Gastrointestinalno krvarenje.

Gastrointestinalno krvarenje može se pojaviti na bilo kojoj razini od usta do anusa i može biti otvoreno ili prikriveno. Postoji mnogo mogućih uzroka, koji krvarenje dijele na krvarenje iz gornjeg (iznad Treitzovog ligamenta) i krvarenje iz donjeg GI trakta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje gastrointestinalno krvarenje?

Krvarenje bilo koje etiologije vjerojatnije je i potencijalno opasnije kod pacijenata s kroničnom bolešću jetre ili nasljednim poremećajima koagulacije te kod pacijenata koji uzimaju potencijalno opasne lijekove. Lijekovi koji mogu uzrokovati gastrointestinalno krvarenje uključuju antikoagulanse (npr. heparin, varfarin), one koji utječu na funkciju trombocita (npr. aspirin, neki nesteroidni protuupalni lijekovi, klopidogrel, selektivni inhibitori serotoninskih receptora) i one koji utječu na obranu sluznice (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi).

Uobičajeni uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Gornji gastrointestinalni trakt

• Duodenalni ulkus (20-30%)
• Erozije želuca ili dvanaesnika (20-30%)
• Varikoziteti jednjaka (15-20%)
• Čir na želucu (10-20%)
• Mallory-Weissov sindrom (5-10%)
• Erozivni ezofagitis (5-10%)
• Dijafragmalna hernija
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenske malformacije (< 5%)

Donji gastrointestinalni trakt

• Analne fisure
• Angiodisplazija (vaskularna ektazija)
• Kolitis: zračenje, ishemijski
• Rak debelog crijeva
• Polipoza debelog crijeva
• Divertikularna bolest (divertikuloza)
• Upalne bolesti crijeva: ulcerozni proktitis/kolitis, Crohnova bolest, infektivni kolitis

Bolesti tankog crijeva (rijetke)

• Angiomi
• Arteriovenske malformacije
• Meckelov divertikulum
• Tumori

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja ovise o mjestu izvora i opsegu krvarenja.

Hematemeza je povraćanje svježe krvi i ukazuje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, obično iz arterijskog izvora ili varikoznih vena. Povraćanje "kave" ukazuje na krvarenje koje je zaustavljeno ili usporeno, a posljedica je pretvorbe hemoglobina u smeđi klorovodikov hematin klorovodičnom kiselinom.

Krvava stolica je ispuštanje "prljave" krvi iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta, ali može biti i posljedica masivnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta s brzim prolaskom krvi kroz crijeva.

Melena je crna, katranasta stolica i definitivno ukazuje na krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, ali izvor krvarenja može biti i u tankom crijevu ili desnom dijelu debelog crijeva. Otprilike 100-200 ml krvi iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta uzrokuje melenu, koja može trajati nekoliko dana nakon krvarenja. Crna stolica koja ne sadrži okultno krv može biti posljedica željeza, bizmuta ili hrane koja može obojiti crijevni sadržaj u crno i treba je razlikovati od melene.

Kronično okultno krvarenje može se razviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta i otkriva se kemijskom analizom stolice.

Teško krvarenje može se manifestirati simptomima šoka (npr. tahikardija, tahipneja, bljedilo, znojenje, oligurija, konfuzija). Pacijenti s osnovnom koronarnom bolešću mogu razviti anginu ili infarkt miokarda zbog hipoperfuzije.

Pacijenti s manje teškim krvarenjem mogu imati samo umjerenu tahikardiju (HR > 100). Ortostatske promjene pulsa (povećanje od > 10 otkucaja/min) ili krvnog tlaka (smanjenje od 10 mmHg) često se javljaju nakon akutnog gubitka 2 jedinice krvi. Međutim, ortostatska mjerenja nisu korisna kod pacijenata s teškim krvarenjem (moguće zbog sinkope) i nisu pouzdana kao mjera intravaskularnog volumena kod pacijenata s umjerenim krvarenjem, posebno kod starijih pacijenata.

