Gripa

Gripa (Grippus, Influenza) je akutna zarazna bolest s aerosolnim mehanizmom prijenosa uzročnika, karakterizirana masovnim širenjem, kratkotrajnom vrućicom, intoksikacijom i oštećenjem dišnih putova, kao i visokom učestalošću komplikacija.

Gripa je specifična akutna respiratorna virusna bolest dišnih putova s visokom temperaturom, curenjem iz nosa, kašljem, glavoboljom i malaksalošću. Javlja se uglavnom u obliku epidemija zimi. Smrtni ishod je moguć tijekom epidemija, posebno među pacijentima visokog rizika (npr. oni u organiziranim skupinama, starije osobe, s plućnim zatajenjem srca, u kasnoj trudnoći). U teškim slučajevima uočavaju se teška slabost, hemoragični bronhitis i upala pluća. Gripa se obično dijagnosticira klinički. Gripa se može spriječiti godišnjim cijepljenjem. Daje se pacijentima s visokim rizikom od bolesti, medicinskom osoblju, osobama s puno kontakata i djeci od 6 do 24 mjeseca. Tipovi gripe A i B liječe se zanamivirom (inhibitor neuraminidaze) i aceltamivirom; gripa A liječi se amantadinom i rimantadinom.

ICD-10 kod

• J10. Gripa uzrokovana identificiranim virusom gripe.
  • J10.0. Gripa s upalom pluća, identificiran virus gripe.
  • J10.1. Gripa s drugim respiratornim manifestacijama, virus gripe identificiran.
  • J10.8. Gripa s drugim manifestacijama, virus gripe identificiran.
• J11. Gripa, virus nije identificiran.
  • J11.0. Gripa s upalom pluća, virus nije identificiran.
  • J11.1 Gripa s drugim respiratornim manifestacijama, virus neidentificiran.
  • J11.8. Gripa s drugim manifestacijama, virus nije identificiran.

Gripa: epidemiologija

Svake godine u kasnu jesen - ranu zimu, virus gripe uzrokuje sporadični porast učestalosti bolesti. Velike epidemije u Sjedinjenim Državama javljaju se otprilike svake 2-3 godine. Virus gripe A uzrokuje akutnu gripu. Virus gripe B uzrokuje blagu gripu. Ali može uzrokovati epidemije koje imaju ciklus od 3-5 godina. Obično epidemiju uzrokuje jedan serotip, iako u jednoj regiji mogu postojati različiti virusi i istovremeno uzrokovati bolest ili se međusobno zamijeniti; a jedan može dominirati.

Sezonska gripa često ima dva vala: prvi među školskom djecom i onima koji dolaze u kontakt s njima (obično mladi), a drugi među ljudima iz zatvorenih grupa i onima koji su stalno kod kuće (osobito starije osobe).

Gripa se širi s osobe na osobu zrakom (najznačajniji put); osim toga, kapljice koje sadrže virus mogu se taložiti na predmetima i također uzrokovati infekciju.

Gripa je teška kod osoba s kardiovaskularnim i plućnim bolestima, metaboličkim bolestima (dijabetes melitus) koje zahtijevaju stalni liječnički nadzor, zatajenjem bubrega, hemoglobinopatijama i imunodeficijencijom. Također, teška gripa sa smrtnim ishodom javlja se kod trudnica u 2. i 3. tromjesečju, male djece (mlađe od 24 mjeseca), starijih osoba (starijih od 65 godina) i nepokretnih bolesnika.

Što uzrokuje gripu?

Gripa je bolest uzrokovana virusom gripe, a korištenje ovog termina za bolesti uzrokovane drugim respiratornim virusima je neprimjereno. Virusi gripe klasificiraju se prema svojim nukleoproteinima i proteinskoj matrici u tipove A, B i C. Virus gripe C ne uzrokuje tipičnu gripu i ovdje se o njemu ne raspravlja.

