Polineuropatija - pregled informacija

Polineuropatija je difuzna lezija perifernih živaca koja nije ograničena na jedan živac ili ud. Elektrodijagnostički testovi su potrebni za identifikaciju zahvaćenih živaca, distribucije i težine lezije. Liječenje polineuropatije usmjereno je na smanjenje ili uklanjanje uzroka neuropatije.

Polineuropatije su heterogena skupina bolesti karakteriziranih sistemskim oštećenjem perifernih živaca (grčki poli - mnogo, neiro - živac, pathos - bolest).

Polineuropatije su fenomen višestrukih lezija perifernih živaca, kod kojih su autonomni poremećaji u udovima jedan od stalnih simptoma bolesti. Trenutno je poznato oko 100 uzroka ovog oblika patologije. Međutim, ne postoji dovoljno jasno razumijevanje mehanizama kojima bilo koje od egzogenih ili endogenih patoloških stanja utječe na živčani sustav, uzrokujući simptome neuropatije.

MKB-10:

• G60. Nasljedna i idiopatska neuropatija;
• G61. Upalna polineuropatija;
• G62. Druge polineuropatije;
• G63. Polineuropatija kod bolesti klasificiranih drugdje

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija polineuropatije

Polineuropatije su vrlo česta skupina bolesti. Otkrivaju se u približno 2,4%, a u starijim dobnim skupinama - gotovo 8% populacije. Najčešće polineuropatije uključuju dijabetičke i druge metaboličke, toksične i neke nasljedne polineuropatije. U kliničkoj praksi vrlo je česta formulacija "polineuropatija nepoznate geneze", koja u stvarnosti u većini slučajeva ima autoimunu ili nasljednu genezu. 10% svih polineuropatija nepoznate geneze su paraproteinemične, oko 25% su toksične polineuropatije.

Incidencija nasljednih polineuropatija je 10-30 na 100 000 stanovnika. Najčešći su HMSN tipa IA (60-80% nasljednih neuropatija) i HMSN tipa II (aksonski tip) (22%). X-vezani HMSN i HMSN tipa IB otkrivaju se prilično rijetko. HMSN tipa IA otkriva se podjednako često kod muškaraca i žena; u 75% slučajeva bolest počinje prije 10. godine života, u 10% - prije 20. godine života. HMSN tipa II najčešće počinje u drugom desetljeću života, ali može se pojaviti i kasniji početak (do 70 godina).

Prevalencija kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije je 1,0-7,7 na 100 000 stanovnika, bolest najčešće počinje u 5.-6. desetljeću života, iako se može javiti u bilo kojoj dobi, uključujući djetinjstvo. Muškarci obolijevaju dvostruko češće od žena. Incidencija Guillain-Barréovog sindroma je 1-3 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje, muškarci obolijevaju češće od žena. Bolest se može javiti u bilo kojoj dobi (od 2 do 95 godina), vrhunac je u dobi od 15-35 i 50-75 godina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci polineuropatije

Neke polineuropatije (npr. trovanje olovom, uporaba dapsona, ubod krpelja, porfirija ili Guillain-Barréov sindrom) pretežno zahvaćaju motorna vlakna; druge (npr. ganglionitis dorzalnog korijena, rak, guba, AIDS, dijabetes ili kronično trovanje piridoksinom) zahvaćaju senzorna vlakna. Brojne bolesti (npr. Guillain-Barréov sindrom, Lajmska bolest, dijabetes, difterija) također mogu zahvatiti kranijalne živce. Neki lijekovi i toksini mogu utjecati na senzorna i/ili motorna vlakna.

