Elektromiografija

Dijagnostička tehnika koja omogućuje pregled mišićnog sustava snimanjem električnih mišićnih potencijala naziva se elektromiografija. Postupak pomaže u procjeni funkcionalnosti i stanja skeletne muskulature i perifernih živčanih završetaka. Elektromiografija omogućuje identifikaciju patološkog fokusa, određivanje opsega njegovog širenja, stupnja i vrste oštećenja tkiva. [ 1 ]

Fizičke osnove elektromiografije

Mišić koji ostaje u maksimalno opuštenom stanju nema bioelektričnu aktivnost. Na pozadini slabe kontraktilne aktivnosti javljaju se neuronske oscilacije - oscilacije s amplitudom od 100 do 150 μV. Krajnja voljna kontrakcija muskulature može se manifestirati različitom oscilacijskom amplitudom, koja je individualna ovisno o dobi i fizičkoj kategoriji osobe: u prosjeku maksimalna vrijednost obično doseže 1-3 mV.

Prihvaćeno je razlikovati spontanu električnu aktivnost mišića i električno uvjetovane mišićne reakcije (akcijske potencijale) koje nastaju kao rezultat umjetnog vanjskog utjecaja impulsa na mišić ili kao rezultat prirodnog unutarnjeg voljnog signala. Vanjski utjecaj se shvaća i kao mehanički (npr. podražaj čekićem na mišićnu tetivu) i kao električni.

Pojam "elektromiogram" označava krivulju fiksacije električne mišićne aktivnosti. Za snimanje vremenskih promjena potencijalne razlike koristi se poseban uređaj - elektromiograf.

Najpopularnija studija provođenja motornih vlakana je snimanje M-odgovora. [ 2 ]

M-odgovor elektromiografije

M-odgovor odnosi se na evocirane mišićne potencijale, koji predstavljaju ukupno sinkrono pražnjenje faktora inervacije kao odgovor na električnu ekscitaciju živca. U pravilu se M-odgovor bilježi pomoću kožnih elektroda.

Pri određivanju ovog indeksa, pozornost se posvećuje jačini praga stimulacije, latentnom razdoblju evociranih potencijala, kao i njegovoj vrsti, trajanju, amplitudi i, općenito, kombinaciji tih vrijednosti.

Zabilježen je prag M-odgovora, tj. prag ekscitabilnosti, minimalni električni podražaj. Snažno povećanje ovog pokazatelja primjećuje se kada je zahvaćen mišić ili živac, ali se vrlo rijetko opaža smanjenje.

Dodatno se procjenjuje intenzitet podražaja koji dovodi do M-odgovora maksimalne amplitude.

Pri opisivanju vrste akcijskog potencijala mišića koriste se karakteristike monofaznog (odstupa od izoline u jednom smjeru), bifaznog (odstupa od izoline u jednom smjeru, zatim u drugom) i polifaznog (tro-, četvero- ili više).

Amplituda M-odgovora određuje se od negativnog do pozitivnog vrha ili od negativnog vrha do izoline. Često se analizira omjer između najviše i najniže amplitude (u nekim stanjima može se uočiti disocijacija).

Trajanje M-odgovora procjenjuje se u milisekundama kao period oscilacije pulsa od prvog odstupanja od izoline do povratka na izolinu. Indeks se najčešće određuje kada se živac stimulira na najdistalnijoj točki. [ 3 ]

Indikacije za postupak

Elektromiografija pruža informacije i o stanju pojedinog mišića i o CNS-u u cjelini - o stanju leđne moždine i mozga. To je zbog činjenice da moždane strukture kontroliraju motoričke sposobnosti slanjem signala mišićima.

Elektromiografija se koristi ne samo za patologije, već i za fiziološku procjenu motoričke funkcije, određivanje stupnja umora i za mnoge druge svrhe. U tijeku elektrodinamičke dijagnostike, standardna je primjena elektroda pričvršćenih na proučavani mišić. Uz pomoć višekanalne elektromiografije istovremeno se bilježi rad nekoliko mišićnih skupina.

