Gastrointestinalno krvarenje

Gastrointestinalno krvarenje može se razviti na bilo kojoj razini od usne šupljine do anusa i može biti očigledno ili skriveno. Postoje mnogi mogući uzroci koji dijele krvarenje od krvarenja s gornje strane (iznad povezanosti Threitza) i donjeg gastrointestinalnog trakta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Što uzrokuje gastrointestinalno krvarenje?

Krvarenja bilo kojeg uzroka češće i potencijalno opasno u bolesnika s kroničnom bolešću jetre ili nasljedne poremećaje koagulacije, kao i u bolesnika koji uzimaju potencijalno štetne droge. Lijekovi koji mogu izazvati gastrointestinalnog krvarenja uključuju antikoagulanse (heparin, varfarin) utječu na funkciju trombocita (npr. Aspirin, određene nesteroidni protuupalni lijekovi, klopidogrel, selektivni inhibitori serotoninskih receptora), te utječu na funkciju sluznice (npr., nesteroidnih protuupalnih lijekova).

Najčešći uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Gornji GIT

• Duodenalni ulkus (20-30%)
• Eroze želuca ili duodenuma (20-30%)
• Varikozne vene jednjaka (15-20%)
• Čir želuca (10-20%)
• Mallory-Weissov sindrom (5-10%)
• Erosivni ezofagitis (5-10%)
• Dijafragmatska kila
• Angioma (5-10%)
• Arteriovne malformacije (<5%)

Donji GIT

• Analni pukotine
• Angiodisplasia (vaskularna ektatija)
• Kolitis: zračenje, ishemijsko
• Rak debelog crijeva
• Polipoza debelog crijeva
• Diverticularna bolest (divertikuloza)
• Upalne bolesti crijeva: ulcerativni proktitis / kolitis, Crohnova bolest, infektivni kolitis

Bolesti tankog crijeva (rijetko)

• angioma
• Arteriovene malformacije
• Divertikul Mekkelya
• tumori

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja ovise o mjestu izvora i stupnju krvarenja.

Hematomeza je povraćanje svježe krvi i ukazuje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, obično iz arterijskog izvora ili varikoznih vena. Povraćanje tipa "kave" označava zaustavljeno ili usporeno krvarenje i povezano je s konverzijom hemoglobina u hematičnu kiselinu klorovodične kiseline koja ima smeđu boju pod utjecajem klorovodične kiseline.

Krvavi stolica predstavlja izbor „prljave” krv iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg GI, ali može biti i posljedica masivnog krvarenja gornjeg gastrointestinalnog krvi s brzim tranzitu kroz crijeva.

Melena je crna, prozirna stolica i definitivno označava krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, ali izvor krvarenja također se može nalaziti u tankoj ili desnoj polovici debelog crijeva. Približno 100-200 ml krvi iz gornjeg gastrointestinalnog trakta uzrokuje melenu koja može trajati nekoliko dana nakon krvarenja. Crne stolice koje ne sadrže okultnu krv mogu biti rezultat preuzimanja željeza ili bizmutnih pripravaka ili sposobnosti zamračivanja sadržaja želuca hrane i treba ih razlikovati od melene.

Kronično latentno krvarenje može se razviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta i otkriveno je kemijskim istraživanjem stolice.

Može doći do teških krvarenja kod bolesnika s simptomima šoka (npr. Tahikardija, tahikina, bljedilo, znojenje, oligurija, zbunjenost). Pacijenti s istodobnom ishemijskom srčanom bolesti mogu uzrokovati anginu ili infarkt miokarda zbog hipoperfuzije.

Pacijenti s manje teškim krvarenjem mogu osjetiti umjerenu tahikardiju (HR> 100). Promjena puls ortostatska (porast od> 10 udara / min) i arterijskog tlaka (pad tlaka od 10 mm Hg) se često razviju nakon akutnog gubitka krvi od 2 jedinice. Međutim, pokazatelji mjerenja ortostatska nepraktično u bolesnika s teškim krvarenjem (može uzrokovati nesvjesticu) i nepouzdani kao metoda određivanja intravaskularnog volumena u bolesnika s umjerenim krvarenja, posebno kod starijih bolesnika.