Toksični uzroci neuropatije

Tip	Razlozi
Aksonski motor	Gangliozidi; dugotrajna izloženost olovu, živi, misoprostolu, tetanus, paraliza uzrokovana krpeljima
Aksonski senzomotor	Akrilamid, etanol, alil klorid, arsen, kadmij, ugljikov disulfid, klorfenoksilni spojevi, ciguatoksin, dapson, kolhicin, cijanid, DMAPN, disulfiram, etilen oksid, litij, metil brom, nitrofurantoin, organofosforni spojevi, podofilin, poliklorirani bifenili, saksitoksin, španjolsko otrovno ulje, taksol, tetrodotoksin, talij, trikloretilen, tri-O-tolil fosfat, vacor štakorski otrov (PNU), vinka alkaloidi
Aksonski senzorni	Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubicin, etambutol, etionamid, etopozid, gemcitabin, glutetimid, hidralazin, ifosfamid, alfa interferon, izoniazid, olovo, metronidazol, mizonidazol, dušikov oksid, nukleozidi (didanozin, stavudin, zalcitabin), fenitoin, derivati platine, propafenon, piridoksin, statini, talidomid
Demijelinizirajući	Krkavina, klorokin, difterija, heksaklorofen, muzolimin, perheksilin, prokanamid, takrolimus, telurij, zimeldin
Mješovito	Amiodaron, etilen glikol, zlato, heksakarbonati, n-heksan, natrijev cijanat, suramin

DMAPN - dimetilaminopropionitril; TOCP - triortokrezil fosfat; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil urea.

Polineuropatija - uzroci i patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi polineuropatije

Tegobe su određene patofiziologijom, stoga se polineuropatije klasificiraju prema supstratu oštećenja: demijelinizirajuće (oštećenje mijelina), vaskularne (oštećenje vasa nervorum) i aksonske (oštećenje aksona).

Disfunkcija mijelina. Polineuropatije temeljene na demijelinizaciji najčešće se razvijaju kao rezultat parainfekcijskog imunološkog odgovora izazvanog inkapsuliranim bakterijama (npr. Campylobacter spp. ), virusima (npr. enterovirusima ili virusom influence, HIV-om) ili cijepljenjem (npr. protiv influence). Pretpostavlja se da antigeni ovih uzročnika unakrsno reagiraju s antigenima perifernog živčanog sustava, uzrokujući imunološki odgovor koji u različitom stupnju uništava mijelin. U akutnim slučajevima (npr. Guillain-Barréov sindrom) može se razviti brzo progresivna slabost sve do respiratornog zastoja.

Disfunkcija mijelina oštećuje funkciju debelih senzornih vlakana (parestezija), stupanj mišićne slabosti nadmašuje težinu atrofije, refleksi su znatno smanjeni, a mogu biti zahvaćeni mišići trupa i kranijalni živci. Živci su zahvaćeni cijelom svojom duljinom, što se manifestira simptomima u proksimalnim i distalnim dijelovima udova. Moguća je asimetrija lezija, a gornji dijelovi tijela mogu biti zahvaćeni ranije od distalnih dijelova udova. Mišićna masa i mišićni tonus obično su prilično očuvani.

Lezije Vasa nervorum. Opskrba živaca krvlju može biti oštećena kroničnom arteriosklerotskom ishemijom, vaskulitisom i hiperkoagulabilnim stanjima.

Prvo se razvija disfunkcija finih senzornih i motornih živaca, što se manifestira boli i osjećajem peckanja. U početku su poremećaji asimetrični i rijetko zahvaćaju mišiće proksimalne 1/3 uda ili trupa. Kranijalni živci su rijetko zahvaćeni, osim u slučajevima dijabetesa, kada je zahvaćen treći par kranijalnih živaca. Kasnije poremećaji mogu postati simetrični. Ponekad se razvija autonomna disfunkcija i promjene na koži (npr. atrofična, sjajna koža). Slabost mišića odgovara atrofiji, a potpuni gubitak refleksa je rijedak.

Aksonopatije. Aksonopatije su obično distalne, i simetrične i asimetrične.