Pacijenti s kroničnim krvarenjem mogu imati simptome i znakove anemije (npr. slabost, laki umor, bljedilo, bol u prsima, vrtoglavica). Krvarenje u gastrointestinalnom traktu može izazvati hepatičku encefalopatiju ili hepatorenalni sindrom (sekundarno zatajenje bubrega kod zatajenja jetre).

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Prije i tijekom dijagnostike potrebna je stabilizacija pacijentovog stanja intravenskim davanjem tekućine, krvi i drugom terapijom. Uz anamnezu i fizikalni pregled, potrebne su laboratorijske i instrumentalne pretrage.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneza

Anamneza sugerira dijagnozu kod otprilike 50% pacijenata, ali je potrebna potvrda testiranjem. Bol u epigastriju koja se ublažava hranom ili antacidima sugerira peptički ulkus. Međutim, mnogi pacijenti s krvarećim ulkusima nemaju anamnezu sindroma boli. Gubitak težine i anoreksija sugeriraju gastrointestinalni tumor. Anamneza ciroze ili kroničnog hepatitisa povezana je s varikozitetima jednjaka. Disfagija sugerira rak jednjaka ili strikturu. Mučnina i snažno povraćanje prije krvarenja sugeriraju Mallory-Weissov sindrom, iako otprilike 50% pacijenata s Mallory-Weissovim sindromom nema anamnezu ovih značajki.

Anamneza krvarenja (npr. purpura, ekhimoza, hematurija) može ukazivati na hemoragijsku dijatezu (npr. hemofiliju, zatajenje jetre). Krvavi proljev, vrućica i bolovi u trbuhu ukazuju na upalnu bolest crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnovu bolest) ili infektivni kolitis (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebijaza). Krvava stolica ukazuje na divertikulozu ili angiodisplaziju. Svježa krv samo na toaletnom papiru ili na površini formirane stolice ukazuje na unutarnje hemoroide, dok krv pomiješana sa stolicom ukazuje na proksimalniji izvor krvarenja.

Analiza zapisa o korištenju lijekova može otkriti upotrebu lijekova koji narušavaju zaštitnu barijeru i oštećuju želučanu sluznicu (npr. aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fizikalni pregled

Krv u nosnoj šupljini ili koja teče prema ždrijelu ukazuje na izvor u nazofarinksu. Paučaste vene, hepatosplenomegalija ili ascites povezani su s kroničnom bolešću jetre i stoga mogu potjecati od ezofagealnih varikoziteta. Arteriovenske malformacije, posebno sluznice, ukazuju na nasljednu hemoragičnu telangiektaziju (Rendu-Osler-Weberov sindrom). Telangiektazije noktiju i gastrointestinalno krvarenje mogu ukazivati na sistemsku sklerozu ili miješanu bolest vezivnog tkiva.

Digitalni rektalni pregled je potreban za procjenu boje stolice, identifikaciju rektalnih masa, fisura i hemoroida. Test stolice na okultno krvarenje upotpunjuje pregled. Okultno krvarenje u stolici može biti prvi znak raka debelog crijeva ili polipoze, posebno kod pacijenata starijih od 45 godina.

Studija

Pacijentima s pozitivnim testom na okultno krvarenje u stolici treba napraviti kompletnu krvnu sliku. Krvarenje također zahtijeva hemokoagulacijski test ( broj trombocita,protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme ) i testove jetrene funkcije ( bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, AST, ALT ). Ako postoje znakovi kontinuiranog krvarenja, potrebno je odrediti krvnu grupu i Rh faktor. Kod pacijenata s jakim krvarenjem, hemoglobin i hematokrit treba određivati svakih 6 sati. Osim toga, treba provesti potreban set dijagnostičkih testova.