Pacijenti s kroničnim krvarenjem mogu imati simptome i znakove anemije (npr. Slabost, blaga umor, nabor, bol u prsima, vrtoglavica). Gastrointestinalno krvarenje može ubrzati razvoj hepatičke encefalopatije ili hepatorenalnog sindroma (sekundarni zatajenje bubrega u zatajenju jetre).

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Stabilizacija stanja pacijenta intravenoznom transfuzijom tekućina, krvi i druge terapije je potrebno prije i tijekom dijagnoze. Uz anamnezu i fizički pregled potrebno je laboratorijski i instrumentalni pregled.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Povijest

Anamneza omogućuje dijagnozu u oko 50% bolesnika, ali zahtijeva potvrdu istraživanjem. Bol u epigastričnom području, koji se smanjuje nakon ingestije ili antacida, pretpostavlja peptički ulkus. Međutim, u mnogim bolesnicima s krvarenjem čireva, nema naznaka sindroma boli u anamnezi. Gubitak težine i anoreksija upućuju na GI trakt. Ciroza jetre ili kroničnog hepatitisa u anamnezi povezana je s varikoznim venama jednjaka. Dysfagija uključuje rak jednjaka ili strogost. Mučnina i povraćanje prije početka krvarenja upućuju na Mallory-Weiss sindrom, iako oko 50% bolesnika s sindromom Mallory-Weiss nema povijest ovih simptoma.

Povijest krvarenja (npr., Purpura, ekhimoza, hematurija) može ukazivati na hemoragijski dijatezu (npr., Hemofilija, zatajenje jetre). Krvavi proljev, groznicu i bol u trbuhu predložiti upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Chronova bolest), ili infektivne kolitis (npr., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Krvave stolice sugeriraju divertikulozu ili angiodisplasiju. Svježa krv samo na toaletnom papiru ili na površini ukrašene stolice sugerira unutarnje hemoroide, a krv pomiješana s stolicom označava proksimalni izvor krvarenja.

Analiza informacija o upotrebi lijekova može utvrditi upotrebu lijekova koji razbijaju zaštitnu barijeru i oštećuju želučanu mukozu (npr. Aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi, alkohol).

[21], [22], [23], [24]

Fizički pregled

Krv u nazalnoj šupljini ili koja teče do ždrijela sugerira izvor koji se nalazi u nazofarinku. Vaskularne zvjezdice, hepatosplenomegalija ili ascites povezani su s kroničnim bolestima jetre, a time i izvor može biti varikozne vene jednjaka. Arteriovene malformacije, posebice sluznice, sugeriraju nasljednu hemoragičnu telangiektatiju (Rendu-Osler-Weberov sindrom). Teleangiektazija noktiju i gastrointestinalno krvarenje mogu ukazivati na sistemsku sklerodermu ili mješovitu bolest vezivnog tkiva.

Prva rektalna ispitivanja potrebna su za procjenu boje stolice, otkrivajući voluminozne oblike rektuma, pukotine i hemoroide. Proučavanje stolice za skrivenu krv završava ispitom. Skrivena krv u stolici može biti prvi znak raka debelog crijeva ili polipoze, osobito kod pacijenata starijih od 45 godina.

Studija

Pacijenti s pozitivnim rezultatom analize za latentnu krv u izmetu moraju obaviti opći test krvi. Proučavanja krvarenja koja također zahtijevaju koagulaciju (broj trombocita, protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme ) i funkcije jetrenih proba ( bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, ACT, ALT ). Ako postoje znakovi nastavka krvarenja, morate odrediti skupinu krvi, Rh faktor. U bolesnika s teškim krvarenjem, hemoglobin i hematokrit trebaju se odrediti svakih 6 sati. Osim toga potrebno je obaviti neophodan skup dijagnostičkih testova.

