Fibromialgija

Koncept "fibromialgije", koji je postao popularan 1970-ih zahvaljujući nizu publikacija Hugha Smytha i H. Moldofskyja (1977.), sugerira da se ovaj poremećaj smatra nereumatskim, ekstraartikularnim, neupalnim difuznim zahvaćanjem mišićnog sustava s karakterističnim fenomenima boli, napetosti i mišićne slabosti.

Odsutnost znakova upalne prirode bolesti rezultirala je napuštanjem prethodno raširenog termina "fibrozitis" i njegovom zamjenom širim terminom "fibromialgija".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Fibromialgija je čest oblik patologije. Stoga je u općoj reumatološkoj praksi jedan od tri najčešća razloga primarnih posjeta liječnicima. Većina liječnika primjećuje porast učestalosti fibromialgije u posljednjih 5 godina. Tako je do kraja 1994. godine u Amerikancima registrirano 6 milijuna slučajeva fibromialgije, a od toga 4 milijuna žena. Prema različitim autorima, fibromialgija se javlja u 5% slučajeva među liječnicima opće prakse (Campbell, 1983.) i približno 2% u populaciji (Wolfe, 1993.). Istovremeno, 80-90% njih su žene, a prevladavajuća dob je 25-45 godina. Početak bolesti obično je u drugom ili trećem desetljeću života. Međutim, zabilježeni su i slučajevi debija u djetinjstvu. Istodobno, od 15 djece sa znakovima fibromialgije, s vremenom bolest prolazi bez traga kod 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci fibromialgija

Osnova kliničkog opisa pacijenata s fibromialgijom je bol, što je razlog posjeta liječniku. Bolni osjećaji mogu biti vrlo raznolike prirode: s naglaskom na bol u zglobovima (česte su pritužbe na oticanje jednog ili više zglobova, rastegnutost, ograničenje pokreta), s naglaskom na bol u aksijalnom skeletu (obično u vratu i donjem dijelu leđa), s naglaskom na bol u mišićima, generaliziranu bolnu bol, bol u perifernim dijelovima udova. Najslikovitija metafora za opis pacijenata s fibromialgijom je "princeza na zrnu graška" zbog izrazito pojačane percepcije bilo kakvog nadražujućeg faktora, uključujući i taktilne. Često ove osobe mogu osjetiti bol prilikom češljanja kose, pisanja pisma, pranja odjeće itd.

Tijek bolesti je kroničan i intolerantan. Simptomi fibromialgije traju godinama i desetljećima, podložni manjim fluktuacijama pod utjecajem određenih čimbenika. Dugotrajno promatranje pacijenata s fibromialgijom u jednoj prospektivnoj studiji pokazalo je da je tijekom 15 godina oko 50% simptoma opisanih kod njih ranije bilo podložno pozitivnoj dinamici, dok je 75% pacijenata nastavilo uzimati jednu ili drugu terapiju tijekom tog vremena.

Postojanje velikog broja mogućih čimbenika povezanih s fibromialgijom sugerira da se fibromialgija može klasificirati kao primarna ili sekundarna (kao manifestacija nekog primarnog poremećaja).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi fibromialgija

Glavni simptomi fibromialgije su bol (100%), ukočenost (77%) i umor (81,4%). Pojava fibromialgije kod većine pacijenata je postupna. Oko polovica pacijenata primijetila je difuznu bol u prošlosti u djetinjstvu. Međutim, početak bolesti često je povezan s emocionalnim čimbenicima, stresom, promjenama u obitelji, kao i drugim događajima: traumom, operacijom itd.

Najčešći simptomi fibromialgije su bol, koja se pogoršava umorom, napetošću, pretjeranom tjelesnom aktivnošću, nepokretnošću i hladnoćom. Bol se ublažava toplinom, masažom, tjelesnom aktivnošću i odmorom. Bol je obično bilateralna i simetrična. Bol i ukočenost u glavi i vratu tipični su ujutro. Pritužbe na grčeve u mišićima potkoljenice, parestezije i osjećaj rastegnutosti u gornjim i donjim ekstremitetima prilično su česte. Umor je jedna od najčešćih pritužbi. Često se pacijent budi umorniji nego prije spavanja.