Nukleokapsida je prekrivena membranom koja sadrži dva glavna glikoproteina, od kojih jedan ima hemaglutininsku (HA) aktivnost, a drugi ima aktivnost enzima neuraminidaze (NA). Hemaglutinin omogućuje virusu da se veže za stanicu. Virus se apsorbira u stanicu endocitozom, njezina membrana se spaja s endosomskom membranom, a genetski materijal se oslobađa u citoplazmu. Replikacija se događa unutar stanice, a novi virioni se sastavljaju od rezultirajućih virusnih komponenti na površini stanice, koje pupaju uz sudjelovanje virusne neuraminidaze (uklanja sijalinske kiseline s površine stanice domaćina). Male mutacije u tim aglutininima dovode do visoke učestalosti stvaranja novih virusnih serotipova (antigeni drift). Posljedica toga je smanjenje zaštitnog učinka antitijela koja su nastala pri kontaktu s prethodnim serotipovima. Za razliku od antigenskog drifta, velike mutacije glikoproteina virusa influence A (antigeni pomak) su dugotrajnije (10-40 godina tijekom posljednjih 100 godina); stoga u populaciji ne postoji imunitet na novi virus, što je uzrok pandemija.

Koji su simptomi gripe?

Gripa ima inkubacijsko razdoblje od 1-4 dana (u prosjeku 48 sati). U blagim slučajevima simptomi nalikuju prehladi (grlobolja, curenje iz nosa), blagom konjunktivitisu. Gripa počinje naglo s drhtavicom i porastom temperature na 39-39,5 C, javlja se jaka slabost i generalizirana bol (najizraženija u leđima i nogama). No, pacijenta posebno muče glavobolje, često u kombinaciji s fotofobijom i retrobulbarnom boli. U početku simptomi gripe iz dišnih putova mogu biti blagi, ograničeni na grlobolju, peckanje iza prsne kosti, suhi kašalj, a ponekad i curenje iz nosa. Kasnije simptomi gripe, koji odražavaju oštećenje donjih dišnih putova, postaju dominantni; kašalj se pojačava i postaje produktivan. Djeca mogu imati mučninu i povraćanje. Obično nakon 2-3 dana akutni simptomi gripe nestaju i temperatura pada, ali može trajati i do 5 dana bez komplikacija. Obično su bronhocilijarna drenaža i bronhalni otpor oštećeni. Slabost, znojenje i umor ne prolaze nekoliko dana, ponekad i tjedana.

Znakovi upale pluća uključuju kratkoću daha, pojavu gnojnog ili krvavog sputuma, cijanozu, hemoptizu, piskanje i sekundarno povišenje temperature ili recidiv.

Ponekad, obično tijekom razdoblja oporavka, gripu mogu zakomplicirati bolesti poput encefalitisa, miokarditisa i mioglobinurije. Uzroci nisu jasni, ali takve su komplikacije češće kod gripe A. Reyev sindrom, karakteriziran encefalopatijom, masnom jetrom, hipoglikemijom i lipidemijom, povezan je s epidemijama gripe A, posebno kod djece koja su uzimala aspirin.

Kako se gripa dijagnosticira?

Gripa se dijagnosticira na temelju kliničke slike bolesti i epidemiološke situacije u zajednici. Iako su dostupni mnogi dijagnostički testovi, njihova osjetljivost i specifičnost uvelike variraju među studijama. Korištenje takvih testova u određenoj skupini pacijenata dalo je oprečne rezultate. Specifičnija dijagnoza gripe postavlja se staničnom kulturom nazofaringealnih strugotina i određivanjem titra antitijela u parnim serumima. Ovi testovi zahtijevaju 2 dana ili više i potrebni su za procjenu epidemijske situacije i određivanje serotipa virusa.