Nasogastric intubacija, aspiracija i ispiranje sadržaj želuca kako bi se provoditi u svih bolesnika s sumnja krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (npr., Gematomezis, povraćanje „kave”, melena, masivna krvarenja iz rektuma). Aspiracije želučane krvi pokazuje krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, a približno 10% pacijenata s krvarenje iz gornjeg GI aspiracijom krvi nazogastričnom cijevi ne može postići. Sadržaj poput "područja kave" označava sporo ili zaustavljeno krvarenje. Ako znak da krvarenja, a bez sadržaja iz žuči, nazogastrične cijevi ukloni; Sonda se može ostaviti u trbuhu kako bi se pratilo trajno krvarenje ili njegovo ponavljanje.

Kada krvarenje iz gornjeg probavnog trakta treba obaviti endoskopiju uz ispitivanje jednjaka, želuca i duodenuma. Budući da endoskopija može biti i dijagnostička i terapijska, proučavanje treba provesti brzo s značajnim krvarenjem, ali može biti odgođeno za 24 sata ako krvarenje prestane ili je slabo. Ispitivanje rendgenskim pregledom s barijem gornjeg gastrointestinalnog trakta nema dijagnostičke vrijednosti kod akutnog krvarenja. Angiografija ima ograničenu vrijednost u dijagnostici krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (prvenstveno u dijagnostici jetre krvarenje s fistula), iako se to može, u nekim slučajevima obavljaju određene terapijske manipulacije (npr., Embolizacija, za sužavanje krvnih žila administracijske).

Sigmosskopija s fleksibilnim endoskopom i krutim anoscopom može se izvesti za sve bolesnike s akutnim simptomima koji ukazuju na hemoroidno krvarenje. Svi ostali bolesnici s krvavom stolicom trebaju obaviti kolonoskopiju, koja se, prema pokazateljima, može obaviti, nakon uobičajene obuke, u odsustvu trajnog krvarenja. U takvim pacijentima, brzo priprema crijeva (5-10 L otopine polietilen glikola kroz nasogastričnu cjevčicu ili oralno 3-4 sata) često omogućava adekvatan pregled. Ako se izvor ne pronađe tijekom kolonoskopije i intenzivno krvarenje nastavi (> 0,5-1 ml / min), izvor se može otkriti angiografijom. Neki angiolozi u početku izvode skeniranje radionuklida za preliminarnu procjenu izvora, ali učinkovitost ovog pristupa nije dokazana.

Dijagnoza latentne krvarenje može biti teško, jer pozitivan test za okultne krvi može biti posljedica krvarenja iz bilo kojeg GI. Endoskopija je najviše informativan način za prisutnost simptoma, utvrđivanja potreba za prioritetno ispitivanje gornjeg ili donjeg probavnog trakta. Ako ne možete obaviti kolonoskopiju u dijagnostici krvarenja iz donjeg probavnog trakta, oni se mogu koristiti barij klistir s dvostrukim kontrastom i sigmoidoskopije. Ako rezultati endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog trakta i kolonoskopija su negativni, a u izmetu zadržane okultno u krvi, treba ispitati prolaz kroz tanko crijevo, obavljati endoskopiju tankog crijeva (enteroscopy), skeniranje radioizotopa koloida ili „označen” radioizotopa oznaka „” eritrocita pomoću tehnicija i obavljati angiorafiyu.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Hematomeza, krvavi stolici ili melena treba smatrati kritičnim stanjem. Svi bolesnici s teškim krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta savjetuje se da se posavjetuju s gastroenterologom i kirurgom i da budu primljeni u bolnicu. Opće liječenje ima za cilj očuvanje prohodnosti dišnih putova i obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi. Hemostatska terapija i druga terapija gastrointestinalnog krvarenja ovise o uzroku krvarenja.

Dišni sustav

Važan uzrok komplikacija i smrtnosti u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je aspiracija krvi s kasnijim respiratornim poremećajima. Za prevenciju aspiracije u bolesnika s oštećenom refleksom povraćanja, mat ili bez svijesti prikazan cndotrahcjnom intubaciju, osobito u slučaju potrebe za obavljanje endoskopiju ili skele sonda Sengstakena-Blackmore.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