Najkarakterističnija značajka pacijenata s fibromialgijom jest da se bol reproducira nakon palpacije okidačkih točaka. Područja osim lokacija točaka nisu osjetljivija nego kod zdravih osoba. Uobičajena područja okidačkih točaka su: cervikalne točke u području poprečnih nastavaka 4., 5. i 6. vratnog kralješka; na granici mišićnog trbuha desnog i lijevog trapeznog mišića; u području drugog kostohondralnog spoja sa svake strane; na mjestu pričvršćenja supraspinatalnog mišića na medijalnom rubu lopatice sa svake strane; u mišićnom trbuhu romboidnog mišića, mišića levator scapulae ili mišića infraspinatusa; 1-2 cm distalno od lateralnog epikondila lakta u području tetive zajedničkog ekstenzora; u gornjem lateralnom kvadrantu stražnjice; u lumbalnim interspinoznim ligamentima s obje strane £.4.5, SI lumbalnih kralježaka; medijalno masno jastuče proksimalno od zglobne linije koja prelazi kolateralne ligamente koljena; koštane točke, posebno vrh akromiona ili na velikom trohanteru.

Uz najkarakterističnije opisane tegobe poput boli, umora i ukočenosti, pacijenti s fibromialgijom doživljavaju cijeli kompleks simptoma somatskih, mentalnih i drugih poremećaja, što općenito dovodi do oštre maladaptacije ovih pacijenata.

Poremećaji spavanja jedan su od najčešćih (74,6%) simptoma fibromialgije. Najčešće pritužbe odnose se na nedostatak zadovoljstva snom, što pacijenti primjećuju ujutro, što nam je omogućilo da san kod fibromialgije okarakteriziramo kao "nerestorativni". Studije strukture noćnog sna kod pacijenata s fibromialgijom pokazuju naglo smanjenje faza dubokog sna i uključivanje alfa aktivnosti u 5-spavanje, što je definirano kao alfa-sigma spavanje zbog mikroaruzalnih kompleksa. Istodobno, frekvencijska analiza EEG-a tijekom spavanja pokazuje dominaciju visokofrekventnih komponenti i smanjenje snage niskofrekventnih oscilacija u ukupnom EEG spektru. To, općenito, očito, odražava kršenje homeostatskih cirkadijalnih mehanizama regulacije spavanja i može biti povezano sa simptomima bolesti koji se manifestiraju u budnosti.

Glavobolje su također čest simptom fibromialgije i općenito se nalaze kod 56% pacijenata: 22% ima migrenske glavobolje, 34% ima tenzijske glavobolje. Intenzitet potonjih uvelike varira. Važna je činjenica da su težina glavobolja i intenzitet glavnih manifestacija fibromialgije povezani.

Među pacijentima s fibromialgijom, 30% prijavljuje znakove Raynaudovog fenomena. Stupanj njegovih manifestacija također može varirati - od blage parestezije i hladnoće distalnih dijelova ekstremiteta, ali velika većina pacijenata doživljava ekstremne stupnjeve njegovih manifestacija. Kod 6% pacijenata može se dijagnosticirati sindrom karpalnog tunela.

Karakteristični za pacijente s fibromialgijom su subjektivni osjećaji rastezanja i zbijanja tkiva, najčešće uočeni u području ruku i koljena.

Prisutnost glavnog sindroma - "boli u mišićima" - čini nužnim napraviti neke razlike u pojmovima "fibromialgija" i "miofascijalni sindrom". Uz mnoge zajedničke značajke - prirodu boli, ograničenje opsega pokreta, predominantnu prevalenciju među ženama itd. - samo fibromialgiju karakterizira takva difuzna prevalencija, intenzitet i ponovljivost lokalne boli, karakterističan je obrazac psihovegetativnih poremećaja (visoka prevalencija poremećaja spavanja, kardijalgije, anksiozno-depresivnih poremećaja, sindroma iritabilnog crijeva itd.). Kod miofascijalnih sindroma, navedene pojave se ne susreću češće nego u populaciji.

Većina autora koji proučavaju fibromialgiju jednoglasno priznaje značajnu ulogu psihovegetativnih poremećaja u formiranju simptoma fibromialgije. To prvenstveno uključuje: migrenu, tenzijske glavobolje, poremećaje spavanja, hiperventilacijske poremećaje, "napade panike", kardijalgiju, sinkopu itd. Uz to, većina istraživača primjećuje visoku zastupljenost psihopatoloških fenomena u fibromialgiji. Poremećaji osobnosti općenito se nalaze u 63,8%, depresivni poremećaji - u 80% (u usporedbi s 12% u populaciji), anksioznost - u 63,8% (16%). Brojne studije potvrđuju klinička opažanja koja ukazuju na veliku ulogu mentalnih poremećaja u nastanku i tijeku fibromialgije.