Kada se otkriju simptomi oštećenja donjih dišnih putova, poput dispneje, hipoksije, piskanja u plućima, provode se rendgenski pregledi kako bi se isključila pneumonija koja često prati gripu. Tipična primarna influenza pneumonija otkriva se kao difuzni intersticijski infiltrati ili se manifestira kao akutni respiratorni distres sindrom. Sekundarna bakterijska pneumonija češće je fokalna ili lobarna.

Kako se liječi gripa?

Nekomplicirana gripa obično prolazi, iako to može potrajati 1-2 tjedna. Kod nekih pacijenata, posebno onih u gore spomenutim skupinama visokog rizika, virusna pneumonija i druge komplikacije mogu dovesti do smrti. Antivirusno liječenje gripe u tim slučajevima nije poznato. Specifična antimikrobna kemoterapija smanjuje smrtnost od teške sekundarne pneumonije.

U većini slučajeva gripa se liječi simptomatski, indicirano je mirovanje i odmor u krevetu, puno tekućine, antipiretici, međutim kod djece treba izbjegavati aspirin.

Antivirusni lijekovi koji se daju unutar 1-2 dana od pojave simptoma mogu smanjiti njihovo trajanje. Gripa se također liječi antivirusnim lijekovima, koji se preporučuju pacijentima s visokim rizikom koji razviju simptome slične gripi, ali nema dokaza da je ovaj tretman učinkovit.

Prilikom liječenja gripe često se razvija otpornost na amantadin i rimantadin, a otpornost na bilo koji od njih čini oba lijeka neučinkovitima. Otpornost koja se razvije tijekom liječenja ne utječe na učinkovitost liječenja kod drugih pacijenata, ali može rezultirati prijenosom rezistentnih virusa. Otpornost na aceltamivir i zanamivir nije klinički značajna. Pokazalo se da aceltamivir smanjuje učestalost otitisa media kod djece, ali nema drugih dokaza da liječenje gripe sprječava komplikacije.

Influenca A liječi se amantadinom i rimantadinom; oni inhibiraju prodiranje virusa u stanicu. Liječenje gripe prekida se nakon 3-5 dana ili 1-2 dana nakon prestanka simptoma. Za oba lijeka, 100 mg dva puta dnevno. Kako bi se uklonile nuspojave zbog nakupljanja lijeka, doza se smanjuje za djecu (2,5 mg/kg dva puta dnevno, ali ne više od 150 mg dnevno za djecu mlađu od 10 godina ili 200 mg dnevno za djecu stariju od 10 godina). Kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, doza se izračunava na temelju klirensa kreatinina. U slučaju oštećene funkcije jetre, doza rimantadina ne smije prelaziti 100 mg dnevno. Učinci na središnji živčani sustav ovisni o dozi javljaju se kod 10% osoba koje primaju amantadin (uzrokuje povećanu razdražljivost, nesanicu) i kod 2% onih koji primaju rimantadin. Ovi učinci mogu se primijetiti unutar 48 sati nakon početka liječenja, najizraženiji su kod starijih osoba i kod osoba s patologijom središnjeg živčanog sustava ili oštećenom funkcijom bubrega, a često nestaju s daljnjom primjenom. Mogu se primijetiti i anoreksija, mučnina i zatvor.

Gripa A i B također se liječi inhibitorima neuraminidaze oseltamivirom i zanamivirom. Doza zanavira je 10 mg (2 inhalacije) 2 puta dnevno, oseltamivir - 75 mg 2 puta dnevno za pacijente starije od 12 godina. Doza se smanjuje kod mlađih pacijenata. Ovi lijekovi imaju relativno manje nuspojave. Zanamivir se ne smije davati pacijentima s bronhijalnom hiperreaktivnošću, jer uzrokuje bronhospazam kada se udiše. Oseltamivir može uzrokovati mučninu i povraćanje.