Uobičajeni uzroci uključuju dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega i nuspojave kemoterapije (npr. vinka alkaloidi). Aksonopatija može biti posljedica nutritivnih nedostataka (najčešće vitamina B), kao i prekomjernog unosa vitamina B6 ili alkohola _. Manje uobičajeni metabolički uzroci uključuju hipotireozu, porfiriju, sarkoidozu i amiloidozu, kao i određene infekcije (npr. Lajmska bolest), lijekove (dušikov oksid) i izloženost određenim kemikalijama (npr. n-heksan) i teškim metalima (olovo, arsen, živa). Kod paraneoplastičnog sindroma uzrokovanog karcinomom pluća malih stanica, gubitak dorzalnih korijenskih ganglija i njihovih senzornih aksona dovodi do subakutne senzorne neuropatije.

Primarna aksonska disfunkcija može započeti simptomima zahvaćenosti debelih ili tankih vlakana ili kombinacijom oboje. Tipično, neuropatija ima distalnu, simetričnu, "čarapa-rukavica" distribuciju; prvo zahvaća donje ekstremitete, zatim gornje ekstremitete i simetrično se širi na proksimalna područja.

Asimetrična aksonopatija može biti posljedica parainfektivnih ili vaskularnih poremećaja.

Polineuropatija - Simptomi

Klasifikacija polineuropatije

Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija polineuropatija. Prema patogenetskoj značajki, polineuropatije se dijele na aksonske, kod kojih je primarno oštećenje aksijalnog cilindra, i demijelinizirajuće, koje se temelje na patologiji mijelina.

Prema prirodi kliničke slike razlikuju se motorne, senzorne i vegetativne polineuropatije. U čistom obliku ovi se oblici rijetko opažaju; češće se otkriva kombinirana lezija dvaju ili sva tri tipa živčanih vlakana, na primjer, motorno-senzorni, senzorno-vegetativni oblici.

Prema etiološkom faktoru, polineuropatije se mogu podijeliti na nasljedne, autoimune, metaboličke, alimentarne, toksične i infektivno-toksične.

[ 19 ], [ 20 ]

Dijagnoza polineuropatije

Klinički nalazi, posebno brzina progresije, pomažu u dijagnozi i identifikaciji uzroka. Asimetrične neuropatije ukazuju na zahvaćenost mijelinske ovojnice ili vasa nervorum, dok simetrične, distalne neuropatije ukazuju na toksične ili metaboličke poremećaje. Sporo progresivne kronične neuropatije mogu biti nasljedne, povezane s dugotrajnom izloženošću toksičnim tvarima ili povezane s metaboličkim poremećajima. Akutne neuropatije ukazuju na autoimuni poremećaj, vaskulitis ili postinfektivni uzrok. Osip, kožni ulkusi i Raynaudov fenomen s asimetričnom aksonskom neuropatijom ukazuju na hiperkoagulabilno stanje, parainfektivni vaskulitis ili autoimuni vaskulitis. Gubitak težine, vrućica, limfadenopatija i masne lezije ukazuju na neoplazmu ili paraneoplastični sindrom.

Elektrodijagnostičke studije. Za određivanje vrste neuropatije potrebno je izvesti EMG i odrediti brzinu provođenja živaca. Za procjenu asimetrije i stupnja oštećenja aksona, EMG se izvodi na barem obje noge. Budući da su EMG i određivanje provođenja živaca uvelike povezani s debelim mijeliniziranim vlaknima u distalnim segmentima uda, u slučaju proksimalne mijelinske disfunkcije (na primjer, na početku Guillain-Barréovog sindroma) i na pozadini primarnog oštećenja tankih vlakana, EMG može biti normalan. U takvim slučajevima treba kvantitativno procijeniti osjetljivost i funkcije autonomnog živčanog sustava.