BCC oporavak

Intravenske tekućine pokazuje da svi pacijenti s hipovolemije ili hemoragičnog šoka: odrasli intravenozno fiziološku otopinu prelije od 500-1000 ml do maksimalno 2 litre dovršiti kompenzacije znakove hipovolemije (djeca 20 ml / kg re-transfuzije). Pacijenti koji zahtijevaju dodatnu intenzivnu njegu, trebaju transfuzija eritrocita. Transfuzije se nastavljaju sve dok se intravaskularni volumen ne obnovi i, ako je potrebno, vrši se nadomjesna terapija krvi. Transfuzije se mogu zaustaviti u slučaju stabilnog hematokrita (30) i ako pacijent ne zahtijeva simptomatsko liječenje. Pacijenti s kroničnim transfuzije krvarenje krvi se obično ne provodi, ako je hematokrit nije manja od 21 ili ako imate simptome kao što su otežano disanje ili koronarne ishemije.

Kontinuirana kontrola broja trombocita je neophodna; može se pojaviti potreba za transfuzijom trombocita s teškim krvarenjem. Pacijenti koji uzimaju antiplateletne lijekove (npr. Klopidogrel, aspirin) imaju disfunkciju trombocita, što često dovodi do povećanja krvarenja. Transfuzija trombocita je indicirana u slučaju teških trajnih krvarenja kod pacijenata koji uzimaju takve lijekove, iako preostala cirkulirajuća krv (osobito klopidogrel) može inaktivati transfuzijske trombocite.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Hemostaza

Gastrointestinalno krvarenje spontano se zaustavlja u otprilike 80% pacijenata. Preostali pacijenti zahtijevaju određene vrste intervencija. Specifično liječenje gastrointestinalnog krvarenja ovisi o izvoru krvarenja. Rana intervencija za zaustavljanje krvarenja usmjerena je na smanjenje smrtnosti, posebno kod starijih bolesnika.

Nastavljajući krvarenje u peptičkom ulkusu ili ponavljanje krvarenja je znak za endoskopsku koagulaciju (bipolarna elektrokoagulacija, injekcijska skleroterapija, dijatermija ili laser). Neiskvarajuće žile, vizualizirane u krateru čira, također su podložne liječenju. U slučaju neučinkovitosti endoskopske hemostaze, kirurška intervencija usmjerena je na šivanje izvora krvarenja. U takvim situacijama neki kirurzi izvode operacije usmjerene na smanjenje kiselosti.

Aktivno krvarenje iz varikoznih vena zahtijeva endoskopsku šav, injektivnu scleroterapiju, ili transureularni intrahepatični portosustavski preusmjeravanje (TIPS).

U teškim, u tijeku krvarenja iz donjeg probavnog trakta, krvarenje iz divertikula ili angioma može primijeniti kolonoskopija elektrokauterizacija, koagulacija s dijatermija ili obkalyvanie adrenalin rješenje. Polipi mogu biti uklonjeni petljom ili cauterizacijom. Ako su ove metode nedjelotvorne ili nedostupne, angiografija s embolizacijom ili primjenom vazopresina može biti djelotvorna. Međutim, s obzirom na činjenicu da kolateralni protok krvi u crijevima je ograničen, angiografske metode imaju značajan rizik od razvoja ishemija crijeva ili infarkta. Primjena vazopresina djelotvorna je u otprilike 80% slučajeva, ali u 50% pacijenata krvarenje se ponavlja. Pored toga, postoji rizik od hipertenzije i koronarne ishemije. Kirurška intervencija može se koristiti u bolesnika s krvarenjem u tijeku (potrebna je transfuzija više od 4 doze krvi / 24 sata), ali lokalizacija izvora krvarenja je vrlo važna. Selektivna hemikolektomija (bez preoperativne identifikacije izvora krvarenja) podrazumijeva mnogo veći rizik od smrtnosti od ciljane segmentne resekcije. Stoga bi studije trebale biti što je brže moguće kako bi se izbjeglo opsežna kirurška intervencija.

Akutni ili kronični gastrointestinalni krvarenje s unutarnjim hemoroidima u većini slučajeva prestaju spontano. Pacijenti s nestabilnim krvarenjem trebaju anoskopiju s ligacijom čvorova s lateks prstenovima, injekcijskom terapijom, koagulacijom ili hemoroidektomijom.