Gripa: Antivirusni tretman

Gripa se može učinkovito spriječiti cijepljenjem, ali učinkoviti su i neki antivirusni lijekovi. Antivirusno liječenje gripe indicirano je osobama koje su cijepljene prije manje od 2 tjedna, pacijentima kod kojih je cijepljenje kontraindicirano i imunokompromitiranim pacijentima čiji imunološki odgovor na cjepivo može biti nedovoljan. Uzimanje lijekova ne utječe na razvoj specifičnog imuniteta. Antivirusni lijekovi mogu se prekinuti 2 tjedna nakon cijepljenja; u nedostatku cijepljenja, treba ih uzimati tijekom cijelog trajanja epidemije.

Amantadin i rimantadin se koriste kao preventivne mjere protiv virusa influence A. Inhibitori neuraminidaze oseltamivir i zanamivir učinkoviti su protiv influence A i B. Doziranje ovih lijekova je isto kao i za liječenje, s izuzetkom oseltamivira - 75 mg jednom dnevno.

Cjepiva protiv gripe

Cjepiva protiv gripe modificiraju se svake godine kako bi uključila najčešće serotipove (obično serotip 2 influence A i 1 influence B). Ako cjepivo protiv gripe sadrži serotip virusa koji cirkulira u populaciji, incidencija bolesti kod odraslih može se smanjiti za 70-90%. Kod starijih osoba u domovima za starije i nemoćne, učinkovitost cijepljenja je nešto niža, ali može smanjiti stopu smrtnosti od upale pluća za 60-80%. Ako se antigenski sastav virusa značajno promijeni (antigenski drift), cjepivo pruža samo slab imunitet.

Cijepljenje je posebno važno za starije osobe; za osobe sa srčanim, plućnim i drugim kroničnim bolestima; za njegovatelje kod kuće ili u zdravstvenim ustanovama; za trudnice čiji drugi i treći tromjesečje trudnoće padaju zimi. Cijepljenje intramuskularnim injekcijama najbolje je provesti u jesen kako bi titri antitijela bili visoki do vrhunca incidencije gripe (od studenog do ožujka u Sjedinjenim Državama). Preporučuje se cijepljenje sve djece u dobi od 6 do 24 mjeseca i njihovih kontakata. Bez obzira na promjene u soju cjepiva, imunizaciju treba provoditi godišnje kako bi se održali visoki titri antitijela.

Inaktivirano cjepivo protiv gripe primjenjuje se intramuskularno. Odraslima se daje 0,5 ml. Malo djece je već preboljelo gripu, a ako nije bilo prethodne imunizacije, potrebno je i primarno i revakcinacija (u dobi od 6 mjeseci do 3 godine, 0,25 ml, od 3 do 10 godina - 0,5 ml) s razmakom od 1 mjeseca. Nuspojave su rijetke i blage - može se javiti bol na mjestu injekcije, povremeno - vrućica, mialgija. Cijepljenje je kontraindicirano za osobe s anamnezom anafilaktičkih reakcija na pileće meso ili bjelanjke.

Živo atenuirano cjepivo protiv gripe sada je dostupno u Sjedinjenim Državama za primjenu kod zdravih osoba u dobi od 5 do 50 godina. Cjepivo protiv gripe kontraindicirano je kod osoba s visokim rizikom, trudnica, zdravstvenog osoblja koje brine o imunokompromitiranim osobama i djece koja primaju terapiju aspirinom. Cjepivo protiv gripe daje se intranazalno, 0,25 ml u svaku nosnicu. Djeca u dobi od 5 do 8 godina koja prethodno nisu cijepljena atenuiranim cjepivom trebaju primiti drugu dozu cjepiva, ne više od 6 tjedana nakon prve doze. Nuspojave su blage, s blagom rinorejom kao uobičajenom.

Kako spriječiti gripu?

Gripa se može spriječiti godišnjim cijepljenjem. Antivirusna kemoprofilaksa je korisna u određenim situacijama. Profilaksa je indicirana za sve pacijente, ali je posebno važna za osobe s visokim rizikom i zdravstveno osoblje.