Stavovi o prirodi fibromialgije prilično su dvosmisleni i prošli su značajnu transformaciju od razmatranja vodeće uloge infektivnih čimbenika, imunoloških i endokrinih mehanizama do prepoznavanja ključne uloge poremećaja u fiziološkim mehanizmima modulacije boli i mentalnih poremećaja (somatizacija depresije). Uzimajući u obzir sve postojeće koncepte ukupno, s očitom vjerojatnošću možemo reći samo sljedeće: fibromialgija je disregulacija funkcioniranja neurotransmitera: serotonina, melatonina, norepinefrina, dopamina, supstance P, koji pomažu u kontroli boli, raspoloženja, sna i imunološkog sustava. To objašnjava nepobitne kliničke činjenice visoke kompatibilnosti kliničkih fenomena (bol, poremećaji spavanja, migrena, depresija, anksioznost).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika fibromialgija

Prve pokušaje uspostavljanja dijagnostičkih kriterija za primarnu fibromialgiju poduzeli su H. Smyth (1972.) i Wolfe (1990.). Kasnije su svi ti preliminarni podaci u općenitijem obliku izraženi u dijagnostičkim kriterijima Američkog reumatološkog društva (1990.), koji su danas najšire korišteni. Prvo, fibromialgija se identificira kao mišićno-koštana bolest sa spontanom difuznom boli i istovremeno reproducibilnom lokalnom boli s određenih mjesta označenih kao okidačke točke (TP). Drugo, bol treba reproducirati palpacijom najmanje 11 od 18 opisanih karakterističnih okidačkih točaka. Trajanje opisanih simptoma treba biti najmanje posljednja tri mjeseca. Proučavanje okidačkih točaka izuzetno je važno i zahtijeva određeno poznavanje njihove točne lokacije. Ako pacijent ima simptomski kompleks fibromialgije i nema dovoljno "pozitivnih" okidačkih točaka, tada možemo govoriti samo o "mogućoj fibromialgiji". Treće, mora postojati karakterističan simptomski kompleks vegetativnih, mentalnih i somatskih poremećaja, opisan u nastavku.

Ovaj sindrom se smatra primarnim, ali fibromialgija može pratiti i mnoge reumatološke bolesti. U ovom slučaju, prisutnost druge klinički definirane bolesti kod pacijenta ne isključuje mogućnost utvrđivanja fibromialgije kod njega. Drugi nužan uvjet za dijagnosticiranje primarne fibromialgije je prisutnost normalnih laboratorijskih rezultata.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje fibromialgija

Pristupi liječenju fibromialgije trebaju biti strogo individualni. Potrebna je kvalificirana klinička procjena glavnih simptoma fibromialgije: mentalni poremećaji, težina sindroma boli, stanje okidačkih točaka. Postoji nekoliko smjerova terapijskog liječenja fibromialgije.

1. Benzodiazepini općenito imaju relativne indikacije za fibromialgiju (osim alprazolama), budući da, uz određeni klinički učinak, uzrokuju smanjenje sna 4. faze i mogu obnoviti simptome fibromialgije. Alprazolam se propisuje u dozi od 0,25-1,5 mg noću. Posebno je učinkovit ako se kombinira s visokom dozom ibuprofena (2400 mg). Klonazepam (0,5-1 mg noću) posebno je učinkovit kod noćnih grčeva.
2. Triciklički antidepresivi su vrlo učinkoviti u liječenju fibromialgije (amitriptilin 25-50 mg noću, ciklobenarain 10-30 mg). Kod dulje upotrebe opaža se poboljšanje sna, smanjenje boli i opuštanje mišića. Nuspojave tricikličkih antidepresiva su dobro poznate, ali su izuzetno rijetko opisane kod pacijenata s fibromialgijom.
3. Lijekovi koji pojačavaju serotonin karakteriziraju se prilično visokom učinkovitošću u liječenju fibromialgije, posebno u slučajevima visoke razine depresivnih poremećaja. Lijekovi ove skupine (Prozac 20 mg ujutro) mogu, međutim, uzrokovati nesanicu, pa se preporučuje kombinirati ih s tricikličkim antidepresivima. Sertralin (50-200 mg) može biti učinkovit kod nekih pacijenata. Paxil (5-20 mg) je najperspektivniji u ovoj skupini.
4. Mišićni relaksanti: Norflex (50-100 mg 2 puta dnevno) ima centralni analgetski učinak, Flexeril itd. Ovi lijekovi su učinkovitiji u liječenju fibromialgije također u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima.
5. Nesteroidni protuupalni lijekovi (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen itd.) mogu biti učinkoviti u liječenju fibromialgije. Mogu se koristiti u obliku krema i masti.

Fizioterapeutsko liječenje fibromialgije u dugotrajnom tijeku bolesti je neučinkovito. Postoje zapažanja koja ukazuju na blagotvoran učinak redovite aerobne vježbe na ove pacijente.

Uz farmakoterapiju, primjećuje se prilično visoka učinkovitost različitih modifikacija psihoterapije.