme. Lokalizacija ezofagealnog otvora dijafragme utvrđuje se fenomenom preokreta respiratornih valova, tj. promjenom smjera vrhova respiratornih zubaca od pozitivnog do negativnog (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Velike kardiofundalne i subtotalne gastrične hernije imaju dvije zone povećanog tlaka: prva je kada balon prolazi kroz ezofagealni otvor dijafragme; druga odgovara položaju donjeg ezofagealnog sfinktera, koji je pomaknut proksimalno.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferencijalna dijagnoza

Dijafragmalna hernija se razlikuje od svih bolesti probavnih organa, a manifestira se bolovima u epigastriju i iza prsne kosti, žgaravicom, podrigivanjem, povraćanjem, disfagijom. Stoga dijafragmalnu herniju treba razlikovati od kroničnog gastritisa, peptičkog ulkusa, kroničnog pankreatitisa, bolesti debelog crijeva, upalnih bolesti žučnih putova. U tom slučaju potrebno je pažljivo analizirati simptome tih bolesti (opisani su u odgovarajućim poglavljima) te provesti FGDS i rendgensku snimku želuca, što gotovo uvijek omogućuje pouzdano dijagnosticiranje ili isključivanje dijafragmalne hernije.

Ponekad se dijafragmalna hernija mora razlikovati od opuštanja ili paralize dijafragme (Petitova bolest). Kada se dijafragma opusti, njezin otpor se smanjuje, a trbušni organi se pomiču u prsnu šupljinu, ali, za razliku od dijafragmalne hernije, oni se ne nalaze iznad, već ispod dijafragme.

Opuštanje dijafragme može biti kongenitalno ili stečeno, desno- ili lijevostrano, djelomično ili potpuno. Kod dijafragmalne hernije obično je potrebno razlikovati opuštanje lijeve kupole dijafragme. U tom slučaju, želudac i debelo crijevo (slezenski kut, ponekad dio poprečnog debelog crijeva) pomiču se prema gore, a želudac se značajno deformira, dolazi do njegovog savijanja, nalik kaskadnom želucu.

Glavni simptomi opuštanja lijeve kupole dijafragme su sljedeći:

• osjećaj težine u epigastriju nakon jela;
• disfagija;
• podrigivanje;
• mučnina, ponekad povraćanje;
• žgaravica;
• palpitacije i kratkoća daha;
• suhi kašalj;
• Rendgenskim pregledom otkriva se uporno povećanje razine lijeve kupole dijafragme. Tijekom disanja, lijeva kupola dijafragme izvodi i normalne pokrete (spušta se pri udisaju, podiže se pri izdisaju) i paradoksalne pokrete (podiže se pri udisaju, spušta se pri izdisaju), međutim, opseg pokreta je ograničen;
• primjećuje se zatamnjenje donjeg polja lijevog plućnog krila i pomicanje sjene srca udesno;
• Plinski mjehurić želuca i slezenska fleksura debelog crijeva, iako pomaknute u prsnu šupljinu, nalaze se ispod dijafragme.

Često se dijafragmalna hernija razlikuje od ishemijske bolesti srca (u prisutnosti bolova u prsima, srčane aritmije). Karakteristične značajke ishemijske bolesti srca (za razliku od dijafragmalne hernije) su pojava boli na vrhuncu fizičkog ili psihoemocionalnog stresa, često širenje boli u lijevu ruku, lijevu lopaticu, ishemijske promjene na EKG-u. Za retrosternalnu bol uzrokovanu dijafragmalnom hernijom karakteristična je njezina pojava u horizontalnom položaju, ublažavanje boli u vertikalnom položaju i nakon uzimanja lužina, prisutnost teške žgaravice koja se javlja nakon jela, odsutnost ishemijskih promjena na EKG-u. Međutim, ne treba zaboraviti da je moguća kombinacija ishemijske bolesti srca i dijafragmalne hernije te da dijafragmalna hernija može uzrokovati pogoršanje ishemijske bolesti srca.

[ 84 ], [ 85 ]

Liječenje dijafragmalna hernija

Asimptomatska klizna hernija ezofagealnog otvora dijafragme (dijafragmalna hernija) ne zahtijeva nikakvu specifičnu terapiju. Pacijenti s istodobnim GERB-om zahtijevaju liječenje. Paraezofagealna hernija jednjaka zahtijeva kirurško liječenje zbog rizika od strangulacije.