Psiholozi koriste ovaj dijagnostički postupak za snimanje potencijala mimičnih mišića. Specifičnost govora proučava se metodom procjene potencijala donje usne. Snimljeni elektromiogrami govora pokazuju da je unutarnja mehanika govora izgrađena prema principu povratne informacije. Nakon što se proizvede misao o reprodukciji zvuka, govorni organi se počinju kretati. Zauzvrat, ti pokreti utječu na moždane strukture. Električne vrijednosti također odražavaju takozvani "nijemi govor", npr. postoji korelacija između izgovora "za sebe" i mišićnih potencijala glasnica. [ 4 ]

Indikacije za provođenje, kod kojih bolesti se propisuje elektromiografija, određuje liječnik. Najčešće se radi o takvim patologijama:

• Bol, grčevi, naglo slabljenje, konvulzivno trzanje mišića (jedne ili više mišićnih skupina);
• Parkinsonova bolest;
• Multipla skleroza;
• Traumatske ozljede koje zahvaćaju periferna živčana vlakna, leđnu moždinu i moždane strukture;
• Polineuropatija, posljedice dječje paralize;
• Tunnel syndrome;
• Neuropatija facijalnog živca;
• Myasthenia gravis;
• Polimiozitis, poremećaji mišićnog tonusa;
• Microstrokes;
• Botulism.

Elektromiografija kod mijastenije gravis često se koristi više puta: kao dio dijagnoze, kao i za procjenu dinamike tekućeg liječenja.

Prije kozmetičkih zahvata prikladno je koristiti lokalnu elektromiografiju - posebno za razjašnjenje područja injekcija Botoxa.

Elektromiografija se također koristi za određivanje stupnja miodistrofije i za diferencijalnu dijagnozu između primarne (mišićne) i sekundarne (neuralne) miodistrofije. Postupak se smatra sigurnim i istovremeno vrlo informativnim, dobro ga podnose i stariji pacijenti i djeca. To omogućuje korištenje ove vrste dijagnoze u neuropatološkoj, kardiološkoj, infektološkoj i onkološkoj praksi.

Priprema

Elektromiografija ne zahtijeva nikakvu posebnu pripremu. Potrebno je samo obratiti pozornost na sljedeće nijanse:

• Ako pacijent uzima lijekove koji utječu na stanje i rad neuromuskularnog aparata (npr. antispazmodike, lijekove miorelaksansne skupine, antikolinergike), liječenje treba prekinuti otprilike 4-5 dana prije zakazane elektromiografije.
• Ako pacijent uzima lijekove koji utječu na kvalitetu zgrušavanja krvi (antikoagulansi itd.), potrebno je unaprijed upozoriti liječnika.
• 3 dana prije studije ne smije se uzimati alkohol.
• 3 sata prije dijagnoze ne smije se pušiti, piti stimulirajuća pića (kava, čaj), tretirati kožu na mjestu postupka bilo kakvim kremama i mastima, hipotermijom.

Izbor metode elektromiografije i opseg dijagnostičkih mjera određuje liječnik, što ovisi o tome na koju se dijagnozu sumnja.

Prilikom postavljanja dijagnoze, pacijent treba uzeti uputnicu od liječnika koji ga liječi.

Tehnika elektromiografije

Postupak elektromiografije izvodi se ambulantno. U prosjeku traje oko 40-45 minuta.

Pacijenta se zamoli da skine odjeću (obično djelomično), legne ili sjedne na posebnu kauč. Pregledano područje tijela tretira se antiseptikom, nakon čega se na kožu nanose elektrode spojene na elektromiograf (zalijepljene flasterom) ili se ubrizgavaju intramuskularno. Stimuli se primjenjuju potrebnom jačinom struje, ovisno o dubini lokalizacije živca. Prilikom provođenja iglene elektromiografije, električna struja se ne koristi. Specijalist prvo registrira mišićne biopotencijale u trenutku opuštanja, a zatim - u stanju spore napetosti. Impulsi biopotencijala vizualiziraju se na zaslonu računala, a također se snimaju na poseban nosač u obliku valovite ili krivulje u obliku zuba (slično elektrokardiogramu).

Specijalist prepisuje pokazatelje odmah nakon što je postupak izveden.