Nazogastrična intubacija, aspiracija i ispiranje želuca trebaju se provesti kod svih pacijenata sa sumnjom na krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (npr. hematemeza, povraćanje poput taloga kave, melena, masivno rektalno krvarenje). Aspiracija krvi iz želuca ukazuje na aktivno krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, ali otprilike 10% pacijenata s krvarenjem iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta možda neće aspirirati krv prilikom nazogastrične aspiracije. Sadržaj poput taloga kave ukazuje na sporo ili zaustavljeno krvarenje. Ako nema znakova koji upućuju na krvarenje i sadržaj je obojen žuči, nazogastrična sonda se uklanja; sonda se može ostaviti u želucu radi praćenja tekućeg ili ponovljenog krvarenja.

U slučajevima krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, treba provesti endoskopiju kako bi se pregledali jednjak, želudac i dvanaesnik. Budući da endoskopija može biti i dijagnostička i terapijska, pregled treba provesti odmah ako je krvarenje značajno, ali se može odgoditi za 24 sata ako je krvarenje prestalo ili je blago. Rendgenska snimka gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta s barijem nema dijagnostičku vrijednost kod akutnog krvarenja. Angiografija ima ograničenu vrijednost u dijagnozi krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (uglavnom u dijagnozi krvarenja iz hepatobilijarnih fistula), iako u nekim slučajevima omogućuje izvođenje određenih terapijskih manipulacija (npr. embolizacija, primjena vazokonstriktora).

Fleksibilna sigmoidoskopija s rigidnim anoskopom može se izvesti kod svih pacijenata s akutnim simptomima koji upućuju na krvarenje iz hemoroida. Svim ostalim pacijentima s krvavom stolicom potrebna je kolonoskopija, koja se može učiniti kada je indicirana nakon rutinske pripreme ako nema kontinuiranog krvarenja. Kod takvih pacijenata, brza priprema crijeva (5-10 L otopine polietilen glikola putem nazogastrične sonde ili oralno tijekom 3-4 sata) često omogućuje adekvatnu procjenu. Ako se izvor ne pronađe kolonoskopijom, a krvarenje je i dalje jako (>0,5-1 mL/min), izvor se može identificirati angiografijom. Neki angiolozi prvo izvode radionuklidno skeniranje kako bi preliminarno procijenili izvor, ali učinkovitost ovog pristupa nije dokazana.

Dijagnoza okultnog krvarenja može biti teška jer pozitivan test na okultno krvarenje može biti posljedica krvarenja iz bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta. Endoskopija je najinformativnija kada simptomi ukazuju na potrebu za primarnom procjenom gornjeg ili donjeg gastrointestinalnog trakta. Ako kolonoskopija nije izvediva za dijagnozu krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta, mogu se koristiti dvostruko kontrastni barijev klistir i sigmoidoskopija. Ako su gornja endoskopija i kolonoskopija negativne, a okultno krv ostane u stolici, treba provesti pregled tankog crijeva, endoskopiju tankog crijeva (enteroskopiju), skeniranje eritrocita obilježenih radioizotopnim koloidom ili tehnecijem i angiografiju.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Hematemeza, krvava stolica ili melena trebaju se smatrati kritičnim stanjem. Sve pacijente s teškim gastrointestinalnim krvarenjem treba uputiti gastroenterologu i kirurgu te primiti na jedinicu intenzivne njege. Opći tretman usmjeren je na održavanje prohodnosti dišnih putova i vraćanje volumena cirkulirajuće krvi. Hemostatska terapija i drugi tretmani za gastrointestinalno krvarenje ovise o uzroku krvarenja.

Dišni putevi

Važan uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je aspiracija krvi s posljedičnim respiratornim distresom. Kako bi se spriječila aspiracija, endotrahealna intubacija je indicirana u bolesnika s oštećenim faringealnim refleksom, konfuzijom ili nesvjesticom, posebno ako je potrebna endoskopija ili postavljanje Sengstaken-Blakemore katetera.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obnova BCC-a