Laboratorijski testovi. Osnovni laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, razinu elektrolita, testove bubrežne funkcije, brzi reaginski test, razinu šećera u krvi natašte, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _i hormon koji stimulira štitnjaču. Potreba za drugim testovima određena je specifičnom vrstom polineuropatije.

Pristup pacijentima s neuropatijom uzrokovanom akutnom demijelinizacijom isti je kao i kod Guillain-Barréovog sindroma; forsirani vitalni kapacitet mjeri se kako bi se otkrilo početno respiratorno zatajenje. Kod akutne ili kronične demijelinizacije provode se testovi na zarazne bolesti i imunu disfunkciju, uključujući testove na hepatitis i HIV te elektroforezu proteina seruma. Osim toga, mjere se antitijela na glikoprotein povezan s mijelinom. Ako prevladava motorička disfunkcija, mjere se antisulfatidna antitijela; ako je primarno senzorna disfunkcija, treba provesti lumbalnu punkciju. Demijelinizacija zbog autoimunog odgovora često uzrokuje albuminocitozu: povišeni protein u cerebrospinalnoj tekućini (>45 mg/dL) uz normalan broj bijelih krvnih stanica (<5/μL).

Kod asimetričnih aksonskih neuropatija, treba provesti testove za otkrivanje hiperkoagulabilnih stanja i parainfektivnog ili autoimunog vaskulitisa (osobito ako se klinički sumnja). Kao minimum, treba izmjeriti ESR, reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela i serumsku kreatin fosfokinazu (CPK). CPK može biti povišen kada brza progresija bolesti dovodi do infarkta mišića. Ako anamneza sugerira odgovarajuće abnormalnosti, treba izmjeriti faktore koagulacije (npr. proteine C i S, antitrombin III, antikardiolipinska antitijela, razinu homocisteina) te provesti testove na sarkoidozu, hepatitis C ili Wegenerovu granulomatozu. Ako se uzrok ne utvrdi, treba provesti biopsiju mišića i živca. Obično se uzima uzorak zahvaćenog suralnog živca. Može se uzeti i komadić mišićnog tkiva uz živac, iz gastrocnemiusa ili quadriceps femorisa, bicepsa ili tricepsa brachii ili deltoidnog mišića. Mišić bi trebao imati umjerenu slabost, a mjesto biopsije ne bi trebalo sadržavati tragove prethodnih uboda igle (uključujući EMG). Biopsija živca kod asimetričnih aksonopatija je informativnija nego kod drugih vrsta polineuropatija.

Ako se pregledom ne otkrije uzrok distalnih simetričnih aksonopatija, teški metali se određuju u 24-satnoj mokraći i provodi se elektroforeza proteina u urinu. Ako se sumnja na kronično trovanje teškim metalima, analiziraju se stidne ili aksilarne dlake. Anamneza i fizikalni pregled diktiraju potrebu za drugim dodatnim pretragama kako bi se utvrdili drugi uzroci.

Polineuropatija - Dijagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje polineuropatije

Liječenje polineuropatije usmjereno je, ako je moguće, na uklanjanje uzroka bolesti. Potrebno je prekinuti uzimanje lijeka i ukloniti toksične učinke koji su doveli do razvoja bolesti te ispraviti nutritivne nedostatke. Ove radnje uklanjaju ili smanjuju tegobe, ali oporavak je spor i može biti nepotpun. Ako se uzrok ne može ukloniti, liječenje se svodi na minimiziranje invaliditeta i boli, što se može učiniti ortopedskim pomagalima. Primjena amitriptilina, gabapentina, meksiletina i lidokaina može ublažiti neuropatsku bol (na primjer, osjećaj peckanja u stopalima kod dijabetesa).

Kod demijelinizirajućih polineuropatija obično se koristi imunomodulatorno liječenje: plazmafereza ili intravenski imunoglobulin za akutnu demijelinizaciju te glukokortikoidi ili antimetaboliti za kroničnu demijelinizaciju.

Polineuropatija - Liječenje i prognoza