Klasifikacija elektromiografije

Pojam elektromiografija može se široko koristiti za brojne vrste miografskih tehnika - uključujući igličasti EMG, globalni EMG i stimulacijske studije. [ 5 ] Najčešće se ove vrste dijagnostike odnose na:

• Interferencijska elektromiografija (također poznata kao površinska ili perkutana elektromiografija) je snimanje i procjena mišićnih biopotencijala u stanju mirovanja ili voljne napetosti povlačenjem bioelektrične aktivnosti vanjskim elektrodama s površine kože preko motoričke točke. Tehnika je neinvazivna, bezbolna i pomaže u općoj procjeni električne mišićne aktivnosti.
• Elektromiografija s igličastim elektrodama odnosi se na invazivne dijagnostičke metode: korištenjem najtanje jednokratne elektrode, specijalist može otkriti električnu aktivnost mišića i u mirnom (opuštenom) i napetom stanju. Tijekom dijagnostičkog procesa, liječnik ubrizgava elektrodu intramuskularno, što je popraćeno blagim bolnim osjećajem (kao kod izvođenja intramuskularne injekcije). Igličasta elektromiografija se češće koristi za pregled pacijenata s patologijama perifernih motornih neurona (amiotrofična lateralna skleroza, spinalna mišićna atrofija) i mišića (distrofični procesi, polimiozitis i miopatije).
• Stimulacijska elektromiografija je neinvazivna dijagnostička metoda koja koristi površinske elektrode za određivanje stupnja provođenja impulsa duž živčanih vlakana uslijed električne stimulacije. Tijekom postupka pacijent osjeća trnce u području utjecaja struje, kao i trzanje (nevoljne kontrakcije) ispitivane mišićne skupine. Najčešće se stimulacijska površinska elektromiografija propisuje kod patologija perifernih živaca (polineuropatije, neuropatije) i poremećaja neuromuskularne komunikacije (dekrement test).

Elektromiografija u stomatologiji

Elektromiografija se koristi za proučavanje neuromuskularnog aparata snimanjem električnih potencijala žvačnih mišića, što pomaže u razjašnjavanju značajki funkcije dento-mandibularnog mehanizma.

Električna aktivnost žvačnih mišića bilježi se s obje strane. Za snimke bioloških potencijala koriste se površinske elektrode koje se fiksiraju u području motornih točaka - u područjima ekstremne mišićne napetosti, što se utvrđuje palpacijom. [ 6 ]

Funkcionalni uzorci se koriste za registraciju:

• Kada je mandibula fiziološki mirna;
• Dok su čeljusti stisnute u svom uobičajenom položaju;
• Tijekom proizvoljnih i zadanih žvakaćih pokreta.
• Elektromiografija se ponavlja na kraju liječenja kako bi se procijenila dinamika.

Elektromiografija evociranih potencijala

Tehnika evociranih potencijala pruža objektivne informacije o stanju središnjih i perifernih komponenti različitih osjetljivih sustava: vidnih, slušnih i taktilnih organa. Postupak se temelji na fiksiranju električnih moždanih potencijala na vanjske podražaje - posebno na prezentaciju vizualnih, slušnih i taktilnih podražaja. [ 7 ]

Evocirani potencijali se kategoriziraju u:

• Vizualni (reakcije na bljesak svjetla i uzorak šahovske ploče);
• Slušne matične stanice;
• Somatosenzorne (reakcije na podražaje živaca u ekstremitetima).

Gore navedene tehnike se uglavnom koriste za istraživanje demijelinizirajućih patologija središnjeg živčanog sustava, predkliničkog tijeka multiple skleroze, kao i za određivanje opsega i stupnja lezija kod ozljeda cervikalne cerebrospinalne moždine i brahijalnog pleksusa. [ 8 ]

Elektromiografija ekstremiteta

Elektromiografija mišića donjih ekstremiteta se izvodi:

• Za utrnulost, trnce, hladnoću u nogama;
• Za klimava koljena, umor nogu;
• Kod mršavljenja određenih mišićnih skupina;
• Kod endokrinih poremećaja (dijabetes melitus tipa 2, hipotireoza);
• Za ozljede donjih ekstremiteta.