Intravenska primjena tekućine indicirana je kod svih pacijenata s hipovolemijom ili hemoragijskim šokom: odraslima se daje 500-1000 ml fiziološke otopine intravenozno do maksimalno 2 l dok se znakovi hipovolemije potpuno ne kompenziraju (za djecu 20 ml/kg uz moguću ponovljenu transfuziju). Pacijentima kojima je potrebna daljnja intenzivna njega potrebna je transfuzija koncentriranih eritrocita. Transfuzije se nastavljaju dok se ne obnovi intravaskularni volumen, a zatim se, ako je potrebno, primjenjuje nadomjesna terapija krvi. Transfuzije se mogu prekinuti ako je hematokrit stabilan (30) i ako pacijentu nije potrebno simptomatsko liječenje. Kod pacijenata s kroničnim krvarenjem, transfuzije krvi se obično ne izvode ako je hematokrit najmanje 21 ili ako se opažaju simptomi poput dispneje ili koronarne ishemije.

Potrebno je redovito praćenje broja trombocita; transfuzije trombocita mogu biti potrebne ako je krvarenje ozbiljno. Disfunkcija trombocita uočena je u bolesnika koji uzimaju antitrombocitne lijekove (npr. klopidogrel, aspirin), što često rezultira povećanim krvarenjem. Transfuzije trombocita indicirane su za ozbiljno kontinuirano krvarenje u bolesnika koji uzimaju takve lijekove, iako rezidualni lijek u cirkulaciji (osobito klopidogrel) može inaktivirati transfuzirane trombocite.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostaza

Gastrointestinalno krvarenje spontano prestaje u otprilike 80% pacijenata. Preostalim pacijentima potreban je neki oblik intervencije. Specifično liječenje gastrointestinalnog krvarenja ovisi o izvoru krvarenja. Rana intervencija za zaustavljanje krvarenja usmjerena je na smanjenje smrtnosti, posebno kod starijih pacijenata.

Kontinuirano krvarenje kod peptičkog ulkusa ili ponavljajuća krvarenja indikacije su za endoskopsku koagulaciju (bipolarna elektrokoagulacija, injekcijska skleroterapija, dijatermija ili laser). Žile koje ne krvare, a vizualizirane su u krateru ulkusa, također podliježu liječenju. Ako je endoskopska hemostaza neučinkovita, kirurška intervencija usmjerena je na šivanje izvora krvarenja. U takvim situacijama neki kirurzi izvode operacije usmjerene na smanjenje kiselosti.

Aktivno krvarenje iz varikoznih vena zahtijeva endoskopsko šivanje, injekcijsku skleroterapiju ili transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS).

U slučajevima teškog, kontinuiranog krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava, krvarenja iz divertikula ili angioma, može se koristiti kolonoskopska elektrokauterizacija, koagulacija s dijatermijom ili injekcija adrenalina. Polipi se mogu ukloniti omčom ili kauterizacijom. Ako su ove metode neučinkovite ili nisu izvedive, angiografija s embolizacijom ili primjenom vazopresina mogu biti učinkovite. Međutim, budući da je kolateralni protok krvi u crijevu ograničen, angiografske metode imaju značajan rizik od razvoja crijevne ishemije ili infarkta. Primjena vazopresina učinkovita je u oko 80% slučajeva, ali ponovljeno krvarenje javlja se u 50% pacijenata. Osim toga, postoji rizik od hipertenzije i koronarne ishemije. Kirurški zahvat može se koristiti kod pacijenata s kontinuiranim krvarenjem (potreba za transfuzijom više od 4 jedinice krvi/24 sata), ali lokalizacija izvora krvarenja vrlo je važna. Selektivna hemikolektomija (bez preoperativne identifikacije izvora krvarenja) nosi mnogo veći rizik od smrtnosti od ciljane segmentne resekcije. Stoga bi pretrage trebale biti što brže kako bi se izbjegla opsežna operacija.

Akutno ili kronično gastrointestinalno krvarenje iz unutarnjih hemoroida u većini slučajeva spontano prestaje. Pacijentima s upornim krvarenjem potrebna je anoskopija s podvezivanjem čvorova lateks prstenovima, injekcijska terapija, koagulacija ili hemoroidektomija.