Elektromiografija mišića gornjih ekstremiteta je indicirana:

• Kada utrnulost u rukama (osobito noću, kada se osoba mora nekoliko puta probuditi i "razviti" utrnuli ud);
• S povećanom osjetljivošću ruku na hladnoću;
• S trncima u dlanovima, tremorom;
• Kada postoji slabost i izraženo smanjenje volumena mišića gornjeg uda;
• Ozljede koje uključuju oštećenje živaca i/ili mišića. [ 9 ]

Elektromiografija lica

Često je potrebno pregledati živčani i mišićni aparat lokaliziran u području lica - posebno u slučaju patologije žvačnih mišića, trigeminalnog ili facijalnog živca. U takvoj situaciji indicirana je upotreba elektromiografa, usmjeravanje električnih impulsa, njihovo očitavanje i analiziranje dobivenih informacija. U tom slučaju mogu se točno identificirati bolesti koje zahvaćaju mimične i žvačne mišiće, temporomandibularni zglob i neuromuskularni prijenos.

Elektromiografija žvačnih mišića uspješno se koristi za dijagnosticiranje mišićnih grčeva, znakova mišićne atrofije, boli i napetosti u licu, jagodicama, čeljusti i sljepoočnicama. Studija se često preporučuje osobama s traumatskim ozljedama, nakon kirurških zahvata, moždanih udara, paralize. [ 10 ]

Pregled zdjeličnog dna

Elektromiografija mišića dna zdjelice uspješno se koristi u koloproktologiji, urologiji, ginekologiji, kao i u gastroenterološkoj i neurološkoj praksi.

Elektromiografija mjehura uključuje postupak iglom s kvantifikacijom potencijala motornih jedinica, što omogućuje dijagnozu patologije denervacije-reinervacije u muskulaturi zdjeličnog dna.

Elektromiografija penilnog živca omogućuje procjenu očuvanosti inervacije živca. Postupak stimulacije provodi se pomoću posebne elektrode i analizom latencije M-odgovora i kasnih ENMG-fenomena. M-odgovor odražava stanje provođenja duž distalnog područja eferentnog puta, a kasni ENMG-fenomeni ukazuju na stanje provođenja uglavnom duž aferentnog puta. Također se proučava bulbokavernozalni refleks, koji se javlja kao reakcija na električnu stimulaciju osjetljivih područja penilnog živca. Procjenjuju se somatosenzorni evocirani potencijali.

Elektromiografija analnog sfinktera omogućuje nam procjenu održivosti i funkcionalne aktivnosti odgovarajućih mišićnih skupina.

Elektromiografija perinealnih mišića određuje kožne simpatičke evocirane potencijale, analizira latenciju izazvanog motoričkog odgovora iz perinealnih mišića tijekom spinalne i/ili kortikalne magnetske stimulacije. [ 11 ]

Elektromiografija vratnih mišića

Elektromiografsko ispitivanje kralježnice omogućuje vam prepoznavanje mnogih patologija uzrokovanih poremećajima mišićnog sustava (distrofični procesi) i živaca (skleroza, periferna neuropatija). [ 12 ] Dijagnoza se koristi:

• Prije liječenja osteohondroze, intervertebralnih hernija;
• Za procjenu spinalne muskulature;
• Za proučavanje više živčane aktivnosti;
• Utvrditi mogućnost oporavka od ozljeda ili kongenitalnih abnormalnosti vratnih mišića;
• Utvrditi temeljne uzroke mišićne slabosti, paralize, mijastenije gravis itd.

Također je važno shvatiti da elektromiografija nije sposobna izravno otkriti probleme u leđnoj moždini ili mozgu, već može ispitati samo stanje živčanih i mišićnih vlakana.

Elektromiografija respiratornih mišića

Dijagnoza može uključivati procjenu funkcionalnosti dijafragme, sternoklavikularno-papilarnih, pektoralis major i rectus abdominis mišića. Stimulirani signali uključuju:

• Dijafragma (elektrode se postavljaju u područje 6-7 interkostalnog prostora s desne strane u razini vanjskog ruba rectus abdominis mišića).
• Veliki prsni mišić (elektrode se postavljaju s desne strane na srednjoklavikularnoj liniji u 3-4 interkostalna intervala, a kod pacijentica - jedan interval više).
• Sternoklavikularno-papilarni mišić (elektrode se postavljaju 2-3 cm iznad ključne kosti).
• Pravi trbušni mišić (elektrode su fiksirane 3 cm lateralno i ispod pupčanog otvora).

Tijekom studije, pacijent sjedi potpuno opušteno. [ 13 ] Očitavanja se bilježe:

• U trenutku mirnog disanja;
• S čestim udisajima i izdisajima;
• U vrijeme visoke plućne ventilacije.

Elektromiografija kod djeteta

Jedna od najinformativnijih i najpraktičnijih tehnika za dijagnosticiranje neuropatologija kod djece je elektromiografija. Postupak pomaže u procjeni bioelektrične aktivnosti mišićnog i živčanog sustava, određivanju stupnja oštećenja živčanog mehanizma u cjelini i provjeri stanja pojedinačnih mišića. Zahvaljujući elektromiografiji moguće je razjasniti mjesto oštećenja živaca, otkriti uzrok paralize, prekomjerne neurosenzitivnosti ili atrofičnog procesa.

Dijagnostičko testiranje je indicirano:

• Ako se dijete žali na napadaje, spastične napade, slabost pojedinih mišićnih skupina;
• Ako postoji poremećena defekacija ili mokrenje;
• Djeca s cerebralnom paralizom ili drugim motoričkim poremećajima;
• Ako dijete ima sindrom boli, senzorne poremećaje, ograničenu mišićnu slabost.

Površinska elektromiografija može se izvoditi kod djece od prvog dana života. Međutim, roditelji bi trebali biti spremni da postupak može trajati više od pola sata. Tijekom tog vremena potrebno je držati bebu na kauču kako se ne bi poremetio položaj elektroda miografa. Dijagnoza je bezbolna i apsolutno sigurna za dijete, a dobiveni rezultati su zaista vrijedni i informativni. [ 14 ]

Kontraindikacije u postupku

Kao takva, elektromiografija nema kontraindikacija. Iznimke uključuju površinsko oštećenje tkiva u području predloženog postupka (kao posljedica traume, infekcije kože itd.), psihopatologiju, epilepsiju, nedovoljnu koagulaciju krvi.

Osim toga, elektromiografija postaje nemoguća ako pacijent ima pacemaker ili ako je područje pregleda prekriveno gipsanim zavojem, zavojem bez mogućnosti njegovog uklanjanja.

Postoje i neka ograničenja elektromiografije:

• Dijagnoza ne dopušta istraživanje stanja autonomnih i finih osjetljivih živčanih vlakana;
• Tijekom dijagnostičkog procesa mogu se pojaviti metodološke poteškoće;
• U akutnoj fazi patološkog procesa elektromiografske promjene često zaostaju za kliničkim simptomima (stoga se u akutnom tijeku neuropatije, bez obzira na etiologiju bolesti, elektromiografija poželjno izvodi najranije 15-20 dana nakon pojave prvih patoloških znakova);
• Može biti teško pregledati edematozna područja, područja s trofičkim promjenama i pretile pacijente.

Uobičajena izvedba

Rezultati elektromiografije formaliziraju se u obliku protokola koji odražava rezultate pregleda. Na temelju pokazatelja liječnik sastavlja dijagnostički zaključak, nazvan elektrofiziološka dijagnoza. U sljedećoj fazi, ovaj protokol ide liječniku specijalistu koji ga uspoređuje s pacijentovim pritužbama, postojećim objektivnim patološkim znakovima, rezultatima laboratorijske i instrumentalne dijagnostike, a zatim postavlja konačnu dijagnozu.

Tijekom iglene elektromiografije, električna aktivnost mišića se bilježi u mirovanju i tijekom kontrakcije. Smatra se normalnim ako mišić u mirovanju ne pokazuje nikakvu električnu aktivnost, a u stanju minimalne kontrakcije postoje efektivni potencijali izoliranih motoričkih elemenata. Na pozadini intenziviranja mišićne kontrakcije, broj aktivnih elemenata se povećava i formira se interferencijski uzorak.

Denervacija mišićnih vlakana određena je povećanom aktivnošću tijekom uvođenja igle, kao i patološkom spontanom aktivnošću (fibrilacije i fasciokulacije). Manje motornih elemenata uključeno je u kontraktilni proces, a formira se smanjeni interferencijski uzorak. Očuvani aksoni inerviraju obližnja mišićna vlakna, povećavaju motorne elemente, što dovodi do fiksacije velikih akcijskih potencijala. [ 15 ]

U primarnim lezijama muskulature zahvaćena su ograničena vlakna bez širenja na motoričke elemente: amplituda signala je smanjena, interferencijski uzorak je nepromijenjen.

Za procjenu brzine provođenja impulsa, električna stimulacija perifernog živca provodi se na različitim točkama, mjereći vremenski period do trenutka kontrakcije mišića. Vrijeme potrebno za provođenje impulsa na određenu udaljenost definirano je kao brzina širenja pobude. Vrijeme putovanja impulsa od bliske točke pobude izravno do mišića naziva se distalna latencija. Brzina provođenja impulsa određuje se u odnosu na velika, mijelinizirana vlakna. Nedovoljno mijelinizirana ili nemijelinizirana vlakna se ne procjenjuju.

Kod pacijenata s neuropatijama, brzina provođenja impulsa je smanjena, a mišićni odgovor je disociran zbog disperzije potencijala (potencijali se šire duž aksona s heterogenim stupnjem oštećenja). [ 16 ]

Komplikacije nakon postupka

Obično nema nuspojava elektromiografije. Ako postupak izvodi kompetentan i iskusan stručnjak, smatra se potpuno sigurnim i ne uzrokuje komplikacije.

Tijekom dijagnostičkog pregleda, osoba može osjetiti lagano trnce povezano s isporukom električnih vibracija. Osim toga, lagana bol može pratiti trenutak umetanja igličaste elektrode. Ove senzacije se ne mogu nazvati bolnima: to je blaga nelagoda, pa većina ljudi dobro podnosi studiju.

Vjerojatnost komplikacija nakon dijagnostičkog postupka elektromiografije smatra se zanemarivom. Samo u iznimnim slučajevima može doći do stvaranja hematoma u području uvođenja igličastih elektroda ili oštećenja živaca. Također postoje izolirani slučajevi oštećenja pluća i razvoja pneumotoraksa prilikom izvođenja igličaste elektromiografije prsnih mišića.

Ako pacijent pati od hematoloških patologija, nedovoljne koagulacije krvi, sklonosti krvarenju ili uzima lijekove koji inhibiraju koagulaciju, trebao bi o tome upozoriti liječnika mnogo prije dijagnoze.

Njega nakon postupka

U većini slučajeva nakon elektromiografije nisu potrebne posebne mjere njege i oporavka.

Liječnička pomoć može biti potrebna ako se pojave nuspojave poput:

• Oticanje, oticanje područja koje se pregledava;
• Hematom, disfunkcija zglobova;
• Povećana tjelesna temperatura, iscjedak s mjesta uvođenja igličaste elektrode.

Ako se pojave ovi simptomi infekcije, ne preporučuje se samoliječenje. Potrebno je obratiti se liječniku.

Svjedočanstva

Većina pacijenata prijavljuje blagu nelagodu tijekom postupka. Međutim, njegova informativnost zaista omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze, stoga je bolje ne izbjegavati dijagnozu, već, ako je indicirano, provesti je pravovremeno. Što daje elektromiografija:

• Pomaže u procjeni funkcionalnosti senzornih vlakana perifernih živaca;
• Pomaže u razjašnjavanju kvalitete funkcije motornih vlakana perifernih živaca;
• Omogućuje razjašnjenje opsega lezije mišićnog tkiva (ako se koristi igličasta elektroda);
• Doprinosi analizi dobivenih podataka i pisanju zaključka.

Zaključak se sastoji od određene lokalizacije, stupnja, patogenetske pripadnosti zahvaćenog fokusa.

Elektromiografija je nužan postupak kada se sumnja na patologiju mišića ili perifernih živaca. Na primjer, dijagnoza je vrlo važna ako liječnik pretpostavi da pacijent ima:

• Pritiskanje živaca, tunelska neuropatija;
• Difuzno posttoksično ili postinflamatorno oštećenje živaca;
• Trauma živca, kompresija hernijom diska;
• Neuropatija lica;
• Patološki umor (mijastenični sindrom, mijastenija gravis);
• Lezije motornih neurona u prednjim rogovima leđne moždine;
• Izolirane mišićne lezije (miopatije, miozitis).

Elektromiografija, iako nije "zlatni standard" za dijagnosticiranje svih neuropatologija, često je upravo taj postupak taj koji omogućuje pravovremeno prepoznavanje bolesti i rani početak liječenja. To će, pak, definitivno dovesti do pozitivnog rezultata.